Cardiochirurgia - aortopatie
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ESTRATTO DOCUMENTO
Endoprotesi aortiche
• L’impianto dell’endoprotesi va eseguito sotto
controllo fluorangiografico (ed ecocardiografico
transesofageo) in sala operatoria o nel
laboratorio di emodinamica
Risultati
• Mortalità post-operatoria: circa 10%
• Paraplegia: 2%
• Possibili complicanze:
- stroke
embolico -
occlusione art. succlavia sn -
“endoleak” -
rottura endoprotesi
- rottura aorta o dissez.
DEFINIZIONE e TERMINOLOGIA
Malattia dilatativa dell’aorta: processo patologico
caratterizzato dall’aumento del diametro del
lume aortico, che può avere localizzazioni e
forme diverse
Dilatazione (o ectasia): aumento del diametro
aortico rispetto ai valori normali per età e
superficie corporea
Aneurisma: dilatazione che raggiunge un
diametro di almeno una volta e mezzo il
diametro normale SEDI
in cui può esprimersi la Malattia Dilatativa
• Aorta Ascendente
• Arco Aortico
• Aorta Discendente Toracica
• Aorta Discendente Addominale
• Aorta Toraco-addominale
Le diverse localizzazioni riconoscono eziologia, storia naturale,
diagnosi e terapia diverse
CLASSIFICAZIONI (1)
MORFOLOGIA
Aneurisma fusiforme: dilatazione simmetrica che
coinvolge l’intera circonferenza della parete
aortica
Aneurisma sacciforme: dilatazione localizzata ad
una porzione della circonferenza aortica,
protrudente a mo’ di sacca (raro in aorta
ascendente, più spesso a livello dell’arco o
dell’aorta discendente)
sacciforme fusiforme
Colletto
CLASSIFICAZIONI (2)
COMPOSIZIONE della PARETE
Aneurisma vero: la parete del tratto dilatato è
composta da tutti e tre i foglietti che
costituiscono la parete arteriosa (intima, media,
avventizia)
Aneurisma falso (pseudoaneurisma): non
costituito da tutti gli strati, ma solo da avventizia
e tessuto reattivo circostante (conseguenza di
rottura coperta o “fissurazione”, a volte in
seguito ad intervento chirurgico)
FISIOPATOLOGIA
Legge di Aumento dello
Laplace stress parietale
aortico
T = P · r
Perdita di
elasticità della h
parete Aumento del
diametro e
riduzione dello
spessore
T= tensione parietale; P= pressione intraluminale; r= raggio del vaso
ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE
Aorta addominale - Definizione
Diametro (età > 50 aa)
• –
Maschio 2.1 2.4 cm.
• –
Femmina 1.7 2.0 cm. –
1.7 2.4 cm
Aorta addominale - Definizione
Aneurisma
• Maschio –
D > 3 3.5 cm
• Femmina
Aneurismi dell’aorta addominale - Epidemiologia
• Studi autoptici
– maschi: 1.1% – 4.6%
– femmine: 0.5% – 2.1
• Studi ultrasonografici (65-80 aa)
– maschi: 1.5% – 9.5%
– femmine: 1.4% – 3.2%
• Studi ultrasonografici (pazienti affetti da AOCP)
– 7.7% - 14.3%
• Studi ultrasonografici (pazienti affetti da ICV)
– 8.4% - 12%
Aneurisma dell’aorta addominale
Morfologia Sacciforme
Fusiforme
Aneurisma dell’aorta addominale
Sede 10 %
90 %
Aneurisma dell’aorta addominale - Sede
Classificazione anatomica Pararenale
Sovrarenale Sottorenale
Iuxtarenale
Aneurisma dell’aorta addominale - Sede
Aneurismi iliaci associati AAA + aneurisma
AAA + aneurismi delle aa. iliache comuni a. ipogastrica dx
Aneurisma dell’aorta addominale - Sede
Aneurismi delle arterie viscerali associati
+
AAA Aneurisma a. splenica
Aneurismi dell’aorta addominale
Eziopatogenesi
• Degenerativi (aneurismi non-specifici)
• Congeniti (sindrome di Marfan, Ehlers-
Danlos)
• Micotici
• Traumatici
• Infiammatori
Aneurismi dell’aorta addominale - Eziopatogenesi
Aneurismi Degenerativi
• Studi istologici
– Riduzione spessore parietale
– Tonaca intima: lesioni ats
– Tonaca media: riduzione-assenza di fibre elastiche,
infiltrato linfomonoplasmacellulare
• Studi biochimici
– Riduzione contenuto di elastina (10 mg/cm AAA vs 22 mg/cm controllo)
– Incremento peptidi derivati dall’elastina (19.3 microg/cm AAA vs 7.2 microg/cm controllo)
– Incremento collagene solubile (12.7 mg/cm AAA vs 1.8 mg/cm controllo)
Eur J Vasc Surg 1993; 7: 546-553
J Submicros Cytol Pathol 1995; 27: 75-
Aneurismi dell’aorta addominale - Eziopatogenesi
Aneurismi Degenerativi
• Elastasi
– Incremento in parete aortica
– Incremento ematico
– Prodotta da cellule infiammatorie
• Metalloproteinasi (MMP) / inibitori metalloproteinasi (TIMP)
J. Powell In: The cause and managment of aneuryms 90-96; 1
MD Tilson In: Aneurysms. New findings and treatments 3-10,
Aneurismi dell’aorta addominale - Eziopatogenesi
Aneurismi Degenerativi
• Familiarità
– 13-29% dei fratelli maschi di un paz. affetto da AAA presentano un AAA
– Rischio relativo di sviluppare un AAA per i parenti di un paziente con AAA è:
• 3.97 padre
• 4.03 madre
• 9.92 fratello
• 22.93 sorella
• Difetti genetici
– Alterazioni braccio lungo del cromosoma 16
MW Webster In: Aneurysms. New findings and treatments 63-70, 1
Aneurismi dell’aorta addominale – Storia naturale
1. Incremento medio / aa diametro : 0.4 cm
2. Rottura
Aneurismi dell’aorta addominale – Storia naturale
Rottura
• Mortalità globale (preintervento + intraoperatoria + postop.) = 88%
• Mortalità in paz. 80-85 aa = 92%
• Mortalità in paz. > 85 aa = 100%
Aneurismi dell’aorta addominale – Storia naturale
• Diametro dell’AAA vs % rottura a 5 aa:
– < 5 cm = ?
– 5 - 5.9 cm = 25%
– 6 cm = 35%
– > 7 cm = 75%
• % rottura / 100 paz / aa:
– 3 – 3.9 cm = 0.9%
– 4 – 5.5 cm = 2.7%
– > 5.5 cm = 27.8%
JT Powell In: Surgical and endovascular treatment of aortic aneurysm
Aneurismi dell’aorta addominale – Storia naturale
• Fattori che incrementano il rischio di rottura:
– elevata PA media
– fumo
– insufficienza respiratoria
– morfologia (blister)
Aneurismi dell’aorta addominale - Clinica
• Asintomatici
• Sintomatici
– Dolore epigastrico
– Dolore lombare
– Sintomi da compressione delle vie urinarie
– Sintomi da compressione del tubo gastroenterico
– Ischemia acuta periferica (tromboembolia)
Aneurismi dell’aorta addominale - Clinica
• AAA rotto
– Shock +/- dolore addomino-lombare (rottura in
retroperitoneo)
– Shock +/- sanguinamento intestinale (fistola aorto-
enterica)
– Edema arti inferiori, scompenso cardiaco (fistola aorto-
cavale)
Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica
• Esame obiettivo
– massa pulsante
– d.d.: neoformazioni, lordosi
• Esami strumentali
Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica
• Esame obiettivo
• Esami strumentali - scopo
– Definire la presenza dell’AAA
– Definire diametri e morfologia dell’AAA
– Definire l’estensione prossimale e distale
– Definire i rapporti con le strutture circostanti
Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica
• Esame obiettivo T
L
• Esami strumentali
– eco-color-doppler
– arteriografia
– L
TAC, RMN T
Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica
• Esame obiettivo
• Esami strumentali
– eco-color-doppler
– arteriografia
– TAC, RMN
Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica
• Esame obiettivo
• Esami strumentali
– eco-color-doppler
– arteriografia
– TAC, RMN
Aneurismi dell’aorta addominale - Diagnostica
• Esame obiettivo
• Esami strumentali
– eco-color-doppler
– arteriografia
– TAC, RMN
Aneurismi dell’aorta addominale – Terapia chirurgica
Indicazioni
• AAA rotto (> 80 aa + ipotensione ?)
• AAA in elezione
– Valutazione morfologica dell’AAA
• diametro > 5 cm
• diametro < 5 cm con rottura tamponata o blister,
BPCO, accrescimento annuo > = 0.5 cm
– Valutazione del rischio chirurgico
Aneurismi dell’aorta addominale - Terapia chirurgica
• Chirurgia
convenzionale
• Chirurgia
endovascolare
- In elezione –
mortalità = 0 3%
sopravvivenza a 5 aa = 60%
- In urgenza –
mortalità = 33 75%
Aneurismi dell’aorta addominale - Terapia chirurgica
• Chirurgia
convenzionale
• Chirurgia
endovascolare
Aneurismi dell’aorta addominale - Terapia chirurgica
Chirurgia endovascolare - Vantaggi
• Ridotta invasività
• Minor morbilità-mortalità
• Riduzione tempi di
ospedalizzazione
• Tempi di recupero più rapidi per
il paziente
Aneurismi dell’aorta addominale - Terapia chirurgica
Chirurgia convenzionale o Chirurgia endovascolare ?
• Morfologia
dell’AAA
• IRC
• Rischio chirurgico
% AAA trattabili per via endovascolare
10 - 25 % 10%
45% 35%
EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza nella popolaz. generale: 5.9 per 100,000
• A seconda dell’eziologia il rapporto M:F varia da 2:1
a 4:1
• Età media alla diagnosi: 59-69 anni
• Fattori di rischio: - ipertensione arteriosa
- aterosclerosi
- S. di Marfan e collagenopatie
- malformazione valvola
aortica - fumo
EZIOLOGIA
• La forma più frequente è quella causata dalla
degenerazione cistica della media (una
volta definita erroneamente “medionecrosi
cistica”) idiopatica, le cui cause tuttora sono
poco chiare
• Le forme sindromiche di degenerazione della
media sono sottese da difetti genetici di
proteine della matrice extracellulare del
connettivo elastico (es: S. di Marfan – difetto
fibrillina – diverse possibili mutazioni del gene
FBN1, cromosoma 15)
• Più rare sono le forme associate ad altre
“collagenopatie” congenite, come la S. di Ehlers-
Danlos, lo pseudoxantoma elastico, l’osteogenesis
imperfecta, la S. di Menke etc.
• Non si può escludere che le forme cosiddette
idiopatiche siano causate da difetti genetici diversi,
ancora ignoti
• La degenerazione della media si riscontra anche in:
- normale invecchiamento dell’aorta,
- dilatazioni senili dell’aorta asc.,
- dilatazioni post-stenotiche,
- forme associate a
bicuspidia congenita della valvola
• L’aterosclerosi, che è la prima causa di
malattia dilatativa dell’aorta discendente, è
invece al secondo posto, dopo la
degenerazione cistica della media, fra le
cause di dilatazione a livello ascendente
• Colpisce pazienti in età più tardiva rispetto
alla degenerazione idiopatica e soprattutto
rispetto alle forme sindromiche; spesso non è
isolata all’aorta ascendente (nel 20% dei casi
si associa un aneurisma aorta addominale)
• Fra le aortiti, la localizzazione aortica della Lue
terziaria è oggi osservata sempre più raramente,
mentre occasionalmente si osservano estensioni
di processi endocarditici infettivi della valvola
aortica all’aorta ascendente (aneurismi micotici)
• Le aortiti non infettive, su base autoimmunitaria
che evolvono in senso dilatativo comprendono:
- arterite a cellule giganti di Horton;
- aortite reumatoide; - spondilite
anchilosante; - Malattia di
Behçet; - polimialgia
reumatica; etc. ISTOPATOLOGIA
• Degeneraz. della Media Frammentazione fibre elastiche,
perdita cellule muscolari lisce,
accumuli di materiale
mucoide, fibrosi
• Aterosclerosi Sviluppo di ateromi invasivi con estesa
distruzione delle fibre elastiche e
degenerazione cellule muscolari lisce. Il tessuto
elastico viene rimpiazzato da nuova
matrice extracellulare (con fibrosi) e lipidi.
• Aortite Coinvolgimento dei vasa vasorum con infiltrato
linfocitario che causa distruzione delle lamelle
elastiche. Aterosclerosi
accumulo cristalli colesterina - fibrosi
Aortite
infiltrati linfocitari
• Il diametro normale dell’aorta ascendente è
correlato con l’età, il sesso e la superficie
corporea
• Sono state sviluppate diverse formule per
predire nel singolo soggetto le dimensioni
normali dell’aorta ascendente
• Si considera normale un valore di 3.3-3.7 cm
per un maschio adulto di media corporatura
STORIA NATURALE
• Se un aneurisma dell’aorta ascendente non
viene trattato, la dilatazione tende a
progredire, fino alla rottura spontanea o alla
dissezione aortica
• La progressione della dilatazione è influenzata
dal diametro di partenza, dalla presenza di
fattori di rischio (ipertensione, bicuspidia) e
dall’eziologia: essa è in media di 0.4-0.5
cm/anno nelle forme non sindromiche,
mentre è più rapida nella sindrome di Marfan
• Il rischio di rottura, per la Legge di Laplace
è proporzionale al diametro dell’aneurisma
(diametro medio al momento della rottura:
circa 6 cm), ma nella S. di Marfan si
osservano rotture o dissezioni a diametri
inferiori rispetto ai casi non sindromici
• La rottura è un evento catastrofico con
mortalità a 24 ore del 76%; la dissezione
acuta comporta una mortalità del 50% a
48 ore dall’esordio
• Una complicanza non acuta dell’aneurisma dell’aorta
ascendente è invece l’insufficienza valvolare aortica,
secondaria all’interessamento delle strutture che
compongono la radice aortica (o bulbo) Dilatazione
della radice
aortica
Punto di
coaptazione dei
lembi valvolari
aortici Perdita di
coaptazione
• La forma anatomo-clinica di malattia dilatativa
dell’aorta ascendente in cui una dilatazione
dell’annulus e/o dei seni e/o della giunzione seno-
tubulare causa insufficienza valvolare aortica viene
definita “Annulo-ectasia Aortica”
CLINICA
• La malattia dilatativa è asintomatica nel 40% dei casi
diagnosticati
• I sintomi possono essere quelli legati ad un’eventuale
insufficienza aortica associata (dispnea, palpitazioni,
lipotimie, scompenso cardiaco congestizio)
• I sintomi legati all’espansione dell’aneurisma sono
tardivi, dovuti a compressione delle strutture circostanti:
- disfonia (nervo laringeo
ricorrente) - edema “a mantellina” (vena
cava superiore) - disfagia
(esofago) - tosse secca
(trachea) - dolore toracico
(sterno)
• La fase di rottura dell’aneurisma è
caratterizzata da dolore toracico acuto, in
genere anteriore, dal carattere drammatico
• Segue la rottura lo shock emorragico, con
improvvisa perdita di coscienza, ipotensione e,
in breve tempo, arresto cardiocircolatorio
• La sede più frequente di rottura di un
aneurisma dell’aorta ascendente è in cavità
pleurica sinistra, seguita dalla cavità
pericardica DIAGNOSI
• L’esame obiettivo è in genere negativo
• nel caso di annulo-ectasia aortica: segni di insufficienza
aortica
• Non vi sono segni ECG specifici
• All’Rx del torace: allargamento dell’ombra
mediastinica - possibile accentuazione del I°
arco di dx in PA; - ombra cardiaca
orizzontalizzata; - “sbandamento” della
trachea a dx - possibile accentuazione I°
arco di sx (per coinvolgimento dell’arco
aortico) in PA; - aumento del I° arco sul
profilo anteriore in LL
• L’esame ecocardiografico permette di:
- misurare i diametri dell’aorta a diversi livelli (annulus,
seni di Valsalva, giunzione seno-tubulare, prima
porzione del tratto tubulare;
- stimare la presenza e l’entità di rigurgito aortico
associato (annulo-ectasia aortica);
- stimare presenza ed entità di stenosi aortica
(dilatazioni post-stenotiche);
- evidenziare altre valvulopatie associate (es. prolasso
mitralico in S. di Marfan);
- identificare la morfologia della valvola aortica (bicuspidia,
calcificazioni ed ispessimento lembi…)
Ecocardiografia trans-toracica B-mode
Ecocardiografia trans-toracica B-mode
Ecocardiografia trans-toracica B-mode
Atrio dx
Ventricolo
sinistro Tratto tubulare
ascendente
Valvola aortica Bulbo aortico (seni di Valsalva)
• Esame angiografico (aortografia):
- visualizzazione lume (no
parete); - forma ed estensione
-
dell’aneurisma; no misurazione
-
diametri; concomitante
studio delle coronarie; - stima
semiquantitativa rigurgito aortico.
Esempi di annulo-ectasia Esempio di pseudoaneurisma
• TC torace con m.d.c:
- informazioni su parete e lume;
- estensione -
dell’aneurisma; stima
diametri relativamente attendibile; -
possibile ricostruzione 3D.
Ao Asc
• Risonanza Magnetica:
- informazioni su parete e lume;
- estensione -
dell’aneurisma; possibili
“tagli” non assiali (es. sagittali); - possibile
ricostruzione 3D.
An Ao Asc TERAPIA
• Esclusivamente chirurgica
• Chirurgia elettiva: in condizioni di
asintomaticità, a scopo preventivo delle
complicanze acute
• In emergenza (per rottura o dissezione):
elevata mortalità e morbidità
• Sintomatologia in assenza di rottura: tardiva
Indicazioni chirurgiche
• In base al diametro: - Rischio
rottura: 50% circa a 6 cm -
Indicazione “preventiva”: 5.5 cm (pari a
1.5 volte il diametro normale)
• In base alla
eziologia: - S. di Marfan:
indicazione anticipata a 1.3 volte il
diametro normale
• In base alla progressione della
• Condizioni particolari:
1) valvulopatia aortica ad indicazione chirurgica:
elevato rischio di re-intervento per aneurisma
indicazione anche per diametri di 4-5 cm
2) valvola aortica bicuspide congenita: elevato
rischio di dilatazione/dissezione aortica indicazione
a 1.4 volte il diametro normale
3) pseudoaneurismi: equivalente di una rottura
incipiente indicazione d’urgenza (appena si accerta
la diagnosi) Tecniche chirurgiche
• Sostituzione aorta ascendente (tratto tubulare)
• Sostituzione aorta ascendente tubulare + valvola
aortica con due protesi distinte (intervento di Wheat,
1964)
• Intervento di Bentall-De Bono (1968): sostituzione,
in blocco, di valvola aortica + radice aortica + aorta
ascendente
• Interventi “valve-sparing” (David 1992; Yacoub
1994): sostituzione aorta ascendente + parte della
radice aortica, risparmiando la valvola nativa
• Interventi di aortoplastica riduttiva
Scelta della condotta operatoria
• In base all’estensione dell’aneurisma:
- prossimale (coinvolgimento
radice/valvola) - distale (coinvolgimento arco)
• In base alla
eziologia: - S. di Marfan
maggiore radicalità
• In base alle caratteristiche del
paziente: - comorbidità (rischio
anticoagulazione, etc.) - aspettativa di vita
• In base all’esperienza del chirurgo
Risultati chirurgici
• Mortalità post-operatoria: 1.7 – 17%
• Morbidità post-operatoria:
- stroke (1.8-
5.9%) - sanguinamento
post-operatorio (2.4-11%) - insuff.
Respiratoria (10-18%) -
infarto miocardico ac. (2.5%)
• Sopravvivenza a 10 anni: 60-73%
• Possibili complicanze nel follow-up:
- endocardite
protesica - recidiva o
progressione della malattia -
Follow-up post-operatorio
• Importante dopo qualsiasi tipo di intervento
per aneurisma aortico
• TAC seriate (gold standard)
• Eventuali approfondimenti ecocardiografici
• Terapia medica e controllo assiduo
dell’ipertensione quando presente
Pseudoaneurisma
(parzialmente
trombizzato) da
rottura coperta
EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza aneurismi aorta toracica nella popolaz.
generale: 5.9 per 100,000
• Di questi, l’11% coinvolge anche l’arco
• Età media alla diagnosi: 60-70 anni
• Fattori di rischio: - ipertensione arteriosa
- aterosclerosi
- S. di Marfan e collagenopatie
- malformazione valvola aortica
- coartazione aortica
- fumo
CLASSIFICAZIONE
• Aneurismi fusiformi dell’arco:
- aorta ascendente + arco
- arco + aorta discendente
- arco isolato (più raro)
• Aneurismi sacciformi dell’arco (arco isolato):
- veri (es. post-coartazione)
- falsi (pseudoaneurisma, o rottura coperta)
EZIOLOGIA
• La forma più frequente è causata dalla
degenerazione cistica della media (una
volta definita erroneamente “medionecrosi
cistica”) idiopatica, le cui cause tuttora sono
poco chiare
• Le forme sindromiche di degenerazione della
media sono sottese da difetti genetici di
proteine della matrice extracellulare del
connettivo elastico (es. S. di Marfan – difetto
fibrillina – diverse possibili mutazioni del gene
FBN1, cromosoma 15)
• Più rare sono le forme associate ad altre
“collagenopatie” congenite, come la S. di
Ehlers-Danlos, lo pseudoxantoma
elastico, l’osteogenesis imperfecta, la S.
di Menke etc.
• Non si può escludere che le forme
cosiddette idiopatiche siano causate da
difetti genetici diversi, ancora ignoti
• L’aterosclerosi è un’altra frequente causa di
aneurisma dell’aorta coinvolgente l’arco
• Fra le aortiti, la localizzazione aortica della
Lue terziaria è oggi osservata sempre più
raramente, e di non frequente osservazione
sono anche le aortiti non infettive, su base
autoimmunitaria:
- arterite a cellule giganti di Horton;
- aortite reumatoide;
- spondilite anchilosante;
- Malattia di Behçet;
- polimialgia reumatica; etc.
• Lo pseudoaneurisma ha eziologia
diversa:
- post-traumatico (rottura coperta,
spesso all’istmo per “lesione da
contracolpo”)
- post-chirurgico (per deiscenza
coperta di suture chirurgiche, ad es.
dopo sostituzione dell’aorta
ascendente o dell’arco aortico)
CLINICA
• Gli aneurismi dell’arco aortico sono spesso asintomatici e
la diagnosi viene posta accidentalmente nella maggior
parte dei casi
• I sintomi possono essere quelli legati ad un’eventuale
insufficienza aortica associata se si tratta di aneurismi
dell’aorta ascendente estesi all’arco (dispnea,
palpitazioni, lipotimie, scompenso cardiaco congestizio)
• I sintomi legati all’espansione dell’aneurisma sono
tardivi, dovuti a compressione delle strutture circostanti:
- disfonia (nervo laringeo ricorrente)
- disfagia (esofago)
- tosse secca (trachea)
• La fase di rottura dell’aneurisma è
caratterizzata da dolore toracico acuto, dal
carattere drammatico
• Segue alla rottura lo shock emorragico, con
improvvisa perdita di coscienza, ipotensione e,
in breve tempo, arresto cardiocircolatorio
• Una rottura a livello dell’arco può dare
emoftoe o ematemesi massive per
fistolizzazione con un bronco o con l’esofago
DIAGNOSI
• L’esame obiettivo è in genere negativo
• Non vi sono segni ECG specifici
• All’Rx del torace: allargamento dell’ombra mediastinica
- accentuazione I° arco di sx in PA;
- possibile accentuazione del I° arco di dx in PA;
- ombra cardiaca orizzontalizzata;
- spostamento della trachea dalla linea mediana
Ecocardiografia trans-esofagea
Ecocardiografia trans-esofagea Arco aortico
• Esame angiografico (aortografia):
- possibile studio di tutta l’aorta
- visualizzazione lume (no parete);
- forma ed estensione dell’aneurisma;
- no misurazione diametri;
- concomitante studio delle coronarie;
Esempio di aneurisma fusiforme dell’aorta ascendente esteso
all’arco (emi-arco inferiore)
Esempio di aneurisma sacciforme dell’arco aortico
coinvolgente l’origine della art. succl. sn
Esempio di pseudoaneurisma post-traumatico dell’arco
aortico
• TC torace con m.d.c:
- informazioni su parete e lume;
- estensione dell’aneurisma (no tratti “ciechi”);
- stima diametri relativamente attendibile;
- possibile ricostruzione 3D.
Stratificazione trombotica Calcificazioni parietali
Esempio di aneurisma fusiforme Esempio di aneurisma sacciforme
dell’aorta ascendente esteso all’arco dell’arco
• Risonanza Magnetica:
- informazioni su parete e lume;
- estensione dell’aneurisma;
- possibili “tagli” non assiali (es. sagittali);
- possibile ricostruzione 3D
- no m.d.c. Aneurisma sacciforme
all’istmo aortico
TERAPIA
• Esclusivamente chirurgica
• Chirurgia elettiva: in condizioni di
asintomaticità, a scopo preventivo delle
complicanze acute
• In emergenza (per rottura o dissezione):
elevata mortalità e morbidità
• Sintomatologia in assenza di rottura: tardiva
Indicazioni chirurgiche
• diametro:
- Rischio rottura proporzionale al diametro
- Indicazione “preventiva”:quando? (raro
l’intervento se diam. < 5 cm)
• morfologia:
- indicazioni anticipate, sec. alcuni, per gli
aneurismi sacculari
• progressione:
- 0.5 - 1 cm/anno intervento
• clinica:
- sec. alcuni, se compaiono sintomi (dolore,
tosse, disfonia), a prescindere dalle dimensioni
Tecniche chirurgiche
• Sostituzione aorta ascendente
+ emiarco inferiore • Con reimpianto “in
blocco” dei tronchi
sopra-aortici (TSA)
• Sostituzione arco totale +/-
aorta ascendente/discendente • Con reimpianto
separato dei singoli
TSA
Scelta della condotta operatoria
• In base all’estensione dell’aneurisma: TSA dilatati
- solo arco prossimale (37% dei casi)
- anche arco distale (34% dei casi) TSA normali
- arco + aorta discendente (14% dei casi)
- ascendente + arco+ discendente (15% dei casi)
emiarco arco “totale” arco “totale” con
reimpianto TSA
• In caso di aneurismi sacciformi o pseudoaneurismi:
- aneurismectomia
- riparazione con patch di Dacron
Risultati chirurgici
• Mortalità post-operatoria: per le forme non rotte e
non dissecate oggi si riportano incidenze del 4-7%
• Il rischio cambia nelle diverse forme:
- minore per ascendente + emiarco
- maggiore per arco totale
• In casistiche miste (forme acute e forme croniche):
mortalità media 10% (dal 5-8% per emiarco al 14-
17% per arco totale)
Risultati chirurgici
• Mortalità post-operatoria: per le forme non rotte e
non dissecate oggi si riportano incidenze del 4-7%
• Il rischio cambia nelle diverse forme:
- minore per ascendente +
emiarco - maggiore per arco
totale
• In casistiche miste (forme acute e forme croniche):
mortalità media 10% (dal 5-8% per emiarco al 14-
17% per arco totale)
• Morbidità post-operatoria:
- stroke (3-12%)
- disfunzione neurologica temporanea
(5-16%) - insufficienza respiratoria (3-
14%) - insufficienza renale (3-
6%) - sanguinamento (3-4%)
• Oggi si tende a ritenere che le complicanze
neurologiche permanenti (stroke) derivino da
eventi embolici intra-operatori, mentre le
complicanze neurologice transienti (delirio,
obnubilazione, deficit cognitivo, coma, convulsioni)
derivino da inadeguata protezione cerebrale
I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Cardiochirurgia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof De Santo Emanuele.
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