Chirurgia Generale

Patologie dell'intestino crasso

I Polipi sono patologie del colon. Adenomi

L'eziologia dipende fa fattori genetici (oncogeni) e da abitudini alimentari

I polipi sono formazioni neoplastiche che possono essere benigni o maligni.

Non presentano sintomi specifici molto spesso sono asintomatici e la malattia viene scoperta con indagini per spiegare la comparsa di un anemia

Microscopicamente Sotto forma di polipo, si ulcera, si sviluppa una placca che stenotizza determinando un’occlusione intestinale per restringimento del lume

Bisogna escludere una metastasi che attraverso le vene mesenteriche superiori ed inferiori le quali confluiscono con la vena porta. Il primo organo ad essere colpito quindi è il fegato. Avviene l’impianto nel parenchima epatico.

I diffusione a livello della parete metastasi linfatiche. Poi linfonodi più distanti

Diagnosi ECO fegato

TAC fegato

DIAGNOSI

Colonscopia (preparazione con cibi privi di scorie) Pulizia attraverso prodotti che richiamano acqua nell’intestino

Quando sul polipo o nel tumore a livello superficiale avviene una cronica perdita di sangue si comincia ad avere anemia. (la presenza di sangue nelle feci è un segnale frequente ma aspecifico emorroidi gastroenterite ecc…)

Quando la lesione è stenosante occludente il lume del colon, il paziente presenta alterazioni per l’eliminazione fecale con alvo alternante (stipsi e diarrea che si alternano senza cause evidenti). Puó peggiorare fino allo stato di subocclusione intestinale.

Quando i polipi interessano il retto nel suo tratto distale possono comparire sintomi di tipo espulsivo, difficoltà nell’atto dell’evacuazione per la presenza di un ostacolo, tenesmo

Sensazione costante di dover evacuare dovuto alla presenza di un tumore o polipo nel tratto a monte del canale anale, laddove si genera la sensazione di ripienezza associata al tenesmo

La rimozione endoscopica dei polipi (adenomi) riduce l’incidenza del cancro colon-rettale.

Cancro Colon Dx. Emicolectomia dx

Alterazioni dell’alvo (diarrea) e rettorragia

Viene asportato il colon destro dall’ultima ansa ileale fino a metà del trasverso con tutti i linfonodi della regione

• Cieco
• Colon ascendente
• Metá trasverso

Si legano le arterie coliche e la vena mesenterica inferiore

Si posizionano dei drenaggi a caduta vicino all’anastomosi per segnalare un eventuale deiscenza dell’anastomosi e dei drenaggi per raccogliere le piccole quantità di sangue e siero che si raccolgono

La continuitá intestinale viene ripristinata mediante anastomosi tra i monconi (dal traverso all’ileo)

Emicolectomia Sx

• Metá trasverso
• Colon discendente

Neoplasia del sigma, del colon discendente o della fessura splenica

Viene asportato il colon sinistro dalla fessura splenica fino al retto-sigma con tutti i linfonodi della regione.

La continuitá intestinale viene ripristinata mediante anastomosi tra i monconi del traverso e del retto realizzata con suturatrice meccanica. Questo dispositivo viene introdotto per via anale e confeziona un anastomosi termino-terminale

Cosa fare se si sospetta una peritonite da diverticolte

• emocromo Leucocitosi neutrofila
• Rx diretta addome (presenza di falce d’aria)
• riduzione globuli rossi e Hb < ed ematocrito < (se emorragica)
• TAC addome s.m.d.c diagnosi visiva del diverticolo perforato.

Interventi chirurgici possibili

1. Si drenano eventuali raccolte asessuali
2. Interevento chirurgico di resezione del colon nei casi più gravi.

Attraverso una colostomia a monte del tratto interessato dalla diverticolite. deviando così il flusso fecale, riducendo così la pressione intracolica. (Hartman, Mickuliz)

Abboccamento a monte Affondamento a valle

Volvolo

Per volvolo (dal latino volvere: arrotolare, avvolgere intorno) si intende una grave patologia chirurgica caratterizzata dalla torsione su se stesso di un viscere tubulare o di un suo segmento. Non molto frequente. Colpisce alcuni distretti dell'apparato digerente, raramente lo stomaco o le anse intestinali, più frequentemente il colon nel tratto sigmoideo più predisposto in quanto mobile e a volte particolarmente lungo (dolicosigma).

Sintomi

La presenza di un volvolo comporta una occlusione intestinale e una necrosi ischemica dell'organo per strozzamento dei vasi sanguigni contenuti nel suo mesenterio e si manifesta in genere con i segni di una occlusione meccanica complicata.

La diagnosi è legata al quadro clinico che per la sua drammaticità (dolore intenso e segni di peritonite) assume i caratteri propri di un addome acuto situazione che impone un intervento laparotomico urgente. Possono servire a confortare la diagnosi le indagini radiografiche che servono a evidenziare in generale il grado ed il livello della occlusione ed in alcuni casi possono permettere anche la individuazione della causa (segni particolari del volvolo) e quelle ecografiche che possono evidenziare una raccolta di liquido endoperitoneale.

Terapia

Inibitori di pompa per ridurre il contenuto acido dello stomaco Omeprazolo e Lanzoprazolo. Antagonisti dei recettori H2, e i bloccanti della pompa protonica

Inoltre si fa bere il latte sostanza alcalina

L'alimentazione deve essere corretta

Terapia antibiotica in associazione con antiacidi

L'ulcera è una patologia quindi medica mentre le complicanze

emorragie, perforazione, stenosi, e cancerizzazione sono chirurgiche

Intervento che dà più mobilità, quando non è possibile abbassare lo stomaco

Cosa fare?

SNG

drenaggi (redon) aperto — a caduta collocati in modo da drenare la zona retrogastrica Bisogna controllare la qualità del colore e la quantità. Controllare se non c’è la bile. problema del reflusso biliare verso il moncone gastrico, possibile perché il piloro viene asportato.

Cancro dopo trattamento chirurgico

Guariscono se vengono pervenuti i 5 anni di prognosi.

Gli epatociti producono bile per la funzione emulsiva. Serve per la digestione dei grassi e viene riversata nel duodeno.

La bile viene prodotta continuamente ma viene rilasciata quando nel tratto GI è presente cibo.

Inferiormente al fegato c’è la colecisti o cistifellea che è un piccolo sacco dove viene raccolta la bile (si contrae quando occorre la bile) si dilata quando viene immagazzinata.la bile prodotta scende dai dotti epatici – dotto epatico comune – dotto cistico e cistifellea. Passa in un doppio senso nel dotto cistico

Dal fegato partono i dotti epatici (dx/sx) confluiscono nel dotto epatico comune per poi proseguire verso il dotto coledoco. Alla fine del dotto epatico comune converge il dotto cistico nel dotto coledoco. Il dotto cistico è la via che connette la cistifellea

Il dotto coledoco (dotto biliare comune) si congiunge verso il duodeno con il dotto pancreatico. Questi dotti si congiungono a formare un’unica via di passaggio chiamata ampolla di Vater per il flusso della bile e del succo pancreatico.

Il flusso di questi due anelli è regolato da un anello di muscolatura liscia denominata Sfintere di Oddi che è normalmente chiuso ma si apre in presenza di cibo.

Colecistite acuta

Infiammazione della colecisti. Calcolo intrappolato nel dotto cistico stasi biliare provoca uno sviluppo di batteri per ristagno di bile ed oltre a provocare dolore provoca febbre (incremento temperatura 38 / 39 gradi) Stasi da batteri che possono creare un infezione

• Manovra di Murph positiva (inspirazione profonda interrotta dalla palpazione)
• Incremento neutrofili (emoclromo) Leucocitosi neutrofila
• Aumento della fosfatasi alcalina
• Transaminasi mosse

Dall’eco si ha un ispessimento della parete della colecisti

Terapia antibiotica (riduce l’infiammazione)

1. Livello Penicillina
2. Livello Cefalosporine (arrivano al fegato con maggiori quantitá) Tienam – Merrem antibiotici piú specifici su alcuni germi

Terapia chirurgica

Dopo 30 gg intervento di colecistectomia, se l’infiammazione non si risolve per via medica, il paziente deve’ essere operato anche con condizioni non ottimali.

Empiema della colecisti (PUS) in una cavitá. febbre con andamento settico Gangrena della colecisti Perforazione della colecisti (peritonite biliare) paralisi della muscolatura liscia e striata. Addome a tavola. Positivitá alla manovra di Blumberg per peritonite biliare. Dolore fortissimo

Sono peggiori i calcoli piccoli che quelli grandi in quanto i primi possono arrivare ad ostruire anche il coledoco.

ColangioRMN diagnosi della calcolosi del coledoco (calcolo nella papilla di Vater)

ERCP : colangio pancreato grafia retrograda. Mezzo diagnostico ed interventistico si fa come la gastroscopia ma lo strumento ha una visione laterale e con una piccola sonda si immette un mezzo di contrasto. Si arriva fino all’ampolla di Vater, si supera il calcolo con il filo, e gonfiando il palloncino il calcolo esce seguendo l’intestino

Come si presenta l’ittero? Valori d’analisi da prendere in riferimento oltre agli esami obiettivi. Quali conseguenze puó portare una birilubinemia alta?