Lezione Chirurgia d'urgenza

CHIRURGIA D'URGENZA (Prof. F. Mucilli) - 1° LEZIONE: I TRAUMI DEL TORACE E SINDROMI CORRELATE

I traumi del torace sono in costante aumento, ciò è dovuto al crescente numero di incidenti automobilistici, agli incidenti sul luogo di lavoro e agli incidenti domestici. I traumi del torace si suddividono in:

Traumi chiusi: sono lesioni provocate da oggetti contundenti e, in genere, non vi è alcuna comunicazione tra l'ambiente esterno e le strutture endo-toraciche. La frequenza di questi traumi, in Italia, è del 98%. Questo tipo di trauma può interessare:

1. Lesioni parietali (tutte le strutture della parete toracica), che comprendono:
• Contusione toracica (es: colpo sul torace dove può venirsi a creare un'ecchimosi)
• Fratture costali semplici che si dividono in due classi in base al meccanismo di urto:
• Meccanismo diretto: la frattura avviene nello stesso punto su cui agisce la forza lesiva (es: incidente senza cintura di sicurezza)
• Meccanismo indiretto: la frattura avviene in un punto diverso da quello in cui agisce la forza lesiva (es: incidente con cintura di sicurezza)

avviene in un punto distante da quello di applicazione della forza (incidente con cintura).-Fra attacchi costali e/o sterno-costali multipli: se vi sono più fratture su più coste con cui si forma un "lembomobile" ovvero, vi è una parte della parete toracica che si sgancia dal resto, di conseguenza andrà incontro ad un movimento del tutto autonomo contrario al "normale" movimento del resto della gabbia toracica. Questa situazione prende il nome di "respiro paradosso". Può essere molto pericoloso perché porta ad una ipo-ossigenazione (ipossia) e ad un movimento pendolare mediasinale che, nei casi più gravi può portare ad uno spostamento del cuore e della radice dei grossi vasi (sopra o sotto una delle vene cave), che di conseguenza può portare ad un ridotto ritorno venoso che può portare ad uno shock ipovolemico. -Lussazioni sternali; Sintomatologia che caratterizza le lesioni parietali: dolore spontaneo che

si aggrava con gli a del respiro e con la pressione sulla parte interessata; respiro superficiale; ecchimosi; deformità; movimento paradossale e insufficienza respiratoria.

Diagnosi:

• Anamnesi ed esame obiettivo;
• Radiografia del torace;
• Radiografia del torace (lesioni pleuro-parenchimali);

Trattamento:

• Conservativo;
• Analgesici per il dolore.

La guarigione dovrebbe essere spontanea in 4-8 settimane. Nel caso del lembo mobile, invece, la terapia è basata sulla sua età e ripercussione clinica, con intervento chirurgico mediante video-toracoscopia.

2. le pleure e i polmoni (lesioni pleuro-polmonari)

Per quanto riguarda le pleure troviamo:

• Lesioni pneumotorace: presenza di aria o gas nello spazio pleurico (sindrome da ingombro pleurico) nel caso in cui vi sia un trauma del torace, quando c'è la frattura uno dei monconi costali si sposta sul polmone e lacera la pleura e il polmone facendo passare aria dal polmone al cavo pleurico facendo venire meno la pressione negativa. Può portare a

collasso polmonare. Questo po' di lesione può classificarsi in:

1. Pneumotorace chiuso: vi è l'entrata di aria, ma è un evento isolato poiché il foro/lembo da dove è entrata l'aria si richiude.
2. Pneumotorace aperto: una condizione permanente mantenuta dagli a respiratori dove d'aria entra ed esce.
3. Pneumotorace a valvola: aumento della quantità di aria presente nello pneumotorace (pneumotorace iperteso).

Sintomatologia: dolore, polipnea, cianosi.

Diagnosi: Rx torace 2pr, tac, broncoscopia.

Trattamento:

• Riposo a letto e antibiotici.
• Chirurgico: si interviene con la chirurgia solo quando l'entità dello pneumotorace è superiore al 15% del volume di quel polmone. Si deve eseguire drenaggio toracico. Se il problema persiste per più di 7 giorni si esegue toracoscopia e toracotomia.

Lesione

emotorace: lesione con presenza di sangue libero o saccato talora coagulato nel cavo pleurico. L'emotorace può essere classificato in tre modi:

• Emotorace minimo: 300cc;
• Emotorace moderato 350-1000 cc;
• Emotorace massivo: >1500 cc

Sintomatologia: Sintomatologia simile a quella dello pneumotorace con l'aggiunta di segni e sintomi classici della perdita di sangue (anemizzazione e collasso cardio-circolatorio, che se non trattato tempestivamente può portare all'arresto cardiaco.) Il sangue che ristagna all'interno della pleura può portare all'empiema pleurico, ovvero una raccolta di pus all'interno dei foglie pleurici.

Diagnosi: Effettuare una buona anamnesi (dove è avvenuto l'incidente, qual è stata l'entità ecc.) valutare la presenza del "fremito vocale tattile" (procedura diagnostica che rileva le vibrazioni dell'albero bronchiale dopo che il paziente ha pronunciato la parola).

“trentatré” ). Con la presenza di edema questo FVT non sarà udibile.-E e uare rx toracico a 2 pr;-Toracentesi;-Tac con mezzo di contrasto;Tra amento:Qualora dopo il posizionamento del drenaggio toracico e la fuoriuscita di 1000-1500 cc di versamento(emotorace massivo) il quadro clinico non si a enua, oppure quando si rileva un ulteriore rifornimento>200cc/h: si procede a videotoracoscopia o toracotomia-Lesione chilotorace: sindrome da ingombro pleurico dovuta a lesione del do o toracico principale (cheorigina all’incirca all’altezza della 2° vertebra lombare, al di sopra del margine superiore del pancreas) o deisuoi colle ori. Il do o toracico è il punto di connessione tra il sistema linfa co e il sistema cardiovascolare:tramite esso infa la linfa viene riversata nel sangue venoso. La lesione chilotoracica può avvenire per:Lesione dire a del do o da parte dei monconi di fra ura;● Meccanismo da scoppio;● Iperestensione dela

1. Colonna vertebrale sena fra ura e lesione indire a del do o;
2. Traumi aper .
3. Vi è un tempo di latenza fra la lesione e l'accumulo nella pleura di sostanza chilosa (linfa). Questo tempo dilatenza varia a seconda ei traumi che abbiamo: aper (5-6gg), chiusi (15-20 gg);
4. Sintomatologia:
• Essendo il chilo una sostanza ricca di proteine e sostanze nutri ve i primi segni di chilotorace saranno:
• Disidratazione;
• Grave malnutrizione con grave adinamia(mancanza di forza muscolare) e successivamentecachessia.
5. Tra amento:
• Drenaggio toracico;
• Digiuno completo;
• Alimentazione a raverso nutrizione parenterale bilanciata (deve durare 3 se mane);
6. nel caso in cui il chilotorace persista si deve e e uare la legatura del do o toracico a raversovideotoracoscopia (previo ingerimento di pane o di burro con blu di me lene) o toracotomia.
7. Per quanto riguarda le lesioni polmonari

troviamo: - Contusione: sanguinamento lieve che causa un'opacità polmonare sfumata (addensamento) visibile radiologicamente, spesso risolvibile. Può richiedere la somministrazione di fluidi e broncodilatatori. In alcuni casi possono essere somministrati anche antibiotici. - Ematoma: sanguinamento significativo. In questo caso, il sangue può riempire parzialmente gli alveoli e infiltrarsi nel tessuto connettivo peri-bronchiale, diffondendosi sia verso la pleura che verso il mediastino. La radiografia del torace mostra un'opacità centrale o periferica nei campi polmonari, spesso con contorni irregolari. I sintomi rientrano nel quadro clinico di un trauma toracico. È importante la terapia con antibiotici e fluidi anti-infiammatori per prevenire un possibile ascesso polmonare. - Lacerazione: rottura del polmone con apertura a libro e rottura della pleura viscerale. Può verificarsi per due meccanismi indipendenti:di crepitio sottocutaneo. Inoltre, possono essere eseguiti esami radiologici come la radiografia del torace o la tomografia computerizzata per confermare la presenza di pneumotorace o emotorace. Il trattamento dipende dalla gravità della lesione e può includere il drenaggio del pneumotorace o dell'emotorace, la sutura delle lesioni polmonari o la chirurgia per riparare eventuali rotture dell'esofago o delle vie respiratorie. È importante consultare immediatamente un medico in caso di sospetta rottura del polmone o di altre lesioni toraciche.

de o “crepi o di neve fresca”, avremo anche disfagia e scialorrea ema ca (ro ura esofago). L’entrata di aria nel medias no riduce la pressione nega va e di conseguenza vi è u ostacolo al ritornovenoso al cuore , c’è una rido a gi ata cardiaca (di conseguenza potremo avere un tamponamento cardiacoextrapericardico).

3. Lesioni tracheo-bronchiali (l’albero tracheo-bronchiale):

Traumi da schiacciamento: compressione del tronco tra la colonna vertebrale e la parete toracica fra urata.

Brusco aumento di pressione nell’albero tracheo-bronchiale a glo de chiusa. Si ha la ro ura dei bronchi e/o della trachea.

Se la ro ura avviene all’interno dei polmoni e della pleura avremo pneumotorace ed emotorace, se invecela ro ura avviene all’interno del medias no avremo l’en sema medias nico e/o so ocutaneo. Entrambipossono associarsi all’ emo si (tosse con fuoriuscita di sangue e saliva). Ciò porta ad uno stato diinsu cienza

1. Cardio-respiratoria e ad uno stato di shock.
2. Evoluzione: collasso del polmone, polmonite, stenosi cicatriziale della via aerea.
3. Diagnosi: rx torace, tac con endoscopia virtuale o ricostruzione tridimensionale, broncoscopia.
4. Tra amento: drenaggio toracico, tracheostomia (eventuale), sutura dire a della lesione per toracotomia, resezione-sutura del bronco nella stenosi cicatriziali.
5. Lesioni endomedias niche (i vasi che sono all'interno del medias no): possono essere raccolte gassose (en sema med.) o di sangue (emomedias no).
6. Ematoma medias no: è un ematoma del medias no (raccolta di piccola quan tà di sangue circoscri a).
7. Nel momento in cui la lesione interessi un grande vaso e quindi la raccolta di sangue sarà notevole si parlerà di emomedias no.
8. Clinica: simile a quella dell'en sema medias no. Risulta però più accentuata e precoce la compressi