Cardiochirurgia - aortopatie

Endoprotesi aortiche

• L’impianto dell’endoprotesi va eseguito sotto

controllo fluorangiografico (ed ecocardiografico

transesofageo) in sala operatoria o nel

laboratorio di emodinamica

Risultati

• Mortalità post-operatoria: circa 10%

• Paraplegia: 2%

• Possibili complicanze:

- stroke

embolico -

occlusione art. succlavia sn -

“endoleak” -

rottura endoprotesi

- rottura aorta o dissez.

DEFINIZIONE e TERMINOLOGIA

Malattia dilatativa dell’aorta: processo patologico

caratterizzato dall’aumento del diametro del

lume aortico, che può avere localizzazioni e

forme diverse

Dilatazione (o ectasia): aumento del diametro

aortico rispetto ai valori normali per età e

superficie corporea

Aneurisma: dilatazione che raggiunge un

diametro di almeno una volta e mezzo il

diametro normale SEDI

in cui può esprimersi la Malattia Dilatativa

• Aorta Ascendente

• Arco Aortico

• Aorta Discendente Toracica

• Aorta Discendente Addominale

• Aorta Toraco-addominale

Le diverse localizzazioni riconoscono eziologia, storia naturale,

diagnosi e terapia diverse

CLASSIFICAZIONI (1)

MORFOLOGIA

Aneurisma fusiforme: dilatazione simmetrica che

coinvolge l’intera circonferenza della parete

aortica

Aneurisma sacciforme: dilatazione localizzata ad

una porzione della circonferenza aortica,

protrudente a mo’ di sacca (raro in aorta

ascendente, più spesso a livello dell’arco o

dell’aorta discendente)

sacciforme fusiforme

Colletto

CLASSIFICAZIONI (2)

COMPOSIZIONE della PARETE

Aneurisma vero: la parete del tratto dilatato è

composta da tutti e tre i foglietti che

costituiscono la parete arteriosa (intima, media,

avventizia)

Aneurisma falso (pseudoaneurisma): non

costituito da tutti gli strati, ma solo da avventizia

e tessuto reattivo circostante (conseguenza di

rottura coperta o “fissurazione”, a volte in

seguito ad intervento chirurgico)

FISIOPATOLOGIA

Legge di Aumento dello

Laplace stress parietale

aortico

T = P · r

Perdita di

elasticità della h

parete Aumento del

diametro e

riduzione dello

spessore

T= tensione parietale; P= pressione intraluminale; r= raggio del vaso

ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE

Aorta addominale - Definizione

Diametro (età > 50 aa)

• –

Maschio 2.1 2.4 cm.

• –

Femmina 1.7 2.0 cm. –

1.7 2.4 cm

Aorta addominale - Definizione

Aneurisma

• Maschio –

D > 3 3.5 cm

• Femmina

Aneurismi dell’aorta addominale - Epidemiologia

• Studi autoptici

– maschi: 1.1% – 4.6%

– femmine: 0.5% – 2.1

• Studi ultrasonografici (65-80 aa)

– maschi: 1.5% – 9.5%

– femmine: 1.4% – 3.2%

• Studi ultrasonografici (pazienti affetti da AOCP)

– 7.7% - 14.3%

• Studi ultrasonografici (pazienti affetti da ICV)

– 8.4% - 12%

Aneurisma dell’aorta addominale

Morfologia Sacciforme

Fusiforme

Aneurisma dell’aorta addominale

Sede 10 %

90 %

Aneurisma dell’aorta addominale - Sede

Classificazione anatomica Pararenale

Sovrarenale Sottorenale

Iuxtarenale

Aneurisma dell’aorta addominale - Sede

Aneurismi iliaci associati AAA + aneurisma

AAA + aneurismi delle aa. iliache comuni a. ipogastrica dx

Aneurisma dell’aorta addominale - Sede

Aneurismi delle arterie viscerali associati

+

AAA Aneurisma a. splenica

Aneurismi dell’aorta addominale

Eziopatogenesi

• Degenerativi (aneurismi non-specifici)

• Congeniti (sindrome di Marfan, Ehlers-

Danlos)

• Micotici

• Traumatici

• Infiammatori

Aneurismi dell’aorta addominale - Eziopatogenesi

Aneurismi Degenerativi

• Studi istologici

– Riduzione spessore parietale

– Tonaca intima: lesioni ats

– Tonaca media: riduzione-assenza di fibre elastiche,

infiltrato linfomonoplasmacellulare

• Studi biochimici

– Riduzione contenuto di elastina (10 mg/cm AAA vs 22 mg/cm controllo)

– Incremento peptidi derivati dall’elastina (19.3 microg/cm AAA vs 7.2 microg/cm controllo)

– Incremento collagene solubile (12.7 mg/cm AAA vs 1.8 mg/cm controllo)

Eur J Vasc Surg 1993; 7: 546-553

J Submicros Cytol Pathol 1995; 27: 75-

Aneurismi dell’aorta addominale - Eziopatogenesi

Aneurismi Degenerativi

• Elastasi

– Incremento in parete aortica

– Incremento ematico

– Prodotta da cellule infiammatorie

• Metalloproteinasi (MMP) / inibitori metalloproteinasi (TIMP)

J. Powell In: The cause and managment of aneuryms 90-96; 1

MD Tilson In: Aneurysms. New findings and treatments 3-10,

Aneurismi dell’aorta addominale - Eziopatogenesi

Aneurismi Degenerativi

• Familiarità

– 13-29% dei fratelli maschi di un paz. affetto da AAA presentano un AAA

– Rischio relativo di sviluppare un AAA per i parenti di un paziente con AAA è:

• 3.97 padre

• 4.03 madre

• 9.92 fratello

• 22.93 sorella

• Difetti genetici

– Alterazioni braccio lungo del cromosoma 16

MW Webster In: Aneurysms. New findings and treatments 63-70, 1

Aneurismi dell’aorta addominale – Storia naturale

1. Incremento medio / aa diametro : 0.4 cm

2. Rottura

Aneurismi dell’aorta addominale – Storia naturale

Rottura

• Mortalità globale (preintervento + intraoperatoria + postop.) = 88%

• Mortalità in paz. 80-85 aa = 92%

• Mortalità in paz. > 85 aa = 100%

Aneurismi dell’aorta addominale – Storia naturale

• Diametro dell’AAA vs % rottura a 5 aa:

– < 5 cm = ?

– 5 - 5.9 cm = 25%

– 6 cm = 35%

– > 7 cm = 75%

• % rottura / 100 paz / aa:

– 3 – 3.9 cm = 0.9%

– 4 – 5.5 cm = 2.7%

– > 5.5 cm = 27.8%

JT Powell In: Surgical and endovascular treatment of aortic aneurysm

Aneurismi dell’aorta addominale – Storia naturale

• Fattori che incrementano il rischio di rottura:

– elevata PA media

– fumo

– insufficienza respiratoria

– morfologia (blister)

Aneurismi dell’aorta addominale - Clinica

• Asintomatici

• Sintomatici

– Dolore epigastrico

– Dolore lombare

– Sintomi da compressione delle vie urinarie

– Sintomi da compressione del tubo gastroenterico

– Ischemia acuta periferica (tromboembolia)

Aneurismi dell’aorta addominale - Clinica

• AAA rotto

– Shock +/- dolore addomino-lombare (rottura in

retroperitoneo)

– Shock +/- sanguinamento intestinale (fistola aorto-

enterica)

– Edema arti inferiori, scompenso cardiaco (fistola aorto-

cavale)

Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica

• Esame obiettivo

– massa pulsante

– d.d.: neoformazioni, lordosi

• Esami strumentali

Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica

• Esame obiettivo

• Esami strumentali - scopo

– Definire la presenza dell’AAA

– Definire diametri e morfologia dell’AAA

– Definire l’estensione prossimale e distale

– Definire i rapporti con le strutture circostanti

Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica

• Esame obiettivo T

L

• Esami strumentali

– eco-color-doppler

– arteriografia

– L

TAC, RMN T

Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica

• Esame obiettivo

• Esami strumentali

– eco-color-doppler

– arteriografia

– TAC, RMN

Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica

• Esame obiettivo

• Esami strumentali

– eco-color-doppler

– arteriografia

– TAC, RMN

Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica

• Esame obiettivo

• Esami strumentali

– eco-color-doppler

– arteriografia

– TAC, RMN

Aneurismi dell’aorta addominale – Terapia chirurgica

Indicazioni

• AAA rotto (> 80 aa + ipotensione ?)

• AAA in elezione

– Valutazione morfologica dell’AAA

• diametro > 5 cm

• diametro < 5 cm con rottura tamponata o blister,

BPCO, accrescimento annuo > = 0.5 cm

– Valutazione del rischio chirurgico

Aneurismi dell’aorta addominale - Terapia chirurgica

• Chirurgia

convenzionale

• Chirurgia

endovascolare

- In elezione –

mortalità = 0 3%

sopravvivenza a 5 aa = 60%

- In urgenza –

mortalità = 33 75%

Aneurismi dell’aorta addominale - Terapia chirurgica

• Chirurgia

convenzionale

• Chirurgia

endovascolare

Aneurismi dell’aorta addominale - Terapia chirurgica

Chirurgia endovascolare - Vantaggi

• Ridotta invasività

• Minor morbilità-mortalità

• Riduzione tempi di

ospedalizzazione

• Tempi di recupero più rapidi per

il paziente

Aneurismi dell’aorta addominale - Terapia chirurgica

Chirurgia convenzionale o Chirurgia endovascolare ?

• Morfologia

dell’AAA

• IRC

• Rischio chirurgico

% AAA trattabili per via endovascolare

10 - 25 % 10%

45% 35%

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza nella popolaz. generale: 5.9 per 100,000

• A seconda dell’eziologia il rapporto M:F varia da 2:1

a 4:1

• Età media alla diagnosi: 59-69 anni

• Fattori di rischio: - ipertensione arteriosa

- aterosclerosi

- S. di Marfan e collagenopatie

- malformazione valvola

aortica - fumo

EZIOLOGIA

• La forma più frequente è quella causata dalla

degenerazione cistica della media (una

volta definita erroneamente “medionecrosi

cistica”) idiopatica, le cui cause tuttora sono

poco chiare

• Le forme sindromiche di degenerazione della

media sono sottese da difetti genetici di

proteine della matrice extracellulare del

connettivo elastico (es: S. di Marfan – difetto

fibrillina – diverse possibili mutazioni del gene

FBN1, cromosoma 15)

• Più rare sono le forme associate ad altre

“collagenopatie” congenite, come la S. di Ehlers-

Danlos, lo pseudoxantoma elastico, l’osteogenesis

imperfecta, la S. di Menke etc.

• Non si può escludere che le forme cosiddette

idiopatiche siano causate da difetti genetici diversi,

ancora ignoti

• La degenerazione della media si riscontra anche in:

- normale invecchiamento dell’aorta,

- dilatazioni senili dell’aorta asc.,

- dilatazioni post-stenotiche,

- forme associate a

bicuspidia congenita della valvola

• L’aterosclerosi, che è la prima causa di

malattia dilatativa dell’aorta discendente, è

invece al secondo posto, dopo la

degenerazione cistica della media, fra le

cause di dilatazione a livello ascendente

• Colpisce pazienti in età più tardiva rispetto

alla degenerazione idiopatica e soprattutto

rispetto alle forme sindromiche; spesso non è

isolata all’aorta ascendente (nel 20% dei casi

si associa un aneurisma aorta addominale)

• Fra le aortiti, la localizzazione aortica della Lue

terziaria è oggi osservata sempre più raramente,

mentre occasionalmente si osservano estensioni

di processi endocarditici infettivi della valvola

aortica all’aorta ascendente (aneurismi micotici)

• Le aortiti non infettive, su base autoimmunitaria

che evolvono in senso dilatativo comprendono:

- arterite a cellule giganti di Horton;

- aortite reumatoide; - spondilite

anchilosante; - Malattia di

Behçet; - polimialgia

reumatica; etc. ISTOPATOLOGIA

• Degeneraz. della Media Frammentazione fibre elastiche,

perdita cellule muscolari lisce,

accumuli di materiale

mucoide, fibrosi

• Aterosclerosi Sviluppo di ateromi invasivi con estesa

distruzione delle fibre elastiche e

degenerazione cellule muscolari lisce. Il tessuto

elastico viene rimpiazzato da nuova

matrice extracellulare (con fibrosi) e lipidi.

• Aortite Coinvolgimento dei vasa vasorum con infiltrato

linfocitario che causa distruzione delle lamelle

elastiche. Aterosclerosi

accumulo cristalli colesterina - fibrosi

Aortite

infiltrati linfocitari

• Il diametro normale dell’aorta ascendente è

correlato con l’età, il sesso e la superficie

corporea

• Sono state sviluppate diverse formule per

predire nel singolo soggetto le dimensioni

normali dell’aorta ascendente

• Si considera normale un valore di 3.3-3.7 cm

per un maschio adulto di media corporatura

STORIA NATURALE

• Se un aneurisma dell’aorta ascendente non

viene trattato, la dilatazione tende a

progredire, fino alla rottura spontanea o alla

dissezione aortica

• La progressione della dilatazione è influenzata

dal diametro di partenza, dalla presenza di

fattori di rischio (ipertensione, bicuspidia) e

dall’eziologia: essa è in media di 0.4-0.5

cm/anno nelle forme non sindromiche,

mentre è più rapida nella sindrome di Marfan

• Il rischio di rottura, per la Legge di Laplace

è proporzionale al diametro dell’aneurisma

(diametro medio al momento della rottura:

circa 6 cm), ma nella S. di Marfan si

osservano rotture o dissezioni a diametri

inferiori rispetto ai casi non sindromici

• La rottura è un evento catastrofico con

mortalità a 24 ore del 76%; la dissezione

acuta comporta una mortalità del 50% a

48 ore dall’esordio

• Una complicanza non acuta dell’aneurisma dell’aorta

ascendente è invece l’insufficienza valvolare aortica,

secondaria all’interessamento delle strutture che

compongono la radice aortica (o bulbo) Dilatazione

della radice

aortica

Punto di

coaptazione dei

lembi valvolari

aortici Perdita di

coaptazione

• La forma anatomo-clinica di malattia dilatativa

dell’aorta ascendente in cui una dilatazione

dell’annulus e/o dei seni e/o della giunzione seno-

tubulare causa insufficienza valvolare aortica viene

definita “Annulo-ectasia Aortica”

CLINICA

• La malattia dilatativa è asintomatica nel 40% dei casi

diagnosticati

• I sintomi possono essere quelli legati ad un’eventuale

insufficienza aortica associata (dispnea, palpitazioni,

lipotimie, scompenso cardiaco congestizio)

• I sintomi legati all’espansione dell’aneurisma sono

tardivi, dovuti a compressione delle strutture circostanti:

- disfonia (nervo laringeo

ricorrente) - edema “a mantellina” (vena

cava superiore) - disfagia

(esofago) - tosse secca

(trachea) - dolore toracico

(sterno)

• La fase di rottura dell’aneurisma è

caratterizzata da dolore toracico acuto, in

genere anteriore, dal carattere drammatico

• Segue la rottura lo shock emorragico, con

improvvisa perdita di coscienza, ipotensione e,

in breve tempo, arresto cardiocircolatorio

• La sede più frequente di rottura di un

aneurisma dell’aorta ascendente è in cavità

pleurica sinistra, seguita dalla cavità

pericardica DIAGNOSI

• L’esame obiettivo è in genere negativo

• nel caso di annulo-ectasia aortica: segni di insufficienza

aortica

• Non vi sono segni ECG specifici

• All’Rx del torace: allargamento dell’ombra

mediastinica - possibile accentuazione del I°

arco di dx in PA; - ombra cardiaca

orizzontalizzata; - “sbandamento” della

trachea a dx - possibile accentuazione I°

arco di sx (per coinvolgimento dell’arco

aortico) in PA; - aumento del I° arco sul

profilo anteriore in LL

• L’esame ecocardiografico permette di:

- misurare i diametri dell’aorta a diversi livelli (annulus,

seni di Valsalva, giunzione seno-tubulare, prima

porzione del tratto tubulare;

- stimare la presenza e l’entità di rigurgito aortico

associato (annulo-ectasia aortica);

- stimare presenza ed entità di stenosi aortica

(dilatazioni post-stenotiche);

- evidenziare altre valvulopatie associate (es. prolasso

mitralico in S. di Marfan);

- identificare la morfologia della valvola aortica (bicuspidia,

calcificazioni ed ispessimento lembi…)

Ecocardiografia trans-toracica B-mode

Ecocardiografia trans-toracica B-mode

Ecocardiografia trans-toracica B-mode

Atrio dx

Ventricolo

sinistro Tratto tubulare

ascendente

Valvola aortica Bulbo aortico (seni di Valsalva)

• Esame angiografico (aortografia):

- visualizzazione lume (no

parete); - forma ed estensione

-

dell’aneurisma; no misurazione

-

diametri; concomitante

studio delle coronarie; - stima

semiquantitativa rigurgito aortico.

Esempi di annulo-ectasia Esempio di pseudoaneurisma

• TC torace con m.d.c:

- informazioni su parete e lume;

- estensione -

dell’aneurisma; stima

diametri relativamente attendibile; -

possibile ricostruzione 3D.

Ao Asc

• Risonanza Magnetica:

- informazioni su parete e lume;

- estensione -

dell’aneurisma; possibili

“tagli” non assiali (es. sagittali); - possibile

ricostruzione 3D.

An Ao Asc TERAPIA

• Esclusivamente chirurgica

• Chirurgia elettiva: in condizioni di

asintomaticità, a scopo preventivo delle

complicanze acute

• In emergenza (per rottura o dissezione):

elevata mortalità e morbidità

• Sintomatologia in assenza di rottura: tardiva

Indicazioni chirurgiche

• In base al diametro: - Rischio

rottura: 50% circa a 6 cm -

Indicazione “preventiva”: 5.5 cm (pari a

1.5 volte il diametro normale)

• In base alla

eziologia: - S. di Marfan:

indicazione anticipata a 1.3 volte il

diametro normale

• In base alla progressione della

• Condizioni particolari:

1) valvulopatia aortica ad indicazione chirurgica:

elevato rischio di re-intervento per aneurisma 

indicazione anche per diametri di 4-5 cm

2) valvola aortica bicuspide congenita: elevato

rischio di dilatazione/dissezione aortica indicazione



a 1.4 volte il diametro normale

3) pseudoaneurismi: equivalente di una rottura

incipiente indicazione d’urgenza (appena si accerta



la diagnosi) Tecniche chirurgiche

• Sostituzione aorta ascendente (tratto tubulare)

• Sostituzione aorta ascendente tubulare + valvola

aortica con due protesi distinte (intervento di Wheat,

1964)

• Intervento di Bentall-De Bono (1968): sostituzione,

in blocco, di valvola aortica + radice aortica + aorta

ascendente

• Interventi “valve-sparing” (David 1992; Yacoub

1994): sostituzione aorta ascendente + parte della

radice aortica, risparmiando la valvola nativa

• Interventi di aortoplastica riduttiva

Scelta della condotta operatoria

• In base all’estensione dell’aneurisma:

- prossimale (coinvolgimento

radice/valvola) - distale (coinvolgimento arco)

• In base alla

eziologia: - S. di Marfan

maggiore radicalità



• In base alle caratteristiche del

paziente: - comorbidità (rischio

anticoagulazione, etc.) - aspettativa di vita

• In base all’esperienza del chirurgo

Risultati chirurgici

• Mortalità post-operatoria: 1.7 – 17%

• Morbidità post-operatoria:

- stroke (1.8-

5.9%) - sanguinamento

post-operatorio (2.4-11%) - insuff.

Respiratoria (10-18%) -

infarto miocardico ac. (2.5%)

• Sopravvivenza a 10 anni: 60-73%

• Possibili complicanze nel follow-up:

- endocardite

protesica - recidiva o

progressione della malattia -

Follow-up post-operatorio

• Importante dopo qualsiasi tipo di intervento

per aneurisma aortico

• TAC seriate (gold standard)

• Eventuali approfondimenti ecocardiografici

• Terapia medica e controllo assiduo

dell’ipertensione quando presente

Pseudoaneurisma

(parzialmente

trombizzato) da

rottura coperta

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza aneurismi aorta toracica nella popolaz.

generale: 5.9 per 100,000

• Di questi, l’11% coinvolge anche l’arco

• Età media alla diagnosi: 60-70 anni

• Fattori di rischio: - ipertensione arteriosa

- aterosclerosi

- S. di Marfan e collagenopatie

- malformazione valvola aortica

- coartazione aortica

- fumo

CLASSIFICAZIONE

• Aneurismi fusiformi dell’arco:

- aorta ascendente + arco

- arco + aorta discendente

- arco isolato (più raro)

• Aneurismi sacciformi dell’arco (arco isolato):

- veri (es. post-coartazione)

- falsi (pseudoaneurisma, o rottura coperta)

EZIOLOGIA

• La forma più frequente è causata dalla

degenerazione cistica della media (una

volta definita erroneamente “medionecrosi

cistica”) idiopatica, le cui cause tuttora sono

poco chiare

• Le forme sindromiche di degenerazione della

media sono sottese da difetti genetici di

proteine della matrice extracellulare del

connettivo elastico (es. S. di Marfan – difetto

fibrillina – diverse possibili mutazioni del gene

FBN1, cromosoma 15)

• Più rare sono le forme associate ad altre

“collagenopatie” congenite, come la S. di

Ehlers-Danlos, lo pseudoxantoma

elastico, l’osteogenesis imperfecta, la S.

di Menke etc.

• Non si può escludere che le forme

cosiddette idiopatiche siano causate da

difetti genetici diversi, ancora ignoti

• L’aterosclerosi è un’altra frequente causa di

aneurisma dell’aorta coinvolgente l’arco

• Fra le aortiti, la localizzazione aortica della

Lue terziaria è oggi osservata sempre più

raramente, e di non frequente osservazione

sono anche le aortiti non infettive, su base

autoimmunitaria:

- arterite a cellule giganti di Horton;

- aortite reumatoide;

- spondilite anchilosante;

- Malattia di Behçet;

- polimialgia reumatica; etc.

• Lo pseudoaneurisma ha eziologia

diversa:

- post-traumatico (rottura coperta,

spesso all’istmo per “lesione da

contracolpo”)

- post-chirurgico (per deiscenza

coperta di suture chirurgiche, ad es.

dopo sostituzione dell’aorta

ascendente o dell’arco aortico)

CLINICA

• Gli aneurismi dell’arco aortico sono spesso asintomatici e

la diagnosi viene posta accidentalmente nella maggior

parte dei casi

• I sintomi possono essere quelli legati ad un’eventuale

insufficienza aortica associata se si tratta di aneurismi

dell’aorta ascendente estesi all’arco (dispnea,

palpitazioni, lipotimie, scompenso cardiaco congestizio)

• I sintomi legati all’espansione dell’aneurisma sono

tardivi, dovuti a compressione delle strutture circostanti:

- disfonia (nervo laringeo ricorrente)

- disfagia (esofago)

- tosse secca (trachea)

• La fase di rottura dell’aneurisma è

caratterizzata da dolore toracico acuto, dal

carattere drammatico

• Segue alla rottura lo shock emorragico, con

improvvisa perdita di coscienza, ipotensione e,

in breve tempo, arresto cardiocircolatorio

• Una rottura a livello dell’arco può dare

emoftoe o ematemesi massive per

fistolizzazione con un bronco o con l’esofago

DIAGNOSI

• L’esame obiettivo è in genere negativo

• Non vi sono segni ECG specifici

• All’Rx del torace: allargamento dell’ombra mediastinica

- accentuazione I° arco di sx in PA;

- possibile accentuazione del I° arco di dx in PA;

- ombra cardiaca orizzontalizzata;

- spostamento della trachea dalla linea mediana

Ecocardiografia trans-esofagea

Ecocardiografia trans-esofagea Arco aortico

• Esame angiografico (aortografia):

- possibile studio di tutta l’aorta

- visualizzazione lume (no parete);

- forma ed estensione dell’aneurisma;

- no misurazione diametri;

- concomitante studio delle coronarie;

Esempio di aneurisma fusiforme dell’aorta ascendente esteso

all’arco (emi-arco inferiore)

Esempio di aneurisma sacciforme dell’arco aortico

coinvolgente l’origine della art. succl. sn

Esempio di pseudoaneurisma post-traumatico dell’arco

aortico

• TC torace con m.d.c:

- informazioni su parete e lume;

- estensione dell’aneurisma (no tratti “ciechi”);

- stima diametri relativamente attendibile;

- possibile ricostruzione 3D.

Stratificazione trombotica Calcificazioni parietali

Esempio di aneurisma fusiforme Esempio di aneurisma sacciforme

dell’aorta ascendente esteso all’arco dell’arco

• Risonanza Magnetica:

- informazioni su parete e lume;

- estensione dell’aneurisma;

- possibili “tagli” non assiali (es. sagittali);

- possibile ricostruzione 3D

- no m.d.c. Aneurisma sacciforme

all’istmo aortico

TERAPIA

• Esclusivamente chirurgica

• Chirurgia elettiva: in condizioni di

asintomaticità, a scopo preventivo delle

complicanze acute

• In emergenza (per rottura o dissezione):

elevata mortalità e morbidità

• Sintomatologia in assenza di rottura: tardiva

Indicazioni chirurgiche

• diametro:

- Rischio rottura proporzionale al diametro

- Indicazione “preventiva”:quando? (raro

l’intervento se diam. < 5 cm)

• morfologia:

- indicazioni anticipate, sec. alcuni, per gli

aneurismi sacculari

• progressione:

- 0.5 - 1 cm/anno intervento



• clinica:

- sec. alcuni, se compaiono sintomi (dolore,

tosse, disfonia), a prescindere dalle dimensioni

Tecniche chirurgiche

• Sostituzione aorta ascendente

+ emiarco inferiore • Con reimpianto “in

blocco” dei tronchi

sopra-aortici (TSA)

• Sostituzione arco totale +/-

aorta ascendente/discendente • Con reimpianto

separato dei singoli

TSA

Scelta della condotta operatoria

• In base all’estensione dell’aneurisma: TSA dilatati

- solo arco prossimale (37% dei casi)

- anche arco distale (34% dei casi) TSA normali

- arco + aorta discendente (14% dei casi)

- ascendente + arco+ discendente (15% dei casi)

emiarco arco “totale” arco “totale” con

reimpianto TSA

• In caso di aneurismi sacciformi o pseudoaneurismi:

- aneurismectomia

- riparazione con patch di Dacron

Risultati chirurgici

• Mortalità post-operatoria: per le forme non rotte e

non dissecate oggi si riportano incidenze del 4-7%

• Il rischio cambia nelle diverse forme:

- minore per ascendente + emiarco

- maggiore per arco totale

• In casistiche miste (forme acute e forme croniche):

mortalità media 10% (dal 5-8% per emiarco al 14-

17% per arco totale)

Risultati chirurgici

• Mortalità post-operatoria: per le forme non rotte e

non dissecate oggi si riportano incidenze del 4-7%

• Il rischio cambia nelle diverse forme:

- minore per ascendente +

emiarco - maggiore per arco

totale

• In casistiche miste (forme acute e forme croniche):

mortalità media 10% (dal 5-8% per emiarco al 14-

17% per arco totale)

• Morbidità post-operatoria:

- stroke (3-12%)

- disfunzione neurologica temporanea

(5-16%) - insufficienza respiratoria (3-

14%) - insufficienza renale (3-

6%) - sanguinamento (3-4%)

• Oggi si tende a ritenere che le complicanze

neurologiche permanenti (stroke) derivino da

eventi embolici intra-operatori, mentre le

complicanze neurologice transienti (delirio,

obnubilazione, deficit cognitivo, coma, convulsioni)

derivino da inadeguata protezione cerebrale