Assistenza al paziente in dialisi, Infermieristica clinica in area critica

Assistenza a paziente in dialisi

Definizione funzioni renali

• Escrezioni prodotti di scarto del metabolismo (urea, creatina, acido urico, acidi, ecc.).
• Mantenimento del volume e della composizione ionica (elettroliti e bicarbonati) dei fluidi corporei.
• Eliminazione dei farmaci e sostanze tossiche.
• Produzione di sostanze ormonali (eritropoietina, renina, prostaglandine).
• Degradazione di ormoni e peptidi.
• Attivazione della vitamina D.
• Partecipazione ai metabolismi glucidico, lipidico e proteico.

Insufficienza renale

Insufficienza renale acuta (IRA)

Sindrome caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale. A seconda dell'eziologia, si distinguono tre forme di insufficienza renale:

• Funzionale o prerenale, data da ipovolemia, bassa portata cardiaca, ipoperfusione renale da farmaci.
• Organica o intrarenale o intrinseca o parenchimale, cioè una malattia vascolare bi o monolaterale in rene unico funzionale.
• Ostruttiva o postrenale, che si divide in intrauretrale, extrauretrale, ostruzione vescicale, ostruzione uretrale.

Insufficienza renale cronica (IRC)

Graduale, progressiva e permanente riduzione della funzione escretorie ed endocrine del rene.

Principali cause di insufficienza renale

• Glomerulonefriti
• Diabete mellito
• Rene policistico
• Ipertensione
• Nefrosclerosi
• Eziologia non diagnostica
• Nefriti intersiziali
• Carcinoma apparato urogenitale
• Gestosi gravidica
• Pielonefriti
• Glomerulosclerosi
• Altre cause accidentali (mezzi di contrasto uso diagnostico, intossicazioni farm. alim.)
• Shock ipovolemico

Segni e sintomi

1. Sovraccarico idrosalino (con rischio di edema polmonare acuto)
2. Acidosi metabolica (Ingestibile con la sola terapia medica)
3. Iperpotassiemia (ingestibile con la sola terapia medica) conseguente a
   • Mancata eliminazione
   • Acidosi metabolica
   • Ipercatabolismo in corso di insufficienza renale acuta
4. Pleuriti, pericarditi e gastriti
5. Iperazotemia e coma uremico

Un paziente con insufficienza renale può presentare soltanto sintomi vaghi, malgrado azoto ureico e creatininemia elevate; si nota nicturia, dovuta principalmente all'incapacità a concentrare l'urina durante la notte. Astenia, stanchezza e un certo grado di obnubilamento sono spesso le prime manifestazioni di uremia.

Gli aspetti neuromuscolari comprendono grossolane contrazioni muscolari, neuropatie periferiche con fenomeni sensitivi e motori, crampi muscolari e convulsioni (solitamente risultato di encefalopatia ipertensiva o metabolica). Anoressia, nausea, vomito, stomatite e alitosi sono quasi uniformemente presenti. L'aspetto dominante dell'uremia cronica è la malnutrizione che porta alla distruzione dei tessuti. Nell'IRC avanzata, sono frequenti ulcere ed emorragie GI. Nell'80% dei pazienti con insufficienza renale avanzata, si ha ipertensione che di solito è in relazione all'ipervolemia e, talvolta, all'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone. La cardiopatia (ipertensiva, ischemica) e la ritenzione renale di Na e acqua possono provocare insufficienza cardiaca congestizia o a edema declive. La pericardite, che si osserva frequentemente nell'uremia cronica, si può presentare nell'uremia acuta, potenzialmente reversibile.

La cute può apparire giallo-brunastra; a volte l'urea proveniente dal sudore può cristallizzare sulla cute come brina uremica. Per alcuni pazienti, il prurito è particolarmente fastidioso. L'osteodistrofia renale (anormale mineralizzazione ossea dovuta a iperparatiroidismo, deficit di calcitriolo, fosforo sierico elevato o Ca sierico basso o normale) di solito assume l'aspetto di malattia ossea da iperparatiroidismo (osteite fibrosa). L'osteomalacia da esposizione cronica a sali di alluminio come i leganti del fosforo e la contaminazione del dialisato, una volta era frequente ma ora è diminuita a circa il 5% dei casi. La forma prevalente e in aumento di osteodistrofia renale è la malattia adinamica dell'osso, la lesione ossea predominante nella dialisi peritoneale (60%); nei pazienti in emodialisi, ha una prevalenza sovrapponibile a quella dell'osteite fibrosa (circa 36% versus 38%).

Anomalie del metabolismo lipidico

Si verificano anche nell'IRC in trattamento dialitico e dopo trapianto renale. Il principale reperto nell'IRC e nei pazienti in dialisi è l'ipertrigliceridemia; il livello di colesterolo totale è di solito normale.

Diagnosi ed esami di laboratorio

Il primo provvedimento è determinare se l'insufficienza renale è acuta, cronica o acuta instaurata su una cronica. Si valutano:

• Urea (o azotemia). Si misura la concentrazione di azoto non proteico nel sangue. L'urea è il composto di scarto che deriva dalla degradazione delle proteine, è prodotta dal fegato, filtrata dai reni ed eliminata con le urine.
• Creatinina nel sangue. L'esame misura la concentrazione della creatinina, prodotto di scarto derivato dalla creatina nei muscoli e riversato nel sangue: viene filtrata dai reni ed eliminata con le urine. È usata come indice di funzionalità renale: se i livelli aumentano significa che i reni non riescono ad ottemperare alla loro funzione passandola nelle urine.
• Clearance della creatinina nelle urine. È la determinazione del volume di plasma dal quale questa sostanza viene rimossa durante il passaggio attraverso il rene nell'unità di tempo (1 minuto). Valuta la capacità filtrante del rene. Questo valore è importante nei pazienti in cui si sospetta un problema di funzionalità renale in fase iniziale, quando i valori di creatinina nel sangue sono vicini ai valori superiori della norma.
• Talvolta si prende in considerazione il rapporto fra azotemia e creatinina per valutare ulteriormente la causa di aumento dei due parametri: il rapporto è di norma compreso tra 10:1 e 20:1.

Gli esami clinici inoltre per la valutazione renale sono:

• Azotemia
• Acido urico
• Esame completo delle urine
• Proteinuria

Lo strumento per la diagnosi definitiva è la biopsia renale, ma non è indicata quando l'ecografia mostra reni piccoli e fibrotici.

Trattamento farmacologico

• ACE inibitori e sartanici: sono i più efficaci nel ridurre la velocità di calo del V.F.G. e la proteinuria nelle nefropatie croniche diabetiche e non; i sartanici mostrano efficacia antipertensiva e antiproteinurica simile a ACEI con minori effetti collaterali (tosse, iperkaliemia).
• Ca antagonisti: efficaci nel raggiungimento del target pressorio consigliato. Esistono evidenze che i non dididropiridinici hanno effetto antiproteinurico e reno-protettivo indipendentemente dai valori pressori. L'associazione ACE inibitore e ca-antagonista può avere effetto additivo sulla riduzione della proteinuria e declino della funzione renale nei pazienti diabetici
• Diuretici dell'ansa: efficaci in tutti gli stadi della IRC per la correzione della ipertensione volume dipendente.
• Tiazidico solo se VFG >30ml/min.
• Risparmiatore di K cautela per iperkaliemia.
• Beta bloccanti, efficaci ma da evitare in pazienti con BPCO e vasculopatia periferica.

Emodialisi

L'emodialisi, per il filtraggio del sangue dalle sostanza di rifiuto e dai liquidi in eccesso, sfrutta una membrana semipermeabile sintetica contenuta in un filtro esterno al corpo detto rene artificiale o dializzatore quindi il sangue per raggiungerlo fa una circolazione extracorporea.

Il circuito

Il sangue esce dal corpo attraverso un'arteria e, grazie ad una pompa peristaltica, passa in un circuito esterno costituito da una linea infusionale che arriva ad un filtro detto dializzatore. Il dializzatore è costituito fibre cave contenenti migliaia di tubuli con funzione di membrana semipermeabile all'interno dei quali scorre il sangue e all'esterno, in direzione opposta, scorre il bagno dialisi o dialisato costituito da acqua pura e elettroliti (ha la stessa composizione del liquido extracellulare); questo permette il passaggio solo delle sostanze tossiche (per diffusione) e dei liquidi in eccesso (per osmosi) dal sangue al dialisato. Una caratteristica importante del dializzatore è di essere biocompatibile cioè esplica la sua funzione senza causare reazioni allergiche. Quando esce il sangue è depurato e attraverso la linea infusionale, dopo essere passato attraverso un filtro di sicurezza per bolle d'aria e coaguli, rientra nel corpo attraverso una vena.

La preparazione del circuito viene fatta con un set sterile e monouso riempito con la fisiologica mentre la macchina viene disinfettata e sterili.