Cardiologia - studio delle aritmie

ARITMIE.Nozioni

Una cellula cardiaca presenta una differenza di potenziale di membrana tral'interno che è elettronegativo e l'esterno positivo. Esiste dunque un potenziale transmembrana che, tuttavia, nel corso del ciclo cardiaco subisce una modificazione nel senso che alcuni sistemi di pompa degli ioni (sodio, potassio, calcio e cloro) consentono la migrazione degli stessi e, di conseguenza, causano un cambiamento nella polarizzazione di membrana. In particolare durante la depolarizzazione di membrana esce potassio ed entra sodio, sicché l'ambiente interno della cellula diventa positivo e ciò viene a costituire il cosidetto potenziale d'azione. Esso è espressione del trasferimento di ioni attraverso la pompa Na-K ATP asi. Alcune cellule, tuttavia, sono in grado di depolarizzarsi automaticamente, a differenza delle cellule del miocardio comune, e sono dette "pacemaker". Il Nodo del seno (NS) è costituito da tali cellule e

poiché è dotato del più veloce automatismo comanda l'attività cardiaca, innescando i potenziali d'azione nel miocardio comune. Quindi attraverso uno scambio sodio-calcio, avviene la contrazione delle fibrocellule muscolari (da qui l'impiego di calcio-antagonisti in terapia). Esistono altre strutture che come il nodo del seno sono dotate di attività automatica: fra queste il Nodo atrioventricolare (NAV), che è però dotato di un automatismo più lento, per cui può intervenire quale pacemaker solamente quando gli altri segnapassi sono per così dire "spenti". Il periodo refrattario è, invece, un intervallo minimo tra due potenziali d'azione, durante il quale il miocardio comune non riesce ad essere stimolato. Il NAV ha un periodo refrattario, perciò, più lungo, dato che la frequenza dei suoi potenziali d'azione è più breve, ma questa sua funzione fisiologica.È importante, come vedremo, nelle tachiaritmie sopraventricolari dove un ritmo eccessivo delle camere ventricolari, causando uno scarsa attività di pompa, causerebbe la morte per collasso cardiocircolatorio. Aritmogenesi. Il ritmo è normale o sinusale quando il segnapassi NS genera in maniera fisiologica i suoi potenziali d'azione, facendo da pacemaker principale e depolarizzando i segnapassi più distali; la sua frequenza è in questo caso tra 60-100 b/m; l'aritmia si può definire una alterazione del normale automatismo e/o della normale conduzione dell'attività elettrica agli altri segnapassi. Può accadere che, a seguito di patologie del miocardio, si determini la scarica di altre cellule del miocardio e si avrà perciò un "abnorme automatismo" o sollecitazioni funzionali particolari che esaltino o deprimano l'attività del miocardio specifico, determinando "anormale automatismo". Lostesso accade quando miocarditi, miocardiosclerosi, intossicazioni da farmaci, ipossia determinano sollecitazioni tali da raggiungere un potenziale soglia che possa scatenare il potenziale d'azione e si avrà, in tal caso, "l'attività innescata". Se invece delle condizioni funzionali o organiche ostacolano e bloccano la conduzione degli impulsi elettrici al miocardio, si avrà "anormalità della conduzione". A tal proposito se un impulso non viene condotto in modo uniforme, perché incontra del tessuto che ne rallenta la progressione anterograda, una volta che lo stesso sia uscito dal periodo refrattario, lo stesso impulso può tornare indietro danno origine al fenomeno del "rientro". Se viceversa prende delle vie accessorie più veloci, ad esempio fascio di Kent, avremo la "preeccitazione". Classificazione dei meccanismi di aritmogenesi: 1. Disordini della formazione dell'impulso - automatismo anormale - eccitabilità aumentata 2. Disordini della conduzione dell'impulso - blocco di conduzione - rientro 3. Disordini della ripolarizzazione - prolungamento del QT - sindrome del QT lungo - sindrome del QT breve

automatismo abnorme3. attività innescata

Disordini della conduzione dell'impulso

1. rallentamento o blocco
2. preeccitazione
3. rientro

Disordini combinati

1. parasistolia

Tipi di aritmia.

Vengono classificate a seconda del meccanismo elettrogenetico, della sede e del tipo ed il grado, dapprima in IPOCINETICHE ed IPERCINETICHE; le prime sono ad atteggiamento bradicardizzante, cioè a bassa frequenza, le altre comprendono un'attività miocardica esaltata:

A. depressione dell'automatismo. A livello del NS: arresto sinusale; bradicardia sinusale.

B. depressione della conduzione.

A livello della giunzione seno-atriale: blocco S.A. di 1°, 2°, 3° grado

A livello del NAV, fascio di His, branche e fascicoli: blocco AV di 1°, 2°, 3° grado

ARITMIE IPOCINETICHE.

Il blocco di 1° indica ritardo, di 2° interruzione intermittente, di 3° interruzione completa della conduzione+. Il blocco di II grado comprende la suddivisione in I e II tipo a

1. secondase la conduzione si deteriori progressivamente, prima del blocco o piuttosto si interrompabruscamente.
2. Il primo tipo realizza il fenomeno di Wenckenbach in cui il bloccodell'impulso è preceduto abitualmente per 3-5 cicli da un progressivo allungamento deltempo di conduzione; nel blocco di 2° grado un impulso può essere bloccato in manieraregolare, ogni impulso, ogni due, ogni tre ecc.
3. Eziopatogenesi. Cause funzionali possono causare blocco, per es. ipertono vagale,sonno, effetto digitalico, i beta bloccanti, ittero ostruttivo, ipertensione endocranica. Causeorganiche: processi sclerodegenerativi, miocarditi, tumori, malattia di Lenègre, malattia diLev..
4. Sintomatologia.Il soggetto può avvertire senso di palpitazione, vertigine, angina pectoris, sospensione delrespiro, ipossia cerebrale per insufficienza di pompa che va sotto il nome di MAS osindrome di Morgagni-Adams- Stokes., con sincope improvvisa.
5. Reperti elettrocardiografici.a) Bradicardia simusale,

1. Aritmia sinusale: onde P sinusali separate da cicli progressivamente più lunghi, influenzata dal tono vagale.
2. Arresto sinusale: quando una o più P sinusali mancano dal tracciato per un tempo corrispondente al multiplo del ciclo sinusale.
3. Blocco Seno-Atriale o BSA:
   • Di 1° grado: manca qualsiasi corrispettivo ovviamente.
   • Di 2° grado con fenomeno di Wenckebach: si caratterizza per graduale accorciamento del ciclo delle P, seguita dal QRS, sino ad una pausa in cui non c'è la P atriale.
   • Di 2° grado tipo II: esistono pause prive di P e QRS.
4. Blocco Atrio-Ventricolare: significa alterata conduzione dell'impulso dagli atri ai ventricoli per rallentamento o blocco a livello del Nodo del seno o NAV, fascio di His, branche del fascio e suddivisioni. Esso può essere di 1°, 2°, 3°.
   • Il BAV di grado 1° si riconosce all'ECG perché la misura tra l'onda P e Q,

Cioè il tratto PQ è maggiore di 0,20 sec (>4 quadrati piccoli sull'ECG) ed ha sede al NAV;

Il BAV di grado 2° può essere tipo I, cioè con periodismi di Luciani Wenckbach, ossia le P sono sempre costanti ma il tratto PQ si allunga progressivamente fino a quando una o più P non sono seguite da QRS;

Il BAV di grado 2° tipo II, si ha quando il ciclo delle P è costante ma ad ogni 2,3, 4 cicli, una P non è seguita dal QRS;

Il BAV di grado 3° si ha quando vi è un indipendenza elettrica tra la camera atriale e quella ventricolare, quale che sia il ritmo.

ARITMIE IPERCINETICHE.

Vengono classificate a seconda del tipo, della sede, del grado di sincronizzazione e del meccanismo elettrogenetico. La sede può essere sopraventricolare e ventricolare, facendo riferimento alla biforcazione del fascio di His. L'attività elettrica può essere sincronizzata, parzialmente o totalmente desincronizzata.

Tachiaritmie

sopraventricolari.

1. ad attività elettrica sincronizzata.
   • tachicardie parossistiche
   • flutter atriale
   • tachicardia sinusale
   • tachicardia atriale
   • ritmo idiogiunzionale accelerato
2. ad attività elettrica parzialmente desincronizzata
   • aritmia atriale caotica
   • fibrilloflutter atriale
3. ad attività totalmente desincronizzata
   • fibrillazione atriale

Tachiaritmie ventricolari.

1. ad attività elettrica sincronizzata
   • tachicardia ventricolare comune
   • tachicardia ventricolare bidirezionale
   • tachicardia ventricolare lenta
   • tachicardia ventricolare iterativa
2. ad attività parzialmente desincronizzata
   • torsione di punta
   • flutter ventricolare
3. ad attività elettrica totalmente desincronizzata
   • fibrillazione ventricolare

Eziopatogenesi. In genere le aritmie ipercinetiche originano per fenomeni di rientro in minuscole porzioni di tessuti, microcircuiti oppure possono essere interessate interecamere cardiache, come macrocircuiti di rientro. La presenza di numerosi e piccoli circuiti di

rientro esista in attività totalmente desincronizzata, per es. la fibrillazione atriale. Situazioni che possono scatenare queste aritmie sono l'uso di caffè, il fumo, la tensione psichica! (state calmi e prendetevi la vita comodamente, ovviamente se possibile!!).

Sintomatologia. Può variare dalla sensazione di palpitazione, come di frullio d'ali nel petto, alla dispnea ed alla sensazione di nodo alla gola, fino alla costrizione retrosternale dell'angina, accompagnandosi queste forme a poliuria, cioè emissione di urine pallide, abbondanti e diluite.

Reperti elettrocardiografici. Tachiaritmie sopraventricolari.

1. tachicardia sinusale, cioè esaltazione dell'automatismo del NS, con frequenze di 100-130 b/m; cioè seguenze di P seguite da QRS stretti, talora con BAV di 2° di tipo I; può dipendere da stress, emozioni, farmaci, febbre, ipossiemia.
2. ritmo idiogiunzionale, si caratterizza per onde P retrograde cioè negative

in D2, D3 AVFe QRS uguali; ) tachicardia atriale, cioè automatismo abnorme, a livello del miocardio atriale, quindi Pectopiche e blocco di 2° 2:1, 2:3; si diversifica dal flutter per la frequenza minore delle onde atriali; ) tachicardie parossistiche seno-atriale, cioè con fascicolo di rientro tra il nodo del seno ed il miocardio atriale a frequenze di 100-120 con onde P pressocchè analoghe a quelle sinusali, di brevedurata; comune, del NAV, a soli complessi QRS, con P celate e frequenza di 140-200 b/m; ) tachicardia parossistica da fascicolo accessorio, a freq, 180-250 b/m, a complessi QRS stretti ed onde P ectopiche; ) flutter atriale, espressione di macro-rientro che coinvolge gli atri, dunque onde F a "denti di sega", evidenti come oscillazioni "seghettate" in D2-D3 aVF; compare BAV 2° 1:1 o 2:1; ) fibrillazione atriale, classica aritmia assai frequente, con onde atriali non identificabili, ma con complessi QRS irregolari.