Cancro della mammella, oncologia

MALATTIE BENIGNE DELLA MAMMELLA.

Il FIBROADENOMA mammario è il tumore benigno mammario per eccellenza e non evolve a

CARCINOMA mammario. Nonostante ciò a volte può succedere che nel Fibroadenoma ci siano già

focolai del tumore maligno. Dunque, il passaggio dal tumore benigno al tumore maligno della

mammella non è chiaro.

CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI.

In genere i tumori della mammella sono di origine epiteliale e vengono detti ADENOCARCINOMI.

In particolare nel cancro della mammella distinguiamo:

CARCINOMA IN SITU.

­ CARCINOMA INVASIVO.

­ ADENOCARCINOMA DUTTALE: se ha origine dal dotto galattoforo.

­ ADENOCARCINOMA LOBULARE: se ha origine dal lobulo.

­

Questi tipi di tumori possono presentarsi anche come più noduli della stessa mammella. Dando vita al

quadro dunque della MOLTEPLICITA’.

TUMORE TRIPLE NEGATIVE.

Il tumore Triple Negative è uno dei tumori più difficile di curare e si raggiunge il culmine

dell’aggressività poiché:

Non possiede l’iperespressione dell’Erb­B2.

­ Non possiede i recettori ormonali dell’estrogeno.

­ Non possiede i recettori ormonali del progesterone.

­

Quindi è difficile trovare un approccio terapeutico adeguato a questo tipo di neoplasia poiché data la

negatività di entrambi i fattori non possiamo usare né l’ormonoterapia, né il TRASTUZUMAB. In

genere è una condizione che si sviluppa soprattutto nelle pz che hanno una sindrome ereditaria di

delezione di BRCA1 e BRCA2. L’unica alternativa è fare chemioterapia, con risultati molto limitati.

Come può evolvere il nodulo mammario maligno?

Può infiltrare, può avere una diffusione locale, ovvero può diramarsi andando ad interessare

anteriormente la cute della mammella e posteriormente il muscolo pettorale.

La neoplasia può diffondere inoltre, lungo i dotti mammari (dotti che conducono il latte fino al

capezzolo) dando vita a secrezioni sanguinolente. Quando una pz osserverà fuoriuscita di sangue dal

capezzolo sarà una pz candidata per una DUTTULOGRAFIA, ovvero l’incannulamento dei dotti dal

capezzolo con un mezzo di contrasto e una radiografia dell’albero duttale della mammella.

La neoplasia può anche infiltrare il sistema linfatico ed andrà a metastatizzare ai linfonodi ascellari,

mammari interni e sottoclaveari.

SEGNI E SINTOMI DI TUMORE.

Quando non c’erano metodiche di screening era più facile imbattersi in questi segni. Oggi quasi mai.

Tra i segni troviamo:

Apprezzamento del nodulo mammario.

­ retrazione del capezzolo: la retrazione del capezzolo può essere dovuto semplicemente da

­ una conformazione congenita, e in questo caso non significa che la pz ha cancro. Quindi, la

retrazione del capezzolo è un segno critico se compare in una donna che non ha mai avuto

retrazione del capezzolo.

Secrezione dal capezzolo: in genere, è normale avere secrezioni dal capezzolo. Ad esempio,

­ una secrezione verdastra può essere dovuta all’ossidazione dei Sali di calcio contenuti nel

latte dei dotti galattofori: sono secrezioni benigne. Le secrezioni maligne, o meglio dire più

preoccupanti sono le secrezioni sanguinolente (sangue puro o striato di sangue).

Erosioni: questo quando la lesione mammaria arriva alla cute o a capezzolo e va a

­ determinare quindi, la lesione ulcerativa.

Dolorabilità: abbiamo detto che in genere il dolore è associato a noduli benigni infiammati.

­ Nonostante ciò esiste un tumore maligno, il CARCINOMA MAMMARIO INFIAMMATORIO, che

si manifesta clinicamente con il quadro della MASTITE (infiammazione della ghiandola

mammaria) causata dall’infiltrazione delle cellule neoplastiche nei dotti linfatici della

mammella, e che manifesta dolore. Avremo in questo caso, una mammella arrossata, gonfia,

tumefatta.

Edema: a causa dell’infiltrazione dei vasi linfatici. La cute della mammella si manifesta come

­ la cellulite (cute a buccia di arancia).

Deformazione della mammella: causato dai grossi tumori.

­ Indurimento generalizzato.

­ Tumefazioni linfonodali: al cavo ascellare, in sede emiclaveare o lungo la linea mammaria

­ interna, sede sovraclaveare.

DIAGNOSI DI CANCRO DELLA MAMMELLA.

Una prima diagnosi si ha, in genere, quando vi è l’apprezzamento di un nodulo mammario. Nel

momento in cui si apprezza il nodulo mammario la lesione ha superato i 2 cm di diametro. Il nostro

obbiettivo è, però, quello di cogliere il tumore prima che questo si possa apprezzare (per questo è

importante lo screening).

Tra le indagini troviamo:

ECOGRAFIA: è l’indagine ideale per le donne giovani al di sotto dei 45 anni, in cui la

­ componente ghiandolare è predominante. Infatti il seno della donna giovane viene detto “seno

denso giovanile”. L’ecografia è molto accurata nella diagnosi di cisti proprio perché distingue

bene le cisti dalle lesioni solide. Inoltre l’ecografia può essere di ausilio quando ci sono dubbi

nella mammografia.

MAMMOGRAFIA: non è altro che una radiografia della mammella. È l’indagine ideale nelle

­ donne di età superiore ai 45 anni dove la ghiandola mammaria subisce delle evoluzioni: con il

passare dell’età la componente ghiandolare tende a ridursi e viene sostituita dal tessuto

adiposo. Una mammografia per definirsi valida nella proiezione obliqua deve essere presente

anche il profilo del muscolo pettorale. La mammografia viene definita come Gold Standard

poiché è indicata sia quando ci sono masse palpabili sia come indagini di screening.

*Tutto questo è valido per le indagini di screening e di diagnosi precoce.

AUTOPALPAZIONE: Quando invece si apprezza un nodulo, bisogna analizzare quelle che

­ sono le caratteristiche del nodulo in questione ovvero:

consistenza: se è dura indica un’infiltrazione maligna; se è liscia, morbida possiamo

1. pensare ad un tumore benigno, come ad esempio un LIPOMA.

margini: se sono ruvidi, frastagliati è indice maligno; se sono lisci è indice di benignità.

2. mobilità: se sono immobili è indice di malignità; se sono mobili è indice di benignità.

3. dolorabilità: se fanno male probabilmente sarà un nodulo benigno, poiché se fa male

4. significa che è infiammato: infatti sono spesso fibroadenomi.

RNM MAMMARIA: A volte può capitare che con la MAMMOGRAFIA e l’ECOGRAFIA la

­ diagnosi sia dubbia: si va dunque a richiede una RMN MAMMARIA, un’indagine di secondo

livello (ovvero fatta dopo mammografia ed ecografia). La RMN ha una bassa specificità e

un’alta sensibilità, ovvero è molto sensibile nel cogliere una lesione maligna per questo è da

utilizzare dopo ecografia e mammografia.

AGOASPIRATO: Ovviamente non basta la palpazione del nodulo per indicare con esattezza

­ la malignità o la benignità del nodulo abbiamo bisogno di AGOASPIRATO, un esame

citoistopatologico effettuando un prelievo bioptico, ecoguidato, all’interno del nodulo

mammario. Ricordiamo che con l’esame cisto­isto­patologico viene analizzato l’istotipo della

neoplasia, l’espressione dei recettori ormonali, l’amplificazione dell’Erb­B 2. Ricordiamo che

l’Erb­B2 è un fattore prognostico negativo e un fattore predittivo di risposta positiva al

TRASTUZUMAB. Inoltre c’è da dire che l’Erb­B2 è anche un fattore predittivo di risposta

negativo alle ANTRACICLINE (detto “farmaco rosso”).

SCINTIGRAFIA e PET: Quando siamo di fronte già ad una diagnosi di cancro si effettua

­ anche SCINTIGRAFIA e PET, attraverso le quali vengono determinate le eventuali sedi di

metastasi.

TAC: Nei casi gravi per cogliere le piccole metastasi.

­ ESAMI DI LABORATORIO:

­ Emocromo

.

• Transaminasi .

• Fosfatasi alcalina : un enzima che si libera quando ci sono lesioni ossee.

• Calcemia

: anch’essa aumenta in lesioni ossee poiché c’è una demineralizzazione ossea (il

• Ca dall’osso si libera e va in circolo).

Marcatori tumorali: CEA (Antigene Carcino­Embrionale), CA 15.3, MCA. Ricordiamo che i

• marcatori tumorali non servono a fare diagnosi ma servono per seguire l’andamento della

malattia. Il CEA e il CA 15.3 sono i più utilizzati nel cancro della mammella e sono proteine

infiammatorie. Il CEA, un indice infiammatorio ghiandolare, lo troviamo alterato anche in

corso di gastroenterite (poiché anche l’apparato gastroenterico è formato da tessuto

ghiandolare); in bronchiti, non a caso i fumatori hanno il CEA elevato rispetto alla norma.

SEDI DI METASTATIZZAZIONI A DISTANZA.

Ossa (richiederemo scintigrafia ossea).

­ Polmone (richiederemo TAC total body o RX torace).

­ Fegato (richiederemo Eco­addome).

­

Quindi una pz con cancro della mammella dovrà ricevere TAC total body per escludere la presenza di

metastasi polmonari o epatiche; e dovrà fare una SCINTIGRAFIA OSSEA per escludere la presenza

di metastasi ossee.

STADIAZIONE CANCRO DELLA MAMMELLA.

T1: tumore di dimensioni massime 2 cm.

• T1a: tumore di dimensioni massime > 0,1 ma < 0,5 cm

­ T1b: tumore di dimensioni massime > 0,5 ma < 1 cm

­ T1c: tumore di dimensioni massime > 1 cm ma < 2 cm

­ T2: tumore di dimensioni massime > 2 cm ma < 5 cm

T3: tumore di dimensioni massime > 5 cm

T4: tumore di qualsiasi dimensione esteso.

T4a: tumore esteso alla parete toracica.

­ T4b: tumore esteso alla cute.

­ T4d: carcinoma infiammatorio.

­ N1: metastasi ai linfonodi ascellari omolaterali, ancora mobili.

• N2: metastasi ai linfonodi ascellari omolaterali, fissi.

N3: metastasi ai linfonodi lungo la catena mammaria interna, ai margini dello sterno.

TERAPIA.

Dal punto di vista terapeutico abbiamo diverse strategie:

Chirurgia: un tempo era molto più demolitiva (si asportava tutta la mammella, muscolo

­ pettorale, tutto il grappolo linfonodale). Oggi la chirurgia è molto meno demolitiva (si va ad

asportare una parte della ghiandola), infatti non si parta più di mastectomia ma di

quadrantectomia, con risparmio delle fasce muscolari. La quadrantectomia è stata

un’innovazione che risale agli anni ’80 grazie a Veronesi, chirurgo oncologo, il quale dimostrò

che per determinati tumori al di sotto dei 2 cm, la quadrantectomia era pari alla mastectomia in

termini di sopravvivenza. Questo è vero quando alla quadrantectomia viene fatta seguire una

QUART

radioterapia adiuvante, tant’è vero che oggi l’approccio viene definit