Artriti da microcristalli

Artropatia gottosa

La gotta è una malattia infiammatoria causata dalla precipitazione e dal deposito di cristalli di urato monosodico (UMS) nelle articolazioni e in altri tessuti. Seppur conosciuta da secoli, il ruolo dei cristalli di UMS è stato dimostrato da McCarty e Hollander solo nel 1961.

Iperuricemia e prevalenza

L’iperuricemia è presente nel 4.3% dei maschi e 0.9% delle femmine di età compresa tra 20 e 59 anni. La gotta è l’artropatia infiammatoria più frequente nei maschi adulti. Colpisce il 2% circa degli adulti di ogni sesso con una prevalenza che aumenta con l’età, tanto da raggiungere il 5% nei maschi e 2% nelle donne di età >80 anni. Il rischio di sviluppare gotta aumenta esponenzialmente con l’aumentare dei valori di uricemia.

Acido urico e cristalli di UMS

L’acido urico deriva dal catabolismo delle basi puriniche. A pH 7.4 nei liquidi extracellulari, l’acido urico è presente per il 98% come UMS che, quando precipita, forma cristalli aghiformi con birifrangenza positiva al microscopio a luce polarizzata. La solubilità dell’UMS in acqua e plasma è largamente superiore all’acido urico, ma si riduce col diminuire della temperatura e del pH, incrementando quindi il rischio di precipitazione. Solo il 5% di urato si trova legato alle proteine plasmatiche. I livelli di acido urico plasmatico riflettono il pool miscibile dell’organismo, a sua volta espressione di un equilibrio tra produzione e eliminazione. Il pool miscibile è 1200 mg nell’uomo e 640 mg nella donna con un turnover rate del 45-85%.

Eliminazione dell'acido urico

L’eliminazione dell’acido urico avviene prevalentemente per via renale attraverso 4 tappe:

• Filtrazione glomerulare (≈100% della quota plasmatica)
• Riassorbimento tubulare precoce a livello del tubulo prossimale (90% della quota filtrata) mediante trasporto attivo, ma influenzato dal riassorbimento del sodio. Un aumento del riassorbimento di questo ione provoca quindi una riduzione della clearance dell’acido urico.
• Secrezione tubulare attiva a livello del tubulo prossimale (50% della quota riassorbita)
• Riassorbimento tubulare post secretorio a livello del tubulo prossimale (40% della quota secreta)

È recentemente stato scoperto Uric Acid Transporter 1 (URAT1) che è in grado di scambiare acido urico con numerosi anioni endogeni come lattato e chetoacidi, ma anche con farmaci anionici. Si trova nel tubulo prossimale e rappresenta il meccanismo più importante di riassorbimento degli urati. Soggetti con mutazioni a carico del gene per URAT1 presentano iperuricosuria e ipouricemia. Il meccanismo è inoltre influenzato da età, sesso, ormoni sessuali e farmaci. Un terzo circa dell’acido urico passa nell’intestino dove viene ossidato dalle ossidasi batteriche in allantoina, acido allantonico, anidride carbonica e urea. Emuntori secondari sono saliva, secreto gastrico, pancreatico ed enterico e il sudore.

Iperuricemia

L’iperuricemia è una condizione asintomatica caratterizzata da aumento dei livelli sierici di UMS capaci di indurre rischio di precipitazione nei tessuti. La concentrazione massima normale è stimata col valore massimo di saturazione dell’acido urico in soluzione nel plasma: nelle popolazioni occidentali sono 6.9-7.5 mg/dl nei maschi e 5.7-6.6 nelle femmine. Il Rivetti Heart Study identifica il range di normalità nella popolazione di età compresa tra 20 e 59 anni tra 3.7 e 6.2 nei maschi; 2.5-4.6 nelle donne.

Classificazione dell'uricemia

• Forme primarie. Per lo più rappresentate da un deficit di escrezione renale dell’acido urico per inibizione di URAT1. Esistono poi deficit enzimatici a carico degli enzimi legati al metabolismo delle basi puriniche. La condizione più nota è la S. di Lesch-Nyhan caratterizzata dall’assenza completa dell’enzima HGPRT, trasmessa con il cromosoma X.
• Forme secondarie. Oltre il 70%. Solitamente associati a trattamenti farmacologici (diuretici tiazidici e ASA a basse dosi), ma anche malattie mielo/linfoproliferative, anemie emolitiche, psoriasi, sarcoidosi, ipossia tissutale, agenti citotossiche, diete iperpuriniche, potus, IRC, nefropatia da piombo, rene policistico, acidosi, disidratazione.
• Forme né primarie né secondarie. È stata trovata correlazione con diabete mellito, obesità, ipertrigliceridemia, ipertensione arteriosa, aterosclerosi e sindrome metabolica.

L’iperuricemia non è sufficiente a far precipitare microcristalli. Relativamente alla concentrazione di acido urico, hanno importanza le brusche variazioni: non solo, come è ovvio, un suo incremento, ma anche la diminuzione prodotta da farmaci ipouricemizzanti. Un aumento rapido dell’uricemia può aversi per introito alimentare di carni o alcol, chemio- o radioterapia delle neoplasie oppure per ridotta escrezione. A livello articolare, la concentrazione di urato resta in equilibrio con quella plasmatica, ma nelle ore notturne vi è un incremento del riassorbimento dell’acqua verso il plasma, aumentando quindi la quota di acido urico articolare. Altri fattori che favoriscono la precipitazione di cristalli di UMS sono: età adulta, sesso maschile, precedenti danni articolari, microtraumi ripetuti, aumento della pressione articolare, riduzione della temperatura, riduzione del pH, ischemia.