Assistenza al paziente in dialisi, Infermieristica clinica in area critica

FUNZIONI RENALI

1- Escrezioni prodotti di scarto del metabolismo (urea, creatina, acido urico, acidi, ecc.).

2- Mantenimento del volume e della composizione ionica (elettroliti e bicarbonati) dei fluidi

corporei.

3- Eliminazione dei farmaci e sostanze tossiche.

4- Produzione di sostanze ormonali (eritropoietina, renina, prostaglandine).

5- Degradazione di ormoni e peptidi.

6- Attivazione della vitamina D.

7- Partecipazione ai metabolismi glucidico, lipidico e proteico.

INSUFFICIENZA RENALE

Insufficienza renale acuta (IRA)

Sindrome caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale. A seconda della

eziologia, si distinguono tre forme di insufficienza renale:

- funzionale o prerenale, data da Ipovolemia, bassa portata cardiaca, ipoperfusione renale da

farmaci.

- organica o intrarenale o intrinseca o parenchimale, cioè una malattia vascolare bi o monolaterale

in rene unico funzionale.

- ostruttiva o postrenale, che si divide in Intrauretrale, extrauretrale, ostruzione vescicale,

ostruzione uretrale.

Insufficienza renale cronica (IRC)

Graduale, progressiva, e permanente riduzione della funzione escretorie ed endocrine del rene.

PRINCIPALI CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE

- Glomerulonefriti

- Diabete mellito

- Rene policistico

- Ipertensione

- Nefrosclerosi

- Eziologia non diagnostica

- Nefriti intersiziali

- Carcinoma apparato urogenitale

- Gestosi gravidica

- Pielonefriti

- Glomerulosclerosi

- Altre cause accidentali (mezzi di contrasto uso diagnostico, intossicazioni farm. alim.)

- Shock ipovolemico

SEGNI E SINTOMI

1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema Polmonare Acuto)

2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia Medica)

3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia Medica) conseguente a

- Mancata Eliminazione

- Acidosi Metabolica

- Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale Acuta

4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti

5) IperAzotemia e Coma Uremico.

Un paziente con insufficienza renale può presentare soltanto sintomi vaghi, malgrado azoto ureico

e creatininemia elevate; si nota nicturia, dovuta principalmente all'incapacità a concentrare l'urina

durante la notte. Astenia, stanchezza e un certo grado di obnubilamento sono spesso le prime

manifestazioni di uremia.

Gli aspetti neuromuscolari comprendono grossolane contrazioni muscolari, neuropatie periferiche

con fenomeni sensitivi e motori, crampi muscolari e convulsioni (solitamente risultato di

encefalopatia ipertensiva o metabolica). Anoressia, nausea, vomito, stomatite e alitosi sono quasi

uniformemente presenti. L'aspetto dominante dell'uremia cronica è la malnutrizione che porta alla

distruzione dei tessuti. Nell'IRC avanzata, sono frequenti ulcere ed emorragie GI. Nell'80% dei

pazienti con insufficienza renale avanzata, si ha ipertensione che di solito è in relazione

all'ipervolemia e, talvolta, all'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. La

cardiopatia (ipertensiva, ischemica) e la ritenzione renale di Na e acqua possono provocare

insufficienza cardiaca congestizia o a edema declive. La pericardite, che si osserva

frequentemente nell'uremia cronica, si può presentare nell'uremia acuta, potenzialmente

reversibile.

La cute può apparire giallo-brunastra; a volte l'urea proveniente dal sudore può cristallizzare sulla

cute come brina uremica. Per alcuni pazienti, il prurito è particolarmente fastidioso. L'osteodistrofia

renale (anormale mineralizzazione ossea dovuta a iperparatiroidismo, deficit di calcitriolo, fosforo

sierico elevato o Ca sierico basso o normale) di solito assume l'aspetto di malattia ossea da

iperparatiroidismo (osteite fibrosa). L'osteomalacia da esposizione cronica a sali di alluminio come

i leganti del fosforo e la contaminazione del dialisato, una volta era frequente ma ora è diminuita a

circa il 5% dei casi. La forma prevalente e in aumento di osteodistrofia renale è la malattia

adinamica dell'osso, la lesione ossea predominante nella dialisi peritoneale (60%); nei pazienti in

emodialisi, ha una prevalenza sovrapponibile a quella dell'osteite fibrosa (circa 36% versus 38%).

Anomalie del metabolismo lipidico si verificano anche nell'IRC in trattamento dialitico e dopo

trapianto renale. Il principale reperto nell'IRC e nei pazienti in dialisi è l'ipertrigliceridemia; il livello

di colesterolo totale è di solito normale.

Diagnosi ed esami di laboratorio

Il primo provvedimento è determinare se l'insufficienza renale è acuta, cronica o acuta instauratasi

su una cronica. Si valutano:

- UREA (o AZOTEMIA). Si misura la concentrazione di azoto non proteico nel sangue. L’urea è il

composto di scarto che deriva dalla degradazione delle proteine, è prodotta dal fegato, filtrata dai

reni ed eliminata con le urine.

- CREATININA nel sangue. L’esame misura la concentrazione della creatinina, prodotto di scarto

derivato dalla creatina nei muscoli e riversato nel sangue: viene filtrata dai reni ed eliminata con le

urine. È usata come indice di funzionalità renale: se i livelli aumentano significa che i reni non

riescono ad ottemperare alla loro funzione passandola nelle urine.

- CLEARANCE della creatinina nelle urine. È la determinazione del volume di plasma dal quale

questa sostanza viene rimossa durante il passaggio attraverso il rene nell’unità di tempo (1

minuto). Valuta la capacità filtrante del rene. Questo valore è importante nei pazienti in cui si

sospetta un problema di funzionalità renale in fase iniziale, quando i valori di creatinina nel sangue

sono vicini ai valori superiori della norma.

- Talvolta si prende in considerazione il rapporto fra azotemia e creatinina per valutare

ulteriormente la causa di aumento dei due parametri: il rapporto è di norma compreso tra 10:1 e

20:1.

Gli esami clinici inoltre per la valutazione renale sono:

• Azotemia

• Acido urico

• Esame completo delle Urine

• Proteinuria

-Lo strumento per la diagnosi definitiva è la biopsia renale, ma non è indicata quando l'ecografia

mostra reni piccoli e fibrotici.

Trattamento farmacologico

-ACE inibitori e sartanici: sono i più efficaci nel ridurre la velocità di calo del V.F.G. e la

proteinuria nelle nefropatie croniche diabetiche e non; I sartanici mostrano efficacia antipertensiva

e antiproteinurica simile a ACEI con minori effetti collaterali (tosse, iperkaliemia).

-Ca antagonisti: efficaci nel raggiungimento del target pressorio consigliato. Esistono evidenze C

che i non dididropiridinici hanno effetto antiproteinurico e reno-protettivo indipendentemente dai

valori pressori.

L'associazione ACE inibitore e ca -antagonista può avere effetto additivo sulla riduzione della

proteinuria e declino della funzione renale nei pazienti diabetici

- diuretici dell'ansa: efficaci in tutti gli stadi della IRC per la correzione della Ipertensione volume

dipendente.

-tiazidico solo se VFG >30ml/min.

- risparmiatore di K cautela per iperkaliemia.

-beta bloccanti, efficaci ma da evitare in pz con BPCO e vasculopatia periferica.

EMODIALISI

L’emodialisi, per il filtraggio del sangue dalle sostanza di rifiuto e dai liquidi in eccesso, sfrutta una

membrana semipermeabile sintetica contenuta in un filtro esterno al corpo detto rene artificiale o

dializzatore quindi il sangue per raggiungerlo fa una circolazione extracorporea.

IL CIRCUITO

Il sangue esce dal corpo attraverso un “arteria” e, grazie ad una pompa peristaltica, passa in un

circuito esterno costituito da una linea infusionale che arriva ad un filtro detto dializzatore.

Il dializzatore è costituito fibre cave contenenti migliaia di tubuli con funzione di membrana

semipermeabile all’interno dei quali scorre il sangue e all’esterno, in direzione opposta, scorre il

bagno dialisi o dialisato costituito da acqua pura e elettroliti (ha la stessa composizione del liquido

extracellulare); questo permette il passaggio solo delle sostanze tossiche (per diffusione) e dei

liquidi in eccesso (per osmosi) dal sangue al dialisato. Una caratteristica importante del

dializzatore è di essere biocompatibile cioè esplica la sua funzione senza causare reazioni

allergiche.

Quando esce il sangue è depurato e attraverso la linea infusionale, dopo essere passato

attraverso un filtro di sicurezza per bolle d’aria e coaguli, rientra nel corpo attraverso una “vena”.

La preparazione del circuito viene fatta con un set sterile e monouso riempito con la fisiologica

mentre la macchina viene disinfettata e sterilizzata dopo ogni uso; anche il filtro è monouso.

Siccome le linee infusionali sono sterilizzate con ossido di etilene che può scatenare reazioni

allergiche è importante avere sempre a disposizione del cortisone.

All’inizio della dialisi il circuito viene eparinizzato ed è mantenuto così dalla pompa eparinica in

modo che il sangue non si coaguli all’interno.

L’ACCESSO VASCOLARE

1) La FISTOLA è un’anastomosi tra un’arteria e una vena creata chirurgicamente sull’avambraccio

non dominante tra arteria radiale e vena cefalica (l’arto inferiore viene escluso perché è più difficile

e più dolorosa bucarla) partendo dalla zona più distale; in questo modo il sangue dell’arteria,

avendo una pressione maggiore, entra nella vena che viene “arteriorizzata” .

I motivi per cui viene costruita la fistola sono 3:

1- perché è necessario avere un anastomosi tra arteria e vena che mi permette di avere un vaso

dalla portata ematica alta (300 ml/min); ho bisogno di un’arteria per aspirare il sangue (perché

aspirandolo dalla vena questa colla bisce cioè le pareti collassano) e di una vena per reinserirlo (in

modo che vada al polmone per essere ossigenato e perché non posso immetterlo nell’arteria

avendo un flusso contrario)

2- perché serve un accesso ben visibile o comunque ben palpabile

3- perché deve sopportare il fatto di essere bucata 3 volte a settimana con aghi di grosso calibro

(14 o 16 gauge)

Il metodo di scelta è la sutura latero-laterale perché permette di mantenere in parte una

circolazione normale in entrambi i compartimenti; l’altro molto usato è il termino-laterale.

Dopo la sua costruzione l’unica cosa che si vede è una piccola ferita chirurgica da trattare con una

medicazione a piatto e la fistola diventa funzionante dopo 4-6 settimane il tempo necessario

affinché si abbia il consolidamento della sutura e lo sfiancamento della vena; per facilitare lo

sfiancamento, oltre a consigliare l’uso di una pallina da stringere e rilasciare, dopo 14 giorni dalla

costruzione (il tempo necessario a