Cancro della mammella

Esami diagnostici per il tumore al seno

Palpazione

Esame ecotomografico

Mammografia

Esame istologico

Agobiopsia

Immagine mammografica di un nodulo

Immagine ecografica di un nodulo mammario

Immagine mammografica di un nodulo

Valore della mammografia

Dimensione media di un nodulo riscontrato nel corso di autopalpazione occasionale

Dimensione media di un nodulo riscontrato nel corso di autopalpazione sistematica

Dimensione media di un nodulo riscontrato alla prima mammografia

Dimensione media di un nodulo riscontrato ad una mammografia sistematica

Raccomandazioni per lo screening

Mammografia annuale, a partire dai 40 anni

Visita senologica - ogni anno, a partire dai 40 anni - ogni 3 anni nella fascia 20-39 anni

Autopalpazione, ogni mese, a partire dai 20 anni

Stadiazione

La conoscenza della classificazione secondo il TNM è indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.

T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale)

T2= tumore fra 2 e 5 cm

cm di diametro e/o aderente alla cute, con capezzolo retratto, ma non aderente ai piani profondi

T3= tumore superiore ai 5 cm

T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi

N0= linfonodi non palpabili

N1= linfonodi palpabili ma non aderenti

N2= linfonodi palpabili e aderenti

N3= linfonodi anche in altre sedi

M0= non presenza di metastasi viscerali

M1= presenza di metastasi viscerali

Storia naturale

La diffusione della malattia avviene a tre livelli:

LOCALE: interessa progressivamente il parenchima vicino, idotti e le vie linfatiche circostanti (sino alla regione subareolare e ai linfatici della fascia pettorale)

REGIONALE: con coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna

A DISTANZA: polmone (65%), fegato (60%), ossa (55%) pleura e surrene (35%)

Fattori prognostici negativi

Età > 40 anni Carcinoma duttale o lobulare infiltrante

Tumore > 3 cm Invasione linfatica e/o Sede centrale, QSI, QII venosa peritumorale

Invasione della cute o della Alta

1. espressione HER-2 neu;
2. parete toracica P53;
3. Invasione di > 3 linfonodi;
4. Rapida cinetica cellulare;
5. Infiltrazione capsula linfonodale;
6. Assente recettività ormonale;
7. Aneuploidia;
8. Terapia:
• CHIRURGICA:
1. Mastectomia radicale sec. Halsted (Mastectomia radicale modificata sec. Patey);
2. Mastectomia radicale modificata sec. Madden;
3. Quadrantectomia + Radioterapia (QUA.RT.) (Adenomammectomia sottocutanea);
4. Settoriectomia;
5. Tumorectomia;
6. Ricostruzione plastica della mammella dopo mastectomia;
9. Mastectomia radicale sec. Halsted: Completa asportazione dellamammella, con asportazione dei muscoli grande e piccolo pettorale e svuotamento del cavo ascellare (grasso+linfonodi). Tecnica eseguita raramente. Si adotta questo tipo di intervento quando il tumore ha già infiltrato i muscoli pettorali, spesso in associazione a cicli di chemio-radioterapia adiuvante.
10. Mastectomia radicale modificata sec. Patey: Completa asportazione dellamammella, con asportazione del m. piccolo pettorale per permettere un migliore svuotamento del cavo ascellare. Tecnica più comune rispetto alla mastectomia radicale sec. Halsted.

cavoascellare (grasso+linfonodi) e deilinfonodi interpettorali (di Rotter),risparmiando il m. grande pettorale.Tecnica chirurgica non più eseguita,essendosi dimostrato chel’asportazione del m. piccolopettorale non modifica la prognosi.Sostituita dalla mastectomia sec.Madden.Mastectomia radicale modificata sec. MaddenAsportazione, in un unico blocco,della mammella con la cute e lafascia del m. grande pettorale consvuotamento del cavo ascellare.Sono risparmiati i muscoli grandee piccolo pettorale.Indicazioni: Ca. duttali infiltranti ointraduttali plurifocali; recidivelocali dopo chirurgia conservativa;casi non responder dopo tp.neoadiuvante; calcificazionipatologiche plurifocali.

Quadrantectomia + Radioterapia (QUA.RT.)Intervento caratterizzato da un’ampiaescissione di tessuto ghiandolaremammario che comprende lasovrastante porzione di cute edeventualmente in profondità la fasciadel m. grande pettorale, consvuotamento del cavo ascellare.La quadrantectomia

è l’intervento discelta nei carcinomi duttali infiltrantiT1 e T2. Adenomammectomia sottocutanea

L’intervento consiste nell’asportare tutto il tessuto ghiandolaremammario conservando cute, areola, capezzolo, seguito daricostruzione protesica mammaria.

L’intervento è eseguito dai chirurghi plastici nelle mastopatiefibroso-cistiche dolorose e recidive.

Raramente viene eseguito in caso di Ca. duttali in situ o di focolaiplurisettoriali di microcalcificazioni in donne ad alto rischio per ilcancro mammario.

Settoriectomia - Tumorectomia

Rappresentano la punta estrema della terapia chirurgicaconservativa e consistono nell’asportazione della lesione con due oun centimetro di tessuto sano circostante.

Questi interventi dovrebbe essere integrati da Radioterapiapostoperatoria, con dose di rinforzo sulla cicatrice.

Indicazioni non univoche. Alcuni chirurghi eseguono questiinterventi in caso di Ca. duttale in situ.

NON CHIRURGICA

Radioterapia Chemioterapia

(polichemioterapia) Endocrinoterapia Terapie neoadiuvanti Radioterapia

E' indicata nelle localizzazioni tumorali mediali e centrali; dopo quadrantectomia; dopo exeresi di grossi pacchi linfonodali ascellari.

La radioterapia può ostacolare un eventuale intervento successivo di ricostruzione mammaria per la distrofia cutanea residua.

In 10-20% dei casi può insorgere il "braccio grosso postmastectomia", causato da linfedema, che può evolvere in elefantiasi.

Chemioterapia (polichemioterapia)

E' diretta alla distruzione di eventuali micrometastasi a distanza.

Il dosaggio deve essere personalizzato per la tossicità dei farmaci (es. 5-fluorouracile, Adriamicina, ecc...).

Molti sono i casi responsivi e spesso è possibile una exeresi a finalità radicale di tumori inizialmente non operabili.

Endocrinoterapia

Può essere chirurgica (ablativa) o medica (additiva).

L'endocrinoterapia profilattica chirurgica (ovaricectomia)

è sostenuta da pochi chirurghi perché causa danni metabolici e psichici. La terapia farmacologica si basa soprattutto sull’utilizzo di antagonisti degli estrogeni (es. Tamoxifene), anche se possono aumentare il rischio di Ca. endometriale.

Terapie neoadiuvanti

Trovano indicazione in alcuni tumori localmente avanzati (es. mastite carcinomatosa) in cui è controindicata la mastectomia. L’intento è quello di ottenere una parziale remissione del tumore (sottostadiazione). Nei casi responsivi ed in assenza di metastasi a distanza, si può procedere a mastectomia radicale sec. Halsted (in precedenza non giustificata).

Sopravvivenza a 10 anni

Stadio I (T1-2, N0, M0) 60%

Stadio II (T1-2, N1, M0) 40%

Stadio III (T3-4, N2-3, M0) 20%

Stadio IV (ogni T, ogni N, M1) 5%

Linfonodo sentinella

• Dopo 5 anni dall’operazione, le pazienti trattate con questa tecnica presentano una percentuale di guarigione del 98%, analoga o addirittura migliore rispetto a quella delle

Donne sottoposte a rimozione dei linfonodi

TUMORI DELLA MAMMELLA NEL MASCHIO

0.2% di tutti i tumori del sesso maschile

1% di tutti i carcinomi mammari

CANCRO DELLA MAMMELLA

Test di autovalutazione

Quali lesioni della mammella possono andare incontro a degenerazione neoplastica?

In quali categorie e fasce di età è più frequente il cancro mammario?

Come si esegue la palpazione mammaria?

Quali informazioni fornisce la palpazione?

Quali sono gli esami strumentali da proporre in caso di neoformazione mammaria?

In cosa differiscono le mastectomie radicali modificate di Patey e Madden dalla mastectomia radicale sec. Halstead?

Quali sono le indicazioni alla QUART?

Quali sono le indicazioni alla tumorectomia ed alla settoriectomia?

Quali sono le indicazioni alla terapia chirurgica in una neoplasia di stadio IV?

Indicazioni alla tecnica di biopsia dell'infonodo sentinella:

Neoplasie T1-T2 (diametro uguale o inferiore a 3 cm)

Linfonodi ascellari clinicamente negativi, nel dubbio eseguire esame

Consecutivamente sottoposte ad intervento chirurgico per neoplasia mammaria presso la Breast Unit, D.A.I. Oncologia, AOU Careggi:

• Ottobre 2001 - luglio 2002, quindi 2004: Chirurgia scelta autonoma del chirurgo
• Quadrantectomia e biopsia del linfonodo sentinella (Q+BLS)
• Quadrantectomia e linfoadenectomia (Q+LAA)
• Mastectomia e linfoadenectomia (M+LAA)

METODI (2)

Criteri di inclusione:

• Primo intervento chirurgico senologico
• Non radioterapia o chemioterapia pregresse
• Assenza di metastasi a distanza al momento dell'intervento chirurgico
• Anamnesi negativa per patologie del complesso articolare della spalla (pregresse fratture, blocchi scapolo-omerali, artrosi)
• Non gravidanza o allattamento
• Nel caso di linfoadenectomia, questa doveva essere immediata e non differita.

METODI (3)

Valutazione fisioterapica:

• Mobilità attiva della spalla
• R.O.M. passivo della spalla (deficit goniometrico)
• Antropometria arto superiore (linfedema)
• Valutazione della sensibilità