Chirurgia generale

MALATTIE CRONICHE INFIAMMATORIE INTESTINALI

Il concetto fondante è che ci sia una flogosi batterica o virale di base che può interessare l'intestino

tenue o il crasso.

– Salmonella typhi → batterio gram negativo che provoca dissenteria.

– Tubercolosi gastrointestinale.

– Proctite gonococcica → infiammazione del retto da Neisseria Gonorrhoeae.

– Proctite luetica → sifilide causata dal Treponema pallidum.

– Citomegalovirus o Herpes Simplex

– Schistosomiasi.

– Infezioni fungine.

– Allergie alimentari o a farmaci.

– Enteriti attiniche → enteriti asettiche causate dall'esposizione a raggi.

– Forme idiopatiche → morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa.

N.B. La maggior parte delle malattie infiammatorie hanno come sintomatologia clinica la diarrea,

che va trattata con adeguata terapia farmacologica: Bactrim Forte (antibiotico) + Normix +

Enterogermina (o altri probiotici) + Loperamide (Imodium) + un protettore gastrico.

MORBO DI CROHN

Malattia cronica infiammatoria granulomatosa transumrale ad evoluzione sclerocicatriziale.

Il signor Crohn alla fine dell'800 esamina al microscopio una sezione di ileo terminale e rileva la

presenza di granulomi composti da aggregati concentrici di tipi cellulari diversi con al centro

necrosi caseosa. Osservandola sull'ileo terminale, denomina questa patologia “ileite terminale” ma

in realtà il reperto patogenetico era da imputare all'ileite tubercolare, malattia fortemente diffusa

all'epoca. Successivamente, quando si capì che si trattava di due patologie diverse (infatti nel caso

di morbo di Crohn non è presente la necrosi caseosa al centro del granuloma) vennero differenziate.

Una delle peculiarità di questa patologia è di essere transmurale, di colpire cioè tutto lo spessore

della parete gastrointestinale con delle formazioni tipiche, ovvero le afte, che sono degi aggregati di

linfociti e plasmacellule. Il passo successivo consiste nell'ulcerazione di queste lesioni iniziali

dall'esterno verso la superficie del lume che possono creare delle fissurazioni e permettere quindi al

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contenuto enterico di fuoriuscire e dar luogo ad una peritonite, oppure ad una fistola su ansa

contigua. Ogni danno segue ovviamente un processo di riparazione mediante fibrosi e se questo

processo continua su tutto l'organo per ogni lesione, si raggiungerà prima o poi la sclerosi con un

viscere distorto piccolo e pieno di ascessi e fistole.

Si tratta inoltre di una patologia panenterica che può quindi colpire tutto l'apparato digerente, dalla

bocca all'ano. Di solito le forme sono prevalentemente ileali o coliche oppure ileocoliche.

Un'altra peculiarità è quella di manifestarsi con skip lesions ovvero lesioni “a salto” prive di

continuità tra loro.

Sintomatologia: nella fase di esordio tutte le forme fanno pensare all'appendicite acuta ma con un

dolore che dura giorni e accompagnata da una diarrea refrattaria alla terapia.

Di solito il medico a questo punto chiede un esame colturale e parassitologico delle feci che risulta

però negativo. Gli esami di laboratorio mostrano positivi gli indici aspecifici di infiammazione

(VES, proteina C reattiva e procalcitonina) e il tutto può essere accompagnato da febbricola.

Il sospetto a questo punto richiede una risposta e quindi il medico mette in atto altre tecniche

diagnostiche:

A) Clisma del tenue → viene somministrato mezzo di contrasto attraverso sondino e si fa

l'esame Rx che evidenzia le lesioni iniziali, si fa quindi una diagnosi morfologica che

accompagnata agli esami del sangue positivi per l'infiammazione ci permettono di fare

diagnosi sicura.

B) Pancolonscopia → dal retto alla valvola ileocecale, anche questa evidenzia le lesioni iniziali

e permette la diagnosi.

Quindi si possono e si devono mettere in atto entrambe le modalità diagnostiche poiché la prima

permette di identificare le forme ileali e la seconda le forme coliche, unite permettono di

identificare le forme ileocoliche.

Terapia medica: 5-ASA che è l'antinfiammatorio specifico, cortisonici, interferone, chimere.

Di solito il decorso della patologia è ondulante quindi conosce una fase remittente e una fase acuta

dove ogni volta l'esito è peggiore poiché l'evoluzione è sclerocicatriziale e porta necessariamente

alla perdita di funzionalità d'organo. Spesso le reazioni fibrotiche di riparazione implicano delle

stenosi del lume e quindi l'occlusione intestinale che va risolta solamente con la terapia chirurgica.

L'indice CDAI (Crohn disease activity index) è un indice numerico che si basa su diversi parametri

e che ci permette di capire in che fase della malattia troviamo il malato (acura > 450, quiesciente

<150 o attiva tra 150 e 450).

Si possono formare diversi tipi di fistola in base alle zone che mettono in comunicazione:

– enteroenteriche

– enterocoliche

– colonvescicali

– colonvaginali

– enterocutanea

Quando si arriva alla presenza di ascessi e fistole la diagnostica è una tac addome per visualizzare la

posizione e la terapia è solo chirurgica.

Ci possono essere una serie di manifestazione extraintestinali che sono sintomo di autoimmunità

come la spondilite, gli eritemi, i piodermi gangrenosi, iriti, ragadi, ascessi perianali, che seguono

tutti le fasi di riacutizzazione e remissione della malattia stessa.

Prima o poi il malato di morbo di Crohn arriverà sotto i ferri, ma la chirurgia che viene messa in

atto è al risparmio, altrimenti resecando un pezzetto alla volta si rischia di creare la sindrome

iatrogena dell'intestino corto (non assorbe più niente perché ha l'intestino troppo corto).

La tecnica d'intervento si basa sulle stricturoplastiche che permettono di risolvere meccanicamente

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l'occlusione intestinale. Viene incisa l'ansa interessata e poi suturata trasversalmente, l'ansa rimane

malata ma se ne recupera la funzionalità almeno per un po' di tempo, per allontanare il momento

dell'intervento “definitivo” che può realizzarsi con diverse metodologie:

A) Resezione ileocecale → per i casi di Crohn ileocecale. Si conclude con un'ileo-ascendente-

anastomosi.

B) Emicolectomia destra → viene asportato il colon destro e l'ultima ansa ileale (perché irrorata

dalla stessa arteria, l'ileocolica) e si conclude con un'ileo-trasverso-anastomosi.

C) Resezione segmentaria → asportazione di piccole porzioni di colon, discendente o trasverso,

con associate colon-colo-anastomosi.

D) Colectomia totale → viene asportato tutto il colon e si lascia solo il retto che viene

anastomizzato con l'ileo: ileo-retto-anastomosi.

E) Proctocolectomia totale → si asporta anche il retto e si conclude con un'ileostomia definitiva

RETTOCOLITE ULCEROSA

Colpisce in forma ascendente continua il retto ed il colon, può arrivare fino al cieco ma oltre non

prosegue.

Colpisce solamente la mucosa e la tonaca muscolare e le lesioni si sviluppano sul lume, non

sull'esterno dell'organo come nel Crohn. La lesione iniziale consiste in un'infiltrazione di granulociti

neutrofili e tessuto necrotico nelle cripte ghiandolari, dando luogo ad ascessi criptici che, dopo

essersi svuotati, lasciano delle ulcere.

Clinicamente la manifestazione è la diarrea ma più propriamente l'enterorragia perché l'emissione di

feci è accompagnata da tessuto necrotico, pus e sangue.

Al primo attacco in realtà si può pensare ad una proctite autolimitante (la cosiddetta “diarrea del

viaggiatore” che dovrebbe risolversi da sola in qualche giorno) ma in realtà la sintomatologia

persiste e si fanno le indagini del caso (esame colturale e parassitologico) che risultano negative.

Per la qualità del materiale emesso si può sospettare la rettocolite ma in ogni caso bisogna aspettare

almeno 20 giorni dall'insorgenza dei sintomi perché si formi la tipica mucosa “ad acciottolato

romano” che alla pancolonscopia fornisce il reperto istopatologico che ci permette di fare diagnosi.

L'andamento della patologia è uguale al morbo di Crohn ma presenta complicanze differenti:

1. Si tratta di una malattia precancerosa, quindi se dura 20 anni, la metaplasia della mucosa

può passare a displasia per poi essere franco carcinoma in situ.

2. Creando queste ulcerazioni, la mucosa ed i plessi nervosi vengono continuamente lesi fino a

portare al megacolon tossico, ovvero una situazione in cui il colon è completamente atonico,

dilatato, paralizzato. Si dice “tossico” perché s'innesca il fenomeno di sepsi per l'accumulo

di materiale (condizione di ileo paralitico). Questi pazienti vengono operati d'urgenza di

proctocolectomia totale.

3. Qualche volta la patologia esordisce come una colite fulminante (grave disidratazione +

sepsi avanzata), alto rischio di decesso.

La terapia medica è molto simile a quella del morbo di Crohn ma i farmaci possono essere assunti

anche per via rettale (schiume o gel).

La terapia chirurgica entra in gioco nel caso di complicanza o quando non risponde alla terapia

medica.

La non-risposta si configura nel quadro della colite fulminante, la complicanza riguarda il mega

colon tossico. Il mega colon tossico viene trattato prima con la terapia medica, se non risponde dopo

5 giorni viene somministrata Ciclosporina (chemioterapico) se dopo 24H non si hanno risposte si

interverrà chirurgicamente.

La terapia chirurgica si basa su due interventi:

A) Proctocolectomia totale con ileo-ano-anastomosi (perché qui l'ano non può essere colpito) e

reservoir ileo-anale (detto anche pouch). 37

B) Proctocolectomia totale con ileostomia definitiva.

Da notare che nel momento in cui bisogna asportare il retto, bisogna dissecarlo da tutte le strutture

contigue dove ci sono tutti i nervi del caso. Nell'uomo in particolare si rischia di ledere i nervi

erigentes che possono provocare un'impotentia coeundi (quindi impossibilità di sostenere l'atto

sessuale per mancata erezione) ed un'impotentia generandi (spesso il danno implica anche

eiaculazione retrograda quindi lo sperma va in vescica e quesi uomini sono sterili). Lo stesso tipo di

problema si pone negli interventi per asportazione di cancro colon-rettale o del canale anale.

É quindi importante chiedere al paziente se aveva intenzione di procreare e, nel qual caso, fargli

depositare un campione di sperma per procreare in futuro (specialmente se si tratta di pazieni

giovani).

Altre complicanze che possono riguardare anche le donne sono le alterazioni minzionali e l'alta

frequenza defecatoria poiché manca tutto il colon (che assorbiva ac