Chinesiologia 2 - caviglia e piede (+ Test di Valutazione)

Chinesiologia 2 – Caviglia e piede

Anatomia della tibia e della fibula

Per quanto riguarda l’estremità inferiore della tibia (base dell’estremità inferiore), superficie articolare concava divisa da una cresta sagittale sostanzialmente in due, corrisponde all’astragalo (ovvero alla troclea dell’astragalo). Poi c’abbiamo il malleolo mediale in sede mediale, la faccia mediale dove troviamo i tendini dei muscoli flessori, la faccia laterale, la faccetta articolare piana che è orientata sagittalmente e corrisponde alla faccia mediale dell’astragalo. Poi la faccia laterale dell’estremità inferiore che è la superficie articolare per la fibula.

Partendo da su, con una visione anteriore vediamo l’eminenza intercondiloidea, il condilo laterale, il condilo mediale, la tuberosità tibiale, la cresta anteriore (margine anteriore), la cresta interossea (margine interosseo), la faccia mediale, poi l’incisura fibulare e il malleolo mediale.

Con una vista posteriore, rivediamo sempre l’eminenza intercondiloidea, la faccetta articolare per la fibula (volendola appunto rimuovere per vedere bene l’anatomia), la linea poplitea (linea obliqua, linea del soleo), la cresta interossea (margine interosseo) e poi posteriormente vediamo il solco malleolare (solco per i tendini dei muscoli tibiale posteriore e flessore lungo delle dita), il malleolo mediale e l’incisura fibulare.

Per quanto riguarda la fibula, l’estremità inferiore della fibula abbiamo il malleolo laterale, quindi la faccia mediale del malleolo laterale che corrisponde in alto alla faccetta articolare dell’incisura fibulare della tibia, e in basso la faccia laterale dell’astragalo, posteriormente l’inserzione del legamento fibulo-astragalico posteriore.

Anatomia del tarso

Per quanto riguarda sempre la fibula, da una visione anteriore la fibula presenta una faccia laterale (superfice laterale), una cresta anch’essa, un’estremità distale della fibula, e il cosiddetto malleolo laterale. Per quanto riguarda la visione posteriore vedremo la testa della fibula, la cresta posteriore (margine posteriore), la faccia articolare per la tibia, il solco tendineo, e il solco per i tendini dei muscoli peronieri.

Talo (o astragalo)

Per quanto riguarda il tarso. Rivediamo l’astragalo (o talo), che lo vedete nella parte superiore posto in alto e posteriormente, anche detto talo che è interposto tra la tibia e la fibula in alto, il calcagno in basso e indietro invece l’osso navicolare in avanti. Poi vedete il calcagno e sotto l’astragalo. Quindi la parte più posteriore sarà la tuberosità del calcagno, poi il calcagno e il collo dell’astragalo, poi immaginiamo di vedere il piede di destra, quindi vediamo il cuboide, i tre cuneiformi e poi vediamo le ossa metatarsali, quindi primo, secondo e terzo cuneiforme e poi partono le ossa metatarsali.

Per quanto riguarda la parte sottostante, vedrete il tubercolo mediale del calcagno e la testa dell’astragalo, l’osso navicolare, la tuberosità cuboide, la tuberosità del quinto osso metatarsale, le ossa metatarsali, le ossa sesamoidi. È importante effettuare pure una palpazione adeguata di tutte queste strutture che adesso vi sto a nominare, però bisognerebbe fare la valutazione di determinate salienze ossee.

L’astragalo, viene denominato anche talo e lo possiamo dividere in tre parti e volendo anche sei facce. La parte superiore (ovvero la troclea dell’astragalo) corrisponde dalla base dell’estremità inferiore della tibia, poi inferiormente c’abbiamo due faccette articolari piane per l’articolazione con il calcagno. Tra le faccette posterolaterali e anteromediali, ritroviamo il solco dell’astragalo, che forma il seno del tarso opponendosi al solco del calcagno (quindi una specie di incastro). Poi a livello mediale troviamo la faccetta mediale malleolare, che si rifà al malleolo mediale della tibia, la laterale, faccetta malleolare laterale, che corrisponde al malleolo laterale e poi posteriormente ovvero il solco sagittale delimitato dal tubercolo laterale e mediale dell’astragalo, anteriormente c’è la cosiddetta testa dell’astragalo, che si articola con l’osso navicolare.

Calcagno

Per quanto riguarda poi il calcagno, ha 6 facce, faccia superiore che corrisponde alla faccia inferiore dell’astragalo, poi c’abbiamo quella inferiore con la tuberosità anteriore, posteriore e mediale e poi i tubercoli mediali e laterali. Laterale, il processo trocleare e poi mediale c’abbiamo la cosiddetta doccia calcaneale che è delimitata posteriormente dal tubercolo mediale e anteriormente dal cosiddetto sustentaculum tali, sarebbe il capitello la cui faccia superiore corrisponde alla faccia articolare per l’astragalo. Poi a livello anteriore c’è la superficie articolare per l’osso cuboide e posteriormente c’è il tallone, e qui è importante perché c’è l’inserzione del tendine d’Achille. Quindi a livello di salienze sicuramente è importante tenere conto della faccetta articolare posteriore per l’astragalo, la faccetta articolare per l’astragalo, la tuberosità del calcagno, il processo trocleare, il solco per il tendine del muscolo peroniero, il tubercolo laterale.

Cuboide

Per quanto riguarda gli altri segmenti ossei c’abbiamo il cuboide, il cuboide con la sua faccia posteriore che corrisponde alla faccia anteriore del calcagno, poi la faccia mediale faccetta articolare del terzo osso cuneiforme, poi la faccetta anteriore per le basi del quarto e quinto metatarso.

Navicolare

Poi c’abbiamo l’osso navicolare, che ha una faccia posteriore che si articola con l’astragalo, la faccia anteriore che invece si articola con le tre ossa cuneiforme.

Cuneiformi

Quante sono le ossa cuneiforme? Abbiamo detto sono tre, si articolano tra di loro anteriormente con le basi delle prime tre ossa metatarsali e lateralmente con il cuboide e posteriormente ritroviamo l’osso navicolare.

Suddivisione del piede

Come suddividiamo il piede? Il piede lo dividiamo in:

• Avampiede con:
  • Ossa del metatarso (primo, secondo, terzo, quarto e quinto) e falangi
• Mesopiede è formato dall’osso del tarso, quindi:
  • Navicolare
  • Cuboide
  • Cuneiformi (Primo, Secondo e Terzo Cuneiformi)
• Retropiede che è formato da:
  • Astragalo
  • Calcagno

Le funzioni quali sono?

• Avampiede durante la deambulazione ci dà proprio la fase di spinta;
• Mesopiede gestisce l’approccio del piede al suolo;
• Retropiede è il primo ad urtare il terreno nella deambulazione.

Il retropiede di solito va ad attutire tutto il carico del corpo, che lo trasferisce al calcagno e a sua volta lo trasferisce anche alla parte anteriore del piede stesso.

Metatarso

Quali sono le ossa del metatarso? O meglio, parliamo delle ossa del metatarso e delle falangi. Del metatarso abbiamo 5 segmenti, si articolano tra di loro e posteriormente ritroviamo i segmenti ossei:

• Cuneiformi (Primo, Secondo e Terzo e Quarto Osso Metatarsale)
• Cuboide (Quarto e Quinto Metatarso)

Poi c’abbiamo le falangi:

• Primo
• Secondo
• Terzo
• Quarto
• Quinto dito falange

Volta longitudinale e volta trasversa

È importante parlare pure dell’arco metatarsale, le cosiddette volte oppure archi del piede, ritroviamo una volta longitudinale e una volta trasversa.

La volta longitudinale da che è formata? Quella interna (Mediale). È formata da:

• Astragalo
• Osso navicolare
• Primo, secondo e terzo cuneiforme
• Primo, secondo e terzo metatarso

Invece, quella esterna (Laterale) è formata da:

• Calcagno
• Cuboide
• Quarto e quinto metatarso

Poi c’abbiamo la volta trasversa che è formata invece dai:

• Cuneiformi
• Cuboide
• Primo, secondo, terzo, quarto e quinto metatarso

Che cosa sono le volte? A che cosa servono le volte? Le volte del piede assorbono il carico e le sollecitazioni che arrivano dall’alto, soprattutto durante la stazione eretta, quindi sia la volta longitudinale esterna che quella trasversa, svolgono una specie di ammortizzatore. La volta trasversa viene appiattita quando il piede è in carico e c’è una vera e propria rotazione delle faccette articolari intermetatarsali verso il basso.

Alluce valgo

Quando parliamo di alluce valgo che intendiamo? Quindi deviazione dell’alluce verso l’esterno, perché spesso ci ritroviamo a trattare problematiche di alluce valgo in maniera conservativa o post-intervento. Quindi di solito l’alluce valgo è una deviazione verso l’esterno con sovrapposizione alle altre dita, quindi il primo dito ha un’inclinazione, che se nella normalità è di 10°, nel caso dell’alluce valgo arriva anche a 40°-50°, addirittura alcune volte va a sovrastare il secondo e terzo dito.

Articolazioni della caviglia e del piede

Poi le articolazioni della caviglia e del piede, quali sono? Ritroviamo sicuramente quelle della caviglia, che sono:

• Tibio-Fibulare Distale (o Tibio-Peroneale Distale)
• Tibio-Tarsicane sono due

Quindi l’articolazione del piede, l’articolazione del tarso agiscono simultaneamente:

• Astragalo-Calcaneare
• Trasversa del Tarso (o di Chopart)
• Cuboidea-Navicolare (tra le ossa della fila distale del Tarso)
• Cuneo-Cuboidea
• Intercuneiformi
• Cuneo-Navicolare

Struttura articolare

Allora quali sono? La mediale è tra:

• Astragalo
• Osso Navicolare

• Calcagno
• Cuboide

Poi per quanto riguarda la fila distale del tarso (la Cuboide-Navicolare) è tra:

• Cuboide
• Ossa Navicolari

Poi la Cuneo-Cuboidea è tra:

• Cuboide
• Terzo Osso Cuneiforme

Poi l’Intercuneiforme tra:

• Prima, Secondo, Terzo Cuneiforme

Poi la Cuneo-Navicolare tra:

• Osso Navicolare
• Ossa Cuneiformi

Poi c’abbiamo l’articolazione del Metatarso, ovvero le Tarso-Metatarsali (la cosiddetta di Lisfranc), che è tra:

• Primo Osso Metatarsale
• Primo Osso Cuneiforme

Articolazione Tibio-Fibulare Distale

Poi c’abbiamo l’articolazione Tibio-Fibulare Distale (o Tibio-Peroneale Distale), che è una sinartrosi tra l’estremità inferiori della tibia e della fibula. In questo caso le superfici di solito sono rivestite di periostio e aggiungerei anche di cartilagine.

Articolazione Tibio-Tarsica

Per quanto riguarda l’articolazione Tibio-Tarsica in senso stretto, quali sono le superfici articolari? Innanzitutto è un ginglimo angolare, quindi i gradi di libertà quanti sono? Il ginglimo è 1 grado. Le superfici quali sono?

• La base dell’estremità inferiore della tibia
• La faccia laterale del malleolo mediale
• La superficie inferiore della faccia mediale del malleolo laterale

Dobbiamo dire che la faccia articolare della tibia e della fibula formano il cosiddetto "mortaio o tibio-peroneale", qui spesso c’è un allargamento di questo mortaio in fratture importanti (in traumi importanti dell’articolazione Tibio-Tarsica). Questa caratteristica determina una buona congruenza dei capi articolari, assicurando la massima stabilità della caviglia.

Articolazione Astragalo-Calcaneare

Per quanto riguarda l’articolazione Astragalo-Calcaneare (o Talo-Calcaneare) è un tipo di artrodia, e le faccette articolari sono tre, quella:

• Anteriore
• Media
• Posteriore

E si vanno ad inserire sull’astragalo. Quindi parliamo ovviamente, del calcagno quindi sull’astragalo (o meglio l’astragalo sul calcagno), però ognuno ha la faccetta per il segmento osseo corrispondente.

Articolazione Trasversa del Tarso (di Chopart)

Poi c’abbiamo l’articolazione Trasversa del Tarso (di Chopart) che è invece un’enartrosi, e questa è tra l’astragalo e l’osso navicolare. Quali sono le superfici articolari? Sono tra la testa dell’astragalo e la faccia posteriore dell’osso navicolare.

Poi c’abbiamo l’articolazione laterale (o Calcagno-Cuboidea) che è tra la faccia anteriore del calcagno e la faccia posteriore del cuboide.

Articolazione Calcagno-Cuboidea

Poi per quanto riguarda a livello distale, o meglio, i segmenti ossei distali del tarso e la forma delle loro superfici articolari, queste sono artrodie, perché consentono anche dei piccoli movimenti di scivolamento, e quali sono?

• Articolazione tra Cuboide e Navicolare
• Articolazione tra il Cuboide e il Terzo Cuneiforme
• Articolazioni tra i Cuneiformi (tra Primo e Secondo, Secondo e Terzo segmento Cuneiforme o meglio Cuneiformi)
• Articolazione Cuneo-Navicolare tra il Navicolare e le Ossa Cuneiformi

Poi a livello di articolazioni Tarso-Metatarsali (o di Lisfranc) queste sono delle artrodie. Faccette articolari tra Primo, Secondo e Terzo Cuneiformi, poi c’abbiamo le basi del Primo, Secondo e Terzo Osso Metatarsale, la faccetta articolare del cuboide e le basi del Quarto e Quinto Metatarso.

Articolazione Tarso-Metatarsali (o di Lisfranc)

Poi c’abbiamo le articolazioni Intermetatarsali che sono tra le basi delle ultime quattro ossa metatarsali e consentono piccoli movimenti di scivolamento.

Articolazioni Intermetatarsali

Poi c’abbiamo le articolazioni Metatarso-Falangee, che c’hanno 2 gradi di libertà perché c’hanno sia la flesso-estensione che l’abduzione-adduzione.

Poi c’abbiamo le articolazioni Interfalangee e queste hanno invece 1 grado di libertà.

Legamenti

I legamenti, in primis abbiamo:

• Fibroso Interosseo
• Anteriore del Malleolo Laterale
• Posteriore del Malleolo Laterale

Per quanto riguarda l’articolazione Tibio-Tarsica:

• Legamento Deltoideo (o mediale) che origina dal malleolo in sede mediale di cui fanno parte anche altri legamenti
• Legamento Laterale che lo distinguiamo in:
  • Fibulo-Calcaneare (o Peroneo-Calcaneare)
  • Fibulo-Astragalico (o Talofibulare) Anteriore e Posteriore

Perché è importante? Perché spesso dobbiamo fare delle manovre e dobbiamo vedere se il Peroneo-Astragalico Anteriore (o Talo Fibulare Anteriore), se il Peroneo Astragalico Posteriore (o Talo Fibulare Posteriore), se il Peroneo-Calcaneare (o Fibulo Calcaneare) sono lesionati o quale di questi è lesionato, perché se andiamo a fare un Test in Inversione andiamo a testare più quello Calcaneare, quindi il Peroneo-Calcaneare (o Fibulo-Calcaneare), se andiamo a fare un Test del Cassetto andiamo a testare invece quello Posteriore, se facciamo invece il contrario andiamo a testare quello Anteriore. Immaginatevi il Cassetto per testare il Crociato, così andiamo a fare il Cassetto per testare i Peronei-Astragalici Anteriori e Posteriori.

Studente: Il Fibulo-Calcaneare come lo possiamo valutare?

Con l’Inversione, facciamo un’Inversione e se c’è un’apertura, vuol dire che c’è una lesione totale del legamento in questione, voi mi direte “Quant’è che posso dire con esattezza che c’è l’apertura? Se uno è lasso di suo? Valutando il controlaterale”, valutiamo il controlaterale e se c’è rispetto al controlaterale un’apertura anomala importante, vuol dire che c’è una lesione completa del legamento. Spesso nei traumi distorsivi li ritroviamo.

Proprio qualche giorno fa ho visto una ragazza che ha fatto un trauma distorsivo, lo valuto e ci sta una lesione di questi legamenti, questo però lo dobbiamo vedere sempre manualmente che se ci sono delle risonanze che ci confermano meno il nostro esame clinico, tanto meglio.

Qui da questa visione possiamo vedere:

• Legamento Anteriore del Malleolo Laterale
• Legamento Astragalico Anteriore e Posteriore
• Legamento Astragalico-Navicolare
• Legamento Cuboideo-Navicolare Dorsale
• Legamenti a livello delle Ossa Metatarsali

Volendo possiamo apprezzarli nelle varie visioni sia laterali che mediali. Volendo fare una sorta di elenco fatto bene. Per quanto riguarda l’articolazione Astragalo-Calcaneare, ritroviamo quella:

• Anteriore
• Posteriore