Celiachia, allergia al grano e intolleranza al glutine non celiaca

I disturbi grano-correlati:

Celiachia

Allergia al grano

Sensibilità al glutine " 1

I DISTURBI GRANO-CORRELATI

Un po’ di chiarezza

Tra celiachia, sensibilità al glutine e allergia al frumento si fa spesso una gran

confusione. Vediamo insieme come riconoscerle !

La è una malattia autoimmune, che colpisce individui

CELIACHIA

geneticamente predisposti quando consumano alimenti contenenti glutine;

la responsabile è la gliadina, una frazione di quest’ultimo. I sintomi classici

sono di tipo gastrointestinale: gonfiore, forti dolori addominali, diarrea o -

raramente - costipazione. Il celiaco non riesce ad assorbire correttamente i

nutrienti, quindi è molto facile che perda peso e vada incontro carenze (di

ferro, di calcio, di B12…). C’è una positività agli auto-anticorpi anti-

transglutaminasi e la biopsia intestinale rivela una mucosa alterata e i villi

appiattiti. Un miglioramento è possibile solo se il glutine viene eliminato

dalla dieta.

L’ non è legata solamente alla gliadina, ma anche

ALLERGIA AL GRANO

ad altre proteine. Si può manifestare in varie forme:

- allergia alimentare

- anafilassi grano-dipendente indotta dall’esercizio fisico

- asma del panettiere e rinite

- orticaria da contatto

Le reazioni sono quelle tipiche dell’allergia: prurito, bruciore,

arrossamento, nausea, difficoltà respiratorie, abbassamento della pressione

e - nei casi più gravi - shock anafilattico. Nel sangue si ritrovano le IgE

specifiche dirette contro la proteina scatenante. .

S I pazienti riportano

ENSIBILITÀ AL GLUTINE NON CELIACA

sintomi sia intestinali che extra-intestinali poco dopo l’ingestione di glutine.

Non ci sono né anticorpi tipici della celiachia, né atrofia ai villi, né reazioni

allergiche. I meccanismi esatti sono tuttora sconosciuti, ma si sa che i

sintomi scompaiono adottando una dieta gluten-free. " 2

I DISTURBI GRANO-CORRELATI Storia

Nel mondo antico il primo a parlare di celiachia è

stato (almeno per quanto ne sappiamo) Areteo di

medico greco-romano vissuto nel I

Cappadocia, secolo dopo Cristo.

Areteo descrive l’“affezione - dal greco

celiaca”

addominale - come una sindrome da mal-

koiliakós,

assorbimento caratterizzata da diarrea cronica .

I malati (tutti adulti) erano pallidi, deboli e privi di energia; le loro feci

apparivano bianche, mal formate e maleodoranti; l’addome doleva e la pancia

era in costante subbuglio a causa dei gas .

A detta di Areteo il tutto era imputabile ad una perdita di “calore digestivo” ,

la forza che normalmente consente allo stomaco di digerire correttamente gli

alimenti per poi distribuirli nel corpo. Il Un bel digiuno iniziale

trattamento?

per far riposare l’intestino, controllo dei sintomi e prevenzione della perdita di

calore digestivo tramite dieta, massaggi ed esercizio e infine - ma solo come

ultima spiaggia - somministrazione di emetici e purganti.

Le osservazioni di Areteo rimangono “sepolte” per secoli, fino a che nel 1856 il

medico scozzese pubblica una traduzione inglese dei suoi libri

Francis Adams

e adotta il termine per descrivere gli individui affetti da quella fastidiosa

“celiacs”

malattia.

Sulla stessa onda è anche il pediatra inglese Samuel

che durante una conferenza sulla celiachia tenuta

Gee,

al di Londra nel 1887 cita più

Great Ormond Street Hospital

volte le descrizione dello stimatissimo collega vissuto

quasi due millenni prima.

L’anno successivo Gee pubblicherà sul St. Bartholomew’s " 3

I DISTURBI GRANO-CORRELATI

quello che ancora oggi è uno dei resoconti più vividi e accurati

Hospital Reports

della malattia: anche qui i riferimenti ad Areteo non mancheranno!

Gee è fermamente convinto che il paziente celiaco può essere curato

In base alle sue osservazioni il latte di

solo attraverso una dieta rigorosa.

mucca è l’alimento meno adatto ai bambini malati, che dovrebbero evitare

anche frutta, riso, sagù (midollo di palma) e verdure . Pollice

in su per la carne cruda e le fette di pane tostato .

Il suo vanto più grande? La guarigione di un bambino

nutrito per un’intera stagione a sole cozze olandesi!

medico statunitense e co-fondatore del

Christian Archibald Herter, Journal

pubblica nel 1908 un libro sui bambini affetti dalla

of Biological Chemistry,

celiachia, che lui chiama In esso evidenzia il

“infantilismo intestinale”.

fatto che i bambini celiaci crescono meno rispetto ai coetanei, probabilmente -

ipotizza - a causa della persistenza nella loro flora intestinale dei batteri Gram +

tipici del periodo dell’allattamento . Come far crescere dunque questi

bambini? Con cosa nutrirli? Di sicuro non con dosi extra di carboidrati, pratica

molto diffusa che però - osserva - non fa altro che causare peggioramenti e

ricadute. Il suo consiglio è quello di puntare sui grassi, decisamente meglio

tollerati! in onore dei due medici sopracitati, la celiachia è anche nota

C :

URIOSITÀ

come “Malattia di Gee-Herter”.

Nel 1924 il pediatra americano pubblica un articolo

Sidney Valentine Hass

in cui descrive gli effetti benefici di una dieta a base di banane: “The value of

Ma da dove è nata questa idea? Già da

the banana in the treatment of celiac disease”.

studente Hass aveva osservato che una dieta che funzionava bene per la

celiachia era quella alto-proteica; sapendo però che i carboidrati sono di vitale

importanza per il corretto funzionamento delle nostre cellule, decide di trovare

" 4

I DISTURBI GRANO-CORRELATI

una fonte di zuccheri ottimale anche per i celiaci. E qui entra in ballo Porto

Hass si era accorto che i Portoricani di città, grandi mangiatori di pane,

Rico.

soffrivano di molti problemi intestinali; al contrario, i contadini - che

campavano di banane - non ne soffrivano mai. Invece di concludere che il pane

deve contenere qualcosa di negativo, conclude che le banane contengono

qualcosa di protettivo. Et voilà le régime .

I un bambino celiaco erano:

cibi consigliati

- latte albuminico (cioè un latte in cui la proteina principale sia l’albumina

come nel latte materno, non la caseina come nel latte di mucca)

- pot cheese (una specie di ricotta)

-

carne e gelatina

- arance

-

verdure

-

banane (q.b., si consiglia dalle 4 alle 8 al giorno )

Nella sua carriera Hass ha curato più di 600 casi di celiachia e la sua dieta con il

tempo si è evoluta nella (che restringe l’uso di

Dieta dei carboidrati specifici

carboidrati complessi quali disaccaridi e polisaccaridi ed elimina zucchero e

glutine). " 5

I DISTURBI GRANO-CORRELATI

A proporre per primo il collegamento grano-celiachia è il pediatra olandese

che già dagli anni ’30 aveva cominciato a sperimentare

Willem Karel Dicke,

diete “wheat-free” sui suoi pazienti. A ispiralo, alcuni aneddoti:

• nel 1932, ad un meeting per pediatri, un collega aveva riportato il caso di

un paziente la cui diarrea era migliorata ma poi ri-peggiorata dopo un

pasto a base di pane e fette biscottate;

• nel 1936, mentre faceva il pediatra a L’Aia, una mamma gli aveva riferito

che le crisi del figlio celiaco miglioravano rapidamente se rimuoveva il

grano dalla dieta.

La prova del nove alla sua teoria Dicke la ottiene

involontariamente durante il terribile inverno

passato alla storia come

olandese del 1944,

“Inverno della fame”. I Paesi

“Hongerwinter”,

Bassi sono in gran parte ancora occupati dai nazisti e

il pane e la farina sono talmente rari che la gente è

costretta a mangiare bulbi di tulipani per

sopravvivere. Ebbene, in tutta questa miseria, i

bambini celiaci dell’ospedale in cui Dicke lavora

registrano incredibili miglioramenti. Un dato su tutti,

il tasso di mortalità passa dal 35% allo 0%‼

Tornato il pane, tornano i problemi: i bambini ormai guariti manifestano

violente ricadute e il tasso di mortalità risale nuovamente.

Nella sua presentata all’Università di Ultrecht nel 1950,

tesi di dottorato,

Dicke riporta i risultati di altri esperimenti post-guerra, in cui somministra farine

di diversi cereali a 6 bambini e scopre che la farina di segale e quella di grano

provocano un aumento della defecazione e steatorrea (il grasso non è assorbito e

quindi finisce nelle feci). Il problema non si presenta, per esempio, con l’amido

di frumento purificato. Grazie anche a quest’osservazione, due anni dopo Dicke

- insieme a un gruppo di ricerca di Birmingham - è pronto ad affermare che

Nel 1953 un

l’elemento responsabile della celiachia è il glutine.

ulteriore passo avanti: il cerchio si stringe attorno alla gliadina. " 6

I DISTURBI GRANO-CORRELATI Epidemiologia

Si stima che circa soffra di celiachia. Il

una persona su 100 nel mondo

problema è che una gran parte dei celiaci in realtà non sa di esserlo e rischia di

non scoprilo mai . In particolare si ritiene che per ogni celiaco diagnosticato

ce ne siano altri 6-7 ancora ignari di tutto: in Italia i celiaci ufficiali sono 100

mila, ma quelli “reali” potrebbero essere 600-700 mila!

Qualche decennio fa la prevalenza stimata era di circa 1:1000 o addirittura

1:2000, tant’è che la celiachia era considerata una malattia rara. A cosa è

dovuta l’“epidemia”attuale? Sicuramente una parte dell’aumentato numero

di casi è legato ai miglioramenti nelle procedure di screening: più controlli e più

efficienza uguale più diagnosi. Non solo però. Anche altri fattori - la diversa

composizione del grano, l’eccesso di igiene, l’inquinamento, il fumo di sigaretta,

il diminuito periodo di allattamento al seno e lo svezzamento precoce -

potrebbero avere giocato un ruolo determinante.

E che dire della I più colpiti sembrano essere i

distribuzione geografica?

Nord Americani, gli Europei e gli abitanti del Sahara del Nord, dell’Asia del

Sud (India) e del Medio Oriente. Il resto degli Africani e degli Asiatici ha al

contrario una prevalenza molto bassa, così come gli Ispanici. " 7

I DISTURBI GRANO-CORRELATI

Un dato interessante è che le donne hanno circa il 50% di probabilità in più di

ammalarsi di celiachia . I gruppi a rischio - che dovrebbero eseguire i test

di screening anche se non hanno sintomi - sono:

• i parenti di primo grado di soggetti celiaci (padri - madri - figli)

• i pazienti con:

- sindrome di Down

- sindrome di Turner

- diabete di tipo 1

- malattie autoimmuni della tiroide (sia Hashimoto che Graves)

MA DA COSA É CAUSATA LA CELIACHIA?

I L GLUTINE

Il glutine è un complesso proteico tipico del frumento e di altri cereali; è formato

da due diverse classi di proteine, che nel seme sono separate. Abbiamo:

- le (solubili in una miscela di acqua ed etanolo)

prolammine

si chiamano gliadine nel frumento, secaline nella segale, ordeine

nell’orzo;

- le (insolubili)

gluteline

si chiamano glutenine nel frumento.

Quando impastiamo la farina con l’acqua, le gliadine e le glutenine cominciano

ad assemblarsi per formare una struttura reticolare. In particolare:

• le gliadine - che sono formate da una sola catena peptidica - si associano in

fibrille responsabili dell’estensibilità all’impasto;

• le glutenine - dotate di diverse subunità - si riuniscono a formare fibre più

grosse che donano stabilità, consistenza e resistenza all’estensione. " 8

I DISTURBI GRANO-CORRELATI

Grazie all’azione meccanica dell’impastamento le fibre e le fibrille si intrecciano,

formando una maglia tridimensionale che ingloba:

• granuli di amido • sali minerali

• lipidi • bolle d’aria (fondamentali per

• acqua la lievitazione).

Più sono le gliadine, più il reticolo può estendersi e lievitare; più sono le

glutenine, più il reticolo è rigido.

Tutti i cereali contengono gluteline e prolammine, ma la loro composizione

amminoacidica è assai variabile: non tutte le farine riescono a formare un

reticolo glutinico stabile, non tutte sono adatte alla panificazione (vedi mais e

riso ).

L A GLIADINA

Come abbiamo visto, la vera responsabile della celiachia è la gliadina.

But what’s wrong with her?

Vediamo cosa accade normalmente in un tubo digerente sano:

1. Quando le proteine alimentari arrivano nello incontrano la

stomaco

pepsina, che le digerisce grossolanamente in peptoni;

2. I peptoni vengono “spezzettati” in oligopeptidi dagli enzimi pancreatici

presenti nel duodeno;

3. Gli oligopeptidi sono ulteriormente digeriti dalle peptidasi dell’orletto a

con liberazione di amminoacidi, dipeptidi e tripeptidi.

spazzola,

4. Amminoacidi, dipeptidi e tripeptidi - che sono dotati di appositi

- sono le uniche molecole a poter attraversare la membrana

trasportatori

degli enterociti.

Le proteine e i peptidi da 4 amminoacidi in su rimangono fuori (nel lume

⛔

intestinale..)! " 9

I DISTURBI GRANO-CORRELATI

La è una proteina molto difficile da digerire,

gliadina

perchè contiene molte proline. La è un

prolina

amminoacido “ingombrante”, con un gruppo laterale

chiuso ad anello che la rende piuttosto resistente all’azione

delle proteasi.

Quindi la gliadina non viene completamente spezzettata in amminoacidi,

dipeptidi e tripeptidi: nel lume intestinale rimangono dei frammenti più lunghi,

molti dei quali esercitano un effetto negativo sull’organismo.

I frammenti più significativi sono:

• Il peptide (25 amminoacidi) risposta immunitaria innata

P31-55

• Il peptide (33 amminoacidi) risposta immunitaria specifica

P57-89

• I peptidi e (20 amminoacidi ciascuno) aumento

P111-130 P151-170

della permeabilità intestinale

• Il peptide (17 amminoacidi) rilascio di IL-8

P261-277 " 10

I DISTURBI GRANO-CORRELATI

Vediamo con calma gli effetti specifici di ciascun peptide.

1. Che cosa fa il peptide P31-55?

S ( ).

TIMOLA UNA CIOÈ RAPIDA E ASPECIFICA

RISPOSTA IMMUNITARIA INNATA

Lo fa stimolando i della lamina propria, un sottile strato di

monociti

➜

connettivo lasso che si trova sotto l’epitelio e contiene tessuto linfoide e capillari. I

monociti (che sono globuli bianchi) producono citochine infiammatorie, in

particolare l’interleuchina 15 (IL-15). L’IL-15 induce la proliferazione delle

cellule Natural Killer e sopprime l’apoptosi dei linfociti T coinvolti nella

celiachia; stimola inoltre questi due gruppi di cellule a produrre interferone e

perforina, una molecola capace di “bucare” le cellule intestinali inducendole al

“suicidio”.

L 31-43 .

A SEQUENZA STIMOLA LA PROLIFERAZIONE DEGLI ENTEROCITI

Lo fa sia tramite l’IL-15 sia potenziando la via metabolica dell’EGF, il fattore

➜

di crescita epiteliale. Questo porta da un lato all’iperplasia delle cripte

ghiandolari, dall’altro all’atrofia dei villi (le cellule si moltiplicano talmente

rapidamente che non riescono più a differenziarsi).

P31-43 .

S INTERFERISCE CON IL TRAFFICO INTRACELLULARE

EMPRE

Dopo essere stato assorbito dalle cellule per endocitosi, si posiziona sulla

➜

membrana delle vescicole precoci e ne ritarda la maturazione. In pratica non fa

altro che rubare il posto alla HRS chinasi, un enzima con una sequenza molto

simile che normalmente promuove il passaggio da endosoma precoce a

endosoma tardivo. Il traffico delle molecole all’interno della cellula ne risulta

rallentato e diversi fattori di crescita (e la stessa IL-15) rimangono attivi più a

☝

lungo. Ciò contribuisce al punto precedente

Interagendo con il citoscheletro actinico modifica la forma della cellula e

➜

ostacola il “targeting” delle proteine, ovvero il loro trasporto fino al

compartimento intracellulare a cui sono destinate (oppure - se sono destinate

all’ambiente extra-cellulare - la loro espulsione).

2. Che cosa fa il peptide P57-89? " 11

I DISTURB