Aterosclerosi

Aterosclerosi

Aterosclerosi deriva dal greco, ἀθήρα (atera) “poltiglia” e σκλήρωσις (sclerosi) “indurimento” ed è un processo morboso a carattere progressivo, con evidenti aspetti infiammatori e riparativi a mediazione immunitaria, che inizia, in genere, in età precoce e si esprime clinicamente durante la media e terza età.

L’aterosclerosi rientra all’interno di un grande capitolo della medicina che prende il nome di arteriosclerosi, cioè indurimento delle arterie. Questo è un termine generico utilizzato per indicare 3 quadri di malattia vascolare caratterizzati da:

• Aumento dello spessore della parete arteriosa
• Perdita di elasticità della parete arteriosa

Tipi di arteriosclerosi

• Arteriosclerosi: Colpisce le piccole arterie con 1-2 strati di cellule muscolari lisce e si associa a patologie come l’ipertensione ed il diabete.
• Sclerosi mediale calcifica di Monckeberg: Processo di calcificazione che colpisce le arterie di dimensioni medie ma, in particolar modo, la loro tonaca media senza compromettere il lume.
• Aterosclerosi: Colpisce le grandi e medie arterie elastiche e muscolari ma interessa prevalentemente l’intima.

N.b: È un processo che colpisce SOLO le ARTERIE e NON le VENE.

Aterosclerosi e cause

L’aterosclerosi è causata dall’accumulo di lipidi nelle arterie di grosso e medio calibro, in particolare nell’intima. Essa, però, non è, di per sé, una semplice malattia isolata della parete dei vasi arteriosi ma rappresenta l’evento patogenetico fondamentale di una serie di malattie cardiovascolari.

Da un punto di vista macroscopico, si presenta con localizzazioni focali: il processo si localizza in un punto specifico del vaso (non lo copre nel suo complesso), spesso alle biforcazioni dei grandi vasi, come a livello dell’emergenza delle arterie iliache dell’aorta, in quanto il flusso passa da laminare a turbolento e danneggia la parete dei vasi.

N.b: Il danno dell’endotelio è il primum movens dell’aterosclerosi. Esso determina un progressivo restringimento del lume del vaso con conseguente riduzione del flusso ematico. La causa primaria è una disfunzione dell’endotelio, cioè una alterazione funzionale che ne modifica le normali proprietà anticoagulanti e vasodilatanti e ne altera la permeabilità. Le cause di disfunzione endoteliale sono multiple e sintetizzabili in quelli che sono considerati i vari fattori di rischio dell’aterosclerosi:

• L’aumento delle lipoproteine a bassa densità (LDL) ed in particolare delle LDL modificate ed ossidate: chi ha alti livelli di colesterolo cattivo è a rischio che questo si ossidi.
• I radicali liberi prodotti dal fumo di sigaretta.
• I prodotti di glicazione avanzata presenti nei diabetici.
• L’ipertensione: aumento della pressione arteriosa conduce a danno dell’endotelio e quindi favorisce la formazione dell’ateroma; danneggia il cuore anche con l’ipertrofia.
• Elevate concentrazioni plasmatiche di omocisteina, che è tossica per l’endotelio, spesso dovuta ad un difetto di vitamina B12.

Anatomia microscopica

Istologicamente, la placca consiste in un accumulo, subito sotto l’endotelio intimale, di tessuto connettivo fibroso (collagene, elastina e mucopolisaccaridi), che rappresenta il cappuccio o cap, all’interno del quale ci sono linfociti attivati, cellule muscolari lisce e macrofagi carichi di lipidi (foam cell). Sotto questo strato fibroso si trova un grosso deposito di lipidi extracellulari assieme a residui cellulare necrotici che costituiscono il nucleo della lesione.

Dove avvengono tutti gli eventi cellulari che verranno di seguito descritti? Ai lati della lesione (al centro troviamo, invece, il core necrotico), nella cosiddetta “shoulder”, troviamo le cellule attive, nella zona di confine con il tessuto sano. Soprattutto nei vasi di grossa dimensione, al processo si associano dei fenomeni di neoangiogenesi: si formano dei nuovi vasi, per la vascolarizzazione della placca, che possono partire ad esempio, per quanto riguarda l’aorta, dai vasa vasorum.

N.b: L’emorragia di uno di questi piccoli vasi può rappresentare il fattore scatenante per la rottura dell’ateroma, con formazione del trombo ed occlusione totale dell’arteria.

Descrizione della placca aterosclerotica

Nel disegno vediamo chiaramente come è composta una placca aterosclerotica: nella parte superiore troviamo sempre il rivestimento endoteliale che impedisce l’emostasi (proprietà antitrombotica); sotto a questo, nell’intima, è presente l’ateroma che superiormente ha un cap fibroso che lo racchiude sul lato luminale. Il cap fibroso è costituito da cellule muscolari lisce che sono migrate dalla media e hanno acquisito un fenotipo di tipo secretorio per la produzione di collagene; troviamo, inoltre, anche nella zona della spalla i linfociti e i macrofagi. Al centro i macrofagi, continuando a fagocitare i lipidi, diventando cellule schiumose (foam-cell), formando il core necrotico.

Questo accumulo di colesterolo ha un effetto tossico nella cellula, che ad un certo punto muore e rilascia all’esterno gli enzimi dei lisosomi e contribuisce a formare il core necrotico. Inoltre, i linfociti e i macrofagi producono proteasi, che fanno in modo che il core si degradi dall’interno all’esterno. Più i cap fibrosi sono sottili più tenderanno a rompersi, esponendo la regione protrombotica, che si trovava sotto all’endotelio, e richiamando subito le piastrine che formeranno il trombo che poi, occludendo il vaso, porterà alla manifestazione dei sintomi ed eventualmente alla morte.

Fasi dell'ateroma

Possiamo descrivere diverse fasi dell’ateroma con un significato prettamente didattico:

• Nella prima decade si possono già formare le strie lipidiche (fatty streak), che sono la forma più giovane dell’ateroma. Abbiamo già la presenza di cellule schiumose ma non del cappuccio fibroso o di necrosi. Le dimensioni sono estremamente ridotte.
• Se il processo va avanti, ovvero se i fattori di rischio favoriscono il continuamento del processo, si passa alla lesione intermedia.
• Successivamente si forma l’ateroma vero e proprio, dove si vede chiaramente l’accumulo di lipidi centrale e la placca fibrosa che fa da cappuccio.
• Quando si rompe si passa alla lesione complicata. Per gli uomini avviene dalla quarta decade, per le donne più avanti.

Strie lipidiche

La fase iniziale è caratterizzata da: