Chirurgia generale

TUMEFAZIONI DELLA REGIONE CERVICALE ANTERIORE

Claudio Feo

Clinica Chirurgica AOU Sassari

Funzioni della tiroide

- Sintesi degli ormoni tiroidei (T3, T4) che è regolata dall’asse ipotalamo-ipofisario attraverso la secrezione di

TRH (ipotalamico) e TSH (ipofisario).

- Sintesi di calcitonina che determina una riduzione della calcemia e della fosfatemia mediante il blocco del

riassorbimento osseo.

- Costituita da follicoli che contengono ormoni prodotti dai tireociti.

- Cellule C: producono calcitonina.

- La maggior parte delle patologia della tiroide sono benigne.

Gozzo

Aumento di volume della ghiandola tiroidea.

Sintomatologia legata al gozzo:

- Endocrina: assente, iper o ipotiroidismo.

- Locale: compressione strutture vicine.

- Danno estetico.

Ipotiroidismo

- Malattia del SNC (ipotalamo-ipofisi).

- Deficit di iodio.

- Tiroidite.

- Post-irradiazione.

- Post-chirurgico.

- Farmacologico.

L’insufficienza della ghiandola tiroide determina diminuzione del metabolismo basale e si manifesta con:

- Grave compromissione delle attività mentali (bradipsichismo, bradilalia).

- Mixedema ovvero infiltrazione mixoide dei tessuti.

- Cute arida e secca, capelli caduchi e unghie fragili.

- Aumento del peso corporeo.

- Bradicardia.

- Ipercolesterolemia e iperproteinemia.

- Anemia.

Ipertiroidismo

- Primitivo

Morbo di Basedow (occhi sporgenti e grossi).

• Gozzo multinodulare tossico.

• Adenoma tossico.

•

- Secondario

Malattie del SNC (ipotalamo-ipofisi)

•

L’iperfunzione della tiroide determina un aumento del metabolismo basale e si manifesta con:

- Nervosismo (ipereccitabilità nervosa e instabilità psichica).

- Palpitazioni (tachicardia).

- Intolleranza al caldo.

- Aumentata sudorazione (cute calda e sudata).

- Dimagramento.

- Astenia e faticabilità (ipereccitabilità neuromuscolare).

- Diarrea (iperperistaltismo intestinale).

Nodulo Tiroideo Solitario

Caratteri di malignità:

- Età <20 anni o >60anni.

- Sesso maschile.

- Duro, irregolare e fisso.

- Linfoadenomegalia latero-cervicale.

- Sintomi da compressione (disfagia e/o disfonia).

- Rapido accrescimento.

Neoplasie Tiroidee Carcinoma papillifero

Carcinomi Tiroidei Carcinoma follicolare

Carcinoma anaplastico

Carcinoma midollare

Forme tumorali rare Linfoma primitivo

Angiosarcomi

Fibrosarcomi

Teratomi

Neoplasie metastatiche Melanoma, rene, polmone, mammella

Epidemiologia

Incidenza annua di circa 2-3 casi su 100.000 abitanti.

- 0.5% maschi.

- 1.5% femmine.

Carcinoma Papillifero: 50-80% (aumentato nelle zone iodo sufficienti).

Carcinoma Follicolare: 20-40% (aumentato nelle zone iodo carenti).

Carcinoma Midollare: 5-15% (origina dalle cellule C).

Carcinoma Anaplastico: 5% (aumentato nelle zone iodo carenti).

Carcinoma Papillifero Carcinoma Follicolare

- 50-80% delle neoplasie tiroidee. - 20-40% delle neoplasie tiroidee.

- Maggior incidenza femminile. - Maggior incidenza femminile.

- Età media alla diagnosi 30-50 anni. - Età media alla diagnosi 40-60 anni.

- Multicentrico nel 20% dei casi. - Metastatizza prevalentemente per via ematica.

- Metastatizza per via linfatica. - Prognosi favorevole.

Carcinoma Anaplastico Carcinoma Midollare

- 5% delle neoplasie tiroidee. - 5-15% delle neoplasie tiroidee.

- Età media alla diagnosi 60-70 anni. - Età media alla diagnosi

- Massa dura adesa ai piani superficiali e profondi. 30-50 anni, forma sporadica (80% dei casi).

•

- Metastatizzazione rapida per via linfatica ed ematica. 15-20 anni, forma famigliare (20% dei casi).

•

- Prognosi infausta a pochi mesi dalla diagnosi. - Elevati valori di calcitonina.

- Metastatizza precocemente per via linfatica ed

ematica.

- Prognosi intermedia.

Diagnosi

- Dosaggio ormoni e anticorpi.

- ETG tiroide (Esame EcoTomoGrafico, ecografia).

- Scintigrafia tiroidea (nodulo freddo, ipocaptante, o nodulo caldo).

- TC (tomografia computerizzata) o RM (risonanza magnetica) del collo.

- FNA agoaspirato (Fine Needle Aspiration)

70% benigno.

• 5% maligno.

• 10% sospetto (10-20% maligni all’esame definitivo).

• 15% inadeguato.

•

Ecografia Tiroidea Scintigrafia Tiroidea

Tomografia Computerizzata Risonanza Magnetica Nucleare

Complicanze in Chirurgia Tiroidea

- Emorragia post-operatoria.

- Infezione ferita chirurgica.

- Ipoparatiroidismo post-operatorio.

- Lesione nervi laringei superiori.

- Lesione nervi laringei inferiori o ricorrenti.

Ipoparatiroidismo Post-operatorio

- Temporaneo.

Asintomatico.

• Sintomatico.

•

- Definitivo (2-5%).

Si presenta con formicolio, spasmi muscolari e tetania.

Lesione nervi laringei superiori

- Monolaterale.

- Bilaterale.

Si presenta con facile esauribilità vocale, variazione di intensità, voce bitonale, impossibilità ad emettere suoni

acuti.

Lesione nervi laringei inferiori o ricorrenti

- Monolaterale.

Temporanea o definitiva.

•

- Bilaterale.

Temporanea o definitiva (2-4% lesione definitiva).

•

Si presenta con ipofonesi, disfagia per i liquidi, tirage inspiratorio, afonia, insufficienza respiratoria acuta.

Paratiroidi

- 4 ghiandole (2 superiori e 2 inferiori) situate nella regione cervicale dietro

la tiroide ma possono essere presenti anche in sede ectopica: intratimiche,

mediastiniche o intratiroidee.

- Cellule principali producono il paratormone (PTH).

Azione PTH

- Osso. Aumento del riassorbimento del calcio.

•

- Rene. Aumento del riassorbimento tubulare di calcio.

• Aumento della escrezione di fosforo.

• Idrossilazione Vitamina D.

•

- Intestino.

Aumento dell’assorbimento di calcio mediato dalla Vitamina D.

•

- Iperparatiroidismo

Primitivo.

• Secondario.

• Terziario.

•

- Ipoparatiroidismo

Iperparatiroidismo Primitivo

Cause Manifestazioni Cliniche

- Adenoma: singolo 70-80% dei casi – multiplo 2-3% - Osteoporosi per richiamo di calcio dall’osso.

dei casi. - Iperacidità gastrica con sviluppo di ulcera peptica. -

- Iperplasia: una o più frequentemente tutte le Calcinosi del pancreas. -

paratiroidi. Litiasi colecisti.

- Carcinoma - Nefrocalcinosi.

- Altro: microcitoma polmonare, carcinoma - Litiasi renale.

mammella, carcinoma rene. - Ipertensione (irrigidimento della parete dei vasi).

- Condrocalcinosi.

- Debolezza muscolare e stato ansioso-depressivo.

Iperparatiroidismo Secondario

Stimolazione cronica delle paratiroidi per ipocalcemia persistente.

Cause Manifestazioni Cliniche

- Insufficienza renale cronica. - Dolori ossei.

- Carenza di Vitamina D. - Prurito.

- Sdr da Malassorbimento (interventi by-pass - Calcificazione vascolare e periarticolare.

intestino). - Debolezza muscolare.

Pseudoiperparatiroidismo per difetto di risposta nel

recettore del PTH.

Iperparatiroidismo Terziario

Cause Manifestazioni cliniche

- Iperplasia secondaria che nel tempo va incontro ad - Calcificazione vascolare.

adenoma diventando così indipendente dalla calcemia. - Calcificazione periarticolare.

- Calcificazioni parenchimali.

Ipoparatiroidismo

Ereditario (su base autoimmune) o acquisito (di origine chirurgica).

Caratteristiche Manifestazioni cliniche

- Ipocalcemia. - Tetania spesso preceduta da parestesia agli arti inf.

- Iperfosforemia. - Crisi convulsive.

- Laringospasmo.

- Ipereccitabilità muscolare.

- Osteosclerosi generalizzata (per insufficiente azione

osteoclastica).

- Cataratta.

PATOLOGIE DELLA MAMMELLA

Claudio Feo

Clinica Chirurgica AOU Sassari

Anatomia

- Ghiandola di origine ectodermica.

- Costituita per l’80% da stroma e per il 15% da parenchima (epitelio funzionante).

Valutazione Clinica

- Anamnesi.

- Esame obiettivo (paziente supina, paziente seduta).

- Esami strumentali.

Anamnesi

- Famigliare (famigliarità per neoplasie e per carcinoma

mammario).

- Fisiologica.

- Patologica.

Remota.

• Prossima.

•

Fisiologia

Esame obiettivo

- Ispezione.

Asimmetrie di forma e volume.

• Alterazioni cutanee (retrazione, iperemia, edema, ulcerazioni).

• Alterazioni del complesso areola-capezzolo (retrazione, eczema, ulcerazioni, secrezioni spontanee o

• provocate).

- Palpazione.

Consistenza e caratteristiche del parenchima.

• Caratteristiche dei noduli.

• Valutazione del cavo ascellare.

•

Mammografia

- Noduli.

- Aree di distorsione.

- Micro-calcificazioni. Ecografia

- Esame di facile esecuzione che non utilizza radiazioni ionizzanti.

- Esame complementare alla mammografia (spt. nelle donne >40

anni).

- Utile nelle mammelle dense (donne giovani).

- Distinzione lesioni cistiche/solide.

- Metodica operatore-dipendente.

Riscontri ecografici Fibroadenoma Carcinoma

Cisti

Risonanza magnetica

- Elevata sensibilità.

- Costi elevati.

Indicazioni

- Dubbi diagnostici nella mammella operata.

- Valutazione donne con protesi mammaria.

Valutazione cito-istologica

Tutte le lesioni sospette devono essere sottoposte ad accertamento cito-istologico.

Micro-istologico

Agobiopsia, biopsia percutanea.

Esame di lesioni nodulari palpabili o non

palpabili.

- A mano libera (lesioni palpabili).

- Metodiche di radiologia interventistica

(lesioni non palpabili).

Biopsia chirurgica

- Indicata quando non sono eseguibili metodiche di radiologia interventistica.

- Lesione non palpabile: asportazione dopo posizionamento di repere cutaneo sulla

proiezione cutanea della lesione o mediante posizionamento di repere sotto guida

radio-stereotassica (REPERAGE).

Nodulo mammario

Protocollo diagnostico

- Anamnesi.

- Esame obiettivo.

- Mammografia + Ecografia.

- Solo ecografia come esame di prima scelta se lesione clinicamente benigna e paziente di età inferiore a 40

anni.

- Accertamento cito-istologico se lesione sospetta.

TUMORI MALIGNI DELLA MAMMELLA

Claudio Feo

Clinica Chirurgica AOU Sassari

Epidemiologia

- Neoplasia più frequente nel sesso femminile nei paesi occidentali.

- Incidenza in continuo aumento.

- Mortalità in riduzione.

- Italia: 34.500 nuovi casi anno.

- Nord Sardegna: 1 donna su 12.

Fattori di Rischio

Fattori demografici Rischio elevato Rischio moderato

- Età superiore a 30 anni. - Anamnesi famigliare positiva per - Menarca precoce.

- Sesso femminile k mammario in consanguinei di - Nulliparità o prima gravidanza a

(rapporto F/M 150:1). primo grado. termine dopo i 30 anni.

- Precedente k mammella - Precedente k della mammella

controlaterale. controlaterale ma con linfonodi

- Carcinoma non invasivo (k duttale negativi.

o lobulare in situ). - Obesità.

Istotipi

- Carcinomi infiltranti (invasivi).

- Carcinomi in situ. CARCINOMI IN SITU

Carcinoma Lobulare in Situ Carcinoma Duttale in Sinus

LCIS DCIS

CARCINOMI INFILTRANTI

Carcinoma Lobulare Infiltrante Carcinoma Duttale Infiltrante

Carcinoma Lobulare In Situ (LCIS)