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Scompenso cardiaco dall’incapacità

Condizione clinica caratterizzata

del cuore di pompare una quantità di sangue

dell’organismo

adeguata alle esigenze metaboliche

Progressione della disfunzione ventricolare sinistra

Escalation Terapeutica

Asintomatica Sintomatica Severa Refrattaria

Trapianto

Assistenza meccanica

Inotropi e vasodilatatori sotto

monitoraggio emodinamico

Diuretici

Digitale

 - Bloccanti

ACE Inibitori

+

Restrizione apporto di Na Restrizione apporto di H O

2

Trattamento dello scompenso cardiaco

 farmacologico

 device

 chirurgia Device

 AICD

 pacing biventricolare

 dispositivi di assistenza ventricolare

Implantable cardioverter defibrillator

dell’Antiarrhythmic

Dati Versus Implantable Defibrillator

Trial (AVID), del Multicenter Automatic Defibrillator

Implantation Trial (MADIT) e del Multicenter Unsustained

Tachycardia Trial (MUSTT) lo indicano come trattamento di

scelta in:

pazienti sopravvissuti a morte improvvisa

pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta sintomatica

pazienti con tachicardia ventricolare asintomatica non

sostenuta ma inducibile

Implantable cardioverter defibrillator

E’ l’indicazione

tuttora oggetto di studio in:

 pazienti con tachicardia ventricolare asintomatica non

sostenuta non inducibile

 pazienti con elevata extrasistolia ventricolare

 pazienti con ritardo di conduzione intraventricolare

Pacing biventricolare

I pazienti affetti da ritardo di conduzione intraventricolare (il

30% - 50% dei soggetti affetti da insufficienza cardiaca)

presentano una asincronia della contrazione ventricolare che

determina una riduzione della performance ventricolare ed un

aumento dello stress parietale. La sincronizzazione della

contrazione del ventricolo sinistro con pacing biventricolare

determina, in acuto, un aumento della frazione di eiezione e

dell’indice cardiaco, e una riduzione dello stress parietale e delle

pressioni di riempimento. Tale miglioramento della

performance ventricolare riduce significativamente

l’attivazione neuroumorale. Sono in corso di valutazione i

benefici a lungo termine di questa strategia (MIRACLE e

COMPANION trial).

Sistemi di assistenza ventricolare

•Flusso

Pulsatile

Non-pulsatile

•Alimentazione

Pneumatica; elettrica

•Configurazione

TAH, BVAD, RVAD, LVAD

•Posizionamento

Ortotopico; eterotopico; extracorporeo

•Status

Approvato per l’utilizzo, sperimentale

Assistenza circolatoria meccanica

Attualmente i sistemi di assistenza meccanica del

circolo sono stati sviluppati in funzione di

bridge to transplant

bridge to recovery

permanent support

Assistenza circolatoria meccanica

L’efficacia di questi sistemi è tuttora limitata ad un

ristretto numero di pazienti ed è gravata oltre che da

alti costi e dalla complessità di gestione, da una rilevante

incidenza di complicanze .

Sanguinamento (14-50%), embolismo gassoso ed

insufficienza ventricolare destra (11-37%) sono le

complicanze precoci più frequenti.

Infezioni (59%), tromboembolismo (6-47%) e la primary

device failure sono le più temute complicanze tardive.

Assistenza circolatoria meccanica

Il bridge to transplant consente di trapiantare circa il 70% dei

l’attesa

pazienti che scompensatisi durante di un organo

compatibile necessitano di un supporto emodinamico.

l’83%

Tuttavia, anche se di questi soggetti giunge alla

dimissione, la mortalità ad un anno è del 45%: un valore

insoddisfacente se si considera una sopravvivenza superiore

all’80% nei pazienti arrivati a trapianto senza un supporto

circolatorio meccanico.

dell’ISHLT l’assistenza

Il Registro mostra infatti che

circolatoria meccanica è un significativo fattore di rischio

indipendente per mortalità a 1 e 5 anni. La ridotta

sopravvivenza si associa in genere alla necessità di ventilazione

all’insufficienza

meccanica, renale e epatica ed alla insorgenza

l’impianto

di complicanze dopo del VAD.

Assistenza circolatoria meccanica

L’impianto di dispositivi di assistenza ventricolare sinistra come

bridge to recovery si è dimostrato efficace in un piccolo

sottogruppo di pazienti affetti da insufficienza cardiaca ad

eziologia idiopatica o post-miocarditica.

Dopo periodi più o meno brevi di supporto emodinamico si sono

riscontrati un significativo miglioramento della performance

ventricolare sinistra ed un ancor più notevole riduzione degli

indici cellulari (necrosi, ipertrofia, fibrosi) ed umorali

(norepinefrina, renina, ormone natriuretico atriale, aldosterone,

cortisolo e vasopressina) di insufficienza cardiaca.

Sono tuttavia incerti i criteri di selezione, il timing

dell’assistenza di circolo e i protocolli di svezzamento. Inoltre

sono insoddisfacenti i risultati a lungo termine per la frequente

recidiva dello scompenso.

Assistenza circolatoria meccanica

I sistemi proposti come alternativa al trapianto sono dedicati ai

pazienti non eleggibili al trapianto e a quelli che, pur eleggibili,

hanno scarse probabilità di ricevere un organo compatibile o un

pessimo outcome post trapianto (fattori psico-sociali, pazienti

con elevati livelli di anticorpi, size-match problematico).

Attualmente in valutazione prospettica randomizzata a lungo

termine (REMATCH trial), appaiono gravati dalle stesse

complicanze dei sistemi di bridge.

Terapie chirurgiche dello scompenso cardiaco

 trapianto cardiaco

 rivascolarizzazione miocardica

 ricostruzione della valvola mitrale

 rimodellamento ventricolare

 cardiomioplastica

 trapianto miocitario

 xenotrapianto

Candidati

Massimo beneficio in termini di

sopravvivenza e qualità di vita

Ogni condizione non cardiaca

che può ridurre la aspettativa

Grave cardiomiopatia non di vita o aumentare il rischio

responsiva a terapie di rigetto o infezione o di

convenzionali a rischio di altre complicanze

morte a 1 anno

Presenza di Assenza di

indicazioni controindicazioni

Recipient survival

Graft survival

Protocollo di valutazione per trapianto cardiaco

Generale

 Cardiovascolare

 Immunologico

 Infettivologico

 Generale

Anamnesi e esame obiettivo

 Valutazione dello stato nutrizionale

 Emocromo e profilo coagulativo

 Esami biochimici( inclusi funzionalità renale e

 epatica), profilo lipidico ed elettroliti sierici

Analisi delle urine

 EGA, test funzione polmonare

 Ecografia addominale

 TSA

 Valutazione psicosociale

 Altro (PSA, mammografia, scintigrafia renale o

 polmonare, etc.)

Cardiovascolare

Elettrocardiogramma

 Rx torace (AP, LL)

 Ecocardiogramma

 Peak VO

 2

Cateterismo destro

 Coronarografia

 Biopsia miocardica

 Imaging nucleare per vitalità miocardica

 Holter

 Immunologico

ABO

 PRA

 HLA

 Infettivologico

Sierologia per:

HAV

 HBV

 HCV

 HIV

 CMV

 VDRL

 Toxoplasma

 Epstein-Barr virus

 Altro (Lyme, PPD, herpes simplex, istoplasmosi,

 coccidiomicosi)

Indicazioni al trapianto cardiaco

Accettate

VO2 max<10ml/kg/min

Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento

chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente

Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni

terapeutiche

Probabili

VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività

del paziente

Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio

idrico e della funzione renale

Inadeguate

FE<20%

Storia di aritmie ventricolari

Storia di NYHA III e IV

Valutazione delle co-morbidità

Età

 PVR

 Patologie polmonari intrinseche

 Insufficienza renale

 Disfunzione epatica

 Arteriopatia periferica e patologie cerebrovascolari

 Diabete

 Obesità

 Osteoporosi

 Precedenti patologie neoplastiche

 Supporto familiare e stabilità psicosociale

 Alcolismo e Tabagismo

 PVR

Il ventricolo destro del donatore mal tollera un afterload >

 50mmHg

RV failure se PASP > 55-60mmHg e/o GTP >14 mmHg

 .

Cateterismo destro con infusione di vasodilatatori

 –

PVR (PA mean PCW / CO):

 reattive

 fisse

 –

GTP = PA mean PCW

 Controindicazioni

Età > 65 aa

 Infezioni in fase attiva

 Ulcera peptica

 Diabete mellito con danno d’organo

 Severa vasculopatia

 Neoplasia

 Marcata obesità (>140% del peso ideale)

 Clearance della creatinina <40-50 ml/min

 Bilirubina >2.5 mg/dl, transaminasi > 2 x n.v.

 FVC e FEV <40% del predetto

 1

GTP > 15mmHg ,PVR > 5 U.W.

 Embolia polmonare

 Diverticolite

 Fattori neuro-cognitivi e sociali

 Intervento di prelievo del cuore

• comunicazione dell’idoneità del cuore

(“O.K. Cuore”)

• isolamento dell’aorta ascendente e dell’arteria

polmonare

• isolamento della vena cava superiore

• eparina (3 mg/Kg di p.c.), in accordo con le altre

équipes chirurgiche

• introduzione in aorta della cannula per l’infusione

della cardioplegia

Intervento di prelievo del cuore

Quando tutte le équipes chirurgiche sono pronte alla perfusione

degli organi:

• legatura della vena cava superiore

• taglio della vena cava inferiore a livello del suo sbocco in atrio

destro (decompressione del cuore destro)

• clampaggio aortico

• inizio della cardioplegia (registrare il tempo di clampaggio)

Protezione del cuore

cardioplegia

• raffreddamento topico

• decompressione delle cavità

cardiache

CARDIOPLEGIA

St. THOMAS WISCONSIN CELSIOR

+ +

K 20,96 mMol/L K 120-125 mMol/L Potassio cloruro 15 mMol/L

- ++

Cl 144,92 mMol/L Mg 5 mMol/L Magnesio cloruro 13 mMol/L

+ +

Na 132,00 mMol/L Na 27-28 mMol/L Mannitolo 60 mMol/L

++ 43-

Ca 2 mMol/L PO 25 mMol/L Acido lattobionico 80 mMol/L

43-

Lattato 29 mMol/L SO 5 mMol/L Acido glutamico 20 mMol/L

3-

HCO 29 mMol/L Raffinose 30 mMol/L Idrossido di Sodio 100 mMol/L

Procaina 1,00 mMol/L Lactobionate 100 mMol/L Calcio cloruro 0,25 mMol/L (Ca++)

Glutathione 0,9-3 mMol/L Istidina 30 mMol/L

Adenosine 1,3-5 g/l Glutatione 3 mMol/L

Allopurinol 0,1-1 g/l

"Pentafraction" 50 g/l

Betametasone 16 mg/l

Insulina pronta 40 U/l

Preparazione del cuore al banco

• il cuore appena prelevato viene immediatamente immerso in

una bacinella piena di soluzione fisiologica fredda a 4°C

• preparazione del cuore per l’impianto

- apertura dell’atrio sinistro

- lavaggio ripetuto con soluzione fisiologica fredda

a 4°C delle cavità cardiache

- separazione dell’aorta dalla polmonare

- preparazione dell’arteria polmonare

Conservazione del cuore

• prima sacca sterile contenente 150-200 ml

di Celsior

• altre 2 sacche sterili, una nell’altra, ciascuna

contenente 150-200 ml di soluzione fisiologica

fredda (4°C)

• contenitore sterile a tenuta ermetica di adeguate

dimensioni, riempito con soluzione fisiologica

fredda (4°C)

cardiectomia nel ricevente


PAGINE

118

PESO

4.27 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Cardiochirurgia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof De Santo Emanuele.

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