Chirurgia coronarica

CHIRURGIA CORONARICA

si prefigge sono il miglioramento della qualità e dell’aspettativa di

Gli obiettivi che la chirurgia coronarica

vita del paziente affetto da cardiopatia ischemica grave, non trattabile con la sola terapia medica. L’intervento di

rivascolarizzazione miocardica consiste nell’eseguire uno o più innesti a ponte tra l’aorta ascendente e le arterie

aorto coronarico) a valle delle lesioni critiche, o tra un’arteria sistemica ed il ramo coronarico.

coronarie (by-pass

Viene definita “ “ una stenosi del 70 –

critica 75 % del lume vasale, valutata mediante coronarografia (mentre per il

tronco comune della coronaria sinistra è critica una stenosi del 50 %).

STENOSI RAMO DISCENDENTE ANTERIORE STENOSI RAMO CIRCONFLESSO

Non tutti i rami coronarici possono essere sottoposti ad intervento di rivascolarizzazione miocardica:

debbono avere un calibro di almeno 1-1,5 mm e devono decorrere sulla superficie cardiaca (il ramo circonflesso,

che decorre nel solco atrioventricolare, non può essere sottoposto a by-pass, così come i rami settali; mentre il ramo

discendente anteriore, i rami diagonali, i rami marginali ed anche il tronco della coronaria destra, il ramo

posterolaterale ed interventricolare posteriore possono essere bypassati). La scelta dei condotti per la

rivascolarizzazione miocardica è di fondamentale importanza, poichè i risultati clinici a lungo termine dipendono in

grande misura dal tipo di condotto utilizzato.

I primi condotti utilizzati furono quelli venosi e più precisamente l’inizio della chirurgia coronarica è da

datare al 1967 ad opera del prof. Favaloro che utilizzò, per disponibilità, durata e versatilità, la vena grande safena

(VGS). La chiusura tardiva dei grafts (10% nel primo mese, un altro 10% nel primo anno e dal 2 al 5% annuo negli

anni successivi) e le complicanze postoperatorie cardiache (angina ed infarti), spinse molti chirurghi alla ricerca di

altri condotti che potessero dare risultati migliori. La tecnica si è evoluta così verso una rivascolarizzazione mista o

“standard”, che prevede l’impianto di almeno esempio l’arteria

un condotto arterioso (ad mammaria interna),

preferibilmente sul ramo discendente anteriore, e di condotti venosi sugli altri rami coronarici. Questa tecnica ha

dato risultati così buoni (riduzione della mortalità e della morbilità sia precoce che tardiva) che per molto tempo è

stata considerata la soluzione ideale. L’arteria mammaria interna è il condotto ideale, con il quale devono

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confrontarsi tutti gli altri, grazie alla eccezionale pervietà a distanza ed alla quasi totale assenza di aterosclerosi

nell’uomo. nell’intento

Comunque la rivascolarizzazione miocardica con soli condotti arteriosi può essere adottata

di assicurare ai pazienti, ed in particolare ai più giovani, una sopravvivenza senza eventi cardiaci.

l’arteria mammaria interna

I condotti arteriosi utilizzati per la rivascolarizzazione miocardica sono:

l’epigastrica inferiore

(AMI), la radiale (AR), la gastroepiploica destra (AGE), (AEI). Questi sono vasi

arteriosi di medio calibro (diametro 2,5-5 mm): nella tonaca media delle arterie di piccolo e medio calibro prevale

il tessuto muscolare, a differenza di quelle di grosso calibro in cui prevale invece il tessuto elastico. Pertanto le

arterie di medio e piccolo calibro sono in grado di variare attivamente il loro lume, regolando così la quantità di

sangue che affluisce ai rispettivi organi e tessuti, mentre quelle di grosso calibro, per la prevalente componente

elastica nella loro parete, intervengono passivamente nella circolazione sanguigna.

Nei pazienti più giovani si preferisce utilizzare condotti arteriosi per la maggiore pervietà a distanza, ma il

limite principale è dato dal numero di condotti arteriosi disponibili ed utilizzabili. Nei pazienti obesi e diabetici si

evita di prelevare entrambe le arterie mammarie per non ridurre drasticamente la vascolarizzazione sternale e

l’osteosintesi sternale nel postoperatorio (con rischio di mediastiniti), effettuando

compromettere di conseguenza “scheletrizzata” .

eventualmente il prelievo del condotto in forma

SCHEMA BYPASS AORTO CORONARICO CONDOTTI UTILIZZATI 2

CONDOTTI VENOSI. VENA GRANDE SAFENA (VGS)

Nei primi due decenni dell’era moderna della rivascolarizzazione miocardica, la VGS è stata il condotto più

utilizzato in quanto ha una lunghezza sufficiente per bypassare tutte le coronarie ed un diametro, specialmente al

di sotto del ginocchio, che si adatta bene (3-4 mm) ai vasi di maggior calibro. Tuttavia essa possiede una struttura

morfofunzionale di tipo venoso, non idonea ad un flusso pulsato ad alta pressione come quello arterioso, e

dopo l’impianto sull’aorta ascendente, progressivamente incontro ad un’iperplasia

pertanto, essa va mio-intimale

che, se da un lato consente al condotto di adeguarsi alle nuove condizioni emodinamiche, dall’altro

di tipo reattivo

può portare al malfunzionamento ed all’occlusione del bypass. La VGS viene prelevata utilizzando come punti di

repere il malleolo mediale e la cresta tibiale anteriore, legando tutti i rami collaterali ed infine sezionando il

condotto per ottenere segmenti di lunghezza sufficiente per i by–pass da confezionare (la safena viene impiantata

invertendone il decorso in modo che le valvole, presenti nel suo decorso, non ostacolino il flusso ematico). Quando

la vena safena viene utilizzata come graft, in particolare nella circolazione coronarica, la proliferazione delle

cellule della media si produce ad un ritmo accelerato e provoca un restringimento critico del lume, con

infiltrazione lipidica fino ad un quadro di aterosclerosi evoluta, con possibile occlusione a distanza del graft

venoso. Circa il 70-80% dei condotti venosi a 10 anni presenta aterosclerosi, e solo il 50-60% è pervio.

VENA SAFENA BY PASS IN SAFENA 3

CONDOTTI ARTERIOSI “ free “:

Bisogna distinguere condotti in situ e condotti liberi o nel primo caso si utilizzano arterie che

conservano la loro origine vascolare (AMI e AGE), mentre nel secondo vengono adoperate arterie sezionate dalla

loro origine vascolare (AEI e AR). L’AMI e l’AGE possono, a seconda della necessità, essere anche usate come

condotti liberi. Diversi studi, hanno dimostrato che i condotti in situ hanno una maggiore pervietà a breve e medio

termine rispetto a quelli liberi, probabilmente per problemi tecnici nell’anastomosi prossimale