Cardiochirurgia - storia della chirurgia cardiaca

Componenti della circolazione extracorporea

 Cannule

 Pompa

 Ossigenatore

 Scambiatore di calore

 Filtri ossigenatori

Esposizione Diretta a gorgogliamento a membrana

Esposizione Indiretta e/o fibre cave

Vantaggi dell'ossigenatore a membrana

 Gas transfer ottimale

 Alta affidabilità

 Minore traumatismo sulla parte corpuscolata del sangue

Scambiatore di calore

Lo scambiatore di calore ha il compito di:

 Mantenere costante la temperatura del sangue di perfusione e quindi la temperatura corporea.

 Raffreddare e/o riscaldare il sangue per variare la temperatura corporea.

Statore

Rullo sotto pompa

Filtro

Maglie di nylon con pori di 40-200μ

 "Reservoir

 Nella ossigenatore

 Sulla linea arteriosa"

Priming

 Si intende la quantità e la qualità dei liquidi necessari per riempire il circuito.

 In passato veniva effettuato con sangue eparinizzato compatibile o con sangue conservato resoincoagulabile con una soluzione di ACD

(citrato).

I rischi maggiori erano rappresentati dall'epatite, dall'AIDS, dai danni alla microcircolazione dell'apparato respiratorio e degli organi emuntori.

"PRIMING" 20 ml priming x Kg di peso corporeo

Ringer-lattato 5%+Eparina 50 mg/l di priming

"PRIMING" L'emodiluizione determina:

una riduzione della viscosità del sangue

facilita la microcircolazione in ipotermia

l'aggregazione evita degli eritrociti

VANTAGGI

Risparmio di sangue

Prevenzione di eventuali reazioni da sangue omologo

Migliorata microcircolazione per riduzione della viscosità del sangue (che aumenta del 5% per ogni C° di diminuizione della T corporea)

Mantenimento della diuresi a valori alti

SVANTAGGI:

Acidosi transitoria

EPARINIZZAZIONE

Immediatamente prima di collegare il paziente alla CEC alla dose di 3 mg/Kg.

Per iniezione diretta o in atrio destro o direttamente in aorta.

EPARINIZZAZIONE

L'attività dell'eparina può essere

Ateromasiche durante l'aorta, manipolazione il clampaggio aortico, il jet della cannula sulla parete sono i fattori di rischio maggiori per stroke postoperatorio, ma anche dissezione aortica ed insufficienza renale postoperatoria.

L'incannulazione arteriosa durante: dislocazione embolica, sanguinamento, ematoma intramurale e falsi aneurismi (anche infettivi), malposizione della cannula.

Problematiche:

• Perfusione ad andamento LINEARE (Δ= 10-20 mmHg):
• Aumento delle resistenze periferiche
• Riduzione della perfusione tissutale
• Acidosi metabolica

"Fisiopatologia":

Il contatto del sangue con superfici sintetiche determina una massiva risposta di difesa:

The inflammatory response to cardiopulmonary bypass

Inizia una potente stimolazione trombotica con la produzione, il rilascio e la circolazione di un gran numero di microemboli e di sostanze con azione vasoattiva e citotossica con effetto su molti organi e tessuti. Il punto centrale

Si riferisce alle strategie e alle metodiche utilizzate per attenuare o prevenire le disfunzioni miocardiche post-ischemiche che si verificano durante o dopo gli interventi sul cuore.

STORIA DELLA PROTEZIONE MIOCARDICA

1950 Bigelow: "ipotermia" forma di anestetico, applicata sui cani

1955 Melrose, Bentall: concetto di arresto reversibile nei cani

1959 Shmway: ipotermia locale

1964 Bretshneider: arresto del cuore con una soluzione con poco sodio e calcio-libero, procaina

1964 Sondergaard: adotta la soluzione cardioplegica di Bretshneider nella pratica clinica

Protezione miocardica

L'arresto ischemico ottenuto con il semplice clampaggio aortico fu introdotto da Cooley. Nelle cellule miocardiche private di apporto ematico cessa il metabolismo aerobio, si ha un rapido depauperamento delle riserve energetiche, blocco delle pompe ioniche di membrana, l'attività elettro-meccanica del cuore cessa, la carenza di energia comporta anche l'incapacità da parte delle

Protezione miocardica Shumway per consentire periodi più lunghi di ischemia (senza danni irreversibili), nel 1959 propose un modello ipotermia locale miocardica, mediante irrigazione del pericardio con soluzione salina fredda (+4°C). L'ipotermia riduce l'attività metabolica e si ha una consistente diminuzione della domanda di ossigeno.

CARDIOPLEGIA

La cardioplegia, ovvero la "quiescenza elettro-meccanica", riduce il consumo di ossigeno a livelli talmente bassi che la produzione di energia spontanea è sufficiente a garantire i processi essenziali al mantenimento della vitalità cellulare.

• Inibendo il passaggio di Na e K attraverso la membrana plasmatica
• Bloccando il passaggio transmembrana del Ca2+
• Inibendo la liberazione del Ca2+ dalle vescicole del RE
• Rallentando il

passaggio del Ca nelle vescicole e nei mitocondri al termine della contrazione

La combinazione cardioplegia-ipotermia costituisce la protezione miocardica ideale

Assicura un cuore fermo, esangue e rilasciato, condizioni ottimali per un accurato intervento chirurgico

CONSUMO DI O A LIVELLO CARDIACO

2 – 9 ml/100 gr/m’

Condizioni normali 6,5 – 5

Fibrillazione ventricolare 4

Perf. a cuore battente 4

– 2,2

Arresto potassico 1,2 0,2

Cardioplegia ipotermica 15 °C 0,1

Cardioplegia ipotermica 5 °C

CARDIOPLEGIA

Le soluzioni cardioplegiche contengono una grande varietà di agenti chimici che sono disegnati del cuore rapidamente in diastole.

Esse si dividono in 2 tipi:

1) cristalloidi

2) ematiche

Vie e metodi di somministrazione della cardioplegia

VIA ANTEROGRADA :- BULBO AORTICO-

INCANNULAZIONE OSTI CORONARICI
VIA RETROGADA: INCANNULAZIONE SENO VENOSO CORONARICO

Modalità di infusione:
- CONTINUA / INTERMITTENTE

CARDIOPLEGIA

Tutti i metodi sembrano essere ottimali, una comparazione fra di essi risulta difficile perché molti sono "confondenti" i fattori che intervengono come:
- La composizione della soluzione
- La temperatura
- La durata dell'infusione
- La pressione dell'infusione
- La durata e la complessità dell'intervento ch.

Anamnesi (I)
- Allergie o Intolleranze
- Antiaggreganti
- Eparina
- Protamina
- Farmaci utilizzati
- Dicumarolici
- Antiaggreganti
- Eparine a basso PM
- Steroidi

Anamnesi (II)
- Precedenti Interventi
- Cardiaci
- Toracici
- Addominali
- Trattamenti Radianti del Torace
- Diabete
- Storia di Ulcere o Sanguinamenti GI
- Pregressi episodi tromboembolici

Esame Obiettivo
- Segni di BPCO
- Segni di infezioni

• atto
• Esame neurologico di base
• Valutazione polsi arteriosi
• Valutazione circolo venoso arti inferiori
• Test di Allen
• Peso Altezza - BSAValutazione Strumentale
• Rx Torace
• Emocromocitometrico Coagulazione - Gruppo
• Funzionalità epato-renale
• ECG
• Ecocardiogramma Doppler arterioso venoso
• Cateterismo cardiaco
• Test provocativi e di vitalità
• Spirometria - EGA EuroscoreEuroscoreOperazioni in CEC 1
• Sternotomia
• Pericardiotomia
• Esposizione del cuore
• Confezione delle borse di tabacco
• Eparinizzazione
• Incannulazione e connessione alla CEC Operazioni in CEC 2
• Inizio CEC
• Raffreddamento
• Clamp aortico
• Cardioplegia
• Disconnessione del ventilatore
• Inizio della procedura Operazioni in CEC 3
• Operazioni in CEC 4
• Dearing
• Release clamp aortico
• Control