Chinesiologia 2 - spalla (+ Test di Valutazione)

CHINESIOLOGIA 2 – SPALLA

Il complesso articolare della Spalla è il più mobile delle articolazioni del corpo, è un Enartrosi quindi lavora

su 3 piani, quindi la Gleno-Omerale lavora in:

- Flesso-Estensione,

- Ab-Adduzione

- Intra e in Extra.

Per il Piano Sagittale immaginiamo di dividere il corpo in una metà destra e una sinistra, tutti i movimenti

di Flesso-Estensione sono quelli sul Piano Sagittale.

Immaginiamo di dividere il corpo in una metà anteriore e in una metà posteriore quindi i movimenti di Ab-

Adduzione, e quello immaginiamo che va secondo questo asse.

Per quanto riguarda l’Intra ed Extra rotazione, immaginiamo di dividere il corpo in una metà superiore e in

una metà inferiore, tutti quei movimenti, appunto quelli di Intra ed Extra Rotazione vanno secondo l’Asse

Trasversale. Flesso-Estensione e Adduzione Abduzione

La fisiologia è legata al rapporto costante e bilanciato della mobilità e stabilità, ma rispetto all’Anca (che è

più un’articolazione ad incastro), la Spalla paga questa ulteriore mobilità che, è maggiore paragonato a

quella dell’Anca, però sicuramente peccherà in stabilità e incongruenza.

La rotazione del braccio attorno al proprio asse Flesso-Estensione Orizzontale longitudinale

Flessione Spalla = 180°

Estensione Spalla = 50°

Abduzione Spalla = 180°

Extrarotazione = 80°

Intrarotazione = 90° - 100°

La stretta relazione tra le articolazioni che lo compongono, l’alterazione di una, condiziona l’insieme. La

Spalla la dobbiamo immaginare come una sorta di antenna, immaginiamo l’antenna con i tiranti, i tiranti

per far stare l’antenna dritta devono essere tensionati in maniera adeguata, e così immagiamo la Spalla e

tutti i muscoli in primis, che comunque sia vanno a collegarsi ad essa.

L’articolazione Gleno-Omerale è la più mobile dell’organismo, in ragione del fatto che le sue superfici

articolari sono scarsamente congruenti, come invece è quella dell’Anca.

Infatti la Testa Omerale è 4 volte più grande della Fossa Glenoidea.

La solidità della Spalla è assicurata passivamente:

- Capsula

- Legamenti

e attivamente da:

- apparato muscolare.

Normalmente si considera la stabilità dell’Anca di tipo osseo, perché è a incastro, quindi la Testa del

Femore va comunque nella Cavità Glenoidea, quella di Ginocchio è di tipo legamentosa, però a livello di

Spalla possiamo invece definire una stabilità di tipo capsulo-muscolare.

Questi elementi capsulo-muscolari devono rispondere a due compiti (a prima vista un po’ contraddittori):

- essere sufficientemente elastici da permettere grande ampiezza di movimenti

- essere allo stesso tempo anche solidi, da opporsi a fenomeni distrattivi tipo la lussazione.

Per comprendere alcuni fenomeni patologici della Spalla (ad esempio dello sportivo), è importante

conoscere quali sono le strutture anatomiche che vi partecipano, come avviene il movimento e quali sono i

muscoli che lo determinano. Articolazioni della Spalla

La Spalla è un complesso articolare che comprende 5 articolazioni (3 vere e 2 le chiamiamo superfici di

scivolamento), quindi abbiamo l’articolazione Gleno-Omerale (Scapolo-Omerale), l’articolazione Acromion-

Claveare e l’articolazione Sterno-Claveare. Le Superfici di Scivolamento (false) sono l’articolazione

Scapolo-Toracica e l’articolazione Acromion-Omerale. L’articolazione più importante, se vogliamo dire

questo (anche se vedremo poi che sono tutte importanti, perché poi basta che una di loro va in disfunzione

e che si crea il blocco articolare) però da un punto di vista anatomico, l’articolazione Scapolo-Omerale

(Gleno-Omerale) è quella che c’ha comunque un’escursione (è un Enartrosi) assomiglia a un giunto sferico,

per cui sicuramente è quella più mobile.

La Scapolo Toracica è un’articolazione falsa, tra la Scapola e il Torace, e consente il basculamento della

Scapola, al fine di permettere l’adeguato orientamento della Cavità Glenoidea durante i movimenti

complessi della Scapola. È importantissima la Scapolo-Toracica (perché vediamo più avanti, come deve

intervenire la Scapola e guai se questo non avviene, questo lo vedrete nelle periartriti ma anche nelle

fratture prossimali di Omero, dove quest’articolazione va in disfunzione e vedete che c’è una grossa

ipomobilità della Spalla stessa, dell’articolazione stessa).

L’Acromion-Claveare invece costituisce l’accoppiamento meccanico tra la Clavicola e l’Acromion, mentre la

Sterno-Claveare unisce la Clavicola allo Sterno. Queste due articolazioni che sono all’inizio e alla fine della

Clavicola, permettono a quest’ultima (che presenta una forma di una manovella, la Clavicola ha una forma

di manovella), una rotazione attorno al suo asse longitudinale, e ciò consente di sollevare l’estremità

esterna, senza modificarne di molto l’angolo d’inclinazione dell’estremità quella invece sternale.

Quindi l’Acromion-Omerale (falsa) (che viene anche definita Sotto-Deltoidea), non è un’articolazione in

senso anatomico, ma comprende due superfici che scivolano tra di loro che, permettono il movimento tra

la Testa Omerale (che è ricoperta dalla Cuffia dei Rotatori) e l’Acromion, unito attraverso il Legamento

Coraco-Omerale al Coracoide del muscolo Deltoide.

I Muscoli che determinano i complessi movimenti della Spalla sono classificati in base alle loro inserzioni in

3 gruppi (grossi 3 gruppi):

1) Muscoli Scapolo-Omerali

2) Toraco-Scapolari

3) Toraco-Omerali.

Quando facciamo la valutazione della Spalla andiamo a scandagliare ogni minima articolazione, perché ogni

articolazione contribuisce al normale funzionamento del complesso Spalla.

Articolazione Acromion-Clavicolare

Quindi, l’articolazione Acromion-Clavicolare ha la faccetta articolare Acromiale sull’estremità acromiale

della Clavicola che, è leggermente concava e poi c’è invece la faccetta articolare per la Clavicola sul margine

più mediale dell’Acromion che è leggermente convessa, all’interno delle due c’è la presenza di un disco

fibrocartilagineo, ed è rinforzata dal Legamento Acromion-Clavicolare.

Legamenti della Spalla

Per quanto riguarda i legamenti abbiamo detto:

- Legamento Acromion-Clavicolare che è tra la Clavicola e l’Acromion

- Legamento Coraco-Clavicolare tra la faccia inferiore della Clavicola e il Processo Coracoideo e

questo è diviso in Legamento Trapezoide (che è la parte antero-laterale) e Legamento Conoide

(che è la parte postero-mediale).

La lesione di questi due legamenti (che è frequente soprattutto nei rugbisti), sono quei legamenti che

quando si ledono abbiamo il cosiddetto “Tasto di Pianoforte”, per cui una lesione piuttosto caratteristica

tipica, la ritrovate per lo più nei rugbisti, nei calciatori (comunque sia chi fa sport da contatto) che

sicuramente porterà delle ripercussioni a tutto il complesso Spalla, quindi una lesione di questo tipo (non

pensate che quando c’è una lesione del genere la Gleno-Omerale comunque fa tutti i suoi gesti) si viene ad

attuare una sorta di black out di tutto il complesso Spalla.

Questi legamenti stabilizzano la Clavicola, rendendola solidale con la Scapola e ne impediscono anche gli

scivolamenti e in più limitano anche i movimenti dell’articolazione (perché abbiamo detto che

l’articolazione deve essere contenuta per poter assolvere il suo compito).

Processo Coracoideo

L’Articolazione Acromion-Clavicolare è un Artrodia, e i movimenti quali sono? Sono:

- Lo spostamento in avanti e in dietro della Clavicola, quindi immaginiamo di anteporre il moncone

della Spalla in avanti e in dietro, chiaramente contribuisce a fare questo movimento l’Acromion-

Claveare,

- L’elevazione e abbassamento della Clavicola

È una sorta di movimento di 3 gradi di libertà come se volessimo far fare una circonduzione al moncone

della Spalla.

Quindi se noi vogliamo testare lo stato di questa articolazione Acromion-Claveare, abbiamo uno strumento

molto importante? Facendo la palpazione, c’abbiamo un potente strumento che sono le nostre mani, la

palpazione, se vogliamo testare la salute dell’articolazione dobbiamo palpare (a parte l’occhio vuole

sempre la sua parte) per cui andiamo a vedere se è tumefatto, se il sito è tumefatto, se c’è un taglio

chirurgico, se c’è un arrossamento della cute, però poi andiamo pure a palpare e verifichiamo che non ci sia

in questo caso il Tasto del Pianoforte, non c’è dolenzia, non c’è dolore alla palpazione, ci può essere stata

anche una sublussazione o comunque sia una lesione parziale parcellare di questi legamenti di cui abbiamo

parlato, però noi con la palpazione senz’altro l’andiamo ad individuare, quindi palpiamo questo distretto e

altri e facciamo la nostra valutazione.

Articolazione Sterno-Clavicolare

Passiamo all’articolazione Sterno-Clavicolare, è data dalla porzione sternale della Clavicola che è a forma di

sella (articolazione a sella), poi c’abbiamo la superficie articolare che è congruente allo Sterno, poi

c’abbiamo la piccola superficie articolare per la Prima Costa sul margine inferiore della Clavicola. Anche in

questo caso abbiamo interposto tra le superfici articolari una piccola formazione alare fibrocartilaginea che

consente anche i movimenti di rotazione della Clavicola su sé stesso, o per lo meno gli agevola.

Quali sono i legamenti qua presenti? Abbiamo:

- L’Interclavicolare che unisce la Clavicola allo Sterno

- Le Sterno-Clavicolari tra Sterno e Clavicola anteriormente e posteriormente alla capsula

- La Costo-Clavicolare tra la Prima e il margine della Clavicola e lateralmente all’articolazione e

questa limita un’elevazione eccessiva della Clavicola.

Quindi anche in questo caso, quali sono i piccoli movimenti? Immaginiamo di vedere un’immagine

dall’alto, dove vediamo le Scapole posteriormente, la Clavicola e lo Sterno, da una visione coronale (come

si dice in gergo radiologo). Immaginiamo la Clavicola che fa movimenti posteriori-anteriori, quindi avrà una

protrazione e retrazione della Clavicola, protrazione o antepulsione e una retropulsione, quindi protrazione

e retrazione. Quindi, sicuramente in base ai movimenti della Gleno-Omerale, voi vedete che a livello

Sterno-Clavicolare, la Clavicola va in giù quando noi alziamo l’arto superiore, vedremo che la Clavicola

andrà verso il basso, al contrario, quando scende andrà un po’ verso l’alto, oppure fa un movimento di

protrazione e di retrazione, quindi sia trasversale che longitudinale. Anche in questo caso una verifica

palpatoria è doverosa oltre ad un esame clinico ispettivo visivo, anche la palpazione è doverosa.

Elevazione e Abbassamento (o Depressione) della Clavicola. Quindi, con dei movimenti Cranio-Caudale

(Elevazione) vedendola sul piano frontale, questa volta immaginiamo di vederla anteriormente, vediamo di

immaginare questo paziente da una visione anteriore, quindi immaginiamo che abduce l’arto, la parte

della Clavicola Sternale va verso il basso, anche se ci va ma non eccessivamente, perché secondo voi non

può andare più di tanto? Perché c’è proprio un blocco meccanico dovuto alla Prima Costa, perché la Prima

Costa blocca uno scivolamento più importante. È sempre accompagnata da un certo grado di rotazione e

da una protrazione minima conseguente, quindi trova la Costa e appunto va a compensare con un certo

grado di rotazione e di una protrazione. La Rotazione avviene attorno all’asse della Clavicola è di circa 30°.

Quindi, abbiamo detto l’Elevazione.

Poi, c’è l’Abbassamento (o Depressione) che è di circa 3 cm, in questo caso l’estremità sternale della

Clavicola scivola in alto, è sempre accompagnato da un certo grado di rotazione e una retrazione minima

conseguente. Anche in questo caso la Rotazione all’asse longitudinale della Clavicola è di circa 30° e visti i

movimenti che fa, io potrei dire che anche quest’articolazione ha 3 gradi di libertà.

Rispetto a tutte le articolazioni del Cingolo Scapolare diciamo che la Scapola si muove in sincronia con ogni

movimento della Clavicola, non vedete tutte queste porzioni indipendenti, ma sono sinergiche quindi si

muovono in sincronia, in sinergia, quindi possiamo dire che la Clavicola si muove in sincronia con il

movimento della Scapola, se si congiungesse con le varie posizione raggiunte dell’estremità acromiale della

Clavicola, durante l’ampiezza massima di movimento della Clavicola ne risulterebbe un ovale che è più alto

che largo e che corrisponderebbe ad un elevazione di circa 60°. Quindi, entrambe le articolazioni della

Clavicola partecipano ai movimenti della Scapola, quindi all’elevazione della Scapola, all’abbassamento

della Scapola, all’abduzione della Scapola e viceversa all’Adduzione della Scapola, quindi in tutti i

movimenti c’è questa combinazione con la Scapola.

Poi la Scapolo-Omerale (o anche detta Gleno-Omerale) che è la cavità glenoidea della Scapola, ha una

classica forma a pera, se noi la vedessimo anche in questo caso dall’alto, immaginate di tagliare la testa

dell’Omero e della Scapola, noi potremmo vedere questa forma di pera dove la base e il corpo della pera e

poi la Scapola invece è la parte più stretta del frutto. La sua profondità non è sufficiente a contenere la

testa dell’Omero, essendo 4 volte più piccola di questa, per questo anche se è un’enartrosi come l’Anca non

è paragonabile.

Poi abbiamo il Labbro Glenoideo (Cercine Glenoideo) che è una piccola appendice fibrocartilaginea che dà

una maggiore congruità, ma viste le dimensioni e il rapporto, insomma è relativo, e questo è fissato al

margine osseo della Scapola. Poi lo strato di cartilagine che riveste è diverso in base alla posizione. Abbiamo

detto che le articolazioni sono rivestite da questa struttura di tipo madreperlacea che è la cartilagine che,

spesso nelle artrosi, ne fenomeni degenerativi si buca, creando dei veri e propri geodi, insomma delle vere

e proprie buche a livello di osso, buchetti ossei.

La Testa dell’Omero è poco meno di 1/3 di sfera, diametro di circa 3 cm, c’è l’angolo (che è importante

considerare) che è di 135°, che è quello tra l’asse della Testa e l’asse della diafisi dell’Omero che è il

cosiddetto Angolo di Inclinazione (che è visibile sul piano frontale). Ricordatevi l’angolo di 135° tra l’asse

della Testa e l’asse della diafisi. Poi c’abbiamo un angolo di 30° - 40° tra l’asse della Testa e l’asse dei condili

dell’Omero che è l’Angolo di Declinazione o Retroversione (che è visibile sul piano trasversale), l’Angolo di

Declinazione della Cavità Glenoidea è di circa 10°.

La Capsula Articolare che avvolge i capi articolari, inserendosi prossimalmente sul contorno della Cavità

Glenoidea e giù a livello del collo anatomico. È molto importante, perché spesso troverete dei pazienti che

hanno delle forti capsuliti, ovvero la capsula viene a perdere la sua elasticità, indurendosi, spesso lo

ritroviamo per una questione ormonale nelle donne che hanno dai 40 – 60 anni, che sono delle capsuliti

retrattili molto tenaci, e là, olio di gomito, dobbiamo lavorare per cercare di allentare senza attivare

compensi, senza attivare forti algie al paziente, altrimenti il paziente si dà alla macchia, non viene più il

giorno dopo, però dobbiamo essere incisivi nell’ammorbidirla con la chinesiterapia, spesso è silente questa

forma, il paziente non si accorge che appunto sta avvenendo questo fenomeno e solo quando va a fare dei

gesti un po’ più estremi si rende conto della motilità che viene meno. Immaginiamo il prendere un oggetto

in alto e vedremo che ha questa limitazione, spesso il paziente non ne tiene conto e arriva a blocchi

importanti, la Fisioterapia per ripristinare la funzione è anche di 3 - 4 mesi.

Sicuramente, spesso ci possono aiutare oltre al trattamento riabilitativo anche le infiltrazioni, che le

infiltrazioni bucano la capsula, si mette del cortisone all’interno della capsula e può aiutare a togliere

l’infiammazione, per riassorbire un po’ di edema, quindi evitare che si accumuli troppo edema che può

anch’esso andare a stimolare gli algocettori, appunto attivare ulteriori dolori. Quindi sicuramente

l’infiltrazione può aiutare il Fisioterapista a risolvere il dolore e recuperare la motilità.

Le caratteristiche principali della Capsula quali sono? La lassità, perché deve consentire un’estensione dei

movimenti. Quindi immaginatevi una Capsula tesa, senza grinzette, senza comunque sia un margine di

distensione, imbriglierebbe l’articolazione stessa, quindi ci sono dei recessi, delle estroflessioni che fanno sì

che la Capsula durante i vari movimenti abbia un’elasticità che ci permette di fare questo. Poi c’abbiamo il

Recesso Sottoscapolare che è in sede anteriore e al di sopra del muscolo (che poi vedremo sottoscapolare

che è in comunicazione con la Borsa Sottocoracoidea).

Parliamo di Recesso Ascellare, quindi immaginate una serie di grinze, immaginate un tessuto, immaginate

una porta a soffietto quando è chiusa, così immaginate la capsula a livello del Recesso Ascellare. E poi

c’abbiamo il Recesso Sottoscapolare, per esempio immaginiamo il Recesso Ascellare, nel momento in cui il

paziente andrà a fare una fles