Chirurgia coronarica

CONDOTTI VENOSI. VENA GRANDE SAFENA (VGS)

Nei primi due decenni dell’era moderna della rivascolarizzazione miocardica, la VGS è stata il condotto più

utilizzato in quanto ha una lunghezza sufficiente per bypassare tutte le coronarie ed un diametro, specialmente al

di sotto del ginocchio, che si adatta bene (3-4 mm) ai vasi di maggior calibro. Tuttavia essa possiede una struttura

morfofunzionale di tipo venoso, non idonea ad un flusso pulsato ad alta pressione come quello arterioso, e

dopo l’impianto sull’aorta ascendente, progressivamente incontro ad un’iperplasia

pertanto, essa va mio-intimale

che, se da un lato consente al condotto di adeguarsi alle nuove condizioni emodinamiche, dall’altro

di tipo reattivo

può portare al malfunzionamento ed all’occlusione del bypass. La VGS viene prelevata utilizzando come punti di

repere il malleolo mediale e la cresta tibiale anteriore, legando tutti i rami collaterali ed infine sezionando il

condotto per ottenere segmenti di lunghezza sufficiente per i by–pass da confezionare (la safena viene impiantata

invertendone il decorso in modo che le valvole, presenti nel suo decorso, non ostacolino il flusso ematico). Quando

la vena safena viene utilizzata come graft, in particolare nella circolazione coronarica, la proliferazione delle

cellule della media si produce ad un ritmo accelerato e provoca un restringimento critico del lume, con

infiltrazione lipidica fino ad un quadro di aterosclerosi evoluta, con possibile occlusione a distanza del graft

venoso. Circa il 70-80% dei condotti venosi a 10 anni presenta aterosclerosi, e solo il 50-60% è pervio.

VENA SAFENA BY PASS IN SAFENA 3

CONDOTTI ARTERIOSI “ free “:

Bisogna distinguere condotti in situ e condotti liberi o nel primo caso si utilizzano arterie che

conservano la loro origine vascolare (AMI e AGE), mentre nel secondo vengono adoperate arterie sezionate dalla

loro origine vascolare (AEI e AR). L’AMI e l’AGE possono, a seconda della necessità, essere anche usate come

condotti liberi. Diversi studi, hanno dimostrato che i condotti in situ hanno una maggiore pervietà a breve e medio

termine rispetto a quelli liberi, probabilmente per problemi tecnici nell’anastomosi prossimale sull’aorta o per

cause emodinamiche (in particolare si avrebbe una proliferazione dell’intima con iperplasia e successiva stenosi

sulla parete, fino all’occlusione del graft). Per tale motivo molti chirurghi eseguono

sotto lo stimolo sistolico

l’anastomosi dei condotti liberi sull’AMI, dove lo stress di parete è minore, formando i cosiddetti “ grafts

con o senza anastomosi sequenziali. Un’altra considerazione importante da fare è quella sulla

compositi a T o Y”, “peduncolata”,

tecnica di preparazione dei condotti. Vi sono infatti due modalità di prelievo: una detta in cui il

prelievo comprende tutto il peduncolo vascolare che include le vene satelliti, i nervi, la fascia toracica interna ed il

tessuto adiposo circostante; l’altra “scheletrizzata”,

tecnica è detta e consiste nel prelievo del condotto senza le

strutture circostanti (quest’ultima tecnica presenta il vantaggio di ottenere una lunghezza ed un calibro del condotto

maggiori, di preservare i rami sternali ed intercostali, importanti per l’irrorazione sternale, e di poter osservare se

vi sono state lesioni durante il prelievo).

ARTERIA MAMMARIA INTERNA ( AMI )

succlavia, scende in basso fino a raggiungere la faccia posteriore della

Nasce dal primo tratto dell’arteria

prima cartilagine costale e decorre quindi verticalmente in prossimità delle cartilagini costali, fino al sesto spazio

intercostale ove si biforca dando origine all’arteria muscolofrenica ed all’epigastrica superiore (la quale si

esaurisce in vicinanza dell’ombelico, anastomizzandosi con i rami della epigastrica inferiore), e nel suo decorso

fornisce rami mediastinici, timici, sternali ed intercostali. L’arteria mammaria interna è stata largamente usata

come graft arterioso, in particolare per la rivascolarizzazione del ramo interventricolare anteriore. Essa infatti è,

per calibro e per caratteristiche morfologiche, il vaso che più si adatta al ramo interventricolare anteriore (IVA). Si

tratta di un’arteria elastica la cui lamina elastica interna è intatta, con i vasa vasorum confinati nell’avventizia.

L’assenza di discontinuità lamina elastica interna comporta una bassa suscettibilità all’aterosclerosi ed

della

all’iperplasia intimale. L’elastina che compone il tessuto elastico della tonaca media ha un basso metabolismo, con

una domanda di ossigeno o di substrato ridotta ed ottenuta sia per diffusione a partire dal lume arterioso, sia per

perfusione attraverso i vasa vasorum. Molti lavori e trials randomizzati con lunghi follow-up hanno dimostrato

un’eccellente pervietà a distanza dell’AMI su IVA (>90% a 10 anni) con incremento della sopravvivenza dei

pazienti, a confronto di quelli trattati con grafts in vena safena sull’IVA. L’aterosclerosi tardiva è un’eccezione,

mentre colpisce più del 70% dei grafts venosi a 10 anni. Osservazioni recenti suggeriscono che la lamina elastica

interna abbia un ruolo determinante nell’ispessimento intimale: una sua discontinuità permette la colonizzazione

dell’intima da parte delle cellule muscolari lisce della media, provocando un ispessimento intimale precoce e

progressivo. Ciò si osserva a livello delle arterie coronarie così come a livello delle vene safene, le quali

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presentano numerose discontinuità ed un ispessimento intimale progressivo nel corso della vita, che però è minimo

quando il vaso è sottoposto ad una pressione venosa normale. Quando invece la vena safena viene utilizzata come

graft, in particolare nella circolazione coronarica, la proliferazione delle cellule della media si produce ad un ritmo

accelerato e provoca un restringimento critico del lume, con infiltrazione lipidica fino ad un quadro di aterosclerosi

possibile occlusione a distanza del graft venoso. L’AMI,

evoluta, con oltre al vantaggio di una maggiore pervietà a

distanza, presenta anche altri vantaggi: la secrezione di prostaciclina attraverso l’intima, tre volte superiore a quella

della vena, previene il deposito di piastrine nel periodo perioperatorio ed inoltre i vasa vasorum, limitati

all’avventizia, suggeriscono che il prelevamento dell’AMI come graft libero non presenta ischemia parietale

arteriosa. L’AMI sinistra può essere anastomizzata su tutti i rami coronarici sinistri, mentre l’AMI destra è

per le ostruzioni prossimali della coronaria destra, dell’IVA, e, facendola passare

usualmente impiegata al di sotto

del seno trasverso, per il ramo intermedio o il primo ramo marginale dell'arteria circonflessa. Questi sono i targets

mammarie utilizzate in “situ”. La possibilità di costruire un condotto arterioso

coronarici raggiungibili dalle arterie

a “T o Y” con le due mammarie (normalmente l’AMI sinistra in situ e l’AMI destra libera sull’AMI sinistra)

In generale, l’utilizzo della doppia mammaria è

consente la rivascolarizzazione completa arteriosa del miocardio.

sconsigliato nei pazienti diabetici, negli obesi e negli anziani, nelle donne con seno voluminoso per il più elevato

rischio di mediastiniti. Controindicazioni relative all’uso della doppia mammaria sono gli interventi in

urgenza/emergenza e le broncopatie croniche ostruttive. Oggi si ritiene tuttavia che le uniche vere

controindicazioni all’uso dell’AMI siano le pregresse frequenti irradiazioni della parete toracica e l’aterosclerosi

prossimale della succlavia. Diverse condizioni possono, però, essere responsabili dell'insuccesso immediato o

l’errore

precoce di una rivascolarizzazione con AMI: tecnico (lunghezza eccessiva o insufficiente, torsione,

retrazione dell’anastomosi, dissezione per traumatismo di una branca collaterale durante le fasi di prelievo); il

l’ipoperfusione.

furto della succlavia per lesioni ostruttive succlaveari; lo spasmo arterioso; L’uso

inappropriato dell’AMI per le rivascolarizzazioni complesse può avere delle conseguenze disastrose per perfusione

inadeguata, legata ad un diametro ed un flusso insufficienti.

IMPIANTO ARTERIA MAMMARIA INTERNA 5

ARTERIA RADIALE ( AR )

E’ il dell’arteria brachiale e si

ramo laterale di biforcazione estende dalla piega del gomito al palmo

della mano. Nell’avambraccio essa è coperta dal muscolo brachioradiale e, quando questo si trasforma in

tendine, l’arteria diventa superficiale e termina anastomizzandosi a pieno canale con un ramo profondo

dell’arteria ulnare, formando così l’arcata palmare profonda. L’arteria radiale è stata proposta come condotto

per la rivascolarizzazione miocardica da Carpentier nel 1973, con risultati precoci favorevoli, ma presto è stata

abbandonata a causa dell’alta percentuale di occlusioni dopo alcuni mesi, rispetto alla vena safena. Gli esami

anatomopatologici, eseguiti su di un gran numero di arterie radiali espiantate, rilevarono una marcata iperplasia

precoce obliterazione del lume. Nel 1989, Carpentier e coll. hanno ripreso l’utilizzo dell’arteria

intimale con

radiale insieme con l’AMI, supportato da farmaci spasmolitici (calcio-antagonisti o papaverina) peri e post-

dall’intervento

operatoriamente ed i risultati ad un anno hanno così mostrato una pervietà superiore al 90%

(lievemente inferiore a quella dell’AMI, ma superiore a quella della VGS). L’arteria radiale viene prelevata con

il peduncolo comprendente le vene ed il tessuto adiposo circostante, sottoposta a dilatazione intraluminale

mediante infusione di papaverina, e trattata post-operatoriamente con somministrazione di calcio-antagonisti per

controllare lo spasmo del graft. L’arteria radiale viene prelevata dal lato del braccio non dominante in modo tale

che le eventuali parestesie post-operatorie non determinino deficit funzionali al paziente. La lunghezza del graft

(20 cm o più) permette di accedere a tutti i territori miocardici ed il diametro del vaso si adatta bene a quello dei

Le controindicazioni all’uso di altri condotti arteriosi (età avanzata, obesità, diabete,

maggiori vasi coronarici.

BPCO) non sono generalmente rilevanti per l’arteria radiale. Per molto tempo si è temuto che il prelievo della

AR potesse determinare complicanze ischemiche dell’avambraccio, ma un’attenta valutazione clinica ed il test

di Allen effettuato preventivamente al paziente, permettono di evitare facilmente questa complicanza.

ARTERIA RADIALE 6

ARTERIA GASTROEPIPLOICA ( AGE )

Deriva dall’arteria gastroduodenale, ramo collaterale dell&rsquo