Chinesiologia 2 - ginocchio (+ Test di Valutazione)

Chinesiologia 2 – Ginocchio

Fascia e coscia

Io vi parlerei un po’ della fascia, ovvero del tessuto connettivo che dalla coscia va fino al ginocchio. Però partiamo dalla coscia.

Coscia

Incominciamo con la coscia. La coscia unisce l’anca al ginocchio, è limitata superiormente dalla regione ileo-femorale e inferiormente da una linea immaginaria che passa al di sopra della base della rotula. Se noi sezionassimo la cute e sollevassimo il piano sottocutaneo, troveremmo una fascia femorale, che è una continuazione della fascia fibrosa o fascia lata che avevamo nella regione ileo-femorale e che riveste il tensore della fascia lata, il sartorio e poi per il passaggio della vena safena, dei vasi linfatici e poi si dirige verso il gracile.

Questa fascia manda verso il labbro della linea aspra del femore dei sedimenti, che distinguiamo uno, intermuscolare laterale e uno mediale. I due setti separano tutte le logge muscolari che si trovano davanti e 4 capi del quadricipite, tra tutti i muscoli che si trovano invece posteriormente, quindi fondamentalmente separano i flessori dagli estensori. Quindi immaginate due contenitori, uno per la parte anteriore, uno per la parte posteriore. In seno a un trattamento, sia esso osteopatico, sia esso di ginnastica posturale sia esso dal punto di lavoro sulla fascia, è importante che voi sappiate questa distinzione, perché in base a questa poi andrete ad effettuare una determinata manovra. Un’altra caratteristica di questa fascia è che divide la loggia posteriore, che dà passaggio a vasi e nervi, e da quella anteriore prettamente muscolare.

Faccia anteriore del femore

Tensore della Fascia Lata

Origine: Estremità anteriore della cresta iliaca, spina iliaca anteriore superiore, faccia superficiale del muscolo mediogluteo, fascia glutea profonda.

Inserzione: Al condilo laterale della tibia con un tendine che nel tragitto si fonde con la fascia femorale formando il tratto ileotibiale.

Poi, per quanto riguarda la faccia anteriore del femore, nel piano più superficiale troveremo la continuazione del tensore della fascia lata, dalla SIAS (che è quella specie di protuberanza dell’ala iliaca), un ventre carnoso che si trasforma in una struttura tendinea nastriforme che scende sino alla regione laterale del ginocchio, prendendo inserzione con la benderella di Maissiat (fascia o tratto ileo-tibiale), che va a finire sul perone e tibia.

Sartorio

Origine: Spina iliaca anteriore superiore

Inserzione: Estremità superiore della faccia mediale della tibia

Il sartorio che origina dalla SIAS, decorre obliquamente verso la regione mediale del ginocchio, dove forma il piano superficiale della zampa d’oca, si inserisce sulla tuberosità mediale della tibia.

Retto Femorale

Origine: Capo diretto: spina iliaca anteriore inferiore. Capo riflesso: solco sopraacetabolare (margine superiore dell'acetabolo)

Inserzione: Patella (alcune fibre formano il legamento patellare e si inseriscono alla tuberosità della tibia)

Invece il retto anteriore del femore nasce dalla spina iliaca antero inferiore e scende sulla regione rotulea.

Vasto Laterale

Origine: Margine anteriore del grande trocantere e dal labbro laterale della linea aspra del femore

Inserzione: Patella (alcune fibre formano il legamento patellare e si inseriscono alla tuberosità della tibia)

Vasto Mediale

Origine: Labbro mediale della linea aspra e linea rugosa

Inserzione: Patella (alcune fibre formano il legamento patellare e si inseriscono alla tuberosità della tibia)

Poi sul piano intermedio troviamo il vasto laterale e il vasto mediale, il secondo origina dal labbro mediale della linea aspra del femore e scende medialmente sino ad unirsi al tendine del quadricipite. Il primo origina dalla porzione laterale del gran trocantere e da quella linea che unisce il gran trocantere verso la porzione della linea aspra e scende lateralmente fino ad unirsi al tendine del quadricipite. I muscoli sono disposti a strati. Nel piano più profondo quindi troviamo i muscoli adduttori ed il gracile medialmente.

Muscoli adduttori

Partendo dalla superficie alla profondità troviamo, quindi in ordine dall’alto verso il basso:

• Adduttore Lungo

Origine: Faccia anteriore del ramo superiore del pube (tra tubercolo e sinfisi)

Inserzione: Terzo medio della linea aspra del femore

L’adduttore lungo, dalla faccia anteriore del pube al terzo medio del labbro mediale della linea aspra del femore, la sua inserzione ha le caratteristiche di festonatura, per dare il passaggio ai vasi femorali. Che voi abbiate in mente come la fascia si interseca ai vasi, ai nervi, ai muscoli. La fascia è quella struttura che fino a tutt’oggi è poco considerata, invece già considerandole le malattie del connettivale e tutto il disagio che portano, vi deve far capire che è un organo a tutti gli effetti che può portare a grossi deficit, a grosse menomazioni.

Quindi l’adduttore lungo che dalla faccia anteriore del pube al terzo medio del labbro mediale della linea aspra del femore, la sua inserzione ha le caratteristiche di una festonatura, per dare il passaggio ai vasi femorali che ci scorrono e si intersecano. Infatti questa regione è ricca di strutture vascolo-nervose. Quando la fascia si indurisce oppure c’è una patologia della fascia va a strozzare le strutture vascolo-nervose, dando problemi di tipo vascolare, di tipo linfatico, di tipo nervoso, quindi sicuramente dobbiamo fare i conti e anche un bel po’.

• Adduttore Breve

Origine: Faccia anteriore del ramo superiore del pube e dalla faccia anteriore della branca ischiopubica

Inserzione: Labbro mediale della linea aspra del femore

Poi c’abbiamo il breve adduttore che dal pube nel suo ramo discendente va al terzo superiore della linea aspra del femore. Il grande adduttore dalla faccia esterna del ramo ischio-pubico al tubercolo del grande adduttore. Qui si forma l’anello del terzo grande adduttore dove le strutture vascolo-nervose passano verso la regione posteriore.

Faccia posteriore del femore

Parlando invece della porzione posteriore, faccia posteriore del femore, questa va dalla regione glutea verso la regione posteriore del ginocchio. Aprendo la fascia posteriore femorale troviamo il piano degli ischio-crurali o gli ischio-peroneo tibiali, state attenti che è importantissima.

Quindi la faccia posteriore del femore va dalla regione glutea verso la regione posteriore del ginocchio, immaginiamo di aprire facendo un'autopsia, quindi se apriamo la fascia posteriore femorale troviamo il piano degli ischio-crurali o ischio-peroneo tibiali. Sulla regione più laterale troviamo il bicipite, sulla regione mediale troviamo il semitendinoso e poi il semimembranoso.

Bicipite Femorale

Origine: Capo lungo: parte superiore della tuberosità ischiatica. Capo breve: labbro laterale della linea aspra del femore e dal setto intermuscolare laterale

Inserzione: Con un tendine comune sul processo stiloideo della testa della fibula, sul condilo laterale della tibia e sulle parti contigue della faccia della gamba

Il bicipite ha un capo lungo e un capo breve, il capo lungo origina dalla tuberosità ischiatica e va verso il perone. Perché vi do queste informazioni? Se voi dovete trattare con una ginnastica posturale un paziente, ponete il paziente in una postura la cosiddetta “postura in ballerina”, avete l’opportunità attraverso determinate manovre fatte con il piede, di attivare, di tendere di stimolare in maggior misura il bicipite. Quindi lavorando sui peronieri, lavorando su una porzione, quindi capite come sono importanti le connessioni dalla radice dell’arto fino alla parte più distale, per non parlare poi anche dal capo eventualmente, ci possono essere connessioni attraverso la fascia anche con le dita dei piedi. Quindi il bicipite ha un capo lungo e un capo breve, il capo lungo origina dalla tuberosità ischiatica e scende verso il perone, il capo breve invece origina dalla porzione intermedia della linea aspra del femore e si inserisce insieme al capo lungo sulla testa del perone, mandando un’espansione, considerate l’ombrello, sia sulla tibia che sulla membrana interossea.

Postura a ballerina

• Partiamo con i talloni attaccati tra loro e le punte in fuori con un angolo di 30 gradi.
• Pieghiamo leggermente le ginocchia e le ruotiamo in fuori, in modo che le ginocchia guardino nella stessa direzione delle punte dei piedi.
• Pieghiamo il busto in avanti fino a sentire un po’ di tensione sui muscoli ischio crurali.
• Ruotiamo il bacino in anteroversione per aumentare la tensione muscolare posteriore degli arti inferiori ed allineiamo il dorso e poi l’occipite con il sacro per ottenere l’allineamento dei 3 punti.

Ballerina facilitata

Semitendinoso

Origine: Tuberosità ischiatica

Inserzione: Parte superiore della faccia mediale della tibia

Semimembranoso

Origine: Tuberosità ischiatica

Inserzione: Con un fascio sulla parte posteriore del condilo mediale tibiale (tendine riflesso e discendente), con un’altra forma il legamento popliteo obliquo, con un altro termina sulla parte anteriore del condilo mediale della tibia (tendine ricorrente)

Il semitendinoso e il semimembranoso invece originano dalla tuberosità ischiatica e sono posti nella regione postero mediale del ginocchio. Il semitendinoso costituirà la zampa d’oca insieme al sartorio e al gracile. In questa regione in una doccia tra il bicipite e il semitendinoso si trova il nervo ischiatico che decorre dalla tuberosità ischiatica nello spazio che è ricompreso tra il bicipite e il semitendinoso, scende verso la regione poplitea dove si dividerà in tibiale e peroniero.

Muscoli ischiocrurali

(Hanno in comune l’origine dalla tuberosità ischiatica, l’innervazione (nervo ischiatico) e funzione)

• Bicipite femorale (capo lungo)
• Semitendinoso
• Semimembranoso

Zampa d’oca

(Si intende l’inserzione dei muscoli)

• Sartorio
• Gracile
• Semitendinoso

Tricipite della sura

• Gastrocnemio
• Soleo

Ginocchio

Adesso invece entriamo nel discorso del ginocchio. La regione del ginocchio qual è? È quella limitata superiormente da una linea immaginaria che passa sopra la base della rotula e una linea inferiore che passa per la tuberosità anteriore della tibia. Sezionando la cute ci ritroviamo di fronte a tutto il piano fasciale che ricopre la regione anteriore del ginocchio. Questa fascia (o anche tessuto connettivo) è la continuazione di quella fascia di cui vi parlavo prima, ovvero la cosiddetta fascia femorale, che dopo aver rivestito le strutture muscolari e il quadricipite andrà ad inserirsi sulla rotula e avrà continuità con il tendine rotuleo che si espanderà sulla testa del perone e sulla tuberosità anteriore della tibia e si continua verso la gamba e il perone.

Ricominciamo dalla regione del ginocchio. Abbiamo detto che la regione del ginocchio è limitata superiormente da una linea che passa sopra la base della rotula e una linea inferiore che passa per la tuberosità anteriore della tibia. Sezionando la cute, ci ritroviamo di fronte a tutto il piano fasciale (immaginate questa grossa pellicola che ricopre la regione anteriore del ginocchio). Questa fascia, è la continuazione della fascia femorale (o anche tessuto connettivo), che dopo aver rivestito le strutture muscolari (tra cui il quadricipite), andrà ad inserirsi sulla rotula e avrà continuità con il tendine rotuleo. Questo giustifica anche il lavoro degli osteopati, che lavorando la fascia, anche con un disturbo a valle (quale può essere quello appunto sulla zona del ginocchio), spesso lavorano sulla porzione più alta a livello sacrale (a livello comunque della radice dell’arto) per andare ad ammorbidire, detensionare la fascia già dalla radice, per avere un beneficio sul ginocchio. Spesso, quando ad esempio abbiamo un trauma (un trauma sul ginocchio), noi in una prima fase in cui come fisioterapisti non possiamo trattare a livello articolare il ginocchio (nel senso dell’articolazione), sicuramente però, possiamo intervenire lavorando la fascia, ovvero questo tessuto connettivo che è un organo, a monte e a valle. A che serve lavorare la fascia a monte e a valle? Lavorare la fascia a monte e a valle vuol dire, portare nuova linfa e favorire il processo riparativo dell’articolazione che ci interessa.

Quindi avrà continuità con il tendine rotuleo e si espanderà sulla testa del perone e sulla tuberosità anteriore della tibia e si continua verso la gamba e poi il piede. Aprendo la fascia, troveremo l’inserzione del quadricipite (il cosiddetto tendine rotuleo) e le fibre che provengono dal vasto laterale, mediale e dal retto e dal vasto intermedio e tutte insieme vanno ad inserirsi sul bordo rotuleo.

Sezionando il piano del tendine rotuleo, troviamo l’articolazione femoro rotulea.

• Al di sotto della rotula troviamo l’espansione sotto quadricipitale, dove molto spesso si trova un muscolo articolare del ginocchio annesso al quadricipite che serve ad impedire durante la deambulazione che i movimenti del ginocchio possano comprimere la sinovia, per cui solleverà la borsa sotto quadricipitale.
• Ai lati della rotula invece troviamo i legamenti alari (o menisco rotulei), che saranno elementi importanti nella meccanica del ginocchio ovvero negli spostamenti dei menischi.
• In basso della rotula troviamo altre due strutture di tipo nastriforme che vanno sempre dalla rotula alla regione tibiale e saranno i cosiddetti legamenti accessori della rotula.

Abbiamo detto, delle due strutture nastriformi, che vanno dalla rotula alla regione tibiale e saranno appunto i legamenti accessori della rotula, quindi la rotula viene ad essere tirata sia superiormente che inferiormente ed è legata in profondità con i menischi. Vedete quante connessioni con le strutture endo e extra articolari?

Strutture nella regione anteriore del ginocchio

Un’altra struttura che ritroviamo nella regione anteriore del ginocchio ma medialmente, è il piano della zampa d’oca, che si inserirà sulla regione antero-tibiale, spesso si evidenzia maggiore dolorabilità. Posteriormente abbiamo il:

• Bicipite
• Semitendinoso
• Semimembranoso

Si separano creando spazio per il passaggio dei vasi, e questo appunto è una necessità della natura per evitare le stasi venose e arteriose, semmai fossero invece uniti e strozzati questi vasi. Aprendo (sempre immaginando di fare una sezione il piano cutaneo), ritroviamo la fascia femorale (che in questa zona si chiama anche fascia poplitea) e si continua in basso con una fascia tibio-peroneale (o della gamba), e questa è sempre una fascia (o tessuto connettivo) che avvolge il bicipite e il semimembranoso e anche la zona sottostante dei setti, verso la linea aspra del femore. In questo caso, un setto andrà lateralmente e un altro medialmente, e andranno a convergere verso il cavo popliteo.

Cavo popliteo

Il cavo popliteo è formato dall’unione di due triangoli quello:

• Superiore (che è detto anche femorale)
• Inferiore (che è detto tibiale), perché si trova sulla faccia posteriore della tibia, nel punto in cui si incrociano i gemelli.

Nel cavo popliteo troviamo delle strutture vascolari-nervose, che si continuano dalla regione profonda della coscia, che arrivati nel piano degli adduttori (a livello dell’anello degli adduttori), passano posteriormente e cambiano nome e diventano arteria e vena poplitea (o tibiale), e anche in questo caso il nervo ischiatico diventerà nervo tibiale e peroneo comune. Nel cavo popliteo ci sono anche altre strutture, strutture linfatiche (non so se vi ho parlato di linfodrenaggio). Quando noi andiamo a fare il linfodrenaggio, innanzitutto liberiamo le stazioni linfatiche a livello inguinale, ma poi un altro scarico che dobbiamo aprire è proprio lo scarico popliteo, perché qua ci sono delle importanti strutture linfatiche. Se dobbiamo fare un trattamento fasciale dobbiamo avere in mente quali sono le strutture.

Quindi ricapitolando:

• Bicipite femorale che lateralmente andrà sull’apice della testa del perone
• Semitendinoso che andrà verso la regione mediale a formare la zampa d’oca
• Semimembranoso che si divide in tre rami, il discendente che scende verso la tibia nella regione mediale, l’anteriore che circonda l’articolazione del ginocchio e va verso la tibia, e prende contatto con il menisco interno.

Quindi quando diciamo “Sì è rotto il menisco”, dobbiamo conoscere tutte queste connessioni e capire che...