Cardiochirurgia - embolia polmonare

Frequenza di TVP e EP nei pazienti chirurgici

La frequenza di TVP nei pazienti chirurgici è attorno al 5% dopo un intervento di ernia, del 15-30% in caso di chirurgia addominale maggiore, del 50-75% negli operati per frattura d'anca, e dal 50 al 100% nei traumi del midollo spinale.

L'EP è rara dopo un intervento di sostituzione valvolare isolata, ma non è infrequente (3-9% dei casi) dopo bypass aortocoronarico.

Circa un quarto di tutte le EP postoperatorie avvengono dopo la dimissione dall'ospedale; questa quota è ancora maggiore nel sottogruppo dei pazienti che sono stati sottoposti ad interventi "a rischio" di chirurgia basso.

Fattori predisponenti

Il rischio di VTE è 5 volte più grande nelle donne in gravidanza rispetto alle non gravide della stessa età, con il 75% delle TVP manifestantesi prima del parto ed il 66% delle EP dopo il parto.

I contraccettivi orali aumentano di 3 volte il rischio delle TVP, anche se va considerato che la loro incidenza

Essere distinta per scopi clinici in due gruppi principali: massiva e non massiva.

La prima è caratterizzata da shock e/o ipotensione (definita come pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o calo pressorio di 40 mmHg per più di 15 min non secondario ad aritmia di nuova comparsa, ipovolemia o sepsi).

L'EP non massiva riguarda soggetti in condizioni relativamente più stabili.

Embolia massiva:

• 20% di tutte le EPAR
• ARRESTO CARDIORESPIRATORIO: mortalità 65%
• SHOCK CARDIOGENO: mortalità 30%
• IPOTENSIONE ARTERIOSA: mortalità 8%

Embolia non massiva:

A) Pz stabili, con sintomi minori: Mortalità 0%

• Dolore pleuritico: 50%
• Dispnea lieve-moderata

Pz "stabili" ma B) con sintomi maggiori:

• Mortalità 30%
• Dispnea++ o al minimo sforzo
• Sincope anamnestica
• Dolore retrosternale

Snodi diagnostici:

• Probabilità clinica a priori
• D-dimero
• Esami strumentali 2°-3° livello

Probabilità clinica:

Nasce dalla valutazione clinica

• Fattori di rischio (acquisiti o congeniti) per TVP
• Sintomi e segni suggestivi
• Esami di 1° livello (ECG - EGA RX) "scores"

Diagnosi differenziale:

• Infarto miocardico
• Pericardite
• Insufficienza cardiaca
• Polmonite
• Asma
• COPD
• Pneumotorace
• Pleuridinia
• Pleurite
• Herpes zoster toracico
• Fratture costali
• Dolore muscoloscheletrico
• Tumore intratoracico primario o metastatico
• Processi sottodiaframmatici (colecistiti, infarto splenico, etc)
• Hyperventilation syndrome

Diagnosi:

Test diagnostici di prima istanza, come:

• l'elettrocardiogramma
• la radiografia del torace
• l'emogasanalisi

sono indicati per calcolare la probabilità clinica di EP e per valutare le condizioni generali del paziente.

Elettrocardiogramma:

• in genere, i reperti elettrocardiografici sono aspecifici;
• il 33% dei pazienti con embolia polmonare ha un ECG normale.
• I reperti

patologici più frequenti sono tachicardia sinusale edell’ondaalterazioni aspecifiche del tratto ST e T.

Alterazioni rare, che suggeriscono fortemente la presenza diun’embolia polmonare, sono quelle indicative di un sovraccaricodelle sezioni cardiache di destra.

ElettrocardiogrammaTali modificazioni includono:

• inversione T nelle derivazioni precordiali da V1 a V4,
• blocco della branca destra transitorio,
• deviazione a destra o a sinistra del QRS di recenteinsorgenza, improvvisa comparsa di fibrillazione atriale o di altrearitmie atriali un’ipertrofia
• segni elettrocardiografici di ventricolare destra o di unadell’atriodilatazione destro.
• il quadro S1Q3T3 (prominenza S nella derivazione I,dell’onda dell’ondaQ nella derivazione III e inversione T nellaun’emboliaderivazione III) suggerisce polmonare. Questo quadro disovraccarico delle sezioni di destra è accompagnato, in genere,

da un'inversione dell'onda T nelle derivazioni precordiali.

Rx torace:

• La radiografia del torace può essere normale o mostrare l'atelettasia, presenza di alterazioni aspecifiche, p. es., un'immagine dell'emidiaframma, innalzamento un versamento pleurico o un infiltrato.
• L'ingrossamento dell'arteria polmonare di un lato, l'iperdiafania di un polmone dovuta alla riduzione della trama vascolare (segno di Westermark) o un infiltrato di forma piramidale con la base sulla pleura e il vertice verso l'ilo (segno di Hampton) sono reperti rari.
• La radiografia non può confermare o escludere la diagnosi di embolia polmonare, ma può contribuire alla diagnosi di altre patologie con una sintomatologia analoga (p. es., pneumotorace, polmonite, frattura delle costole, scompenso cardiaco).

Emogasanalisi arteriosa:

• L'embolia polmonare spesso provoca un'ipossiemia arteriosa.

Essa è dovuta alla riduzione del rapporto

ventilazione/perfusione che si instaura in seguito alla chiusura delle vie aeree e all'embolo. La broncocostrizione nei segmenti polmonari adiacenti contribuisce anche alla formazione di shunt ematici intrapolmonari e alla riduzione della tensione di ossigeno nel sangue venoso misto. Raramente, si verifica uno shunt ematico destro-sinistro attraverso un forame ovale pervio, causato dall'ipertensione atriale destra conseguente a un'embolia polmonare massiva.

Emogasanalisi arteriosa: il riscontro di un gradiente alveolo-arterioso elevato è aspecifico nella popolazione anziana e non viene utilizzato quasi mai per la diagnosi di embolia polmonare acuta. D'altro canto, un gradiente alveolo-arterioso di ossigeno normale non consente di escludere la diagnosi. Tuttavia, una riduzione improvvisa della pressione arteriosa parziale di O2 (PaO2) che non può essere spiegata in altro modo, acquista significatività.

Presente tachipnea, arteriosa mostratipicamente una diminuzione della pressione arteriosa parziale di CO2 (PaCO2).

VALUTAZIONE PROBABILITA' CLINICA

MiniatiWells punti

• TVP in atto 3
• Dispnea improvvisa No
• Dolore toracico Altrimenti1
• FC > 100 1.5 o deliquio spiegabili
• Immobilità > 3 gg 1.5
• Amputazione art polm disc. Intervento chir < 4 sett. 1.5
• RX2 o oligoemia Precedente TVP o TEP 1.5 o infarto polmonare
• Emottisi 1
• ECG3 Sovraccarico VD
• Neoplasia 1
• EP ugualmente o + prob. 3 ± di altre patologie

Probabilità alta (90%): 1+2 3 di altre patologie

Probabilità intermedia (50%): 1 o 1+3

Probabilità alta: >6, intermedia: 2-6, bassa <2

Probabile >4

Improbabile ≤4, Probabilità bassa: 0 o patol. alternativa

D-dimero

Prodotto degradazione fibrina

Utile solo per escludere EP se è normale (metodo ELISA: sensibilità >90%)

Valori > 500 mcg/L

Sensibilità 99%

Specificità 10 - 40%

Presente in molte altre affezioni (necrosi, infiammazioni, ecc.)

cancro)Scintigrafia polmonare

La scintigrafia polmonare gioca un ruolo centrale nel processo diagnostico di un sospetto di EP per la duplice ragione che è una tecnica diagnostica incruenta ed è stata valutata in estesi trial clinici.

Si è dimostrata, inoltre, estremamente sicura e sono state descritte poche reazioni allergiche.

La scintigrafia polmonare è costituita da due componenti: le immagini della perfusione e quelle della ventilazione.

Circa il 25% dei pazienti con EP sospetta ha una diagnosi non confermata dal riscontro di una scintigrafia perfusoria polmonare normale e può evitare con sicurezza il ricorso alla terapia anticoagulante.

Circa il 25% dei pazienti con EP sospetta presenta scintigrafie polmonari ad alta probabilità e deve essere sottoposto a terapia anticoagulante.

I restanti pazienti richiedono un approfondimento ulteriore nell'ambito di una strategia diagnostica più