Chirurgia generale

Pucciani – Chirurgia

Chirurgia in Toscana

In Toscana la chirurgia generale è divisa in:

Chirurgia ambulatoriale

Interventi di piccola entità eseguiti in anestesia locale.

Day Surgery

Il paziente viene ricoverato per 24 ore oppure nell’arco diurno (8-18). Gli interventi vengono eseguiti in anestesia locale o anche generale e talvolta epidurale con tutto ciò che ne consegue: nel caso di anestesia una delle complicanze più comuni è quella della ritenzione vescicale acuta, ma nel caso dell'anestesia generale ci potrebbe essere anche il vomito post-operatorio e nel caso di anestesia epidurale il vomito cerebrale. Questo significa che l'anestetico iniettato a livello del midollo può risalire fino al bulbo provocando vomito ed andando ad agire sul centro di controllo del respiro; condizionerà quindi quelle che sono le funzionalità vitali. Il trattamento prevede l'anestesia generale e il ricovero in terapia intensiva.

Il reparto di day surgery presuppone quindi la presenza di un reparto totalmente attrezzato. Inoltre, il paziente in questo caso deve fare tutta una serie di esami che sono: Anamnesi, E.O., ECG, Rx torace, esami ematici con prove di coagulazione e gruppo sanguigno. Poi viene anche fatta la valutazione anestesiologica.

Gli interventi che si svolgono qui sono: Interventi di ernie inguinali, crurali, colecistectomia laparoscopica/laparotomica, laparoceli, emorroidi, rettoceli. Troviamo anche la chirurgia vascolare per quanto riguarda le vene varicose, interventi di piccola entità sulla mammella e interventi alla tiroide.

Week Surgery

Il ricovero raggiunge un massimo di 5 giorni, è una via di mezzo tra la day surgery e la lungodegenza. Gli interventi vengono eseguiti in anestesia generale o locoregionale e si tratta di interventi per esempio alla mammella, alla tiroide e quelli di otorinolaringoiatria.

Chirurgia maggiore

Interventi in urgenza, patologie oncologiche (esclusa la mammella) che presuppongono poi un ricovero in lungodegenza.

Complicanze post-operatorie

La valutazione pre-operatoria fa sì che si identifichino i fattori di rischio che possono portare a conseguenze negative peri/post operatorie. Si individuano mediante l’anamnesi, ovvero all’atto di fornire, da parte del paziente, informazioni sullo stato di salute presente e passato. Gli elementi che ci interessano maggiormente in questa analisi sono:

• Malattie respiratorie e fumo → BPCO o pneumoconiosi che possono complicarsi, visto che vengono utilizzati farmaci che già deprimono la funzionalità respiratoria.
• Malattie cardiovascolari → poiché l’anestesia generale, ovvero l’induzione della morte apparente, ha come effetto l’alterazione del ritmo cardiaco come per esempio l’extrasistole (ovvero l’insorgenza di un battito prematuro), la fibrillazione atriale o la mortale fibrillazione ventricolare, quindi i pazienti con precedenti patologie cardiache sono a rischio di complicanze e spesso finiscono in terapia intensiva o in rianimazione dopo l’intervento.
• Diabete → per l’ambito chirurgico, quello che interessa è la microangiopatia dove vengono intaccati i capillari arteriosi. Questo implica un’ischemia periferica con metabolismo alterato. Le complicanze riguardano una più difficile guarigione della ferita chirurgica che sarà soggetta anche a suppurazione.
• Obesità → che spesso è associata a diabete di tipo 2 e implica alterazioni sistemiche (cardiache, ormonali, polmonari, renali).
• Terapie farmacologiche in atto → dalla terapia anticoagulante a quella anti-ipertensiva a quella anti-psicotica. (capire quali farmaci possono essere sospesi e quali no e in caso vedere se c’è un’alternativa per la via di somministrazione).
• Stato nutrizionale → la valutazione complessiva si realizza mediante il calcolo del BMI o IMC e si completa con un’analisi clinica, antropometrica, biochimica ed immunologica:

Clinica = anamnesi per vomito e diarrea.

Antropometrica:

• BMI = Body mass index = peso in kg, diviso per l’altezza in cm al quadrato. BMI >30 = obesità patologica di I grado (o peso >40% rispetto al normale per sesso e fascia d'età). BMI < 18 = stato di denutrizione. BMI intorno a 22 è la normalità.
• Peso.
• Circonferenza della vita, il cui valore normale dovrebbe essere 100 ed è espressione del grasso viscerale.
• Plica cutanea tricipitale (espressa in gradi e misurata col plicometro).

Biochimica:

• Albumina, il cui valore normale dell’albumina, prodotta dagli epatociti è di circa 3.5 gr/dL, quando troviamo valori al di sotto di 3.2 possiamo sospettare un danno epatico.
• Transferrina.
• RBP (retinol binding protein), sono le proteine a più alto turn-over quindi se c’è un problema di carenza/denutrizione, queste saranno le prime a calare.

Immunologica = ovvero la conta dei linfociti (vn 1500-3000/mm³) e il test di Mantoux.

Incrociando i dati biochimici ed immunologici si possono ottenere altri due indicatori: l’indice di Seltzer (che incrocia i valori dell’albumina e della conta linfocitaria) e il PNI (prognostical nutritional index).

In base all’analisi di questi dati, il paziente può essere “categorizzato” con strumenti scientifici validati:

• Scala ASA: 1= paziente sano, 5= paziente senza aspettative di sopravvivenza con o senza intervento, E= intervento in emergenza.
• P-POSSUM score: risk prediction in surgery, scala che va compilata online davanti a un pc dove vanno inseriti i parametri vitali e tutto ciò che viene valutato durante l’anamnesi compreso il tipo di intervento e dà un indice di morbilità e mortalità entro i 3 giorni.

Classificare il paziente è un’azione utile sia per il medico, per sapere chi ha davanti, ma anche per informare i parenti e i pazienti stessi di qual è la situazione, ci permette quindi di avere chiara la situazione e di poterne parlare in modo veritiero.

Stato nutrizionale

Lo stato nutrizionale è un parametro fondamentale da considerare in un paziente chirurgico poiché influisce su molteplici fronti:

• La riparazione dei tessuti (caso della guarigione della ferita chirurgica) prevede una situazione di anabolismo, di costruzione. Per costruire i tessuti sono necessarie le proteine, ma se sono denutrito e non introduco proteine, non ho nemmeno gli amminoacidi per costruirle.
• Gli anticorpi sono di natura proteica, quindi se non ho le proteine non produco nemmeno anticorpi e ho un rischio elevato di contrarre infezioni.
• La coagulazione del sangue prevede una fase ormonale e una fase piastrinica, gli ormoni sono di natura proteica e abbiamo vere e proprie proteine (fibrinogeno), ma se sono senza amminoacidi non produco nemmeno questi e non coagulo.

Il concetto di base è quello di ripristinare uno stato nutrizionale corretto o quanto meno sufficiente all’equilibrio dell’organismo (nel paziente oncologico assistiamo ad un processo catabolico che deve necessariamente essere convertito in anabolico, quindi il concetto è di dare sostanze nutritive in più). A meno che non vi sia la possibilità di impostare un colloquio con una dietista, la terapia di correzione dello stato nutrizionale si basa su:

• Nutrizione parenterale totale (NPT) → prevede l’inserimento di un catetere venoso centrale nel limite tra la vena cava superiore e l’atrio destro dove si può tranquillamente infondere una soluzione ipertonica che a livello periferico avrebbe provocato flebite. Il CVC viene inserito in anestesia locale da parte dell’anestesista. Si può trattare di un Port che viene inserito completamente sottocute in zona sottoclavicolare, oppure può avere una parte tubolare che fuoriesce dal sottocute oppure ancora può essere inserito perifericamente (ramo della basilica) e raggiungere poi il limite sopradetto, in questo caso si parla di PICC. I punti di inserimento sono: succlavia, giugulare interna e femorale. Il circuito si completa di pompa di infusione e sacca.
• Nutrizione enterale (NE) → può essere effettuata sia mediante SNG (che presuppone la pervietà delle vie, da escludere in caso di occlusione intestinale) sia mediante PEG (gastrostomia per cutanea confezionata con tecnica endoscopica o digiunostomia). In questo caso, anni fa, si somministrava cibo “normale” ma reso liquido, ora esistono anche qui dei preparati standard che soddisfano tutte le richieste nutritive. La problematica è costituita dal rischio di ostruzione quindi dopo ogni pasto è necessario effettuare un lavaggio con acqua corrente.

Anamnesi ed esame obiettivo

Anamnesi

Raccolta di notizie riguardo diversi ambiti.

• Familiare → sostanzialmente le malattie geneticamente trasmissibili dove quella che più ci interessa è l’emofilia per quanto riguarda il rischio intraoperatorio. Poi anche PFA, ipercheratosi alla nascita, sindrome di Lynch.
• Fisiologica → Defecazione: frequenza degli atti defecatori, incontinenza, sangue rosso nelle feci, presenza di dischezia. Minzione: ematuria, urine color marsala, alterazioni dell’atto o della frequenza di esso. Componente ginecologica: data del menarca e dell’ultima mestruazione, alterazioni del ciclo mestruale. Alcol e fumo: l’alcol può dare gastrite erosiva, epatopatie, demenze di Korsakoff, zoopsia e bisogna considerare che togliere alcol ad un cronico può portare a una crisi di astinenza. Il fumo è un fattore di rischio per tutte le patologie cardiovascolari.
• Patologica remota → malattie pregresse (come la mononucleosi infettiva) ma anche interventi chirurgici, farmaci dati in passato e terapie in atto. Importantissime le allergie ai medicinali e l’uso di sostanze stupefacenti.
• Patologica prossima → raccogliere tutti i segni e i sintomi relativi alla patologia per cui si deve essere operati.

Esame obiettivo

• Parametri vitali → polso, PA ed FR, 3 parametri che rendono conto degli organi necessari alla vita.
• Ispezione → guardare il paziente com’è messo e cosa sta facendo, riconoscere un decubito obbligato (posizione antalgica) o indifferente. Mettere a nudo le parti da vedere (torace, addome, arti inferiori e superiori). Osservare l’addome e l’escursione respiratoria (negli uomini è più addominale). Osservare l’eventuale presenza di sangue, ferite, cicatrici recenti o tumefazioni.
• Palpazione → Si fa una palpazione superficiale = mano destra per i destrimani con le dita leggermente divaricate e il palmo piatto. Si valuta la trattabilità dell’addome in zona periombelicale, l’intrattabilità non è necessariamente correlata al dolore. Palpazione profonda = ripiegamento delle falangi verso il carpo e palpazione in senso antiorario o orario rispetto al punto di partenza, l’obiettivo è valutare il dolore e le tumefazioni. Discriminare tra dolorabilità (dolore evocato dalla manovra) e dolenzia (dolore innato, riferito dal paziente). Delle tumefazioni bisogna apprezzare i 5 caratteri: superficie, margine, dolorabilità, mobilità sui piani superficiali o profondi, consistenza.
• Percussione → si mette in atto percuotendo il terzo dito della mano non dominante col terzo dito della mano dominante. Dove c’è liquido (anse intestinali) avremo un suono ottuso mentre dove c’è aria avremo un suono timpanico. Da eseguire con accuratezza quando si sospetta un addome acuto. Nel torace si può individuare il suono chiaro polmonare percuotendo lungo la linea emiclaveare, al di sotto del quinto spazio intercostale comincia l’aia di ottusità epatica che è fisiologica perché corrisponde alla presenza del fegato (organo pieno, parenchimatoso), che sparisce nel momento in cui si ha una perforazione addominale poiché l’aria si pone tra fegato e diaframma (all’RX falce d’aria sottodiaframmatica).
• Auscultazione → con l’orecchio o col fonendoscopio o con lo stetoscopio. Sull’addome posso sentire i borborigmi (3/4 al minuto) che sono rumori dati dal passaggio del liquido nelle anse intestinali, se non ci sono si parla di “assenza di peristalsi”; si apprezza inoltre il timbro. A livello polmonare l’auscultazione è utile ad individuare il murmure vescicolare.

In caso di addome acuto si aggiungono al processo altre 3 manovre: ispezione della zona perineale (per vedere per esempio se ci sono cicatrici, dermatiti perianali, lesioni tipo ragadi, prolassi o lesioni cancerose), esplorazione rettale ed esplorazione vaginale.

• Esplorazione rettale → Paziente in decubito laterale destro, posizione di Sims. Due paia di guanti monouso non sterili, si utilizza il secondo dito lubrificato con olio di vaselina o di paraffina (non col Luan perché contiene anestetico che altera quindi la percezione, ho bisogno che il mio paziente senta tutto durante la manovra anche per capire se ci sono delle zone più dolorose). Poiché il secondo dito è lungo all’incirca 7 cm e il canale anale 3 cm, posso apprezzare anche l’ampolla rettale, che deve essere ispezionata con un giro di 360° che mi permetta di apprezzare tutta la mucosa. Sulla parete anteriore si può apprezzare nella donna il colo dell’utero e nell’uomo la prostata; si potrebbe sentire anche un’ulcerazione che potrebbe essere una lesione cancerosa ma ciò che interessa di più è la presenza o meno di feci. L’ampolla rettale in condizioni fisiologiche dovrebbe essere vuota, ma potremmo trovare un impattamento fecale (fecaloma volg.) nel qual caso bisognerà chiedere al paziente se ha percepito lo stimolo all’evacuazione e, se la risposta è negativa, potremmo supporre che vi sia un problema a livello della corteccia cerebrale. Finita la manovra ed estratto il dito, quest’ultimo dovrebbe essere pulito ma ci possono essere anche tracce di sangue e di muco (dove un po’ di muco può essere anche fisiologico). L’esplorazione rettale va fatta ogni qual volta vi sia la necessità di posizionare una sonda rettale (che va inserita sulla guida del dito per evitare di bucare il canale anale). Il destino dell’impattamento fecale è di essere frantumato e la frantumazione si realizza col dito e con la rettoclisi ipertonica (glucosio al 20 o 33% o mannitolo al 20%) che richiama liquidi e ammorbidisce le feci che stazionando nel canale hanno perso tutta la loro parte di acqua, assorbita dalla parete intestinale.
• Esplorazione vaginale → La donna va fatta mettere in posizione litotopica o ginecologica dove la divaricazione degli arti inferiori permette la visione delle grandi e piccole labbra e della mucosa vaginale. Questa esplorazione prevede l’utilizzo di guanti sterili. Si possono vedere cicatrici derivate dal parto (fisiotomie e lacerazioni date dal passaggio della testa del feto). Si possono vedere i condilomi/crista galli, che sono l’espressione di un virus sessualmente trasmesso, ovvero il papilloma virus, che possono provocare il cancro alla cervice. Dopo aver guardato, si procede all’esplorazione entrando con due dita (II e III dito) fino a raggiungere le fornici vaginali che sono delle porzioni di vagina che coprono il collo dell’utero che protende in vagina e permettono alla cavità di adattare la propria profondità/lunghezza in base a ciò che entra. Sono necessarie due dita perché quella più corta si ferma al collo dell’utero mentre l’altra esplora la parte delle fornici.

Esami di laboratorio e metodiche diagnostiche

Per raggiungere una diagnosi, all’esame obiettivo si aggiungono gli esami di laboratorio e le metodiche diagnostiche, di cui fanno parte:

• Radiologia
• Ecografia
• Risonanza magnetica nucleare
• Tomografia computerizzata
• Radiologia interventistica
• Endoscopia

Ferite

La ferita è una soluzione di continuo di natura traumatica che può interessare la cute, ed essere quindi superficiale, oppure i tessuti sottostanti, ed essere quindi profonda, oppure cavità ed organi (penetranti) o può attraversare da parte a parte un distretto corporeo, ed essere quindi trapassante. Qualsiasi lesione poi, sia incidentale sia “penale” implica un’energia cinetica che viene esercitata da agenti lesivi diversi che possono essere armi da fuoco o da taglio oppure si può trattare di una contusione, abrasione o una ferita da punta.

La ferita che osserviamo, può assumere diversi aspetti: le ferite lacere (da colpo di martello per esempio) hanno dei margini irregolari e si possono presentare anche in forma lacero-contusa (quindi con ecchimosi); le ferite lineari al contrario si presentano con due margini netti che possono essere facilmente giustapposti.

La riparazione, qualunque sia stata la causa o l’interessamento dei tessuti, avviene nello stesso modo seguendo 3 fasi:

Formazione del coagulo

La ferita implica il più delle volte un’emorragia e quindi l’attivazione del sistema di coagulazione. Il primo evento è quello della vasocostrizione venosa ed arteriosa a monte e a valle dell’emorragia, poi avviene la coagulazione del sangue che segue due fasi: quella umorale e quella piastrinica (presuppone un livello di piastrine di almeno 150.000 unità in mm³ di sangue). L’obiettivo di questo processo è arrivare all’attivazione del fibrinogeno per trasformarlo in fibrina che si pone sulla ferita come un reticolato che intrappola le componenti corpuscolate del sangue. Le piastrine si aggregano sui punti di rottura e si appiccicano le une sulle altre liberando alfa-granuli e corpi densi.