Aspetti della cronicità e disabilità

CRONIC CARE MODEL ( CCM)

È un modello di assistenza medica dei pazienti affetti da malattie croniche. Il modello propone una

serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il miglioramento della condizioni dei

malati cronici e suggerisce un approccio tra il personale sanitario e i pazienti stessi .

Si è inserito questo percorso con l’obiettivo di passare da un modello di medicina d’attesa ad una

sanità d’iniziativa. Concetto di sussidiarietà porta le costituzioni più vicino al cittadino, tutto ciò che

è acuto lo centralizziamo mentre il resto sul territorio.

6 direttive sulle quali si muove il CCM

1) risorse della comunità ; migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le organizzazioni sanitarie

devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità : gruppi di volontariato , centri

per anziani autogestiti

2) Organizzazioni sanitarie: una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far

parte della priorità degli erogatori e dei finanziatori . Principio 8020, principio paritario

3) Il supporto all’auto-cura : il pz diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali

4) Organizzazione del team : la struttura del team assistenziale deve essere modificata ,

separando l’esistenza ai pz cui dalla gestione programmata ai pz cronici. Ò’infermiere è

formato per supportate l’auto cura dei pz e assicurare e programmare lo svolgimento del

follow-up dei pz.

5) Supporto alle decisioni : l’adozione di linee guida basate sull’evidenza forniscono gli stand per

per fornire un’assistenza ottimale ai pz cronici.

6) Sistemi informativi : svolgono tre importanti funzioni : 1) sistema di allerta che aiuta i team delle

cure primarie ad attenersi alle line guida ,2) come feedback per i medici , 3) come registri di

patologia per pianificare la cura individuale dei pz

Dai dati epidemiologici si evince che le patologie croniche più diffuse sono le malattie

cardiovascolari e respiratorie , i tumori e il diabete , quali ogni anno mietono un gran numero di

vittime. Tra i principali fattori di rischio vi sono :

- stivali di vita errata legati all’alimentazione

- Scarsa attività fisica

- Consumo di alcol e tabacco

Lo stile di vita è uno dei determinati della salute, e a sua volta influenzato da altri attori macro di

natura sociale, culturale , economia ed ambientale.

La promozione e l’educazione ad adottare stili di vita sani ha un ruolo fondamentale nella

prevenzione e gestione delle patologie cronico-degenerative e quindi nel mantenimento dello stato

di salute . Apportare modifiche permanenti negli stili di vita della popolazione è l’obiettivo che si

pone la sanità in particolare il case manager.

Le sei componenti sono interdipendenti costruite l’una sull’altra : nelle risorse della comunità le

attività di una palestra, aiutano i pazienti ad acquisire abilità nell’autogestione.

Un pz informato interagisce con un team preparato e proattivo, con lo scopo di ottenere cure

primarie di alta qualità , un utenza soddisfatta e miglioranti nello stato di salute della popolazione.

RETE DEI SERVIZI E STRUMENTI OPERATIVI

- casa della salute : punto di riferimento rivolto ai cittadini per l’accesso alle cure primarie , un

luogo dove si concretizzi sia l’accoglienza e l’orientamento ai servizi . Gestione patologie che

non necessitano di ricorso all’ospedale. È un modello. Organizzativo che la regione Emilia

Romagna sta realizzando su tutto il territorio , un luogo visino e abituale dove essere assistiti

senza dover girare tutto il territorio e dove si concentrano tutti i professionisti e servizi . Nella

casa della salute l’assistenza avviene attraverso l’azione congiunta dei medici di famiglia ,

pediatri , med. Specialisti , infermieri , operatori socio assistenziali , personale allo sportello. In

tutta la regione circa 104 case della salute. Sono pensate per aree integrate , questo significa

che la presa in cario della persona avverrà con percorsi che mettono insieme professionisti e

servizi diversi . 6 aree integrate individuate :

1) prevenzione e promozione della salute

2) Popolazione con bisogni occasioni -episodici

3) Benessere riproduttivo , cure peritali , infanzia

4) Prevenzione e presa in carico della cronicità

5) Non autosufficienza

6) Rete cure palliative

- educazione terapeutica : con il termine educazione si intende in genere un processo risvoltò alla

popolazione sana , individuando interventi rivolti al benessere e a prevenire eventuali malattie .

Con il termine educazione terapeutica invece si rivolge a persone con problemi di salute e/o

situazioni di malattia. È parte integrante della presa in carico e del trattamento sanitario . Per le

professioni sanitarie , una via concreta per rispondere alle esigenze degli utenti portatori di

patologie croniche . I pz affetto da patologie cronica è un pz molto particolare per il quale

l’apprendimento di competenze e di comportamenti sei salute è necessario per vivere ritardando

le complicanze legate alla malattia . Le competenze che l’assistevo deve essere guidato a

maturare riguardano :

- comprensione di se stesso

- Comprensione della malattia e del relativo trattamento

- Capacita di auto-sorveglianza

- Capacità di auto-cura

- Capacità di adattamento della terapia e al proprio stile di vita

- dimissione protetta : è la divisione da una u.o di degenza di un paziente ha ha problemi sanitario

sociosanitari per i quali è necessario definire una serie di interventi terapeutici assistenziali

( progetto assistenziale personalizzato) al fine di garantire la continuità . Quando vengono

attivate le immissioni protette il medico e l’infermiere case manager della struttura di degenza

dall’inizio del rovere o comunque in tempo utile valutano i bisogni sanitari e socio-assistenziali

che devo essere soddisfatti all’atto della dimissione . I bisogni sanitari e/o socio-assistenziali

possono essere relativi a : ausili ( letto articolato, materasso antidecubito ausili per incontinenza

come pannolini traverse, ossigeno terapia o ventilazione meccanica o aspiratore. Cuore

palliative è necessaria la preventiva consulenza dell'oncologo palliativista, assistenza socio

sanitaria o sociale. Educazione del familiare o care-giver in caso di paziente ad alta complessità

assistenziale. Infermieristica domiciliare a rapida presa in carico da parte del medico di base.

L'ammalato che ha superato la fase acuta della malattia però ho bisogno ancora di un periodo di

osservazione e riabilitazione può essere ricoverato in un reparto di lunga degenza.questo di tipo di

ricovero in genere non supera i due mesi e l'assistenza clinica infermieristica sono garantite nelle

24 ore. La missione e e lo obiettivo prioritario è realizzazione della presa in carico della persona

che superata la fase acuta di malattia necessita di assistenza infermieristica ad alta intensità

finalizzato allo sviluppo mantenimento recupero del massimo potenziale di autonomia residua.

PDTA : percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e articolati coordinata e di prestazioni erogate

a livello ambulatoriale e/o di ricovero territoriale che prevede la partecipazione integrata di diversi

specialisti e professionisti a livello ospedaliero e territoriale al fine di realizzare la diagnosi e la

terapia più adeguata per una specifica situazione patologica. Sono percorsi e complessi basati

sulle migliori evidenze scientifiche e caratterizzati dall'organizzazione del processo di assistenza

per gruppi specifici di pazienti attraverso il coordinamento e la tua azione di attività consequenziali

standardizzate da parte di un team multidisciplinare da diversi anni il PDTA vengono utilizzati per

morire migliorare la qualità ed efficienza delle cure ridurre la variabilità nelle cure garantire cure

appropriate al maggior numero di pazienti

Il nucleo di cure primarie è un sistema di rete che accoglie, assiste, educa, sostiene, aiuta, il

paziente nel suo contesto di vita garantendo:

- integrazione operativa dalle diverse risorse e tecnico professionali.

- La semplificazione e la adattamento locale nei percorsi dei processi

- Realizzazione di un sistema integrato e personalizzato che dà risposte ai bisogni

I luoghi e della risposta assistenziale sono le sedi ambulatoriali ambulatori MMGi le sedi

consultoria ,consultori pediatrici ,consultori familiari ,le sedi riabilitative le strutture per l'assistenza

residenziale o semi residenziale e il domicilio.

È una forma di assistenza alternativa al ricovero in ospedale o in struttura che consente di

mantenere a domicilio anche le persone non autosufficienti per favorire il recupero o ritardare la

perdita della capacità residue di autonomia . Le tipologie esistenziali sono: assistenza domiciliare

integrata ,assistenza domiciliare programmata, casa di riposo , assistenza domiciliare integrata e

oncologica servizio infermieristico domiciliare assistenza domiciliare sociosanitari.

L'assistenza domiciliare domiciliare erogata da figure professionali sanitarie e sociali come

infermieri medici specialisti fisioterapisti prevede tre livelli di intensità delle cure fornite bassa

media e alta in relazione ai bisogni assistenziali della persona. Richiede una valutazione

multidimensionale del bisogno che pone al centro dell'assistenza lui tende e il suo contesto di vita.

Richiede un piano assistenziale individuale personalizzato e l'individualizzazione di un

responsabile del caso. Il responsabile clinico terapeutico è di norma il medico di medicina

generale. In ogni esistenza è prevista una cartella caso del paziente su cui vengono annotati gli

interventi effettuati dai diversi professionisti.

PERCORSO ORTOGERATRICO

La frattura di femore in età superiore ai settant'anni è una delle cause più frequenti di

ospedalizzazione di incremento della mortalità e di perdita dell'autosufficienza è una problematica

sociale ed economico in progressivo aumento. La frattura di femore in età superiore ai 65 anni il

50% degli anziani perde l'autonomia della deambulazione il 20% perde l'autonomia nelle attività di

vita quotidiana il 20% degli anziani sviluppa complicanze mediche post operatorie e il 30-40% degli

anziani a recupero delle funzioni funzionalità preesistenti il trauma. Al fine di prevenire l'aumento

della mortalità l'aumento dei tempi di degenza e luoghi tempi di recupero della funzionalità è

importante il trattamento chirurgico e tempestivo e realizzazione di percorsi integrati. A Cesena e le

caratteristiche dell'organizzazione dell'ospedale offre un'esistenza diversificata adeguata l'intensità

di cura organizzazione per processi integrazione ospedale territorio e multidisciplinari età

integrazione delle competenze la presa in carico del paziente e garanzia di un'assistenza continua

e personalizzata. Il percorso corto geriatrico si avvia nel 2007 con la presa in carico del paziente

con un supporto dei protocolli diagnostici terapeutici e procedure assistenziali il trattamento

chirurgico e tempestivo e valutazioni tempestiva del geriatra. Oltre al precoce coinvolgimento del

paziente si coinvolgono se anche fa anche i familiari sia una riduzione della frammentazione degli

interventi al fine di ridurre le complicanze e riduce anche i tempi di ospedalizzazione. Le strutture

coinvolte sono il pronto soccorso e le PS ortopedico e l'unità di traumatologia in fase acuta l'unità

di valutazione multidimensionale e l'unità di geriatria nella fase post acuta e infine i servizi

territoriali e post dimissione. Le figure professionali e coinvolte sono il medico ortopedico il geriatra

fisiatra, infermieri diario di degenza, fisioterapisti e oss.

L'unità di valutazione multidimensionale è una funzione affidata a Uni tipo multi professionale che

garantisce la continuità della presa in carico dei pazienti dalle aree di degenza per acuti verso

Ilaria delle poste acuzie, del territorio del domicilio, mediante una valutazione clinica, assistenziale,

riabilitativa e sociale al fine di individuare il percorso adeguato di ciascun paziente. L'obiettivo è la

presa in carico del paziente di tipo personalizzato in relazione ai bisogni rilevati attraverso la

progettazione di un percorso individuale che garantisca continuità durante tutto il processo di

ospedalizzazione a rientro del domicilio oppure in struttura. Professionisti che compongono l’UVM

sono:

- Fisioterapista

- ICM

- Assistente sociale

- Medico

Corso ortogeriatrico all'infermiere case manager è un riferimento costante per il paziente e i parenti

e inoltre è un riferimento costante per tutti i professionisti coinvolti nel percorso. C'è un case

manager di unità operativa come traumatologia geriatria è medicina riabilitativa e un case manager

di e unità di valutazione multidimensionale. Organizzazione delle aree omogenee di degenza

organizzazioni tipo modulare che prevede settori di 10 12 posti letto che sono assegnati ad un

infermiere responsabile della gestione assistenziale dei pazienti e con la collaborazione dell’oss.

Gli strumenti informativi sono la cartella clinica integrata e che è un supporto informatico

utilizzabile da tutti i professionisti.

Gli obiettivi infermieristici sono:

- pianificazione dell'assistenza personalizzata

- Coordinamento nelle fasi del processo

- condivisioni degli obiettivi con tutte le professionalità

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