Cardiopatie

Appunti di Cardiologia clinica traslazionale

Capitolo 1 – Malattie dell’aorta

L’aorta è la più grande arteria del nostro organismo ed è anche il vaso che parte dal cuore di maggior

dimensione.

L’aorta è composta da 3 porzioni:

• Ascendente (il sangue che fuori dal cuore entra in questa porzione dell’aorta è scorre verso l’alto

dirigendosi verso l’arco aortico)

• Arco aortico (è il punto dell’aorta, al di sopra del cuore, che costituisce un collegamento tra la

porzione ascendente e quella discendente)

• Discendente (è la parte più luna dell’aorta e finisce con delle diramazioni)

La parete di tutte le arterie (compresa quindi l’aorta) è costituita da tre tonache concentriche: l'intima, la

media e l'avventizia (o tonaca esterna). Nel lume dell’arteria scorre il sangue che entra a contatto con la

tonaca intima composta da cellule endoteliali; la tonaca media è costituita invece da tessuto muscolare e

tessuto connettivo elastico; la tona avventizia è costituita da tessuto connettivo contenente soprattutto

fibre di collagene.

È importante ricordare che il tessuto connettivo è sempre costituito da un insieme di cellule e matrice

extracellulare contente fibre di vario tipo (fibre elastiche, reticolari, di collagene); a seconda del tipo di

tessuto connettivo variano soprattutto i quantitativi dei diversi componenti della matrice extracellulare.

Nello studiare le malattie dell’aorta ci si focalizza soprattutto sulla tonaca media le cui fibre elastiche

disposte secondo una struttura lamellare con orientamento circolare, determinano l’elasticità del vaso,

permettendo a questo di riuscire ad assecondare continui cambi di pressione (120 – 80 mmHg).

Per quanto riguarda le dimensioni del vaso aortico, il tratto iniziale è più largo (soprattutto la base che esce

dal cuore) e poi si riduce progressivamente a partire principalmente dall’arco. Si parla di “dilatazione

aortica” quando vi è un aumento del diametro del vaso dell’individuo, rispetto a valori di riferimento che si

basano sulla superficie corporea e l’età dell’individuo (con l’invecchiamento infatti si ha un aumento del

diametro aortico di circa 2mm/10anni). Quando si parla di “aneurisma” si intende invece una dilatazione

aortica permanente nell’individuo e di almeno 1,5 volte il diametro ritenuto normale per l’individuo.

Morfologicamente l’aneurisma

aortico viene distinto in

fusiforme e sacculare. Quello

fusiforme coinvolge l’intera

circonferenza del vaso, mentre

quello sacculare coinvolge

solamente un’unica porzione

della circonferenza. 1

Secondo la composizione della parete coinvolta dal fenomeno dell’aneurisma, avremo aneurisma vero e

falso. L’aneurisma vero coinvolge tutti e 3 gli strati del vaso, mentre l’aneurisma falso (o pseudo

aneurisma) è coinvolta solamente la tonaca avventizia. L’aneurisma falso coinvolgendo solamente la parte

più fibrosa del vaso risulta più fragile e più a rischio di rottura.

Cause dell’aneurisma:

• Genetiche (si osservano i sintomi già in età giovanile)

• Non genetiche (traumi di diverso tipo o patologie come l’aterosclerosi)

Patologie genetiche che portano ad aneurisma aortico sono la sindrome di Marfan, di EDS (Ehlers-Danlos) e

di LDS (sindrome di Loeys-Dietz).

La Sindrome di Marfan

Questa sindrome di Marfan colpisce circa 2 persone ogni 10.000 individui ed è ugualmente osservabile in

maschi e femmine. È una sindrome a trasmissione autosomica dominante, ma in alcuni casi gli individui

possono essere gli unici della famiglia a possederla.

Il gene coinvolto nella malattia è FBN1 (gene per la profibrillina 1) presente nel cromosoma 15. La proteina

codificata, assieme all’elastina, fa parte delle fibre elastiche presenti nella tonaca media; quindi questa è

molto importante nel determinare l’elasticità dell’aorta. La fibrillina 1 è una proteina legante TGF-β

(citochina con diverse funzioni) che in caso di mutazione dovuta alla sindrome risulta incapace di legare e

sequestrare la citochina portando così a frammentazione delle fibre elastiche che verranno poi sostituite da

tessuto fibroso (non elastico).

Nei soggetti che possiedono la mutazione, la fibrillina 1 sarà mutata in tutti i distretti corporei in cui essa si

trova; è proprio grazie a ciò che si possono riconoscere individui affetti dalla sindrome. Questi individui

sono molto alti e hanno una apertura delle braccia più lunga rispetto all’altezza. Sono individui che hanno

anche dita lunghe oltre la norma (aracnodatilia) che possono esser riconosciute attraverso l’esame del

segno del polso (avvolgendo il polso vi è sovrapposizione di pollice e indice) e del segno del pollice

(chiudendo la mano il pollice sporge dal lato opposto rispetto alla sua base); possono avere inoltre petto

scavato o carenato, lassità delle articolazioni, scogliosi, cifosi. Segno distintivo però è l’ectopia della lente

(spostamento del cristallino dell’occhio dalla sua normale posizione) che porta a difficoltà visive.

Per la diagnosi si usa il criterio di Ghent che permette di assegnare dei punteggi all’individuo in base ai

sintomi che possiede e ai loro gradi. In base al punteggio poi l’individuo viene ritenuto affetto dalla

sindrome oppure no; questo criterio distingue inoltre individui che hanno ereditato la malattia da coloro

che non l’hanno ereditata ponendo due soglie minime di punteggio diverse. Persone inoltre i cui genitori

sono affetti dalla sindrome necessitano di controlli periodici in quanto i sintomi si manifestano con il

tempo.

La Sindrome di Ehlers-Danlos

È causata dal difetto nella sintesi di un collagene dovuto a mutazioni che colpiscono geni per le proteine

del collagene (sono 29 i geni per proteine che costituiscono diversi tipi di collagene). Questa è una

collagenopatia congenita e vi sono varie forme a seconda del o dei collageni interessati dalla patologia.

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Si distinguono 6 tipi di sindrome:

• Classica

• Ipermobile

• Cifoscoliosi

• Artroclasico

• Vascolare

• Dermatosparassico

Nell’ambito delle malattie dell’aorta la forma vascolare è quella di interesse; circa il 10% degli individui

affetti dalla sindrome presentano questa forma.

Sintomi tipici cutanei di questa sindrome sono: eccessiva elasticità della cute e cute traslucida (è possibile

vedere bene i vasi al di sotto di essa).

La forma vascolare di nostro interesse è dovuta a mutazioni del gene per il collagene 3 presente nelle

tonache delle arterie. Gli individui affetti da questa forma manifestano fragilità delle arterie, dell’utero e

dell’intestino. Solitamente gli individui affetti da questa forma non superano i 50 anni in quanto iniziano a

manifestare le prime complicanze legate alla malattia in età molto giovane (circa 20 anni); queste

complicanze solitamente sono improvvise (rottura di una arteria come l’aorta, etc). I pazienti operati a

causa di una complicanza legata a questa malattia hanno difficoltà a guarire in quanto i processi di

cicatrizzazione avvengono in maniera più lenta a causa della mutazione del collagene.

La malattia si può diagnosticare in diversi modi, quali: anamnesi (raccolta dalla voce diretta del paziente e/o

dei suoi familiari, di tutte quelle informazioni, notizie e sensazioni che possono aiutare il medico), esame

obbiettivo (l'insieme di manovre diagnostiche effettuate dal medico per verificare la presenza o assenza

della sindrome), biopsia cutanea e diagnosi genetica (per verificare mutazioni di diversi geni). Queste

persone presentano solitamente una ipermobilità delle articolazioni più o meno pronunciata per cui non

esiste ancora esame specifico.

Sindrome di Loeys-Dietz

Questa sindrome, autosomica dominante, è più rara delle precedenti.

Esistono diverse forme di questa malattia, ognuna causata dalla mutazione di un diverso gene:

• Tipo 1 (mutazione di TGFBR1)

• Tipo 2 (mutazione di TGFBR2)

• Tipo 3 (mutazione di SMAD3)

• Tipo 4 (mutazione di TGFB2)

• Tipo 5 (mutazione di TGFB3)

Le forme 1 e 2 sono quindi dovute a mutazioni nei recettori di TGF-β 1 e 2; ciò porta a difetti nella

produzione di collagene. Sintomi di queste forme sono: ipertelorismo interoculare (distanza che separa gli

occhi eccessiva), palatoschisi (fenditura più o meno estesa nel palato duro), ugola bifida, predisposizione ad

aneurismi (nella maggior parte dei casi a livello della radice aortica) e problemi osteo-articolari (come nel

caso della sindrome di Marfan) o problemi cutanei (come nella EDS).

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Aterosclerosi (diversamente dalle precedenti, causa non genetica di aneurisma)

Generalmente il paziente colpito da aneurisma dovuto ad aterosclerosi è anziano (sopra i 50 anni), mentre

le persone che con aneurisma dovuto alle precedenti sindromi solitamente sono più giovani. Fattori di

rischio che aumentano la probabilità di aterosclerosi e progressione del fenomeno sono: il fumo di

sigaretta, scorretta alimentazione che porta ad ipercolesterolemia e predisposizioni genetiche.

L’aterosclerosi è caratterizzata dalla formazione di ateromi (degenerazione delle pareti arteriose dovuta al

deposito di placche formate essenzialmente da grasso e tessuto fibroso). L’ateroma se si forma a livello

delle arterie coronarie, che irrorano di sangue il muscolo cardiaco, può portare con il tempo ad infarto del

miocardio. L’aterosclerosi porta ad un generale indurimento localizzato della parete arteriosa (dovuto alla

deposizione di tessuto fibroso e lipidi che si sostituiscono al tessuto connettivo elastico della parete) che

predispone l’individuo ad aneurisma.

Aortite (causa non genetica di aneurisma)

L’aortite consiste in una infiammazione della parete aortica. L'aortite può essere causata da malattie

infettive o dalla propagazione di un processo flogistico. Nel caso di aortica è l’infiammazione della parete

che porta ad indebolimento della stessa causando aneurisma nell’individuo.

In generale è possibile dire che l’indebolimento della parete aortica (dovuto ad una delle cause

precedentemente viste) porta ad aumento del diametro del vaso e riduzione dello spessore dello stesso; ciò

provoca poi un aumento dello stress sulla parete del vaso che a sua volta porta nuovamente ad

indebolimento della parete. Con il progredire e il ripetersi ciclicamente di questi eventi avremo aneurisma.

Manifestazioni cliniche dell’aneurisma aortico sono:

• Rottura dell’aorta

• Insufficienza aortica con rientro del sangue nel cuore (nel caso di aneurisma a livello della radice

aortica)

• Fenomeni trombo-embolici dovuti a masse di sangue coagulato (trombi) che allontanandosi dal

loro sito di formazione (luogo dell’aneurisma) causano ostruzione di vasi ed ischemia (nel caso di

aneurisma a livello addominale)

• Effetto massa locale (ossia aumento della pressione sugli organi circostanti l’aneurisma)

La diagnosi di aneurisma può venir effettuata attraverso EO (esame obbiettivo), ECG

(elettrocardiogramma), Rx torace (raggi X al torace), ecografia trans-toracica o trans-esofagea (nella prima

si utilizza una sonda appoggiata al torace mentre nella seconda si introduce una sonda nell’esofago), TAC

con mezzo di contrasto (rivela anche la lunghezza dell’aneurisma, lo spessore e verificare la presenza

eventuale di trombi) e risonanza magnetica (fornisce i medesimi dati della TAC ma necessita di una maggior

quantità di tempo, quindi non viene solitamente usata in caso di urgenza).

La terapia a cui viene sottoposto un paziente che presenta aneurisma dipende dal fatto che questo sia

sintomatico o asintomatico. In generale si raccomanda un costante controllo della pressione arteriosa,

interrompere il vizio del fumo e nel caso l’aneurisma sia sintomatico si può procedere con un intervento

chirurgico (TEVAR) per via endoscopica (non a cielo aperto).

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Solitamente l’intervento chirurgico viene effettuato quando il paziente sintomatico raggiunge un diametro

del vaso molto grande e quindi il rischio di rottura è massimo oppure in caso di emergenza (se la rottura è

avvenuta). L’intervento si effettua quindi quando il rischio di rottura prevale sul rischio operatorio.

Il fenomeno della rottura dell’aorta ha una mortalità del 76% nelle prime 24 ore e 50% nelle prime 48 ore.

Nei soggetti affetti da aneurisma si osserva una dilatazione media del vaso aortico di 0,1cm all’anno (in

soggetti sani 0,2cm ogni decade) accompagnata da un rischio di rottura del vaso che cresce

proporzionalmente al diametro dello stesso (in questi individui, per diametri dell’aorta inferiori ai 5cm il

rischio di rottura cresce del 2% all’anno, mentre sopra i 6cm la probabilità aumenta del 7% all’anno); questi

pazienti vengono solitamente monitorati e sottoposti ad intervento chirurgico quando il diametro dell’aorta

raggiunge i 5.5cm nel caso di soggetti in cui l’aneurisma non è dovuto a patologie genetiche, mentre nel

caso siano affetti da qualche sindrome genetica o siano pazienti che non rispettano la terapia prescritta

(continuano a fumare, non regolano il consumo di colesterolo) si procede con l’intervento già a 5cm di

diametro. Nell’intervento si usa una protesi di Dacron che sostituisce la porzione dell’aorta interessata

dall’aneurisma, dopo l’intervento è importante che il paziente effettui TAC ad intervalli regolari e proceda

con un controllo costante della pressione arteriosa così da controllare che l’intervento sia andato a buon

fine e non si ripresenti un aneurisma poco a valle o a monte della protesi.

Capitolo 2 – Dissezione aortica

Nella dissezione aortica si ha un indebolimento della parete con lacerazione della tonaca intima che causa

la formazione di un secondo lume (falso lume) generalmente più grande rispetto al vero lume. Il fenomeno

della dissezione si può coinvolgere qualunque tratto dell’aorta.

La classificazione di Stanford divide la dissezione in due tipologie:

• Tipo A (coinvolge la porzione ascendente dell’aorta)

• Tipo B (coinvolge un qualsiasi altro tratto del vaso)

Le cure e le diagnosi sono diverse a seconda della tipologia di dissezione.

L’incidenza dell’evento è di 1 su 80.000; solitamente l’evento colpisce persone tra i 60 e i 70 anni con un

rapporto maschi femmine di 3:1 (le donne sono infatti maggiormente protette dalla dissezione grazie alla

produzione di estrogeni che riducono il rischio di diverse patologie cardiovascolari).

Possibili cause della dissezione aortica sono: ipertensione arteriosa, predisposizione genetica, malattie

infiammatorie, gravidanza (a causa di alterazioni ormonali e emodinamiche), aterosclerosi, fattori iatrogeni

(uso di determinati farmaci o procedure mediche), traumi (ad esempio in caso di incidente stradale) e

cocaina (associata ad aumento della pressione arteriosa dovuta all’aumento di catecolamine circolanti).

Per quanto riguarda la sintomatologia, solitamente questi pazienti presentano un dolore localizzato a livello

del distretto corporeo interessato dalla dissezione; questo dolore provato da questi pazienti viene spesso

detto “dolore marciante” in quanto il falso lume si forma in un punto dell’aorta, ma poi esso aumenta in

lunghezza e parallelamente il paziente percepisce un dolore che si propaga seguendo l’allungamento.

Se la dissezione aortica avviene a livello della radice aortica che termina nel cuore, è possibile che il

paziente vada in contro a insufficienza cardiaca se avviene proprio nei primi centimetri dell’aorta

ascendente (in quanto compromette la funzionalità della valvola aortica portando a perdite della stessa), a

tamponamento cardiaco se avviene nella prima porzione del tratto ascendente e si ha rottura del falso

lume con perdita di sangue nel torace (il sangue penetra e riempie il sacchetto pericardico impedendo al

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cuore di contrarsi nella maniera corretta), se la rottura avviene a livello dell’arco il paziente potrà

manifestare difficoltà respiratorie (dovute a versamento di sangue nelle pleure che riduce lo spazio di

allargamento dei polmoni), se la rottura danneggia le arterie coronarie il paziente sarà vittima di infarto del

miocardio, infine se la rottura coinvolge la carotide il paziente può svenire (non arriva sangue al cervello).

La diagnosi di dissezione aortica può essere effettuata in diversi modi:

• Esami emato-clinici (effettuati nel caso in cui i sintomi non siano così forti da poter dire con

assoluta certezza di trovarsi dinnanzi ad una dissezione aortica); analizzando il marcatore D-dimero

che se negativo esclude la presenza di dissezione ma non di aneurisma.

• ECG

• Radiografia del torace

• Ecografia trans-esofagea

• Angio-TAC

• Aortografia (ormai non più utilizzata) riempiendo l’aorta con un liquido di contrasto ed effettuando

una radiografia

Il trattamento inizialmente è comune nei 2 tipi di dissecazione (A e B); si procede somministrando farmaci

(ad esempio oppioidi) o attuando misure in modo da ridurre lo stress sulla parete (si cerca di ridurre la

frequenza cardiaca e la pressione arteriosa). Successivamente nel caso di pazienti di tipo A è bene

effettuare il trattamento chirurgico (viene sostituito il segmento aortico danneggiato e si ristabilisce il

flusso del vero lume), mentre in pazienti di tipo B è meglio effettuare trattamento di tipo medico (si

effettua l’intervento chirurgico solamente quando vi è una progressione della dissezione, oppure in caso di

ischemia, infarto).

Successivamente al trattamento i soggetti necessitano di essere seguiti. Vengono effettuate TAC ad

intervalli regolari (solitamente 1, 3, 6, 12, 24 mesi, etc dall’intervento nel caso di pazienti operati, mentre

ogni 12 mesi nel