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DEFINIZIONI DI MEDICINA DI LABORATORIO E PROCESSO DIAGNOSTICO
La medicina di laboratorio è quella disciplina che studia i campioni biologici in vitro (sangue, urine, feci, ecc...) ed in vivo (medicina diagnostica per immagini). Il suo scopo è quello di fornire informazioni per formulare una diagnosi corretta oppure per aiutare il clinico nella scelta di una decisione.
Quindi il clinico deve conoscere quale test richiedere al paziente, quando richiederlo e come interpretare i risultati ottenuti.
Tutto questo prende il nome di "processo diagnostico" che caratterizza la cosiddetta "medicina 4P" (predittiva: identifica la fragilità che predispone un paziente a sviluppare una patologia,...
La medicina preventiva individua in anticipo alcune patologie, mentre la medicina partecipativa prevede una collaborazione tra paziente e medico per decidere ed applicare la terapia più efficace. La medicina personalizzata, invece, prevede la scelta del trattamento in base alle esigenze specifiche di ogni paziente. In questo contesto, l'esame di laboratorio diventa fondamentale per acquisire informazioni su pazienti sintomatici o per individuare fattori di rischio in un individuo sano.
Il processo diagnostico si divide in vari step:
- Raccolta delle informazioni attraverso interviste e anamnesi
- Integrazione e interpretazione delle informazioni
Questi due step sono utili per formulare l'ipotesi di lavoro, che può essere costituita da più diagnosi potenziali o da una sola diagnosi potenziale.
Successivamente, viene comunicata la diagnosi al paziente, spiegando il problema in modo chiaro e comprensibile.
Il trattamento consiste nel percorso di cura specifico, deciso in base alla diagnosi o ai risultati ottenuti.
Infine, l'outcome rappresenta l'apprendimento da eventuali errori commessi durante il processo diagnostico.
diagnostici e da diagnosi inaccurate e intempestive.2. IL "BRAIN-TO-BRAIN LOOP"
Rappresenta il ciclo dell'esame di laboratorio che presenta i cervelli del medico, del laboratorio clinico e del paziente. Infatti in questi anni il ruolo svolto dal laboratorio è diventato più rilevante insieme all'importanza del paziente, che ormai è sempre più informato ed interessato a conoscere i vari aspetti dell'esame di laboratorio.
3. IL PROCESSO DIAGNOSTICO DI LABORATORIO NEL CONTESTO DEL CICLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Fasi:
- Ciclo del test diagnostico: individuazione dei test da eseguire (fase pre-pre-analitica), svolgimento dei test (fase analitica), interpretazione dei test (fase post-post-analitica);
- Diagnosi clinica: ipotesi differenziale -> ipotizzata (fase pre-pre-analitica) -> verificata/finale (fase post-post-analitica);
- Monitoraggio terapeutico: azione terapeutica.
Gli scopi quindi di questo tipo di processo sono: individuare la
La predisposizione a particolari malattie permette di prevenirle e diagnosticarle preferibilmente durante le fasi iniziali, quando le cure sono più efficaci. Inoltre, è importante monitorare il paziente al fine di valutare l'efficacia della terapia e, se necessario, modificarla e personalizzarla.
La variabilità delle misure può essere di diversi tipi. La variabilità biologica, espressa come coefficiente di variazione "CVbi" in unità percentuali, rappresenta le influenze genetiche, lo stile di vita, i farmaci e le situazioni patologiche. Può essere intraindividuale, identificata dalle differenze tra due valori consecutivi, o interindividuale, legata a età, sesso, razza e stato di salute.
La variabilità analitica, espressa come coefficiente di variazione "CVa" in unità percentuali, rappresenta gli errori casuali (dovuti all'imprecisione) e gli errori sistematici (dovuti all'inaccuratezza). Coinvolge le
fasipreanalitica (prelievo, trasporto, conservazione) e analitica (sistematica, casuale). Entrambe individuano la variabilità totale. [La precisone è il grado di concordanza di misure ripetute mentre l’accuratezza è il grado di concordanza tra la media delle misure ripetute e il “valore vero”]. (accurato=punti all’interno del cerchio, preciso=punti vicini)
5. TRAGUARDI ANALITICI
Mantenere l’imprecisione a livelli bassi è un’operazione molto costosa e per questo motivo sono stati stabiliti dei “traguardi analitici”, ovvero dei livelli di imprecisione che consentono un ottimale utilizzo clinico del dato.
I traguardi analitici possono essere stabiliti come ½ della variabilità biologica, ovvero come: CVa ≤ ½ CVbi
La variabilità biologica intraindividuale però è rappresentata dalle differenze tra due valori consecutivi.
La significatività dell’eventuale differenza tra
La differenza critica (Dcr) rappresenta la massima differenza, ancora imputabile, tra due valori consecutivi. Questa differenza è espressa dall'effetto combinato di Cvbi e CVa a un livello di probabilità prescelto.
I valori analitici devono essere confrontati con valori precedentemente osservati nello stesso individuo, con valori osservati in altri individui e con valori fissi. La popolazione di riferimento è costituita da tutti gli individui che hanno caratteristiche prefissate, da cui si possono ricavare i valori analitici di riferimento (detto anche valori normali) e gli intervalli di riferimento.
Non sempre un esame di laboratorio risulta positivo o negativo in presenza o in assenza di malattia, quindi il test viene classificato come:
- vero positivo (VP): la sua positività indica la presenza di una malattia
- falso positivo (FP): la sua positività
malattia”?VPN= VN/VN+FN*100, risponde alla domanda “se il risultato del test è negativo, quante sono le possibilitàche il mio paziente sia sano”?
Es.Viene condotto uno screening con un test di sensibilità (test positivo, paziente malato) 86,2% e specificità(test negativo, paziente sano) 96,5% su una popolazione di 88 persone, le quali poi vengono tutte sottoposte ad un’indagine diagnostica e si ottiene la situazione che segue:
| Malati | Sani | |
|---|---|---|
| Positivi | 25 | 2 |
| Negativi | 4 | 57 |
VPP= VP/VP+FP*100 VPP=25/25+2= 0,926= 92,6%
VPN=VN/VN+FN*100=4/4+57= 0,0656= 6,56%
8. I SISTEMI BIOLOGICI COME OGGETTO DI STUDIO/ANALISI
Dato che l’analisi si fa su campioni biologici bisogna presupporre che essi appartengano a degli individui.
Il lasso di tempo che intercorre fra la raccolta del campione e l’arrivo di quest’ultimo in laboratorio si chiama fase preanalitica.
Circa il 95% degli errori diagnostici succedono per errori in fase
L'automazione abbatte completamente (o quasi) l'errore casuale. Ci possono essere anche errori sistematici che però vengono risolti tramite controlli specifici.
9. PREPARAZIONE-IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE
I risultati delle analisi possono variare in base a:
- Interferenza bio-farmacologica
- Dieta e digiuno (da almeno 8 ore) perché il cibo modifica la concentrazione plasmatica di molti metaboliti (es. esame del sangue occulto delle feci può essere interferito da una dieta a base di carne perché l'emoglobina delle carni rosse va ad interferire con la ricerca del sangue).
- Postura/riposo fisico (es. alcuni ormoni vengono prodotti, dal surrene, in maniera diversa se il paziente è allungato/seduto (clinostatismo) o se è in piedi (ortostatismo). Anche molti enzimi delle fibrocellule muscolari si liberano dopo attività fisica e possono dare risultati sbagliati facendo pensare alla presenza di una malattia cardiovascolare.
- Ritmi cronobiologici: ritmi circa diani (oscillazione durante giorno) e mensili (es. ormoni femminili).
- Farmaci:
- Interferenza fisica, vengono assorbiti dall'intestino.
- Interferenza chimica.
- Ritmi cronobiologici: ritmo circa diano come ACTM e gonadotropine (ormoni sessuali che hanno quindi ritmi mensili, cortisolo, calcemia).
- Prelievo:
- Venoso: che si distingue in prelievo venoso così detto e prelievo capillare.
- Il prelievo venoso si fa nella vena cubitale (nella piega del gomito). Per aumentare la pressione nella vena da pungere si utilizza un laccio, ma dato che per effettuare il prelievo è necessario che il sangue scorra esso non deve essere troppo stretto. Infatti in quest'ultimo caso potrebbe provocare stasi.
- Con questo tipo di prelievo sono utilizzate delle provette dette vacutainer che hanno diversi gradi di vuoto in base a quanto sangue si desidera aspirare.
- Il prelievo capillare invece si esegue pungendo
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