Appunti di Cardiologia

SINCOPE

Definizione ed epidemiologia

La sincope è una transitoria perdita di coscienza (transient loss of consciousness), dovuta ad una temporanea ipoperfusione cerebrale, con un esordio improvviso, di breve durata, e con un rapido, completo e spontaneo recupero, che si associa a perdita del tono posturale. È una manifestazione comune, rappresentando l'1% dei ricoveri ospedalieri ed il 3% degli accessi in prontosoccorso. L'incidenza aumenta con l'età, con un picco intorno ai 15 anni. Nella popolazione anziana l'incidenza è superiore al 6%, e la ricorrenza al 30%.

Classificazione

Esistono due forme di sincope:

1. Traumatica
2. Non traumatica, generalmente dovuta a cause epilettiche, psicogene e rare

La perdita di coscienza può essere suddivisa in due condizioni:

1. Sincope
2. Non-sincope, perdita di coscienza NON associata a ipoperfusione cerebrale, corrispondente a condizioni come convulsioni, ipoglicemia, condizioni metaboliche

intossicazione da droghe o alcol, commozione cerebrale secondaria a trauma cranico;

3) Pre-sincope condizione caratterizzata dall'insieme dei sintomi che anticipano la sincope (capogiri, stordimento, sensazioni visive); tale condizione può anche non progredire in sincope

Eziologia

Le cause principali di sincope sono:

1. Causa cardiaca, frequente negli anziani
2. Causa riflessa, di tipo vasovagale cause non cardiache
3. Ipotensione ortostatica, poco comune al di sotto dei 40 anni

Cause cardiache

Le cause cardiache di sincope sono distinte in cause aritmiche e non aritmiche:

1. Cause aritmiche:
• Sindrome del nodo del seno legata all'avanzare dell'età, all'alterazione del pacemaker fisiologico e dunque del ritmo sinusale con necessità di innesto di un pacemaker esogeno
• Alterazioni della conduzione atrio-ventricolare
• Bradiaritmia e tachiaritmia
2. Cause non aritmiche:
• Stenosi aortica (la sincope è infatti compresa nella triade

sintomatologica)- Ipertensione polmonare- Infarto acuto- Embolia polmonare- Dissezione aortica- Ipersensibilità del seno carotideo (frequente nel giovane che, rasandosi, stimola il seno carotideo,determinando bradicardia)- Sincope neuro-mediataLa mortalità legata alla sincope è modesta, ma aumenta fino al 30% nel caso di sincope cardiaca.Nel caso di cardiopatia che non presenta la sincope tra le manifestazioni cliniche la prognosi è migliore.La FE nei pz con sincope cardiaca sarà ridotta, ed in media attestata attorno al 20%.Cause non cardiache• La principale causa non cardiaca c’è quella vasovagale, che definisce la cosidetta sincope vasovagale:lo svenimento è in questo caso indotto da una ipereccitazione del vago che provoca bradicardia.Si parla di sincope situazionale in riferimento ad un tipo specifico di sincope vasovagale, in cuil’effetto vagale è secondario a tosse, sforzo da defecazione o minzione.•

La diagnosi di sincope cardiaca richiede una valutazione anamnestica che consideri i seguenti elementi:

• Età del paziente: i soggetti affetti da sincope di origine cardiaca hanno solitamente più di 60 anni e sono di sesso maschile.
• Eventuali precedenti cardiovascolari: cardiopatia ischemica, valvolare, infartuale o aritmica.
• Farmaci assunti.
• Presenza di cause psicogene.
• Eventuali alterazioni dell'ECG.
• Pressione arteriosa in posizione supina e ortostatica.
• Presenza di dispnea o altre manifestazioni di scompenso cardiaco congestizio.

Per indagare la natura della sincope cardiaca (aritmica o non aritmica) si possono utilizzare le seguenti tecniche diagnostiche:

1. Massaggio del seno carotideo: eseguito in posizione supina o eretta, a livello della regione retromandibolare, contemporaneamente alla registrazione dell'ECG e della pressione arteriosa. Questa tecnica permette di stimolare la risposta vagale e ridurre la frequenza cardiaca. Se all'ECG si rileva una pausa nella conduzione elettrica dello stimolo maggiore di 3 secondi, sarà presente una sindrome del seno carotideo cardioinibitoria.

se la rilevazione pressoria mostra un calo pressorio maggiore di 50 mmHg, sarà presente una sindrome del seno carotideo vasodepressoria. La presenza di una di tali sindromi del seno carotideo permette di fare diagnosi di sincope cardiaca aritmica.

2) Monitoraggio elettrocardiografico

• ECG, in caso di sincope aritmica, mostra onde R molto elevate (per stenosi aortica o cardiopatia ipertrofica), anomalie suggestive di un pregresso IM o ischemia, anomalie del ritmo, blocchi di branca, prolungamento tratto QT
• Holter, che ha valore diagnostico qualora, nell'arco delle 24 ore che l'holter monitora, si verifichi una sincope. In quel caso, se l'holter registra un'aritmia significativa, ci si troverà di fronte a una sincope cardiaca aritmica; viceversa, viene esclusa l'origine aritmica della sincope
• Loop recorder esterno o impiantabile per 7 giorni

3) Studio elettrofisiologico (SEF)

Utilizza cateteri endocavitari per evidenziare