Cefalee e algie facciali, Neurologia

In forme più avanzate come negli anziani si ha l'emicrania trasformata.

La durata delle crisi è molto variabile [4-72h]

Il dolore della cefalea può essere monolaterale o bilaterale, può essere anche aggravato

dall'esercizio mentale.

La cefalea è quasi sempre bilaterale, i casi in cui è unilaterale (Emicrania) sono la minoranza.

Ci sono casi in cui è presente solo l'aura o i sintomi di accompagnamento della cefalea senza la

cefalea stessa (Emicrania decapitata)

Emicrania con aura: grandissima eterogeneità clinica

in genere colpisce gli adolescenti o le donne nell'età fertile, oppure più avanti negli anni

• quando aumenta il carico stressogeno

se entrambi i genitori sono emicranici, il bambino può avere le crisi già a 2-3 aa e possono

• accompagnarsi a vomito (sovente viene confuso con gli "acetoni")

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Oltre alla familiarità e quindi alla predisposizione genetica ci sono fattori scatenanti come:

stress, agitazione, stanchezza, sregolatezze, "stress all'incontrario": pz con lavoro stressante

• che si rilassa totalmente nel weekend e porta all'emicrania (Emicrania del weekend)

Nella donna è molto comune la coincidenza delle crisi emicraniche con il periodo mestruale o

• l'ovulazione. L'uso di estroprogestinici può incrementare la frequenza delle stesse mentre spesso la menopausa

si accompagna ad una loro riduzione.

disturbi del sonno

• fame: un paziente emicranico non deve mai saltare i pasti e soprattutto deve mangiare in

• maniera regolare e alla stessa ora

stanchezza

• cibi: cioccolato, formaggio, banane, vino, birra, glutammato, dadi, crostacei, salumi,

• agrumi,ecc...( sono scatenanti specialmente quando la crisi è già latente)

farmaci: caffeina (astinenza/abuso)

• altitudine, cambiamenti climatici

•

Molto spesso questi fattori ambientali si sommano tra di loro e la crisi quindi è molto più probabile.

5 Nb: negli anziani è importante fare dd con l'arterite di Horton, da curare con terapia immunosoppressiva per evitare

danni neurologici permanenti. In questo caso gli ematochimici saranno alterati (VES, PCR)

6 L'EMICRANIA E' UNA PATOLOGIA A GENETICA MULTIFATTORIALE

In alcune rare famiglie la malattia si trasmette in forma AD sotto forma di emicrania con aura emiplegica ed è correlata

a mutazioni dei canali di membrana

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Epidemiologia

L'emicrania è frequentissima: 12-13% di prevalenza

Le donne in età fertile arrivano al 25% ( )

rapporto M:F= 1:3

Fisiopatologia

L'elemento specifico della malattia è la presenza di un'ipersensitività a diversi stimoli esogeni ed endogeni.

Attraverso studi di neuroimaging si è identificato nel tronco encefalico una sorta di pacemaker delle crisi emicraniche:

la sua attivazione genera un impulso che, attraverso il sistema trigeminovascolare, induce un'infiammazione

neurogenica dei vasi meningei con rilascio di diversi peptidi vasoattivi.

L'infiammazione neurogenica spiega il caratteristico dolore pulsante dell'emicrania.

Dilatazione dei vasi sanguigni intracranici extracerebrali: si attivano i nervi perivascolari

trigeminali, inizia la trasmissione del dolore al cervello→Il sistema trigeminovascolare

TERAPIA

Si basa su tre capisaldi:

1) norme comportamentali→ buona igiene del sonno, assumere regolarmente i pasti, fare attività fisica

regolarmente

2) terapia dell'attacco emicranico

3) terapia di profilassi

Obiettivo: ridurre frequenza e intensità delle crisi

Quando si è capito il coinvolgimento dei recettori 5-HT 1B/1D della serotonina, sono stati

introdotti i triptani che bloccano la crisi di emicrania sul nascere, non sono antidolorifici o

antinfiammatori ma antiemicranici specifici → Devono essere assunti immediatamente all'inizio

della crisi.

In genere si sceglie:

CRISI

poco frequenti FANS

frequenti TRIPTANI (terapia preventiva)

I derivati dell'ergot non si usano più, gli antiemetici sono utili se c'è nausea e vomito frequente

(iniezioni di plasil). 8

Oggi si usa molto il Difmetre© , e porta sovente ad abuso (farmaco di combinazione, forte, con

importanti effetti collaterali)

Altre possibili terapie:

comportamentali: bio-feedback

• 9

amitriptilina se c'è una componente ansiogena

• 10

propanololo e flunarizina per profilassi, ma danno aumento di peso

• cardioASA

• antiepilettici come l'acido valproico (poco utile), topiramato (che però dà disturbi della

• sensibilità, il dosaggio è più basso che per l'epilessia)

tossina botulinica: è molto usata nelle cefalee croniche quando c'è una componente di

• tensione dei muscoli cranici/facciali

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N.b: le cure di profilassi si fanno a basso dossaggio per lunghissimo tempo

7 Il pz emicranico presenta spesso un'importante comorbilità per patologie di tipo cardiovascolare (ipertensione,

forame ovale pervio, fenomeno di Raynaud, ischemia miocardica); neurologico (ictus ed epilessia) e psichiatrico

(depressione maggiore, malattia bipolare, attacchi di panico).

8 indometacina+ caffeina+ ploclorperazina dimaleato

9 Laroxyl©, è un antidepressivo triciclico

10 è un Ca antagonista

11 In genere una terapia di profilassi è consigliata nei casi in cui c'è una frequenza critica elevata (più di 3 giorni di

cefalea al mese) o crisi di particolare gravità. Va effettuata per almeno 6 mesi

Questi farmaci richiedono attenzione, soprattutto negli anziani perchè possono dare depressione

(flunarizina) e sintomi extrapiramidali.

Cefalea tensiva

è stata introdotta negli anni passati, il paziente

riferisce una cappa che gli stringe la testa ma in

realtà è un paziente emicranico, quindi non c'è

una differenza sostanziale tra la cefalea tensiva e

l'emicrania.

La durata delle crisi è compresa tra i 30 minuti e i 7 giorni,

l'intensità però in questo caso è medio-lieve e non

interferisce significativamente con le normali attività

quotidiane.

Sovente la cefalea tensiva è una forma più lieve

dell'emicrania

Anche in questo caso la patogenesi è multifattoriale, ma si

è visto che sono particolarmente imputati fattori quali

ansia, depressione, stress che con il tempo portano ad un

abbassamento della soglia nocicettiva.

In questo caso è fondamentale una terapia comportamentale di tipo preventivo e un uso saltuario di FANS.

Se ci sono dubbi tra forma emicranica e psicogena si è visto che l'amitriptilina a basso dosaggio

(10-25mg) alla sera può essere utile.

Cefalea a grappolo

Colpisce di più gli uomini (4:1) in genere sui 30-35 aa (è difficile trovarla nei bambini come

l'emicrania).

In genere il dolore inizia sopra l'occhio o dietro ed è lancinante, dura molto di meno della crisi

emicranica (che va avanti fino a 3 giorni oppure si parla di emicrania continua), dura al massimo

2-3h ma in genere sta sui 25 minuti ma il dolore è terribile.

E' stata definita cefalea da suicidio.

Le crisi si manifestano tipicamente in certi periodi dell'anno e si raggruppano in quel periodo e

vengono in momenti precisi (alla stessa ora o più crisi durante il giorno).

Molto spesso insorgono di notte; ci sono casi in cui questi accumuli o "grappoli" non sono presenti

e allora si parla di cefalea a grappolo senza grappolo.

Altre volte ci sono pazienti con quadri misti tra l'emicrania e cefalea a grappolo e allora si parla di

cluster migraine.

Segni clinici

l'occhio lacrima

• I segni autonomici sono tutti rigorosamente

congestion congiuntivale

• omolaterali alla cefalea

edema palpebrale

• miosi/ptosi palpebrale

• rinorrea/ostruzione nasale

• l'emifaccia può diventare rossa e sudata (emicrania rossa nella terminologia passata) è

• Il paziente con cefalea a grappolo è estremamente agitato durante la crisi (a differenza

• dell'emicranico tende a stare in un ambiente chiuso, al buio, coricato)

La prevalenza è molto meno frequente dell'emicrania (1%), la familiarità in questo caso è rara.

C'è anche una forma che colpisce quasi totalmente le donne che è l'emicrania cronica parossistica:

sono crisi emicraniche fortissime croniche che si presentano anche diverse volte nella giornata, ma

di breve durata e si curano con l'indometacina.

Patogenesi della cefalea a grappolo

Si è visto che certe aree ipotalamiche

venivano coinvolte nelle cefalee a grappolo.

L'interessamento ipotalamico spiega

l'andamento circadiano e circannuale della

malattia così come il riscontro, nei pazienti

con cefalea a grappolo, di particolari

alterazioni endocrine.

Anche in questo caso la sintomatologia

doloroa è in verosimile rapporto

all'attivazione del sistema

trigeminovascolare.

Terapia Il sumatriptan è il farmaco

• d'elezione per questa forma e si usa

sempre in iniezione sottocute a fiale,

il farmaco deve agire molto rapidamente (6mg sottocutanea)

L'imigran sottocute ha come controindicazione le corionariopatie perchè può dare

• vasocostrizione.

L'ossigeno terapia ed ergotamina non si usano più

•

Ci sono i farmaci di profilassi per la cefalea a grappolo:

una buona profilassi è il verapamil (assicurarsi che il pz non abbia problemi cardiologici)

• 120mg in forma ritardo alla sera. Però il dosaggio può aumentare in base alle necessità del

paziente, ovviamente se è necessario aumentarlo bisogna farlo in maniera graduale.

Litio

•

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NEVRALGIE FACCIALI

Ci sono diversi quadri clinici che interessano il territorio facciale e che hanno come minimo

comune denominatore il dolore nevralgico.

Anche in questo caso, come per l'emicrania, il dolore nevralgico è patologia e non sintomo.

Per nevralgia intendiamo una sindrome dolorosa causata da lesioni del neurone sensitivo

periferico. La topografia del dolore nevralgico segue

la distribuzione periferica della sensibilità

(radicolare, tronculare, nervo periferico).

lesione radicolare/gangliare→ il dolore è estremamente violento, intermittente e il paziente

• lo descrive come urente, lancinante, trafittivo

lesione del nervo periferico → nevralgia continua (non si riconoscono delle "crisi"),

• tollerabile, accompagnata da parestesie.

Nevralgia trigeminal