Cardiochirurgia - terapia chirurgica della cardiopatia ischemica

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA

CARDIOPATIA ISCHEMICA

Cognitio humani corporis principium sermonis in arte

ANATOMIA CHIRURGICA DELLE

CORONARIE

Coronaria destra: arteria del cono

marginale acuta



CRUX



interventricolare posteriore

posterolaterale

ANATOMIA CHIRURGICA DELLE CORONARIE

Coronaria sinistra

Tronco comune



IVA settali

diagonali



CX marginali ottusi



CRUX

interventricolare posteriore

ANATOMIA CHIRURGICA DELLE CORONARIE

Arterie intramiocardiche

Concetto di dominanza:

da quale tronco nasce l’IVP?

TERRITORI DI DISTRIBUZIONE

Dx : v. dx parete anteriore

parete postero-inferiore

1/3 inferiore del SIV

parete postero inferiore del V.S.

papillare postero-mediale

IVA : 2/3 anteriore del SIV

parete antero-laterale del V.S.

papillare antero-laterale

parete antero-apicale del V.D.

CX: parete postero-laterale V.S.

papillari

VIE DI CONDUZIONE:

CDX: N.S.A. 55%

N.A.V. 100%

CSX: F.H.

ESPLORAZIONE FUNZIONALE

Ischemia Vitalità

Stress Test si no

Scintigrafia si si

(da sforzo o farmacologica)

Ecostress si si

( da sforzo o farmacologico)

PET no si

CORONAROGRAFIA SELETTIVA

Lesioni: localizzazione

quantizzazione (critica = >70%

>50% T.C.

morfologia

presenza di tratti aneurismatici

tratti intramiocardici

VENTRICOLOGRAFIA SINISTRA

Cinesi segmentaria

Calcolo delle F.E.

Indicazioni

Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica

Gli studi multicentrici ed i trials hanno

dimostrato che il beneficio della terapia

chirurgica rispetto alla terapia medica ed

alla PTCA è maggiore nei pazienti con:



maggior numero di vasi malati



angina o ischemia più severa



ridotta funzione contrattile ventricolare



diabete mellito

Guidelines for coronary revascularization

Coronary anatomy group Treatment

1 vessel, non proximal Medical therapy, PTCA when

LAD medical therapy resistant

1 vessel, proximal LAD Medical therapy, CABG or PTCA

2 vessel, non proximal Medical therapy, PTCA or CABG

LAD when medical therapy resistant

2 vessel, proximal LAD CABG or PTCA

3 vessel, non proximal CABG or PTCA

LAD

3 vessel, proximal LAD CABG preferred to PTCA

2-or 3-vessel with DM CABG preferred to PTCA

2-vessel, proximal LAD or CABG

3-vessel with low EF

Paziente asintomatico

1 stress test estremamente positivo e malattia del tronco comune protetta PTCA se lesione di tipo A o B

stress test estremamente positivo malattia di due vasi, con

2 PTCA o BPAC

coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra PTCA (o BPAC se paziente a basso

stress test estremamente positivo malattia di un solo vaso, coinvolgente

3 rischio, lesione di tipo C e disfunzione

la discendente prossimale sinistra ventricolare NON severa)

stress test positivo, negativo, indeterminato, o non eseguito malattia di PTCA solo se disfunzione ventricolare

4 due vasi, senza coinvolgimento della discendente anteriore prossimale severa e lesione tipo A o B

di sinistra PTCA solo se lesione tipo A o B oppure

stress test estremamente positivo malattia di due vasi, senza lesione di tipo C, paziente ad alto

5 coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra rischio e disfunzione ventricolare NON

severa

PTCA solo se lesione tipo A o B oppure

stress test estremamente positivo malattia di un solo vaso, non della lesione di tipo C, paziente ad alto

6 discendente prossimale sinistra rischio e disfunzione ventricolare

severa

stress test positivo, negativo, indeterminato, o non eseguito malattia dei PTCA o BPAC se lesione di tipo A o B

7 tre vasi, disfunzione ventricolare severa Solo BPAC se lesione di tipo C

PTCA o BPAC se lesione di tipo a o B

8 stress test estremamente positivo malattia dei tre vasi Solo BPAC se lesione di tipo C

stress test positivo, negativo, indeterminato, o non eseguito malattia dei PTCA se paziente a rischio alto PTCA o

9 due vasi, con coinvolgimento della discendente anteriore prossimale BPAC se paziente a rischio

sinistra, lesione di tipo A o B basso/moderato

1 malattia del tronco comune NON protetta BPAC

0 Paziente ad alto rischio con stress test positivo, negativo, indeterminato,

1 o non eseguito malattia di un solo vaso, con coinvolgimento della PTCA

1 Paziente con angina stabile (1)

1 paziente con: angina classe III/IV in terapia medica ottimale malattia del tronco PTCA , a eccezione di quando lesione tipo C

comune protetta e disfunzione ventricolare NON severa

2 paziente con: angina classe III/IV in terapia medica ottimale malattia del tronco BPAC

comune NON protetta

3 paziente con: angina classe III/IV in terapia medica ottimale malattia dei tre vasi PTCA o BPAC Solo BPAC se lesione tipo C

Solo PTCA se paziente ad alto rischio ,

disfunzione ventricolare severa e lesione di

tipo A o B

4 paziente con: angina classe III/IV in terapia medica ottimale e: malattia di un vaso, PTCA se lesione di tipo A o B, oppure se

con coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra lesione di tipo C e paziente a rischio elevato e

disfunzione ventricolare NON severa oppure

lesione di tipo C e paziente a basso rischio e

disfunzione ventricolare severa PTCA o

BPAC in tutti gli altri casi

5 paziente con: angina classe III/IV in terapia medica ottimale e: malattia di un vaso, PTCA

senza coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra

6 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica NON ottimale, malattia del tronco BPAC

comune NON protetta

7 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica NON ottimale e: malattia dei due Nel paziente a rischio basso/moderato PTCA

vasi, con coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra o BPAC. Nel paziente ad alto rischio PTCA o

BPAC, a eccezione di quando stress test non

è estremamente positivo e la disfunzione

ventricolare severa e lesione di tipo C (in

questo caso solo BPAC)

8 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica NON ottimale e: malattia dei due PTCA tranne quando la disfunzione

vasi, senza coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di sinistra e ventricolare NON severa e stress test non

lesione di tipo A o B estremamente positivo

Paziente con angina stabile (2)

9 paziente con: angina classe I/II in terapia medica PTCA o BPAC Solo PTCA se paziente ad alto rischio e lesione

ottimale e: malattia dei due vasi, con coinvolgimento di tipo A o B

della discendente prossimale anteriore di sinistra,

stress test estremamente positivo

10 paziente con: angina classe I/II in terapia medica PTCA

ottimale e: malattia dei due vasi, senza coinvolgimento

della discendente prossimale anteriore di sinistra,

stress test estremamente positivo

11 paziente con: angina classe I/II in terapia medica PTCA solo in paziente ad alto rischio disfunzione

ottimale e: malattia dei due vasi, senza coinvolgimento ventricolare: severa e lesione tipo A o B

della discendente prossimale anteriore di sinistra:

stress test negativo, indeterminato, positivo o non

eseguito

12 paziente con: angina classe I/II in terapia medica PTCA se lesione di tipo A o B, oppure se lesione di tipo C e

ottimale e: malattia di un vaso, con coinvolgimento paziente a rischio elevato e disfunzione ventricolare NON

della discendente anteriore di sinistra stress test severa PTCA o BPAC in tutti gli altri casi PTCA solo se

estremamente positivo stress test negativo, lesione tipo A o B tranne quando paziente a basso rischio e

indeterminato, positivo o non eseguito disfunzione ventricolare NON severa PTCA o BPAC se se

lesione di tipo C e paziente a rischio basso

13 paziente con: angina classe I/II in terapia medica BPAC tranne quando paziente ad alto rischio, lesione di tipo

ottimale e malattia dei tre vasi C e disfunzione ventricolare NON severa oppure paziente a

basso rischio, lesione di tipo A o B e disfunzione ventricolare

NON severa

14 paziente con: angina classe I/II in terapia medica BPAC

ottimale e malattia del tronco comune NON protetta

15 paziente con: angina classe I/II in terapia medica PTCA tranne quando paziente ad alto rischio e disfunzione

ottimale e malattia di un vaso, senza coinvolgimento ventricolare NON severa

della discendente anteriore di sinistra, stress test

estremamente positivo

Paziente con angina stabile (3)

16 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica PTCA

ottimale e: malattia dei due vasi, senza coinvolgimento

della discendente anteriore prossimale di sinistra e lesione

di tipo A o B

17 paziente ad alto rischio con: angina classe III/IV, in terapia PTCA tranne quando disfunzione ventricolare

medica ottimale e: malattia dei due vasi, con o senza severa

coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di

sinistra e lesione di tipo C

18 paziente ad alto rischio con: angina classe III/IV, in terapia PTCA

medica NON ottimale e: malattia di un solo vaso, con o

senza coinvolgimento della discendente anteriore

prossimale di sinistra, stress test NON estremamente

positivo e lesione di tipo A o B

19 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica NON PTCA o BPAC

ottimale e: malattia di un solo vaso, con coinvolgimento

della discendente anteriore prossimale di sinistra, stress

test estremamente positivo e lesione di tipo C

20 paziente con: angina classe III/IV, in terapia medica PTCA o BPAC

ottimale e: malattia di due vasi, con coinvolgimento della

discendente anteriore prossimale di sinistra e lesione di

tipo C

21 paziente a rischio basso/moderato con: angina classe III/IV, PTCA o BPAC

in terapia medica ottimale e: malattia di due vasi, con

coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di

sinistra e lesione di tipo A o B

22 paziente a rischio basso/moderato con: angina classe III/IV, PTCA o BPAC

in terapia medica ottimale e: malattia di due vasi, senza

coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di

sinistra e lesione di tipo C

Paziente con angina instabile

1 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia del PTCA, eccetto quando si tratti di paziente a rischio basso/moderato,

tronco comune protetta con disfunzione ventricolare severa e lesione tipo C, oppure di

paziente a rischio alto e lesione tipo C

2 Paziente sintomatico indipendentemente dalla terapia medica in BPAC

atto e malattia del tronco comune NON protetta

3 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia dei tre PTCA o BPAC Solo BPAC se paziente con lesione tipo C

vasi

4 Paziente: sintomatico, in terapia medica NON ottimale e malattia dei PTCA

due vasi, senza coinvolgimento della discendente prossimale

anteriore di sinistra disfunzione ventricolare severa e lesione tipo A

o B

5 Paziente sintomatico, in terapia medica NON ottimale e malattia di PTCA o BPAC se la lesione di tipo C e rischio basso/moderato. Solo

un vaso, con coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra PTCA, se lesione di tipo A o B

6 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia dei due PTCA o BPAC se la lesione di tipo C e rischio basso/moderato

vasi, con coinvolgimento della discendente anteriore prossimale di oppure se lesione di tipo A o B e disfunzione ventricolare severa.

sinistra Solo PTCA, se lesione di tipo A o B e disfunzione ventricolare non

severa. Solo BPAC se rischio basso/moderato e lesione di tipo C

7 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia di un PTCA o BPAC Solo PTCA se paziente con lesione tipo A o B

vaso, con coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra

8 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia dei due PTCA; PTCA o BPAC se rischio basso/moderato e lesione di tipo C

vasi, senza coinvolgimento della discendente prossimale anteriore

di sinistra

9 Paziente sintomatico, in terapia medica NON ottimale e malattia del PTCA

tronco comune protetta disfunzione ventricolare severa e lesione

tipo A o B

10 Paziente asintomatico in terapia medica e malattia dei tre vasi, PTCA o BPAC se lesione tipo A o B Solo BPAC se lesione di tipo C

disfunzione ventricolare severa e lesione tipo A o B

11 Paziente sintomatico in terapia medica ottimale e malattia di un PTCA

vaso, senza coinvolgimento della discendente anteriore di sinistra

12 Paziente ad alto rischio, asintomatico in terapia medica e m