Assistenza paziente con disfagia, Infermieristica clinica

SEGNI E SINTOMI

Segni e Sintomi Generali di Disfagia

• difficoltà nel gestire le secrezioni orali o sbavature;

• assenza o debolezza di tosse e deglutizione volontaria;

• modificazione di qualità/tono della voce (raucedine);

• diminuzione dei movimenti della bocca e lingua;

• lingua protrusa / riflessi orali primitivi;

• schiarimenti di gola frequenti;

• igiene orale insufficiente;

• cambiamenti della modalità di alimentazione;

• rialzo di temperatura;

• perdita di peso e/o disidratazione;

• frequenti infezioni toraciche;

Quando mangia o beve:

• Lentezza ad iniziare una deglutizione e/o ritardo a deglutire(oltre i cinque secondi);

• masticazione o deglutizione non coordinate;

• deglutizioni multiple per ogni boccone;

• Impacchettamento del cibo nelle guance;

• Rigurgiti orali e nasali di cibo/liquidi;

• Prolungamento del tempo del mangiare/bere;

• Tosse o starnuti durante/dopo l’alimentazione;

Dopo la consumazione di cibo o bevande:

• Sonorità della voce bagnata o rauca;

• Affaticamento;

• modificazione delle modalità di respirazione.

FATTORI DI RISCHIO

I fattori di rischio includono:

• individui con le seguenti condizioni neurologiche: danno cerebrale traumatico, paralisi cerebrale,

ictus cerebralevascolare, Morbo di Alzahimer, demenza, patologia dei nervi cranici, malattia della

giunzione mio neuronale o dei muscoli della deglutizione come il Morbo di Parkinson, sclerosi

Laterale amiotrofica, sclerosi multipla, miastenia grave, distrofia muscolare e patologia del

motoneurone

• alterato livello di coscienza

• diminuzione delle abilità cognitive

• diminuzione dello span di vigilanza e attenzione

• incremento della impulsività o agitazione

• l’uso di farmaci così come psicotropi, neurolettici,antidepressivi,anticolinergici e medicinali a

base di fenotiazina

• una iperestensione del collo o contratture

• ricostruzione di faccia e collo

• anossia cerebrale

• intubazioni per lunghi periodi

• età avanzata

• problemi di linguaggio

ESAMI

Per arrivare ad una definizione del tipo e gravità di disfagia la letteratura indica utili, come

approccio iniziale, le raccolte dei dati anamnestici e l’esame clinico.

La valutazione clinica (BSE Bed side Examination) del paziente con sospetta disfagia deve essere

effettuata, in primis, dal personale di assistenza cioè l’infermiere, il quale procederà con un’attenta

osservazione del paziente, durante l’attività deglutitoria, per cogliere i segni indicativi di difficoltà

(voce gorgogliante, anomala tosse volontaria). Per effettuare una prima identificazione del problema

tutti gli autori sono concordi nell’utilizzo di una prova di deglutizione detta “Prova del bicchiere

d’acqua ”, la quale permette una valutazione precisa ed immediata delle capacità del paziente e

riferirà agli esperti (medici specialisti e logopedisti) i dati raccolti. La valutazione diretta al letto del

paziente ha dei rischi quali, per esempio, l’aspirazione del liquido e il possibile soffocamento; è

necessario quindi che questa prova venga effettuata da personale competente e preparato per

affrontare un’eventuale emergenza.

Una successiva valutazione, come emerso da diversi studi, può essere effettuata per determinare il

rischio di disfagia e la sua gestione, attraverso l’uso di schede predefinite e standardizzate le quali

forniscono, attraverso dei punteggi di assegnazione, il livello di rischio e gestione: da basso o

ridotto a presenza di disfagia o totalità della gestione..

Assieme ad una valutazione definita “al letto del paziente” può risultare necessario l’uso di

metodiche diagnostiche di tipo radiologico atte a fornire un quadro più dettagliato della situazione

anatomica e fisiologica della deglutizione del paziente. L’esecuzione di tali indagini diagnostiche è

di competenza medica ma la preparazione e l’assistenza al paziente prima, durante e dopo l’esame

spetta all’infermiere quale responsabile dell’assistenza.

Gli esami specialistici effettuati più comunemente a livello multidisciplinare per la disfagia sono:

Rinoendoscopia flessibile: è una procedura eseguita spesso nei reparti otorinolaringoiatrici,

- con o senza anestesia locale. Grazie ad essa è possibile individuare le lesioni della faringe e

della laringe, gli accumuli di saliva e la paralisi delle corde vocali.

Raggi X con bolo di bario: di solito vengono eseguiti in caso di sospetto di tasca faringea,

- neoplasia o stenosi esofagea.

Per un esame più approfondito della deglutizione, potrebbero essere necessarie un’endoscopia

flessibile o una video fluoroscopia.

TERAPIA

I criteri fondamentali per decidere se alimentare oralmente il paziente sono lo stato di coscienza, la

gravità della disfagia e la presenza di malnutrizione. La valutazione clinica e strumentale, seguite

dalla riabilitazione sono ormai da considerarsi come metodiche assolutamente necessarie all’interno

di un progetto diagnostico-riabilitativo.

Sulla base di quanto osservato, se necessario, viene impostato un piano di trattamento composto da:

- tecniche di compensazione

- modificazione metodo, sequenza e frequenza nella presentazione del cibo

- modificazione volume, consistenza e viscosità del cibo

- modificazioni nel comportamento

- manovre di deglutizione

- tecniche di stimolazione sensoriale

- esercizi per aumentare la contrazione delle masse muscolari

- il counseling con i familiari (ed altri eventuali care-givers) per l’apprendimento di determinate

accortezze da seguire al momento del pasto.

ASSISTENZA INFERMIERISTICA

La posizione migliore per alimentarsi è quella seduta con un comodo sostegno per gli

•

avambracci e i piedi appoggiati a terra.

A letto il tronco deve essere alzato il più possibile, anche utilizzando più di un cuscino da

•

mettere come appoggio alla schiena.

L’ambiente ove viene consumato il pasto deve essere tranquillo, silenzioso e ben illuminato.

• La persona che dà da mangiare dovrebbe sedersi tenendo gli occhi alla stessa altezza o più in

•

basso di chi deve mangiare

Il paziente deve mangiare lentamente, concentrandosi sulla deglutizione.

• E' possibile rendere la deglutizione più sicura somministrando liquidi densi e una dieta

•

semisolida con sostanze di consistenza omogenea (cibo che mantenga e formi facilmente un

bolo).

Non introdurne un secondo boccone se quello precedente non è stato completamente

•

deglutito (attenzione ai residui di cibo che permangono in bocca).

Il pasto non può durare troppo a lungo: stanchezza e distraibilità del paziente

•

aumenterebbero i rischi d’inalazione – somministrare pasti piccoli, ma frequenti.

Controllare lo stato d’attenzione ed eventualmente decidere di sospendere il pasto ai primi

•

segni di stanchezza.

Controllare che durante la somministrazione del pasto il paziente non cambi posizione.

• Dare opportuni input verbali per riorientare il paziente quando esso si distrae.

• Dedicare un tempo adeguato all’alimentazione.

• Il paziente non deve parlare durante il pasto, né guardare la televisione, né essere distratto in

•

alcun modi.

I farmaci: meglio se sono sotto forma per poter essere addensanti oppure pastiglie piccole

•

per essere deglutiti con cibo o acqua-gel. Se proprio non riesce, polverizzarli e poi addensare.

Per almeno 15 minuti dopo il pasto il paziente deve rimanere seduto e successivamente è

•

indispensabile provvedere all’igiene orale, per prevenire tra l’altro l’aspirazione di particelle di

cibo che possono rimanere in bocca.

Non potendo utilizzare, specialmente all’inizio del trattamento riabilitativo della

•

deglutizione, dentifrici e collutori in quanto il paziente potrebbe ingerirli o, peggio ancora,

inalarli, può essere utilizzata in sostituzione una garza sterile o uno spazzolino per bambini a

setole morbide, imbevuti con piccole quantità di bicarbonato di sodio.

Non utilizzare MAI liquidi per mandare giù il cibo se il paziente non ha dimostrato

•

un’adeguata protezione delle vie respiratorie.

La somministrazione dei liquidi necessariamente essere preceduta dalla rimozione di

•

eventuali residui alimentari dalla bocca.

POSTURE

Le posture sono le posizioni che il paziente deve assumere per facilitare la deglutizione,

renderla più efficace ed evitare così che il cibo entri nelle vie aeree. Tra le diverse posture a cui

si può ricorrere, vengono elencate di seguito le più comuni:

– CAPO FLESSO IN AVANTI : mantenendo il tronco eretto e fermo, portare il

mento verso lo sterno e compiere l’intero atto deglutitorio in questa posizione.

– CAPO FLESSO LATERALMENTE : mantenendo il tronco eretto e fermo,

piegare la testa lateralmente portando l’orecchio verso la spalla omolaterale e compiere

l’intero atto deglutitorio in questa posizione.

– CAPO RUOTATO LATERALMENTE: mantenendo il tronco eretto e fermo,

ruotare la testa verso un lato e compiere l’intero atto deglutitorio in questa posizione.

È importante ricordare che la scelta della postura più idonea è effettuata dal personale, che nel

caso della seconda e terza postura, specificherà anche il lato corretto, verso cui posizionare il capo.

Durante la fase dello svezzamento del paziente con problemi di deglutizione, è necessario

prevedere una progressione di cibi basata sulla capacità masticatoria e deglutitoria dello stesso.

La scelta degli alimenti, dipendente dal tipo e dal grado di disfagia, deve essere guidata

principalmente dai seguenti criteri:

– sicurezza del paziente, limitando il rischio di aspirazione (passaggio di cibo nelle vie

aree) attraverso la scelta di alimenti con idonee proprietà fisiche (densità, omogeneità,

viscosità).

– fabbisogno alimentare del paziente, con riferimento all’apporto calorico e di liquidi, alle

eventuali esigenze dietetiche e alle sue preferenze alimentari.

Consistenza dei cibi

I cibi si dividono in:

– Liquidi

Comprendono le bevande: acqua, tè, camomilla, latte, caffè, ecc. Esistono anche i

cosiddetti liquidi con scorie (così chiamati perché contengono piccole particelle di

consistenza maggiore), tra i quali troviamo succhi di frutta, yogurt “da bere”, sciroppi,

brodi vegetali. I liquidi generalmente sono i più difficili da deglutire in