11. Cardiopatie

Il cuore

Funzioni

• Genera la pressione del sangue - le contrazioni generano la pressione sanguigna responsabile del movimento del sangue nei vasi.
• Separa il sangue - la divisione tra circolazione sistemica e polmonare ottimizza l'ossigenazione del sangue quindi dei tessuti.
• Assicura l'unidirezionalità del sangue - un sistema di valvole garantisce un flusso a senso unico del sangue nel cuore e nei tessuti.
• Regola l'apporto di sangue - attraverso stimolazioni simpatiche e parasimpatiche si hanno variazioni di frequenza e forza di contrazione.

Cenni di anatomia

È un organo cavo fibromuscolare delle dimensioni di un pugno. È posto nella parte centrale del mediastino ed è avvolto dal pericardio. È formato da due pompe muscolari fisiologicamente distinte (il cuore destro ed il cuore sinistro) mentre le componenti fibrose e di conduzione sono strutturalmente intrecciate.

Cuore destro

• Riceve il sangue venoso proveniente dalla grande circolazione (sistemica) e lo dirige verso i polmoni attraverso l'arteria polmonare nella piccola circolazione.

Cuore sinistro

• Riceve il sangue ossigenato proveniente dalla piccola circolazione (polmonare) e lo dirige attraverso l'aorta nella circolazione sistemica.

All'interno del cuore possiamo apprezzare 4 cavità: 2 atri posti superiormente e 2 ventricoli posti inferiormente. Ad ogni sistole i ventricoli si contraggono contemporaneamente per esercitare la loro funzione di pompa.

Pericardio

Il pericardio è un sacco chiuso a doppia parete che circonda il cuore e i grossi vasi esclusa la vena cava inferiore.

• Pericardio fibroso: superiormente continua con l'avventizia dei grossi vasi e aderisce alla trachea. Inferiormente aderisce al centro frenico del diaframma. Anteriormente è legato allo sterno dai legamenti sternopericarpici superiore e inferiore. È formato da uno strato denso di connettivo fibroso.
• Pericardio sieroso: sacco chiuso all'interno del pericardio fibroso. È costituito da un foglietto viscerale (o epicardio) e uno parietale che continuano uno nell'altro. Internamente (cavità pericardica) è presente un liquido che serve a ridurre gli attriti del movimento cardiaco.

Morfologia esterna

I due atri formano le parti superiori e posteriori del cuore, hanno muscolatura sottile. I due ventricoli sono circondati da una parete molto spessa e costituiscono la parte antero-inferiore del cuore. Esternamente sono osservabili dei solchi:

• Solco coronario o atrioventricolare, separa gli atri dai ventricoli.
• Solco interventricolare posteriore.
• Solco interventricolare anteriore.

Parete cardiaca

È composta da tre tonache che, dall'esterno verso l'interno, sono:

• Epicardio: corrisponde al pericardio viscerale ed è costituito da un unico strato di cellule endoteliali poggianti su un'esile tonaca di connettivo a fasci intrecciati. Sul versante cardiaco, in particolare lungo i solchi e al margine inferiore del cuore, è ricco di tessuto adiposo entro cui scorrono i vasi che irrorano il cuore.
• Miocardio: costituito da cellule muscolari cardiache e tessuto connettivo entro cui scorrono abbondanti vasi e nervi. Avvolge completamente atri e ventricoli.
• Endocardio: forma la superficie interna liscia del cuore. È composto da cellule endoteliali, appoggiate su uno strato di connettivo, che continuano direttamente con quelle dei vasi collegati al cuore.

Morfologia interna

Il miocardio.

Miocardio atriale

Avvolge gli atri sia separatamente che formando un otto che, nella sua parte centrale, circonda la fossa atriale.

Miocardio ventricolare

Consiste di due strati: uno interno per ciascun ventricolo ed uno esterno comune. Gli strati interni si avvolgono a spirale convergendo verso l'apice del cuore. Quello esterno avvolge entrambi i ventricoli formando dei vortici all'apice. Il ventricolo sinistro è provvisto di un terzo strato di miocardio a decorso circolare.

Scheletro fibroso del cuore

Gli spazi tra gli elementi contrattili sono permeati da tessuto connettivo la cui composizione varia. Anche le singole cellule muscolari sono rivestite da un sottile endomisio formato da fibre collageni, reticolari ed elastiche. Questa rete di tessuto connettivo forma lo scheletro fibroso del cuore, che comprende tra l’altro gli anelli delle valvole mitrale, tricuspide, semilunare aortica e polmonare.

• Assicura una base stabile ma deformabile per l'inserzione delle cuspidi valvolari.
• Garantisce isolamento elettrofisiologico tra atri e ventricoli (salvo per gli elementi dell'apparato di conduzione).
• Distribuisce le forze di contrazione.
• Garantisce al cuore l'elasticità necessaria per ritornare alla forma originaria dopo ogni contrazione.

Atrio destro

Essendo il setto interatriale disposto obliquamente, l'atrio destro si trova anteriormente a quello sinistro. Nel setto interatriale è presente la fossa ovale, piccola depressione dovuta al foro ovale presente nel feto che permette lo scambio di sangue tra i due atri che si chiude progressivamente.

La parte posteriore dell'atrio è liscia (seno delle vene cave) e in essa si immettono:

• Vena cava superiore che porta sangue refluo dalla circolazione della testa, del collo e degli arti superiori.
• Vena cava inferiore, di calibro maggiore, che porta il sangue da tutto il circolo sottodiaframmatico.
• Seno coronario.

Nella parte anteriore troviamo fasci muscolari quasi paralleli, i muscoli pettinati, che vanno verso l’ostio atrio-ventricolare e si anastomizzano a formare una rete muscolare. L'atrio destro termina con l'ostio atrio-ventricolare.

Ventricolo destro, valvola tricuspide e semilunare polmonare

Si estende dall'ostio atrio-ventricolare fino quasi alla punta del cuore. In corrispondenza dell'ostio atrio-ventricolare si inseriscono 3 lembi fibrosi, o cuspidi, che formano la valvola tricuspide (o atrioventricolare destra). Questi lembi si continuano con le corde tendinee (fasci di fibre collagene) da un lato e dall'altro con il connettivo dell'anello della valvola. Le corde tendinee originano dai muscoli papillari e limitano il movimento delle cuspidi così da evitare il reflusso di sangue.

La superficie interna del ventricolo destro è rivestita da pieghe muscolari, le trabecole carnee, che conferiscono un aspetto trabecolato a tutta la superficie ad eccezione del cono arterioso che è a pareti lisce e presenta anch'esso 3 lembi che formano la valvola semilunare polmonare che regola il passaggio del sangue nel tronco polmonare. La muscolatura è molto sviluppata ma meno del ventricolo sinistro.

Atrio sinistro e valvola bicuspide o mitrale

L’atrio sinistro ha un volume inferiore rispetto a quello destro ma le pareti sono più spesse. Cavità e pareti sono formate principalmente dai tratti terminali delle quattro vene polmonari (incorporate nell'atrio durante lo sviluppo). Fanno eccezione l’appendice auricolare e il vestibolo della valvola mitrale. Non possiede quindi i muscoli pettinati. Caratteristica delle vene polmonari è che si inseriscono nell'atrio attraverso orifizi lisci e privi di valvole.

La valvola mitrale ha un'anatomia simile a quella della tricuspide con presenza di cuspidi collegate all'anello di supporto da un lato e attraverso le corde tendinee ai muscoli papillari dall'altro.

Ventricolo sinistro e valvola semilunare aortica

Il ventricolo sinistro è la camera cardiaca più grande e con la muscolatura più spessa. Anatomicamente vi sono presenti le stesse strutture riscontrate in quello destro ma qui l’ostio venoso e quello arterioso sono quasi a contatto separati solo dal setto aortico e dalla cuspide anteriore della valvola mitrale. La muscolatura molto sviluppata rispecchia le funzioni di questo ventricolo.

Funzionamento delle valvole atrio-ventricolari

Diastole ventricolare: quando il sangue fluisce dalle vene nell’atrio, le valvole si aprono, i muscoli papillari e le corde tendinee sono rilassate. In contemporanea le valvole semilunari si chiudono per la pressione esercitata dal sangue nell’aorta.

Sistole ventricolare: tutti i muscoli del ventricolo (compresi quelli papillari) si contraggono. La pressione esercitata dal sangue contribuisce a chiudere le valvole atrio-ventricolari ed aprire le semilunari.

Sistema di conduzione

Tutte le cellule cardiache sono in grado di contrarsi spontaneamente. Il sistema di conduzione cardiaco consente alle cellule di contrarsi più velocemente e con la giusta coordinazione. È costituito da:

• Nodo seno-atriale: collocato in prossimità dello sbocco della vena cava superiore, il cosiddetto pacemaker cardiaco.
• Fasci internodali: (anteriore mediale e posteriore) collegano i due nodi.
• Nodo atrioventricolare: posto medialmente alla valvola atrioventricolare destra.
• Fascio atrio-ventricolare: si dirama in fascio destro e sinistro.