Cardiochirurgia - embolia polmonare

Embolia polmonare

Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche

Seconda Università di Napoli
A. O. R. N. Monaldi - Napoli

Definizione

L'embolismo polmonare (EP) è un'unica entità che, insieme alla trombosi venosa profonda (TVP), costituisce la tromboembolia venosa (VTE).

Embolia polmonare non trombotica

• Embolismo adiposo
• Embolismo di liquido amniotico
• Embolismo gassoso
• Embolismo settico
• Altro (tumorale, iatrogeno, schistosoma)

Epidemiologia

• L'incidenza annuale di TVP e di EP è stimata nei paesi occidentali rispettivamente 1 e 0.5 per 1000.
• L'EP ha un'incidenza annuale stimata di almeno 65.000 nuovi casi l'anno in Italia.
• La diagnosi è spesso difficile da formulare ed è frequentemente errata.
• La mortalità per EP non trattata si aggira attorno al 30%, mentre può essere ridotta con terapia appropriata al 2-8%.
• L'EP non rappresenta sempre il "colpo di grazia" che uccide un paziente già destinato al decesso; anzi, le morti "prevenibili" vanno dal 27 al 68% in diverse serie autoptiche.
• Nella prospettiva a lungo termine, il rischio che insorga un'ipertensione polmonare secondaria o ad embolie recidivanti o ad assente riperfusione dei vasi polmonari.

Fattori predisponenti

• Sono stati identificati fattori di rischio sia acquisiti che ereditari.
• Diversi fattori possono ovviamente agire insieme, ma studi recenti hanno rivelato che quasi un caso su due di EP e TVP si manifesta in assenza di un classico fattore predisponente.
• La predisposizione congenita alla trombosi è considerata una condizione rara anche se la sua vera prevalenza è sconosciuta.
• L'incidenza di TVP e di EP aumenta con l'età, ma questa relazione può essere il risultato della maggior presenza in età più avanzate di altre malattie, che costituiscono il vero fattore di rischio per la VTE (ad esempio cancro, infarto del miocardio).
• Complicanze tromboemboliche sono state riportate nel 30-60% dei pazienti con ictus (plegie agli arti inferiori), nel 5-35% dei soggetti con infarto acuto del miocardio, e in oltre il 12% dei malati con scompenso cardiaco congestizio.

Fattori predisponenti specifici

• Per quanto riguarda l’immobilizzazione, va ricordato che anche quella di breve durata (1 settimana) può predisporre alla VTE.
• La frequenza di TVP nei pazienti chirurgici è attorno al 5% dopo un intervento di ernia, del 15-30% in caso di chirurgia addominale maggiore, del 50-75% negli operati per frattura d'anca, e dal 50 al 100% nei traumi del midollo spinale.
• L'EP è rara dopo intervento di sostituzione valvolare isolata, ma non è infrequente (3-9% dei casi) dopo bypass aortocoronarico.
• Circa un quarto di tutte le EP postoperatorie avvengono dopo la dimissione dall'ospedale; questa quota è ancora maggiore nel sottogruppo dei pazienti che sono stati sottoposti ad interventi di chirurgia a "rischio basso".
• Il rischio di VTE è 5 volte più grande nelle donne in gravidanza rispetto alle non gravide della stessa età, con il 75% delle TVP manifestantesi prima del parto ed il 66% delle EP dopo il parto.
• I contraccettivi orali aumentano di 3 volte il rischio delle TVP, anche se va considerato che la loro incidenza nelle giovani donne, in generale, è molto bassa (circa 0.3/10.000 per anno).
• Un'associazione tra TVP e cancro manifesto è ben documentata ed osservazioni recenti suggeriscono che i soggetti con EP cosiddetta idiopatica successivamente manifestano nel 10% dei casi una neoplasia maligna.

Origine dell'embolo

• In studi clinici ed autoptici la sorgente dell'embolo è stata identificata solo nel 50-70% dei casi.
• La sorgente è nel 70-90% dei casi nel distretto della vena cava inferiore.
• In circa il 10-20% dei casi, l'embolo deriva da trombi localizzati nel distretto della vena cava superiore.
• Recentemente, la trombosi venosa delle estremità superiori è divenuta più frequente, come risultato di procedure diagnostiche e terapeutiche cruente (ad esempio cateteri venosi a dimora, agenti chemioterapici endovenosi).
• L'origine cardiaca dell'EP, al contrario, gioca un ruolo marginale nell'incidenza totale della malattia.

Fisiopatologia dell'EP

Le conseguenze emodinamiche sono direttamente correlate al grado ed al numero di emboli e alla condizione cardiaca e respiratoria preesistente. L'infarto polmonare è una complicanza relativamente rara.

Storia naturale e prognosi

È difficile tracciare la storia naturale di una patologia che è ampia e complessa. Tuttavia, è essenziale considerare i fattori predisponenti e i meccanismi coinvolti per una gestione efficace della condizione.