Cardiochirurgia - arteriopatia cronica ostruttiva arti inferiori

ANATOMIA PATOLOGICA

La lesione fondamentale è la placca ateromasica

LOCALIZZAZIONE

Sedi preferenziali sono le biforcazioni e l'arteria femorale superficiale

Classificazione di Fontaine

I Stadio Paucisintomatico

II Stadio Claudicazione intermittente

II A c.f. > 200 mt

II B c.f. < 200 mt

III Stadio Dolore a riposo

IV Stadio Lesioni distrofiche ischemiche

IV A Necrosi superficiali

IV B Gangrena

SINDROME DI LERICHE

Ostruzione cronica biforcazione aortica di natura arteriosclerotica con claudicatio di coscia e polpaccio e con impotenza. Semeiotica Clinica

• Ispezione
• Colorito
• Trofismo cute e annessi
• Volume dell'arto
• Palpazione
• Ricerca dei polsi arteriosi ed eventuali fremiti
• Gradiente termico
• Ascoltazione
• Ricerca di eventuali soffi arteriosi

Indagini Strumentali (invasive e non invasive)

• Ultrasonografica Doppler (Velocimetria Tensiometria)
• Eco Color Doppler (Valutazione Morfologica e Funzionale)

Pletismografia (Misure pressorie - Forma onde)

Reografia luce riflessa (Misure Pressorie)

Laser Doppler (Microcircolo)

Capillaroscopia (Microcircolo)

Angiografia (Valutazione Morfologica)

Angio TC

Angio RMN

Misurazione Trans cutanea di PO e PCO2 2Eco-Doppler ed Eco-color-Doppler

Ruolo preminente nell'iter diagnostico e nel follow-up del paziente arteriopatico:

• Non invasività
• Ripetibilità
• Facilità di esecuzione
• Accuratezza diagnostica
• Basso costo
• Monitoraggio post-terapia medica
• Monitoraggio post-operatorio

Stenosi Arteria Poplitea

Scansione trasversale

Scansione Longitutdinale

A destra

Stenosi a. iliaca comune

Stenosi a. iliaca esterna

Ostruzione femorale superficiale

Conclusioni Diagnostiche

• Indagini Sicuramente Appropriate
• Esame clinico
• Indice pressorio caviglia/braccio
• Eco(color)Doppler
• Angiografia
• Indagini Accettabilmente Appropriate
• Angio TC - Angio RMN
• Prova da Sforzo

Ossimetria Transcutanea

Studio delle pressioni segmentarie

Valutazione della pressione digitale

Laser Doppler

Capillaroscopia

Indagini Sicuramente Inappropriate

Oscillografia

Pletismografia

Morfo oscillografia

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Lombosciatalgia lombalgia

Artrite artrosi

Discopatia

Neuropatia

Terapia

Chirurgica

Endovascolare

Conservativa

Correzione dei fattori di rischio

Terapia Chirugica

La terapia chirurgica costituisce un'indicazione assoluta negli stadi II b III IV.

By-passes

T.E.A. (TromboEndoArteriectomia)

Profundoplastica

Simpaticectomia Lombare

TERAPIA CHIRURGICA DELLE A.C.O.

Chirurgia Vascolare Tradizionale

Trattamento Endovascolare

By-passes

Indicazioni

Sede ed estensione delle lesioni

Run in e Run off

MATERIALI PROTESICI UTILIZZATI

PROTESI BIOLOGICHE : VENA AUTOLOGA

PROTESI SINTETICHE : DACRONPTFE

ponti.“ “,Questo tessuto non tessuto viene rivestito sullasuperficie esterna da una pellicola di rinforzo dello stessol’assolutamateriale che ne garantisce impermeabilità ela ridotta tendenza alla dilatazione.

Presenta un rischio di trombogenicità inferiore rispetto aldacron.

BY-PASS AORTO BIFEMORALEE’ considerata la procedura di elezione delle lesioni steno-ostruttive del distretto aorto-iliaco, procedura in grado diassicurare i migliori risultati in termini di pervietà.

Una metaanalisi dei risultati riportati in letteratura, nel periodo1978-1996 ha dimostrato una riduzione significativa dellamortalità operatoria dal 4.6 % al 3.3 % ed una pervietà del 91dell’86.8 dall’impianto% e % rispettivamente a 5 e 10 annidella protesi.

By-Pass Aorto Bi FemoraleBy-Pass Iliaco-FemoraleBY-PASS FEMORO POPLITEO dell’arteriaIndicazione elettiva nel trattamento delle ostruzionifemorale

superficiale. Nell'interposizione consiste di un innesto a ponte tra la arteria femorale comune e poplitea, che scavalchi il segmento ostruito dell'arteria. Si è discusso a lungo in letteratura di impiegare una protesi biologica od una protesi sintetica: attualmente si è quasi universalmente d'accordo che nel trattosovraarticolare le attuali protesi in PTFE diano risultati a distanza sovrapponibili alle protesi biologiche.

L'impiego della vena è raccomandato nella rivascolarizzazione dell'a. poplitea sottoarticolare.

By-Pass Femoro Popliteo in vena

By-Pass Femoro Distale in vena

BY-PASS FEMORO POPLITEO

By-Pass Femoro Popliteo in PTFE

By-Pass Femoro Popliteo in PTFE

By-Pass Femoro Popliteo

BY-PASS FEMORO DISTALI

L'impiego della vena (safena invertita o in situ) è considerato in letteratura insostituibile nelle anatomosi sul tronco tibio-peroniero o sui suoi rami di derivazione più

distali. Qualora non fosse disponibile la vena per tutta la lunghezza necessaria, è possibile utilizzare by-pass compositi, derivanti dall'impiego combinato di protesi biologiche e vena. In tal caso la vena può essere prelevata da altri distretti (piccola safena, vena femorale superficiale, vene arto superiore) e utilizzata nel tratto distale del by-pass o modellata per costruire un collare tra protesi e arteria ricevente (collare di Miller - Taylor - Wolfe). Trials comparativi tra i by-pass infragenicolari con o senza collare hanno dimostrato un netto vantaggio a favore dei primi (57% vs 29% a 36 mesi).

BY-PASS FEMORO DISTALE SAFENA IN SITU

Anastomosi prossimale

BY-PASS FEMORO DISTALE IN PTFE ARMATO (PERONIERO)

Anastomosi distale

By-Pass Femoro Distale

BY-PASS COMPOSITO

PTFE - VENA SAFENA IN SITU

BY-PASS AXILLO FEMORALE

L'impiego di vie extraanatomiche, è generalmente limitato a pazienti con elevato rischio chirurgico per problemi locali quali pregressi interventi

ascellareBY-PASS AXILLO FEMORALE IN PTFE ARMATO

Anastomosi distale

By-Pass Femoro Femorale in vena

TEA

Prevede la rimozione di materiale aterosclerotico occludente ostenosante il lume di un vaso.

La TEA può essere eseguita su 2 piani:

• rispettando le fibre circolari della media
• asportando tutta la media e lasciando solo l’avventiziacoperta dalla limitante elastica interna

la disostruzione mediante TEA prevede 2 possibilità :

• disostruzione a cielo aperto mediante una o piùarteriotomie
• disostruzione a cielo semicoperto usando l’anello di- taglio di Vollmar - Ullrich

TromboEndoArteriectomia

Indicazioni:

• In presenza di un’ostruzione arteriosa nonsuperiore agli 8 cm.

Tecnica:

• Asportazione del trombo compresa l’intimautilizzando come piano di clivaggio lo spazio fralimitante interna ed esterna della tunica media.
• L’asportazione si esegue con tecniche a cieloaperto e semicoperto

TEA Femorale Comune

TEA Femorale

Comune: Profondo

Plastica

Indicazioni:

• Presenza di una stenosi dell'origine e del primo tratto della femorale profonda (>50%) associata a un'ostruzione della femorale superficiale là dove non sia possibile eseguire un by-pass femoro-popliteo/distale.
• Buon circolo collaterale di gamba

PLASTICA ARTERIOSA CON PATCH DI AMPLIAMENTO dell'arteriotomia

Consiste in una particolare tecnica di chiusura che prevede l'interposizione di un piccolo lembo protesico fra i 2 lembi dell'arteriotomia allo scopo di ripristinare il giusto lume di una parete che qualora fosse chiusa con sutura continua diretta esiterebbe in una stenosi.

Materiale utilizzato: vena - dacron - PTFE - pericardio bovino

TEA Femorale Comune (PATCH)

Simpaticectomia Lombare

Asportazione della catena del Simpatico Lombare al fine di ottenere una vasodilatazione distrettuale diminuendo il tono parietale e la componente vasocostrittiva

- Isolata

- Associata (By-pass e...

profundoplastica) TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA PATOLOGIA SOTTOINGUINALE

RIVASCOLARIZZAZIONE INDIRETTA

• SIMPATICECTOMIA LOMBARE

La SL continua ad avere