Cardiochirurgia - terapia chirurgica della cardiopatia ischemica

ARTERIA EPIGASTRICA SUPERFICIALE

ramo dell’iliaca esterna

Scelta dei condotti

Scelta dei condotti

TECNICA CHIRURGICA STANDARD

• Incannulazione aortica e atriocavale

• CEC normotermica-clamp aorta

• Cardioplegia ematica potassica isotermica

• Anastomosi distali

• Declampaggio aortico

• Anastomosi prossimali su clamp

tangenziale

CHIRURGIA CORONARICA PER

STERNOTOMIA MEDIANA IN CEC O SENZA

• discendente ant

• diagonali

• marginali ottuse

• posterolaterali

• destra

• marginali acute

• discendente post

ANASTOMOSI

• singole

• sequenziali

PREPARAZIONE DELLA SAFENA PRIMA

DELL’ANASTOMOSI

IMPIANTO DI VENA SAFENA

INCISIONI AORTICHE PER LE ANASTOMOSI PROSSIMALI

ANASTOMOSI TRA LA MAMMARIA INTERNA E LA CORONARIA

UTILIZZO DEI GRAFTS

• AMI in situ

• AMI free graft

• AR free graft

• AE free graft

• AGED in situ

• AGED free graft

FREE GRAFTS

• sull’aorta ascendente

• sull’aorta discendente

• su AMI a T

• su AMI a Y

Risultati

Risultati

Risultati

Mortalità ospedaliera è compresa tra 1 e 5%.

nell’ultima

Mediamente è pari al 3% decade nonostante un

significativo peggioramento del profilo di rischio

preoperatorio.

La maggioranza dei decessi è secondaria ad insufficienza

cardiaca associata o meno ad infarto miocardico.

I fattori di rischio per mortalità sono suddivisibili in due

categorie:

1. Preoperatori: età, comorbidità, grado di ischemia e

funzionalità miocardica, anatomia coronarica

dell’operatore,

2. Operatori: era, esperienza tempo di CEC

e XC, estensione della rivascolarizzazione, manacato

dell’AMIS

utilizzo su DA, necessità di supporto inotropo

e/o meccanico. Risultati

Morbidità postoperatoria

Incidenza di IMA perioperatorio: 2% to 5% .

Cause di IMA perioperatorio sono: inadeguata protezione

miocardica, rivascolarizzazione incompleta, cause

tecniche nella preparazione dei grafts, embolia, instabilità

emodinamica.

Danni neurologici : 0.5% - 5%

Sono fattori predittivi: età, ipertensione, pregresso evento

neurologico, diabete.

Danni ad altri organi o sistemi spesso correlano con lo

stato preoperatorio e la loro incidenza varia largamente.

SOPRAVVIVENZA

• 96,5% a 1 mese

• 95% a 1 anno

• 90% a 5 anni

• 75% a 10 anni

• 60% a 15 anni

Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica

La validità della strategia chirurgica è

testimoniata non solo da una aumentata

sopravvivenza ma anche da:



scomparsa della sintomatologia



migliorata qualità di vita



ridotta incidenza di successivi eventi

non fatali (infarto miocardico)

QUALI VANTAGGI?

• scomparsa angor nel 58-80%

• miglioramento angor nel 90%

• mortalità a 10 anni del 26,4% vs 30.5%

della terapia medica

• miglioramento della qualità di vita nei

pazienti con ridotta FE

• parità con il trattamento medico nei

pazienti mono o bitronculari con buona FE

TRATTAMENTO

POSTOPERATORIO

• antiaggreganti

• calcioantagonisti

Off-pump CABG

I bypass, oltre che essere confezionati con il supporto della circolazione

extracorporea a cuore fermo, possono anche essere eseguiti a cuore battente

senza ricorrere all'arresto cardiaco.

Rispetto ai bypass eseguiti in arresto cardiaco, il confezionamento delle suture

risulta essere tecnicamente più difficile. Il chirurgo si aiuta con una serie di

"strumenti" chiamati stabilizzatori; essi, permettono di rendere immobile

soltanto la zona del miocardio dove passa la coronaria che si deve

"bypassare“.

Il principale vantaggio della chirurgia a cuore battente è che, non usando la

circolazione extracorporea, molte delle complicanze correlate ad essa vengono

eliminate. Off-pump CABG

Stategia di rivascolarizzazione con OPCAB

“dal più facile al più difficile”

Collateralized vessels before collateralizing

Left anterior descending with LIMA

Proximal anastomosis before distals

Diagonal artery

Main right coronary artery

Posterior descending artery

Distal circumflex, second, third obtuse marginal vessels

Posterior lateral artery

Proximal obtuse marginal artery

Ramus intermedius artery

Off-pump CABG

D'altra parte, però, non è sempre possibile realizzare i bypass a cuore

battente, come,ad esempio, quando le coronarie sono molto piccole, calcifiche,

o quando decorrono non in superficie ma dentro al muscolo miocardico

(arteria intramurale). In questi casi è necessario effettuare il bypass a cuore

fermo.

Un altro caso in cui la circolazione extracorporea e l'arresto cardiaco può

essere richiesto, è quando le arterie coronarie percorrono nella parete

posteriore ed inferiore del cuore. La loro esposizione richiede una posizione

del cuore che può dare dei problemi ad esse ed al resto del organismo.

La risposta infiammatoria sistemica dopo intervento di by-pass

aortocoronarico ,come risulta da alcuni studi, sembra essere la

stessa sia nei pazienti operati con la CEC che in quelli a cuore

battente perchè questa sembra essere legata all'intervento

chirurgico in sé.

Pazienti candidabili a OPCAB

Età > 70 aa

Bassa FE

Reinterventi

Pazienti con comorbidità

vasculopatia cerebrale

vasculopatia periferica

malattie epatiche

diatesi emorragica

COPD

disfunzione renale

Ateromasia o calcificazione aortica

Testimoni di Geova

CHIRURGIA CORONARICA SENZA

CEC



• sternotomia mediana tutte le arterie



• toracotomia sinistra IVA e diagonali



• accesso parasternale IVA e diagonali



• ministernotomia a J destra



• ministernotomia a L IVA e diagonali

PROSPETTIVE FUTURE

• chirurgia videoassistita

• chirurgia robotizzata

• angiogenesi

• laser

• heartport

Conclusioni

La cardiopatia ischemica è la patologia con maggior prevalenza nei

paesi industrializzati.

La rivascolarizzazione miocardica e ancora oggi il gold standard per

il trattamento delle patologie multivasali.

La CEC è ultilizzata 80% delle procedure.

L’impianto dell’AMIS peduncolata sulla DA + grafts in vena safena

autologa su target coronarici sulla RCA e CX è la strategia più

comune anche se sempre più frequentemente vengono impiegati altri

condotti arteriorsi.

La mortalità e morbilità perioperatorie sono molto basse ed i risultati

a lungo termine eccellenti.

Nuove tecnologie, nuovi devices anastomotici , OPCAB e robotica

modificheranno grandemente la condotta e gli esiti di questa

procedura chirurgica.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

•Le dell’infarto

complicanze miocardico

sono strettamente dipendenti dalla entità

del tessuto necrotico e dalla sua

localizzazione.

•Esiste una stretta corrispondenza tra la

dell’albero

anatomia coronarico e le

possibili complicanze di un infarto

miocardico.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

dell’infarto

Le complicanze miocardico

si distinguono in complicanze precoci e

complicanze tardive a seconda del

tempo che occorre per il loro verificarsi.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Complicanze precoci dell’infarto miocardico:

• Insufficienza di pompa

• Reinfarto ed angina post-infartuale

• Aritmie

• Rottura di cuore

• Rottura del setto interventricolare

• Insufficienza mitralica acuta

• Trombosi murale ed embolia

• Pericardite

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

•La comparsa di shock cardiogeno

rappresenta una evenienza altamente

sfavorevole , con una mortalità del 90% se

una corretta terapia ed una eventuale

assistenza meccanica di circolo non

vengono prontamente istituite.

•Una strategia aggressiva può ridurre la

mortalità al 30-50%.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

•La metodica di assistenza temporanea di

circolo che offre maggiori garanzie in

termini di facilità di applicazione, e di costi-

benefici è sicuramente la contropulsazione

aortica che:

– aumenta la pressione arteriosa media

– migliora la perfusione coronarica

– riduce il consumo energetico mediante una

riduzione del post-carico.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Il target della terapia è dunque quello di

l’instaurarsi

prevenire di quella spirale di

eventi che determina la elevata mortalità

dello shock cardiogeno.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Reinfarto ed angina post-infartuale

•L’incidenza di angina post-infartuale senza

reinfarto è del 20-30% circa. Questa

incidenza è ridotta dalla PTCA primaria ma

non dalla trombolisi.

•Si associa ad una incidenza di

complicanze 2-4 volte superiore.

•La mortalità ad 1 ed a 3 anni è

notevolmente superiore in questo gruppo.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Reinfarto ed angina post-infartuale

Il protocollo di trattamento in questi

pazienti è rappresentato dalla

stabilizzazione emodinamica con terapia

medica e successiva rivascolarizzazione

coronarica con PTCA e/o chirurgica.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Aritmie

Si distinguono in bradiaritmie, legate

all’interessamento delle vie elettriche di

nell’infarto

conduzione (es.: BAV della

arteria del nodo di His), e tachiaritmie

(TV, FV, FA etc.).

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura di cuore

•Evenienza catastrofica, quasi sempre

mortale che si verifica generalmente nella

prima settimana (nel corso delle prime 48

ore in era trombolitica) durante il processo

di riassorbimento delle cellule necrotiche.

•Interessa più frequentemente la parete

anteriore del Vs; è una rarissima evenienza

nell’infarto inferiore.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura di cuore

•Incidenza:11%; responsabile della maggior

parte dei decessi precoci.

•La trombolisi sembra accelerare i tempi

della sua comparsa.

•Non sempre (50%) è possibile reperire una

chiara breccia, spesso si evidenzia la

trasudazione di sangue dal contesto di una

parete miocardica in fase di rammollimento.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura di cuore

Colpisce più frequentemente donne

ipertese di circa 60 anni dopo circa 5 giorni

dal loro primo infarto.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura di cuore

L’unica possibilità terapeutica è

dall’intervento

rappresentata chirurgico in

emergenza teso alla riparazione della

breccia con patch di pericardio e colla

biologica e alla successiva stabilizzazione

emodinamica in vista di una

rivascolarizzazione coronarica.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

•Incidenza dell’1-2%; responsabile del 5%

dell’IMA.

della mortalità precoce

•Compare in media dopo 2-4 giorni.

•E’ più frequente negli uomini che nelle

donne (3:2).

•L’età media è di circa 60 anni.

•La nell’ultima

incidenza si è ridotta decade

grazie ai progressi della terapia medica.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

•Nel 60% dei casi si localizza nel setto

antero-apicale dopo un infarto intramurale

dell’

che colpisce il territorio IVA.

•Nel 20-40% dei casi si localizza nel setto

posteriore dopo un infarto intramurale

inferosettale che colpisce la coronaria

destra dominante o, più raramente, una

arteria circonflessa dominante.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

Generalmente la rottura di setto

interventricolare si presenta in maschi di

più di 65 anni con una malattia monovasale

ed uno scarso circolo collaterale dopo 2-4

giorni dal primo infarto.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

•L’intervento chirurgico effettuato nelle

dall’infarto

primissime ore è gravato da una

altissima incidenza di recidive.

•La contemporanea rivascolarizzazione

coronarica migliora i risultati a lungo tempo

dell’intervento chirurgico.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

Protocollo di trattamento

•Stabilizzazione emodinamica (contro-

pulsatore aortico , monitoraggio emo-

dinamico con catetere di SWAN-GANZ).

•Coronarografia.

•Correzione chirurgica del difetto.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Rottura del setto interventricolare

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Insufficienza mitralica acuta

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Insufficienza mitralica acuta

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Insufficienza mitralica acuta

•Incidenza:0.5% responsabile da sola del

5% della mortalità da IMA.

•L’età media di presentazione è di circa 60

anni.

•Si verifica prevalentemente nella prima

settimana dall’infarto.

•Legata alla rottura del muscolo papillare

ischemico.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Insufficienza mitralica acuta

•Colpisce nei 2/3 dei casi il muscolo postero-

mediale anche se è più comune negli infarti

miocardici anteriori.

•Il muscolo papillare postero-mediale, irrorato da

rami della arteria circonflessa e da rami della

coronaria destra, è più frequentemente

interessato(6:1).

•Il muscolo antero-laterale, irrorato dalla

dell’IVA

circonflessa e da rami diagonali è

raramente interessato.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Insufficienza mitralica acuta

•La rottura di corde incompleta che esita in

una insufficienza mitralica acuta di grado

non severo è una evenienza molto più

frequente (17-55%).

•La prognosi di questi pazienti se trattati

con terapia medica sino a cronicizzazione

del processo (3-6 settimane) è nettamente

migliore.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Insufficienza mitralica acuta

•L’outcome altamente sfavorevole è legato

alla sindrome da bassa gittata determinata

dal jet rigurgitante.

•La mortalità ospedaliera varia dal 31 al

69% nelle varie casistiche.

Complicanze dell’infarto miocardico

acuto

Insufficienza mitralica acuta

Protocollo di trattamento

•Stabilizzazione emodinamica (contro-

pulsatore aortico , monitoraggio emo-

dinamico con catetere di SWAN-GANZ).

•Coronarografia.

•Rivascolarizzazione coronarica e

dell’insufficienza

correzione mitralica

(sostituzione o riparazione).