Chemioterapia

Associazioni tra farmaci antibatterici

Associazioni utilizzate per ottenere un effetto sinergico:

• L'aumento della capacità di penetrazione all'interno dei batteri degli aminoglicosidi con le betalattamine e con la vancomicina, in seguito all'aumento della permeabilità della parete batterica, che viene danneggiata. Ad esempio Penicillina + streptomicina e, in generale, betalattamina + aminoglicoside. In questo modo riesco ad agevolare l'azione di antibiotici che agiscono intracellularmente.
• L'inibizione dell'attività di mutanti resistenti o recrudescenza batterica.
• Doppio attacco di uno stesso sito batterico a due livelli successivi (inibizione sequenziale). Trimethoprim o pirimetamina + sulfamidico (associazione di chemioterapici), Fluorochinoloni + novobiocina o cumermicina sulle topoisomerasi I e II.
• L'inibizione da parte di un antibiotico A di un enzima batterico che inattiva un antibiotico B.
• La fissazione a livello delle

Differenti proteine-bersaglio dei batteri (PLP). Esempio: Mecillina (suPLP2) + amoxicillina (su PLP 1 e 3): la finalità è quella di coprire tutti i possibili bersagli degli antibiotici.

ASSOCIAZIONI CHE HANNO LO SCOPO DI AMPLIARE LO SPETTRO ANTIBATTERICO:

• Quando si sospetti una grave infezione polimicrobica o plurifocale (infezione addominale, peritoneale, ginecologica) spesso associata a batteri anaerobi e aerobi contemporaneamente.
• Betalattamina idrolizzabile con un inibitore delle beta-lattamasi.
• Quando non è stato possibile isolare il microorganismo responsabile di una grave infezione (reparti ematologia o di oncologia o immunodepressi).
• Quando si verifica la mancata eradicazione di particolari agenti patogeni da parte di una b-lattamina. Questo fallimento può essere infatti dovuto anche alla presenza, nello stesso focolaio di infezione, di una flora batterica commensale in grado di produrre beta-lattamasi.

Nell'infezione non si ha tempo di avere il

reperto antibiografico, si inizia con un antibiotico ad ampio spettro. - nei primi 2-3 giorni di trattamento di una grave infezione, come terapia di elezione, prima dei risultati dei prelievi batteriologici - quando compare febbre nei soggetti neutropenici - in caso di infezioni gravi intra-addominali e/o intraperitoneali con flora batterica mista costituita sia da aerobi che da anaerobi - nelle gravi meningiti neonatali da enterobatteri, streptococchi B, listeria - nelle infezioni nosocomiali gravi polimicrobiche, nelle pneumopatie, nella legionellosi, nelle infezioni intra-addominali. Tali associazioni sono utili anche in caso di sepsi da bacilli Gram-negativi (serratia, enterobacter, citrobacter, acinetobacter, pseudomonas) con uno stato di shock settico - nelle osteomieliti croniche polimicrobiche - nei soggetti immunodepressi, negli anziani e nei neutropenici aventi diminuita funzionalità renale e/o trattati con farmaci nefrotossici - nelle infezioni dell'apparato genitale, essendo

spesso possibili delle infezioni miste (gonococco + chlamydia trachomatis).

ASSOCIAZIONI UTILIZZATE PER DIMINUIRE IL RISCHIO DI COMPARSA DI MUTANTI RESISTENTI DURANTE IL TRATTAMENTO

• amfotericina B + 5-fluorocitosina
• aminoglicoside + fosfomicina: diminuzione della nefrotossicità
• associazione di 2-3 sulfamidici

ASSOCIAZIONE PER MIGLIORARE ALCUNI PARAMETRI FARMACOCINETICI (imipenem + cilastatina)

ASSOCIAZIONI DI PIU' ANTIBIOTICI PER RIDURRE LA DURATA DEL TRATTAMENTO (tubercolosi)

ASSOCIAZIONI EMPIRICHE DA EFFETTUARE QUANDO LA DIAGNOSI EZIOLOGICA NON E' ANCORA NOTA

ASSOCIAZIONE DI TRE O QUATTRO ANTIBIOTICI

• solo in casi eccezionali, quando sono chiamati in causa batteri con sensibilità intermedia (MIC allimite della sensibilità): staphilococcus epidermidis, pseudomonas maltophila, mycobacteriumtubercolosis.

INCONVENIENTI DELLE ASSOCIAZIONI DI ANTIBIOTICI

• Aumentato rischio di addizionare

effetti tossico-allergici (es. aminoglicosidi somministrati con lavancomicina, entrambi questi farmaci hanno tossicità renale)- Rischio che uno dei due antibiotici venga inattivato dall'altro, soprattutto se i farmaci sono acontatto diretto, nella stessa siringa o nel medesimo liquido di perfusione (es. betalattamina +aminoglicoside)- Rischio di effetti antagonisti nei confronti di alcuni microrganismi ed in alcune particolarilocalizzazioni delle infezioni- Possibilità di interazione farmacologica tra antibiotici ed altri farmaci somministratisimultaneamente- Aumentato rischio, soprattutto in ambiente ospedaliero, di sviluppare ceppi multiresistenti checolonizzano il tubo digerente e che sono responsabili delle superinfezioni che sopraggiungonodurante il trattamento- Aumento del costo del trattamento.

DISINFEZIONE E STERILIZZAZIONE

Varietà di prodotti che vengono utilizzati per ripulire l’ambiente dai germi.

Concetti generali

Pulizia:- rimozione di

sporcizia e rifiuti, di per sé non è un'operazione che garantisce l'igienizzazione degli ambienti ma riduce lo sporco apparente.

Disinfezione:

• distruzione o riduzione numerica di microrganismi patogeni.

Asepsi:

• disinfezione chimica sulla cute o sui tessuti viventi per rimuovere microrganismi patogeni, senza provocare danni o irritazioni.

Sterilizzazione: distruzione di tutti i microrganismi, patogeni e non, incluse le spore. È un'operazione drastica, non sempre richiesta.

Sono passaggi accrescitivi l'uno dell'altro. I fattori che influenzano l'efficacia di tali pratiche sono essenzialmente due: scelta del metodo e dell'agente e corretta applicazione.

Agenti fisici:

• La STERILIZZAZIONE può essere effettuata con (calore sotto forma di fiamma, vapore sotto pressione o calore secco; radiazioni UV o Ionizzanti, quest'ultime usate non tanto per gli ambienti ma piuttosto per strumenti chirurgici)

oppure tramite (ossido di metilene) ousato per sostanze liquide quando non è possibile usare l'autoclave per le temperature troppo elevate. STERILIZZAZIONE COL CALORE: INCENERIMENTO su fiamma o in bruciatori - efficacia = ottima - impieghi = molto limitati Strumenti di laboratorio metallici (anse, aghi), distruzione di tessuti, materiale cartaceo o carogne contaminati CALORE SECCO: richiede un tempo ed una temperatura maggiori di quelle impiegate col calore umido, non essendo l'aria un buon conduttore del calore. - efficacia = ottima - impieghi = vetreria, materiali anidri che possono essere alterati dal contatto col vapore. VAPORE SOTTO PRESSIONE (AUTOCLAVE): permette di raggiungere temperature >100°C. Alla pressione di 1 atmosfera il vapore raggiunge una temperatura di 121°C alla quale le spore più resistenti vengono distrutte. - efficacia = ottima, è la tecnica di sterilizzazione più utilizzata - impieghi = oggetti in gomma, garze, terreni di

coltura in brodo o agarizzati, purché privi di sostanze deperibili alle alte temperature (siero).

RADIAZIONI UV- efficacia = ottima ma limitata alle superfici esposte (radiazioni non penetranti)- impieghi = potabilizzazione dell'acqua, sterilizzazione dell'aria e delle superfici (laboratori, sale operatorie).

Lampade germicide a lunghezza d'onda di 250-260 nm. Meccanismo d'azione: rotture e mutazioni negli acidi nucleici.

RADIAZIONI IONIZZANTI- efficacia = ottima (radiazioni penetranti) ma costo elevato- impieghi = derrate alimentari, oggetti di plastica (siringhe, cateteri, piastre, pipette). Meccanismo d'azione: rotture e mutazioni negli acidi nucleici, sia direttamente che attraverso radicali dell'O che si producono dalla scissione dell'acqua.

La DISINFEZIONE è una metodica di grado inferiore rispetto alla sterilizzazione, è di uso routinario. Anch'essa può essere effettuata mediante agenti chimici, usati per disinfezioni frequenti.

Tra le sostanze chimiche più usate rientrano gli ossidanti (acqua ossigenata), alogeni (cloro e iodio quindi varecchina o tintura di iodio), alcoli (etilico o isopropilico, dermocompatibili), aldeidi (formica e glutarica anche se non più usati per la loro tossicità), fenoli, saponi, detergenti e clorexidina. Si possono usare anche agenti fisici (calore a temperature più basse, non serve arrivare alla bollitura, si possono usare getti di vapore 70/80°).

Fattori che influenzano la disinfezione da considerare sono:

• Tempo: per certi agenti è necessario fornire il tempo sufficiente per avere un effetto
• Temperatura: più è alta più si agevolano anche fenomeni reattivi oltre che la denaturazione stessa termica dei microrganismi, posto che alcune sostanze potrebbero evaporare.
• Concentrazione.
• Presenza di sostanze organiche che vanno a reagire con il substrato biologico in maniera aspecifica e che potrebbero disattivare il disinfettante stesso.

necessità di agire in ambienti privi di tali composti- Struttura del microrganismo e carica batterica, se elevata sempre meglio precedere con la disinfezione. Per ogni tipologia di microrganismi bisogna utilizzare il disinfettante più adatto in base alle loro caratteristiche che è necessario siano note. Per i microrganismi con grande porzione lipidica o comunque di dimensione media è sufficiente utilizzare quei disinfettanti meno aggressivi (tra questi rientrano anche i corona virus). Requisiti ideali per un disinfettante sono ampio spettro germicida; rapidità d'azione e la capacità di mantenersi nell'ambiente per un tempo sufficiente per garantire il protrarsi dell'attività; capacità di agire in presenza di sostanze organiche; privi di tossicità ed elevato potere di penetrazione e costo contenuto OSSIDANTI Acqua Ossigenata: deve essere in concentrazioni tra il 10-30% per avere un'azione sporocida. Vieneutilizzata per lo più in caso di ferite e abrasioni; la catalasi cellulare favorisce la formazione di O2 gassoso e la specie reattiva OH che è responsabile dei fenomeni di degradazione della matrice biologica e accompagna i fenomeni di disinfezione. Acido Peracetico (CH3COOOH), utilizzato a concentrazioni più basse rispetto all'acqua ossigenata, perché già a valori <0.3% presenta attività sporocida, battericida, virucida e fungicida. Non necessita di attivazione perché esso stesso è in grado di indurre le reazioni ossidative sulla matrice biologica. ALDEIDI Formaldeide 34-38%. Molto usata un tempo in prodotti anche per la disinfezione della gola (Formitol, pasticche masticabili) ma cancerogena quindi di raro utilizzo per la disinfezione degli ambienti. Glutaraldeide Ossido di etilene: vantaggio rispetto ad altri disinfettanti perché può penetrare in materiali porosi e sterilizzare anche oggetti complessi. Tuttavia, è tossico e cancerogeno, quindi richiede precauzioni speciali durante l'utilizzo.