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Embolia polmonare

Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche

Seconda Università di Napoli

A. O. R. N. Monaldi- Napoli 1

Definizione

l’EP un’unica

La TVP e costituiscono entità: la VTE.

Embolia polmonare non trombotica

 Embolismo adiposo

 Embolismo di liquido amniotico

 Embolismo gassoso

 Embolismo settico

 schistosoma)

Altro(tumorale, iatrogeno,

Epidemiologia

L’incidenza

 annuale di TVP e di EP è stimata nei paesi occidentali

rispettivamente 1 e 0.5 per 1000.

L’EP un’incidenza

 ha annuale stimata di almeno 65 000 nuovi casi

l’anno in Italia.

 La diagnosi è spesso difficile da formulare ed è frequentemente

errata.

 La mortalità per EP non trattata si aggira attorno al 30%, mentre

può essere ridotta con terapia appropriata al 2-8%.

L’EP “colpo grazia”

 non rappresenta sempre il di che uccide un

“prevenibili”

paziente già destinato al decesso; anzi, le morti vanno

dal 27 al 68% in diverse serie autoptiche c’è

 Nella prospettiva a lungo termine, il rischio che insorga

un’ipertensione polmonare secondaria o ad embolie recidivanti o ad

assente riperfusione dei vasi polmonari.

Fattori predisponenti

 Sono stati identificati fattori di rischio sia acquisiti che ereditari.

 Diversi fattori possono ovviamente agire insieme, ma studi recenti

hanno rivelato che quasi un caso su due di EP e TVP si manifesta in

assenza di un classico fattore predisponente.

Fattori predisponenti

 La predisposizione congenita alla trombosi è considerata una

condizione rara anche se la sua vera prevalenza è sconosciuta.

L’incidenza l’età,

 di TVP e di EP aumenta con ma questa relazione

può essere il risultato della maggior presenza in età più avanzate di

altre malattie, che costituiscono il vero fattore di rischio per la VTE

(ad esempio cancro, infarto del miocardio).

 Complicanze tromboemboliche sono state riportate nel 30-60% dei

pazienti con ictus (plegie agli arti inferiori), nel 5-35% dei soggetti

con infarto acuto del miocardio, e in oltre il 12% dei malati con

scompenso cardiaco congestizio.

Fattori predisponenti

l’immobilizzazione,

Per quanto riguarda va ricordato che anche

quella di breve durata (1 settimana) può predisporre alla

VTE.

La frequenza di TVP nei pazienti chirurgici è attorno al 5% dopo

un intervento di ernia, del 15-30% in caso di chirurgia

addominale maggiore, del 50-75% negli operati per frattura

d’anca, e dal 50 al 100% nei traumi del midollo spinale.

L’EP

 è rara dopo intervento di sostituzione valvolare isolata, ma

non è infrequente (3-9% dei casi) dopo bypass

aortocoronarico.

Circa un quarto di tutte le EP postoperatorie avvengono dopo la

dall’ospedale;

dimissione questa quota è ancora maggiore nel

sottogruppo dei pazienti che sono stati sottoposti ad interventi

“a rischio”.

di chirurgia basso

Fattori predisponenti

 Il rischio di VTE è 5 volte più grande nelle donne in

gravidanza rispetto alle non gravide della stessa età, con il

75% delle TVP manifestantesi prima del parto ed il 66%

delle EP dopo il parto.

 I contraccettivi orali aumentano di 3 volte il rischio delle

TVP, anche se va considerato che la loro incidenza nelle

giovani donne, in generale, è molto bassa (circa 0.3/10 000

per anno).

Un’associazione

 tra TVP e cancro manifesto è ben

documentata ed osservazioni recenti suggeriscono che i

soggetti con EP cosiddetta idiopatica successivamente

manifestano nel 10% dei casi una neoplasia maligna.

“La sindrome della classe economica"

Origine dell’embolo

dell’embolo

 In studi clinici ed autoptici la sorgente è stata

identificata solo nel 50-70% dei casi.

 La sorgente è nel 70-90% dei casi nel distretto della vena cava

inferiore. l’embolo

 In circa il 10-20% dei casi, deriva da trombi

localizzati nel distretto della vena cava superiore.

 Recentemente, la trombosi venosa delle estremità superiori è

divenuta più frequente, come risultato di procedure

diagnostiche e terapeutiche cruente (ad esempio cateteri venosi

a dimora, agenti chemioterapici endovenosi).

L’origine dell’EP,

 cardiaca al contrario, gioca un ruolo

nell’incidenza

marginale totale della malattia.

Fisiopatologia

dell’EP

 Le conseguenze emodinamiche sono direttamente

correlate al grado ed al numero di emboli e alla condizione

cardiaca e respiratoria preesistente.

L’infarto

 polmonare è una complicanza relativamente rara.

Storia naturale e prognosi

 È difficile tracciare la storia naturale di una patologia che è

una sindrome piuttosto che una malattia ben definita e che

rappresenta una complicanza di numerose e diverse

condizioni morbose.

 La VTE non trattata presenta un elevato rischio (mortale e

non mortale) di recidive.

 La terapia anticoagulante riduce del 75% la mortalità nei

pazienti con EP.

 La prognosi della VTE trattata, non massiva, dipende

principalmente da malattie coesistenti, come neoplasie o

malattie cardiopolmonari.

Quadri clinici l’entità

 La sintomatologia è estremamente variabile e riflette

dell’impegno vascolare.

L’EP

 può essere distinta per scopi clinici in due gruppi principali:

massiva e non massiva.

 La prima è caratterizzata da shock e/o ipotensione (definita come

pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg o calo pressorio di 40 mmHg

per più di 15 min non secondario ad aritmia di nuova comparsa,

ipovolemia o sepsi).

L’EP

 non massiva riguarda soggetti in condizioni relativamente più

stabili. Embolia massiva

20% di tutte le EP

ARRESTO CARDIORESPIRATORIO mortalità 65%

SHOCK CARDIOGENO mortalità 30%

IPOTENSIONE ARTERIOSA mortalità 8%

Embolia non massiva

A) Pz stabili, con sintomi minori: Mortalità 0%

Dolore pleuritico

50% Dispnea lieve-moderata…

Pz “stabili” ma

B)

con sintomi maggiori:

30% Mortalità 5%

Dispnea++ o al minimo sforzo

Sincope anamnestica

Dolore retrosternale

Snodi diagnostici

 Probabilità clinica a priori

 D-dimero

 Esami strumentali 2°-3° livello

Probabilità clinica

Nasce dalla valutazione clinica integrata di:

 Fattori di rischio (acquisiti o congeniti) per TVP

 Sintomi e segni suggestivi –

 Esami di 1° livello (ECG - EGA RX)

“scores”

Può essere calcolata mediante predefiniti

Diagnosi differenziale

 Infarto miocardico

 Pericardite

 Insufficienza cardiaca

 Polmonite

 Asma

 COPD

 Pneumotorace

 Pleurodinia

 Pleurite

 Herpes zoster toracico

 Fratture costali

 Dolore muscooloscheletrico

 Tumore intratoracico primario o metastatico

 Processi sottodiaframmatici (colecistiti, infarto splenico, etc)

 Hyperventilation syndrome

Diagnosi

Test diagnostici di prima istanza, come:

l’elettrocardiogramma,

la radiografia del torace

l’emogasanalisi,

sono indicati per calcolare la probabilità clinica di EP e per

valutare le condizioni generali del paziente.

Elettrocardiogramma

 in genere, i reperti elettrocardiografici sono aspecifici;

 il 33% dei pazienti con embolia polmonare ha un ECG normale.

 I reperti patologici più frequenti sono tachicardia sinusale e

dell’onda

alterazioni aspecifiche del tratto ST e T.

 Alterazioni rare, che suggeriscono fortemente la presenza di

un’embolia polmonare, sono quelle indicative di un sovraccarico

delle sezioni cardiache di destra.

Elettrocardiogramma

Tali modificazioni includono:

dell’onda

inversione T nelle derivazioni precordiali da V1 a V4,

blocco della branca destra transitorio,

dell’asse

deviazione a destra o a sinistra del QRS di recente

insorgenza, improvvisa comparsa di fibrillazione atriale o di altre

aritmie atriali un’ipertrofia

segni elettrocardiografici di ventricolare destra o di una

dell’atrio

dilatazione destro. dell’onda

il quadro S1Q3T3 (prominenza S nella derivazione I,

dell’onda dell’onda

Q nella derivazione III e inversione T nella

un’embolia

derivazione III) suggerisce polmonare. Questo quadro di

sovraccarico delle sezioni di destra è accompagnato, in genere, da

un’inversione dell’onda T nelle derivazioni precordiali.

Rx torace

 La radiografia del torace può essere normale o mostrare la

un’atelettasia,

presenza di alterazioni aspecifiche, p. es., un

dell’emidiaframma,

innalzamento un versamento pleurico o

un infiltrato.

L’ingrossamento dell’arteria

 polmonare di un lato,

l’iperdiafania di un polmone dovuta alla riduzione della

trama vascolare (segno di Westermark) o un infiltrato di

forma piramidale con la base sulla pleura e il vertice verso

l’ilo (segno di Hampton) sono reperti rari.

 La radiografia non può confermare o escludere la diagnosi di

embolia polmonare, ma può contribuire alla diagnosi di altre

patologie con una sintomatologia analoga (p. es.,

pneumotorace, polmonite, frattura delle costole, scompenso

cardiaco).


PAGINE

58

PESO

1.28 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Cardiochirurgia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof De Santo Emanuele.

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