Cardiochirurgia - aortopatie

VLFLFlap intimaleArco aorticoTipo III sec. DeBakey = tipo B sec. StanfordVLFL

• TC torace con m.d.c:- informazioni su parete e lume;- estensione del processo dissettivo; - valutazione -coinvolgimento vasi viscerali; stimadiametri relativamente attendibile; -possibile ricostruzione 3D.

• Risonanza Magnetica:- informazioni su parete e lume;- estensione -dell’aneurisma; possibili“tagli” non assiali (es. sagittali); - possibilericostruzione 3D, - nom.d.c.; -lunghi tempi di acquisizione (non usata in acuti)

TERAPIAIL TIPO ANATOMICO (class. Stanford)CONDIZIONA LA SCELTA TERAPEUTICATipo A: terapia solo chirurgicaTipo B: terapia medica inprima istanza, intervento incaso di complicanzeTipo dissezione IndicazioneAcuta Tipo A presenzarotturamalperfusioneTipo B progressionefallimento terapia medicasintomatologia (insufficienza cardiaca,insufficienza aortica, angina, stroke, dolore)Cronica Tipo A malperfusioneaneurismasintomatologiamalperfusioneTipo B aneurismaScelta della

condotta operatoria

• In base all'estensione della dissezione:
  • prossimale (coinvolgimento radice/valvola)
  • distale (coinvolgimento arco)
• In base alla sede della breccia principale:
  • scopo della terapia chirurgica è eliminare e sostituire il tratto di aorta a livello del quale il sangue imbercia il falso lume e re-indirizzarlo così nel vero lume distalmente al tratto sostituito: ciò previene la rottura e le complicanze ischemiche potenzialmente letali

Tecniche chirurgiche

• Sostituzione aorta ascendente (tratto tubulare)
• Sostituzione aorta ascendente e risospensione valvola aortica
• Sostituzione aorta ascendente tubulare + valvola aortica con due protesi distinte (intervento di Wheat, 1964) o in blocco (intervento di Bentall-De Bono, 1968)
• Sostituzione aorta ascendente ed emiarco inferiore
• Sostituzione aorta ascendente ed arco "totale"
• Sostituzione aorta discendente (toracica o toraco-addominale)

Protesi

C.E.C.• Permette un campo operatorio esangue

• Comporta ischemia sistemica

• Necessita di essere implementato con metodi di protezione d’organo (in particolare: protezione cerebrale)

Il cervello è particolarmente suscettibile al danno da arresto di circolo (elevata attività metabolica, riserve limitate): dopo 4-5 min danno irreversibile

Ipotermia profonda

• E’ il principale metodo di protezione d’organo

• Temperatura centrale del paziente <20°C

• Tale temperatura viene raggiunta gradualmente, raffreddando in C.E.C. il sangue (gradiente CEC-paz: max 10°C)

• L’ipotermia profonda consente l’arresto circolatorio senza danni d’organo per un tempo limitato

A <20°C il consumo di O₂ si riduce ad 1/5 del livello base

L’attività metabolica del cervello si riduce al 50% a 28°C, al 19% a 18°C

• Ne deriva che il tempo di ischemia “concesso” a 18°C prima che si verifichi danno

cerebraleirreversibile è di 20-25 min, ovvero 5 voltequello in normotermia.

Tale periodo non sempre è sufficiente adeffettuare il tempo chirurgico distale.

Inoltre l'ipotermia profonda comporta svantaggicome: -coagulopatia- prolungamento tempi C.E.C.

Tecniche di protezione cerebrale perimplementare e moderare l'ipotermia

• Raffreddamento topico, farmaci
• Perfusione cerebrale retrograda
• Perfusione cerebrale anterograda monolaterale
• Perfusione cerebrale anterograda bilaterale

Almeno a livello teorico, le tecniche diperfusione hanno il vantaggio, rispettoall'arresto ipotermico, di evitare il danno(principalmente endoteliale) da ischemia-riperfusione

Il danno endoteliale (con riduzione dellanormale produzione di fattori vasoattivi, comel'NO) ha un ruolo centrale nello sviluppo dilesioni secondarie (di tipo infiammatorio)

Perfusione della cava superiore:perfusione cerebrale retrograda (sec.Ueda)

Possono, secondo alcuni autori, danneggiare la parete arteriosa o provocare embolia di eventuale materiale ateromatoso.

L'efficace perfusione cerebrale permette di ridurre la profondità dell'ipotermia (ipotermia moderata: 22-25°C).

Perfusione dell'art. ascellare: perfusione cerebrale selettiva anterograda monolaterale.

Risultati chirurgici:

• Mortalità post-operatoria: 20% nella maggior parte delle casistiche.
• Possibili complicanze post-op.: -stroke -insufficienza respiratoria -insufficienza renale -sanguinamento.
• Il rischio cambia nelle diverse forme: - minore per ascendente +emiarco - maggiore per arco totale.

Dissezione tipo B:

• Trattamento conservativo = somministrazione (se necessario per infusione continua) di farmaci ipotensivanti (beta-bloccanti, nitroderivati, urapidil, ACE-inibitori...);
• Se vi è: - persistenza del dolore o dell'ipertensione - evidenza di malfunzionamento (es. oliguria-anuria) - evidenza di rottura (versamento...

pleurico) -progressione dissez. in senso distale o prossimale

Trattamento invasivo Dissezione tipo B

• CHIRURGICO: sostituzione aorta discendente(toracica o toraco-addominale)elevata mortalità operatoria per le condizioni spesso gravi dei pazienti (anche 60-70%)
• PERCUTANEO: impianto di endoprotesi aortiche introdotto nel 1996, prima per l’aorta addominale, poi anche toracica, ha permesso di ridurre notevolmente la mortalità per questo tipo di patologia

Risultati chirurgici

• Mortalità post-operatoria: 28-65%
• Paraplegia: 19-36%
• Sopravvivenza a distanza: 48% a 5 anni post-op.
• 29% a 10 anni

Stent in nitinolo con all’interno un tubo in PTFE o poliestere, impiantabile per via percutanea al fine di “escludere” il falso lume

Valutazione pre-impianto

• Possibilità di ancoraggio della protesi a monte e da valle
• Possibilità di corretto posizionamento della guida metallica nel vero lume nel caso di

dissezioni

• Aorta piuttosto rettilinea
• Femorali o iliache di calibro adeguato

Endoprotesi aortiche

• L'impianto dell'endoprotesi va eseguito sotto controllo fluorangiografico (ed ecocardiografico transesofageo) in sala operatoria o nellaboratorio di emodinamica

Risultati

• Mortalità post-operatoria: circa 10%
• Paraplegia: 2%
• Possibili complicanze:

• stroke embolico
• occlusione art. succlavia sn
• "endoleak"
• rottura endoprotesi
• rottura aorta o dissez.

DEFINIZIONE e TERMINOLOGIA

Malattia dilatativa dell'aorta: processo patologico caratterizzato dall'aumento del diametro dell'ume aortico, che può avere localizzazioni e forme diverse

Dilatazione (o ectasia): aumento del diametro aortico rispetto ai valori normali per età e superficie corporea

Aneurisma: dilatazione che raggiunge un diametro di almeno una volta e mezzo il diametro normale

SEDI in cui può esprimersi la Malattia Dilatativa

• Aorta

Ascendente• Arco Aortico• Aorta Discendente Toracica• Aorta Discendente Addominale• Aorta Toraco-addominale

Le diverse localizzazioni riconoscono eziologia, storia naturale, diagnosi e terapia diverse

CLASSIFICAZIONI (1)

MORFOLOGIA

Aneurisma fusiforme: dilatazione simmetrica che coinvolge l’intera circonferenza della parete aortica

Aneurisma sacciforme: dilatazione localizzata ad una porzione della circonferenza aortica, protrudente a mo’ di sacca (raro in aorta ascendente, più spesso a livello dell’arco o dell’aorta discendente)

sacciforme fusiforme

Colletto

CLASSIFICAZIONI (2)

COMPOSIZIONE della PARETE

Aneurisma vero: la parete del tratto dilatato è composta da tutti e tre i foglietti che costituiscono la parete arteriosa (intima, media, avventizia)

Aneurisma falso (pseudoaneurisma): non costituito da tutti gli strati, ma solo da avventizia e tessuto reattivo circostante (conseguenza di rottura coperta o “fissurazione”, a volte in seguito

FISIOPATOLOGIA

Legge di Aumento dello Laplace stress parietale aortico

T =