Chirurgia generale

V. A. T. S.

Video Assisted Thoracic Surgery

Sotto visione diretta si può, esaminare la consistenza con l’aiuto di ferri endoscopici dedicati; attraverso puntura

diretta, o mediante pinza bioptica si può effettuare un prelievo bioptico e /o batteriologico.

Esame intraoperatorio

In mancanza di accertamenti diagnostici meno invasivi, rimane un approccio appropriato per quei pazienti che

hanno una massa polmonare senza altre lesioni che controindichino l’intervento.

Essenziale per stabilire la fattibilità dell’exeresi radicale ed anche il volume di resezione richiesto.

Una stadiazione intraoperatoria accurata permette di utilizzare al meglio le terapie complementari.

5% percentuale ideale di toracotomie esplorative dopo corretta stadiazione clinica.

Terapia chirurgica

Principi generalizzata

Ancora oggi la chirurgia rimane la più efficace forma di trattamento del tumore polmonare non a piccole cellule.

L’intervento chirurgico si prefigge lo scopo di rimuovere tutto il tessuto tumorale ogni volta che ne esistano le

condizioni. A una resezione non radicale consegue una sopravvivenza sovrapponibile a quella dei casi non

operati.

Soltanto il 10-15% dei pazienti colpiti dalla malattia può essere sottoposto ad intervento chirurgico curativo.

Valutazione funzionale

Quale tipo di intervento è in grado di tollerare il paziente? (Qualità di vita attesa a 6 mesi di distanza e rischio

postoperatorio immediato).

Performance Status (Età biologica) Vs Dato anagrafico

Il progresso delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche permette oggi di programmare un intervento di

resezione polmonare in pazienti al di sopra dei 75 anni con un profilo di rischio estremamente contenuto.

Spirometria ed emogasanalisi

Rappresentano il primo livello, che può essere sufficiente se i valori funzionali sono prossimi a quelli normali

(FEV-1 >60%) e non sussistono altre condizioni di rischio.

Opzioni tecniche per terapia chirurgica

- Pneumonectomia.

- Lobectomia.

- Segmentectomia.

- Resezione a cuneo (Wedge Resection).

- VATS

Circa il 30-35% dei pazienti operati viene trattato con pneumonectomia ed il restante 65-70% con lobectomia,

bilobectomia o exeresi più limitate.

VATS

La resezione per via toracoscopica può trovare applicazione in casi selezionati.

Esempi:

Pazienti candidati a toracoscopia diagnostica.

Pazienti anziani senza altre patologie di rilievo.

Lobectomia

Una mutilazione minore ed una migliore funzione polmonare postoperatoria generano anche un minor numero

di complicanze postoperatorie senza modificare la sopravvivenza a distanza nei confronti della

pneumonectomia.

L’intervento più comunemente eseguito (65-70%). Intervento di scelta in pazienti con neoplasia ancora

confinata all’interno di un lobo polmonare.

Pneumonectomia

In passato rappresentava l’intervento radicale di elezione nei pazienti con carcinoma del polmone. Ormai da

molti anni è stata data la preferenza, quando è possibile, ad interventi meno demolitivi.

Trova indicazione quando la lobectomia è insufficiente ad asportare la massa neoplastica e le possibili metastasi

linfonodali.

È da riservare ai soli pazienti portatori di malattia estesa (tumori coinvolgenti l’orifizio del bronco lobare o

estesi al bronco principale o interessanti più di un lobo) che, dal punto di vista fisiologico, possono sostenere

l’asportazione di un intero polmone.

Segmentectomia e Resezione cuneiforme (tipica e atipica) “Wedge resection”

Sono inteventi che non danno garanzie assolute di radicalità. Possono essere eseguiti nei pazienti con piccole

masse periferiche di diametro inferiore a 2cm. I candidati a tali interventi sono di solito quelli che manifestano

una compromissione della situazione respiratoria e quelli più anziani.

Il rischio di una recidiva precoce varia dal 10% al 30%.

Nursing

Preoperatorio

- Fisiokinesi-terapia respiratoria (ginnastica respiratoria).

Postoperatorio

- Rimozione SNG immediata.

- Rimozione catetere vescicale (1° gt).

- Ripresa dell’alimentazione (1° gt).

- Rimozione del catetere venoso centrale e/o di quello arterioso (1° gt).

Controllo drenaggio toracico

Drenaggio di Boulau “valvola ad acqua”

Immersione del tubo in 2 cm di H2O per impedire la risalita dell’aria nel

torace e favorire la sua fuoriuscita nella bottiglia.

Rimozione dopo controllo Rx del torace.

Gestione del drenaggio toracico

- Mantenere la bottiglia per terra in posizione verticale più in basso del

letto del paziente.

- Verificare l’integrità e l’efficienza del contenitore e del tubo.

- Verificare il quantitativo giornaliero del liquido drenato e le sue caratteristiche.

- Effettuare delle manovre sterili ogni volta che si deve procedere alla sostituzione di qualche componente del

sistema di drenaggio.

- Clampare sempre il drenaggio quando il paziente necessita di essere mobilizzato.

- Individuare segni e sintomi di alterazione della funzione respiratoria (dispnea, tachipnea, cianosi).

- Incoraggiare il paziente a tossire ed a respirare in maniera profonda.

- Consigliare al paziente sempre la posizione semiseduta.

CARCINOMA GASTRICO

Claudio Feo

Clinica Chirurgica AOU Sassari

Cenni di anatomia

Organo cavo, impari, alloggiato nella cavità

peritoneale al di sopra del mesocolon trasverso.

Contrae rapporti anatomici con la maggior parte degli

organi della loggia sovramesocolica, anteriormente:

- Fegato.

- Colecisti.

- Ilo splenico.

- Colon trasverso.

Il viscere è suddiviso in 4 regioni, funzionalmente

distinte l’una dall’altra. Si riconosce un complesso

sistema di drenaggio linfatico.

La vascolarizzazione gastrica è affidata ad una

elaborata rete arteriosa.

- Arteria gastrica sinistra.

- Arteria gastrica destra.

- Arteria gastroepiploica sinistra.

- Arteria gastroepiploica destra.

- Vasi gastrici brevi.

Il drenaggio venoso è tributario del sistema portale. Ciò spiega la

metastatizzazione epatica di neoplasie gastriche per via

ematogena.

Alla giunzione esofago-cardiale vi è un punto di anastomosi tra il

sistema portale e quello cavale (varici esofagee nei pazienti con

ipertensione portale).

La patologia neoplastica dello stomaco

Neoplasie gastriche

- Benigne.

Polipi adenomatosi, lipomi, leiomiomi, neurinomi,

• shwannomi, pseudolinfomi, ecc.

- Maligne.

Epiteliali: carcinoma.

• Stromali: sarcoma.

• Linfomi primitivi: Hodgkin e non-Hodgkin.

•

Epidemiologia

A livello mondiale 0,9 milioni di casi all’anno:

- 0,6 milioni uomini.

- 0,3 milioni donne.

Incidenza di:

- 22 casi ogni 100.000 maschi.

- 10,4 casi ogni 10.000 femmine.

Mortalità (neoplasia molto aggressiva):

- 16,3 su 100.000 maschi.

- 7,3 su 100.000 femmine.

Correlazione geografica

Paesi ad alto rischio

- Estremo oriente.

Giappone.

• Cina.

• Korea.

•

- Medioriente.

- Aree dell’America latina.

Cile.

• Costa Rica.

•

Paesi a basso rischio

- Nord America.

- Europa nord-occidentale.

A livello italiano

Maschi: al 6° posto per frequenza tra le neoplasie maschili.

Femmine: al 5° posto per frequenza tra le neoplasie femminili.

Rapporto M:F=2:1

Incidenza minore in meridione e nel nord Italia.

Incidenza maggiore nel centro Italia.

Trend di incidenza

Negli ultimi decessi si è assistito ad una drastica riduzione di incidenza del cancro gastrico nei paesi occidentali.

- Diffusione della refrigerazione per la conservazione degli alimenti.

- Riduzione dell’uso di nitrati per la conservazione delle carni.

- Riduzione dell’uso di sale negli alimenti.

- Aumento nel consumo di vegetali.

Fattori di rischio

Assunzione di cancerogeni.

- Nitrosamine: contenute nella carne conservata.

- Idrocarburi policiclici: carni affumicate.

- Micotossine:prodotte dall’Aspergillus Flavus.

Abitudini alimentari scorrette.

- Alimentazione basata esclusivamente su carboidrati (cereali e patate).

- Abuso di sale nella dieta.

Infezione da Helicobacter Pylori.

- L’infezione cronica induce una gastrite cronica atrofica (Sviluppo di carcinoma o linfoma a cellule B).

Condizioni precancerose

- Gastrite cronica atrofica.

- Polipi adenomatosi.

- Ulcera gastrica.

Classificazione macroscopica

- Esofitico: massa tumorale protrudente nel

lume gastrico.

- Piatto o depresso: assenza di una massa

tumorale chiaramente visibile.

- Escavato: presenza di un’ulcerazione

superficiale o profondamente erosiva.

- Linite plastica: parete neoplastica

estesamente infiltrata delle cellule

neoplastiche.

Storia naturale

Invasione locale - Crescita esofitica, endofitica o radiale.

- Erosione dei vasi gastrici perforanti ed emorragia

digestiva superiore (melena o ematemesi).

- Superamento della tonaca sierosa e propagazione

intraperitoneale sopratutto alle ovaie e alla pelvi

(Tumore di Krukenberg).

Propagazione linfatica

Propagazione ematica Metastatizzazione sopratutto epatica visto il maggior

drenaggio portale dello stomaco.

Manifestazioni cliniche

- Dolore.

- Vomito.

- Ematemesi.

- Melena.

- Dimagramento.

- Astenia.

- Sarcofobia.

- Dispepsia.

Nel 25% dei casi i pazienti sono totalmente

asintomatici e giungono all’osservazione medica

con complicanze in atto:

- Occlusione.

- Perforazione.

- Grave anemizzazione. Tumore di Krukenberg

Metodiche diagnostiche

- Rx con contrasto maritato

Non consente lo studio di superficie né la caratterizzazione istologica, ma dà una buona immagine d’insieme.

- EGDS

Valutazione istologica della lesione.

- ETG addome.

- Ecoscopia.

- TC torace-addome.

- Angiografia.

- Laparoscopia esplorativa.

Aspetto radiologico Aspetto endoscopico

Aspetto dell’endoscopia

Consente di valutare l’infiltrazione neoplastica della

parete viscerale e metastasi linfonodali periviscerali.

TC

- Stadiazione tumorale.

- Metastasi linfonodali e a carico di altri organi.

- Estensione della neoplasia primitiva e la sua

invasione parietale.

Terapia

Essenzialmente chirurgica; affidata ad una

resezione più o meno estesa dello stomaco a

seconda della localizzazione della lesione, ed

ampia linfadenectomia.

- Resezione gastrica nelle forme antro-piloriche.

- Gastectomia totale nelle forme corpo-fundiche e

cardiali.

Nella gastrectomia totale vengono asportati:

- Stomaco.

- Tratto di esofago addominale.

- Tratto di prima porzione duodenale.

- Omento.

- Catena linfonodale en-bloc.

Gastectomia totale

Esofago-digiuno-sto