Cardiopatie

Sindrome del QT lungo

In generale, la sindrome del QT lungo presenta una eterogena sintomatologia clinica (anche all'interno di una stessa famiglia), infatti essa può portare a cardiopalmo (consiste nella percezione del proprio battito cardiaco), così come a sincope (transitoria perdita di coscienza) o a morte improvvisa; in alcuni casi essa può risultare asintomatica e manifestarsi per la prima volta nell'individuo con morte improvvisa.

Nel caso dei 3 diversi sottotipi dominanti, vi è una correlazione tra genotipo e fenotipo, tanto che in caso di LQTS1 l'evento aritmico insorge in genere dopo uno sforzo, in caso di LQTS2 insorge dopo uno stress emotivo o a riposo, mentre in caso di LQTS3 avviene durante il sonno o a riposo.

La diagnosi di questa malattia viene effettuata attraverso:

• Anamnesi (viene chiesto al paziente se vi sono altri casi della malattia nella famiglia, vengono chiesti i sintomi e soprattutto la modalità di insorgenza degli

stessi);

• ECG/holder ECG (si da al paziente un apparecchio che registra l'attività cardiaca almeno per 24 ore e poi si procede alla lettura dei dati);
• Diagnostica molecolare (una limitazione consiste nel fatto che non si conoscono ad oggi tutte le mutazioni possibili dei geni coinvolti);

Sulla base dei risultati della diagnosi è possibile estrapolare un punteggio (diagnostic score) attraverso il quale è possibile capire se è probabile che l'individuo sia affetto dalla sindrome, mediamente probabile o bassamente probabile (maggiore è lo score ottenuto maggiore è la probabilità che l'individuo sia affetto dalla patologia). La qualità della vita delle persone affette dalla sindrome è assai varia e rispecchia abbastanza fedelmente lo score diagnostico, la lunghezza dell'intervallo QT (quanto questo è più lungo tanto peggiore è la sua qualità della vita), il sesso (le donne

solitamente hanno una qualità della vita inferiore) e l'età (nei giovani che presentano sintomi della malattia la qualità della vita è bassa). Nelle LQTS1 e LQTS2 possono essere utilizzati i betabloccanti nel trattamento, mentre nelle LQTS3 sono preferibili gli anti-aritmici come la mexiletina (gli stessi farmaci possono essere adoperati nel trattamento dei pazienti in urgenza, con l'accortezza di utilizzare soltanto la lidocaina fin quando non venga confermata la diagnosi di LQTS1 o LQTS2, poiché i betabloccanti possono peggiorare le aritmie nei pazienti portatori di LQTS3). Può venir utilizzato anche il defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD); questo è indicato nei pazienti con sincope o che abbiano già avuto un episodio di arresto cardiaco (questi defibrillatori vengono cambiati quando si scaricano e ciò dipende da quante scariche essi rilasciano e quindi da quanti arresti essi vanno in contro). Al giornod'oggi esistono 2 varianti di ICD: - Transvenoso (gli elettro-cateteri sono inseriti all'interno del cuore attraverso una vena e adesi alla parete cardiaca, inoltre si sceglie nel caso in cui le persone non necessitino di stimolazione per via dell'uso di betabloccanti); - Sottocutaneo (è più largo rispetto al transvenoso ma viene posizionato sottopelle, lasciando intatti il cuore e le vene ed eliminando di fatto alcune complicanze come infezioni sistemiche o perforazioni cardiache. Esso si utilizza su pazienti che possono necessitare di stimolazione a cui verrà indicato di non utilizzare betabloccanti). Sindrome del QT corto Questa sindrome è una malattia genetica molto rara del sistema elettrico del cuore ed è associata ad un aumentato rischio di presentare anomalie del ritmo cardiaco e morte cardiaca improvvisa; essa è caratterizzata da un ampio spettro di segni e sintomi, quali: - un intervallo QT brevenell'elettrocardiogramma (ossia ≤ 300 ms); • intervallo QT che non cambia in maniera significativa con il ritmo cardiaco; • alte e appuntite onde T; • propensione a sviluppare aritmie ipercinetiche a livello atriale e/o ventricolare; • cuore strutturalmente sano; Essa è causata da mutazioni nei geni che codificano i canali ionici che accorciano il potenziale di azione cardiaca. La sindrome del QT breve è, quindi, una malattia congenita ed ereditaria con carattere autosomico dominante. L'eziologia della Sindrome del QT breve non è ancora chiara al momento, ma una delle ipotesi ad oggi è che sia causata dall'aumento dell'attività delle correnti di potassio (o da alterazioni della funzionalità di canali per il calcio) in uscita nella fase 2 e 3 del potenziale d'azione (questo provocherebbe un accorciamento della fase 2 di plateau, abbreviando quindi l'intero potenziale d'azione e portando ad una

complessiva riduzione dei periodi refrattari e dell'intervallo QT).I geni mutati causanti la patologia possono essere molti e ognuno dà luogo ad un sottotipo preciso:

• SQTS1; questa forma assieme alla SQTS2 e SQTS3 è la forma più frequente di questa sindrome. Essa è dovuta ad alcune mutazioni del gene KCNH2 (presente sul cromosoma 7) che codifica per una proteina facente parte del canale responsabile della corrente di rettificazione ritardata rapida del potassio (le mutazioni che coinvolgono proteine che costituiscono i canali per il potassio che intervengono durante la fase 3 provocano gain of function del canale e quindi velocizzano la fase di ripolarizzazione della cellula accorciando l'intervallo QT);
• SQTS2; essa è dovuta ad alcune mutazioni del gene KCNQ1 (presente sul cromosoma 11) che codifica per una proteina facente parte del canale responsabile della corrente di rettificazione ritardata lenta del potassio (le mutazioni che

coinvolgono proteine che costituiscono i canali per il potassio che intervengono durante la fase 3 provocano gain of function del canale e quindi velocizzano la fase di ripolarizzazione della cellula accorciando l'intervallo QT);

• SQTS3; essa è dovuta ad alcune mutazioni del gene KCNJ2 (presente sul cromosoma 17) che codifica per una proteina facente parte del canale responsabile della corrente rettificante interna di potassio (queste mutazioni portano ad inefficienza di questi canali che quindi non limitando la perdita di potassio durante la fase 3 darà origine ad un intervallo QT accorciato);
• SQTS4; essa è dovuta ad alcune mutazioni del gene CACNA1C (presente sul cromosoma 12) che codifica per la subunità α1C del canale del calcio (interviene durante la fase di plateau e mutazioni di tipo loss of function sono causa della sindrome);
• SQTS5; essa è dovuta ad alcune mutazioni del gene CACNB2 (presente sul cromosoma 10)

La sindrome SQTS6 è causata da mutazioni del gene CACNA1C, che codifica per la subunità α2/Δ1 del canale del calcio. Questo canale interviene durante la fase di plateau e le mutazioni di tipo loss of function sono responsabili della sindrome. Il gene CACNA1C si trova sul cromosoma 7.

Le manifestazioni cliniche di questa patologia sono estremamente eterogenee anche all'interno della stessa famiglia. Possono includere sincopi, dispnea, affaticamento, fibrillazione atriale o ventricolare, cardiopalmo e morte improvvisa, che colpisce circa 1/3 dei casi e può non essere preceduta da sincope. Questa eterogeneità è dovuta principalmente alla penetranza incompleta e ai fattori ambientali, come l'aumento del quantitativo di ioni potassio e calcio nell'individuo, ma anche a variazioni genetiche addizionali.

epigenetiche). La diagnosi della patologia viene effettuata attraverso:

• Anamnesi;
• ECG a riposo (l'individuo presenta un QTc inferiore a 360ms, onde T appuntite e segmento ST corto o assente);
• Ecocardiografia (il cuore solitamente è normale tuttavia);
• Studio elettrofisiologico (per osservare se con la stimolazione elettrica programmata viene indotta fibrillazione ventricolare);
• Diagnostica molecolare;

Per il referto ci si avvale poi del calcolo di uno score diagnostico il cui risultato permette di capire se la persona presenta la patologia e quanto essa sia grave. Cause non genetiche ma acquisite della sindrome possono essere acidosi, surplus di ioni calcio e potassio, ipotermia. Il trattamento della sindrome consiste nella somministrazione di chinidina (un farmaco antiaritmico) oppure impiantando nel paziente ICD (solitamente è la scelta più frequente).

La sindrome di Brugada

Questa sindrome è una patologia genetica cardiaca con

Disturbi dell'attività elettrica del cuore in assenza di difetti evidenti del miocardio; essa è un'alterazione congenita dei canali ionici, trasmessa da genitore a figlio (attraverso meccanismo autosomico dominante a penetranza incompleta), che si associa a fibrillazione ventricolare e morte cardiaca improvvisa (è responsabile di circa il 20% delle morti improvvise a cuore sano).

Il gene più frequentemente coinvolto (circa il 30% dei casi di questa patologia è dovuto a mutazioni di questo gene) in questa patologia è SCN5A (che appartiene al cromosoma 3) che codifica per la subunità α del canale per il sodio; mutazioni a livello di questo gene possono causare una diminuzione della permeabilità della cellula al sodio per via di una accelerata inattivazione del canale stesso (loss of function) oppure a causa di una ridotta espressione dei canali mutati. Questo tipo di mutazione coinvolge prevalentemente il ventricolo destro.

con eterogeneità della ripolarizzazione della cellula cardiaca e quindi nella durata del periodo di refrattarietà (ciò può portare a diverse aritmie).

Le manifestazioni cliniche della sindrome sono assai eterogenee e dipendono oltre che dalla genetica dell'individuo anche da fattori ambientali; una manifestazione clinica molto comune consiste nella "torsione di punta", così come la morte improvvisa (tende soprattutto a colpire i maschi tra i 35 e i 40 anni).

La sindrome di Brugada presenta abitualmente 3 differenti espressioni ECG:

• Tipo 1; in essa si può osservare una graduale discesa del segmento ST e un'onda T negativa;
• Tipo 2; in essa si può osservare un tratto ST detto a sella ed un'onda T positiva;
• Tipo 3; in essa si può osservare un tratto ST di lunghezza inferiore ai 2 millimetri;

in caso di febbre o di somministrazione di farmaci che bloccano i canali del sodio (ad esempio).

Con l'utilizzo del farmaco flecainide, è possibile osservare una variazione importante dei tratti all'ECG. La diagnosi di questa condizione viene solitamente effettuata attraverso:

• Anamnesi
• ECG/holter