Aterosclerosi

Aterosclerosi

Definizione

L’arteriosclerosi è una patologia infiammatoria cronica delle arterie che ne provoca indurimento, inspessimento, ridotta compliance e occlusione. A sua volta si divide in:

• Aterosclerosi: presenza di placche fibroadipose che ostruiscono il lume;
• Sclerosi calcifica di Monckeberg: indurimento della tonaca media senza ostruzione del lume nelle arterie muscolari di piccolo e medio calibro (arti inf e sup, genitali) per presenza di depositi calcifici focali che interessano tutta la circonferenza vasale. Si verifica nei soggetti >50aa. Le lesioni non causano restringimento del lume ma perdita di elasticità del vaso;
• Arteriolosclerosi: indurimento delle arteriole di piccolo calibro (renali) in corso di ipertensione con restringimento del lume. È a sua volta classificata in:
  • Ialina: inspessimento della parete muscolare (tonaca media) con materiale omogeneo, amorfo e rosa in caso di ipertensione lieve-moderata;
  • Iperplastica: inspessimento della parete dovuto a iperplasia delle cellule muscolari lisce che restringono il lume vasale disponendosi in strati concentrici (a bulbo di cipolla) con foci di necrosi fibrinoide. Si verifica in caso di ipertensione marcata;

L’aterosclerosi è una patologia infiammatoria cronica delle arterie di grosso e medio calibro nella quale meccanismi immuno-infiammatori interagiscono con fattori di rischio per iniziare, propagare e attivare lesioni nella parete arteriosa in cui si osserva progressivo accumulo nell’intima di cellule infiammatorie, cellule muscolari lisce, lipidi e connettivo. La classica lesione dell’aterosclerosi è la placca fibroadiposa (ateroma). La placca ateromatosa è una lesione intimale che protrude verso il lume del vaso ed è costituita da un core necrotico molliccio e giallastro ricco di lipidi e cellule schiumose (macrofagi ripieni di lipidi e colesterolo), ricoperto da una capsula solida, fibrosa e biancastra (macrofagi, linfociti, neutrofili, mastociti e cellule muscolari lisce).

Etiologia

Fattori di rischio maggiori

• Non modificabili:
  • Età: l’aterosclerosi è progressiva e diviene evidente al raggiungimento di un’età media o avanzata. Fra i 40-60 anni l’incidenza di infarto miocardico si quadruplica e la mortalità aumenta per ogni decade fino ad un’età avanzata;
  • Sesso: gli uomini sono più soggetti all’aterosclerosi ed alle relative conseguenze delle donne in età premenopausale (effetto protettivo degli estrogeni). Dopo la menopausa, tuttavia, l’incidenza delle patologie legate all’aterosclerosi aumenta e, in età più avanzate, di fatto supera quella degli uomini.
  • Familiarità;
  • Difetti genetici:
    • Iperlipoproteinemie familiari: Tipo I (deficit lipasi e apolipoproteina C2) - chilomicroni; Tipo IIa (Ipercolesterolemia familiare con mutazioni del recettore per LDL) - LDL (colesterolo); Tipo Iib (deficit di apolipoproteina E) - LDL e VLDL (trigliceridi); Tipo III - colesterolo e trigliceridi senza alterazione lipoproteine; Tipo IV - VLDL (trigliceridi); Tipo V - chilomicroni e VLDL (trigliceridi endogeni ed esogeni);
    • Deficit di HDL/malattia di Tangier;
    • Polimorfismi di fattori di coagulazione/fibrinolisi;
    • Polimorfismi di fattori che regolano la pressione arteriosa;
    • Mutazioni che aumentano le LDL e i trigliceridi e diminuiscono le HDL in circolo.
• Potenzialmente modificabili cambiando stile di vita:
  • Iperlipemia: LDL - accumulo e ossidazione; /modificazione HLD: funzioni antiossidanti della paraossonasi; mieloperossidasi - proossidante; produzione NO endoteliale; ossidazione LDL; Alterazioni APOA-1 - legame con ABCA1 - sequestro di colesterolo esterificato dalle cellule schiumose; VLDL - stress ossidativo, disfunzione endoteliale, aumento fattore C3 complemento;
  • Aumento Lp(a): forma alterata di LDL che contiene APOB-100 in associazione all’APOa. Questa lipoproteina aumenta nel diabete, nell’etilismo cronico, nell’ipercolesterolemia familiare, dopo la menopausa, nella sedentarietà e nell’insufficienza renale cronica ed è: Proaterogena - TGFβ - proliferazione e migrazione cellule muscolari lisce; Protrombotica - PA - plasmina - trombi;
  • Colesterolo materno (ipotesi materno-fetale): i livelli di colesterolo materno danno l’imprinting all’endotelio fetale aumentando o diminuendo il rischio di insorgenza dell’aterosclerosi;
  • Ipertensione: l’ipertensione agisce sull’aterosclerosi in 2 modi:
    • Alterazione del flusso ematico: sintesi di NO e PGI2 - vasocostrizione; sintesi molecole di adesione; sintesi di matrice da parte delle cellule muscolari lisce; sintesi di PDGF e tF (fattore tissutale) - aggregazione piastrinica;
    • Iperattivazione del sistema renina-angiotensina: ROS da endotelio e matrice - danno endoteliale; sintesi di IL-6 e MMP da cellule muscolari lisce; sintesi di V-CAM - adesione leucociti; proliferazione cellule muscolari lisce;
  • Fumo: il fumo agisce sull’aterogenesi nei seguenti modi:
    • Monossido di carbonio (CO) - permeabilità endotelio;
    • Nicotina - vasocostrizione (minor produzione di NO e PGI2);
    • Produzione ROS - danno endoteliale diretto;
    • Idrocarburi - danno endoteliale diretto;
    • Induzione di molecole di adesione e CD18 - adesione macrofagica;
    • Iperomocisteinemia;
    • Stimolazione aggregazione piastrinica;
    • Induzione di TGFβ - angiogenesi e proliferazione;
    • Induzione di metalloproteasi - complicazione placche;
  • Livelli di fibrinogeno/PAI-1: correlano col rischio trombotico;
  • Diabete mellito: il diabete agisce sull’aterogenesi nei seguenti modi:
    • Produzione di AGE: Glicosilazione LDL - più aterogene; Glicosilazione collagene - intrappola meglio LDL; produzione citochine infiammatorie nell’endotelio;
    • Stress ossidativo - danno endoteliale;
    • Iperinsulinemia - trasporto LDL e presenza di fattori di crescita - facilita accumulo sottoendoteliale LDL e crescita cellule muscolari lisce;

Fattori di rischio minori

• Dieta: una dieta ricca di grassi saturi provoca aumento di colesterolo e trigliceridi, una dieta ricca di sale favorisce lo sviluppo dell’ipertensione;
• Obesità: l’obesità aumenta il rischio di insorgenza di aterosclerosi nei seguenti modi:
  • Insulinoresistenza - iperinsulinemia/iperglicemia;
  • Sintesi VLDL ricche di trigliceridi (dieta) - HDL (aumenta lo scambio tra HDL e VLDL ad opera di una proteina trasferente);
  • Stato infiammatorio cronico:
    • citochine;
    • proteina C-reattiva - aumento adesione leucocitaria, attivazione locale dell’endotelio, induce stato protrombotico;
  • Stato protrombotico (aumento fibrinogeno);
  • Sovvertimento produzione di adipochine nel tessuto adiposo:
    • adipochine proaterogene (IL-6, TNFα, PAI-1);
    • citochine proinfiammatorie;
    • adipochine antiaterogene (adiponectina);
• Sedentarietà;
• Stress;
• Iperomocisteinemia: causata da fattori esogeni (scarso apporto di folati, fumo, diabete, ipercolesterolemia familiare).