Arteriopatie Ostruttive Croniche Periferiche (AOCP)

STENT AORTOILIACI STENT AORTOILIACO

Questa è una sintesi delle

Le indicazioni per lo stenting aortoiliaco sono:

• 1): risultato emodinamico della PTA insufficiente con indicazioni per lo stenting aorto-

stenosi residua >30% iliaco.

• 2): massiva dissezione complicante il flusso

• 3): trattamento delle occlusioni croniche

• In effetti non accade che in aorta

4): placche ulcerate a carico degli assi iliaci

• 5): restenosi tardiva dopo pregressa PTA vengano posizionati degli stent

• 6): lesioni complesse per le quali il Primary Stenting dà perché l’aorta non è un vaso che

risultati soddisfacenti.

• Gli stents hanno influenzato la procedura di PTA tende ad occludersi: la patologia

aortoiliaca, in particolare nel migliorare i risultati clinici a

lungo termine.

principale che coinvolge l’aorta è l’insorgenza di aneurisma; quindi in aorta vengono installati

dispositivi che non sono veri e propri stent, ma sono le endoprotesi. E’ chiaro che una dilatazione

per angioplastica è migliorata nei suoi effetti finali e nella sua durata dalla composizione degli

stent. In questa immagine è visibile un referto

Complicazione “Stent Aortico” autoptico: c’è scritto stent aortico

anche se in realtà probabilmente è uno

stent periferico. Come mostra

l’immagine, può accadere che uno stent

possa essere invaso da tessuto fibroso e

da coaguli o che addirittura le placche

possono tendere a fuoriuscire dal

dispositivo. L’immagine è caratteristica

per farvi capire com’è fatto uno stent, è

una vera e propria rete: vedete a

sinistra è stata incisa l’arteria, ci sono le

tonache avventizia, media e intima.

T.E.A Quando parlai delle carotidi vi dissi che

la tromboendoarteriectomia (TEA) è un

TEA: tromboendoarteriectomia intervento quasi esclusivamente

La TEA (tromboendoarteriectomia) riservato alla patologia carotidea perché

consiste in un intervento di pulizia ci consente di trattare una placca,

dell’arteria. Si incide l’arteria malata, si massimo due . Per le AOCP periferiche è

asporta la placca che determina la stenosi molto difficile che le arterie femorali,

e si richiude l’arteria suturandola poplitee, tibiali, iliache siano colpite con

direttamente o interponendo una ‘pezza’ di una o due placche: la diffusione delle

allargamento in materiale sintetico. placche è sempre molto ampia per

questi distretti. Quindi la TEA non si fa

mai a livello periferico, si fa quasi

esclusivamente per le carotidi, oppure a

volte per le succlavie. BY- PASS Alla pari della patologia carotidea, non

BY-PASS (pontaggio): sempre le chance di riuscita di un

intervento di rivascolarizzazione per via

Consiste nell’innesto di una protesi che endovascolare sono così ampie. Ciò si ha sia

scavalca la parte ostruita. In questo modo per l’estensione, sia per la gravità di queste

si porta sangue alle arterie a valle. La stenosi, che spesso evolvono in steno-

protesi può essere sintetica (dacron,

ptfe…) o organica (generalmente la occlusioni( chiusure vere e proprie del

safena del paziente stesso). Rappresenta vaso) e non abbiamo neppure la possibilità

l’intervento più praticato per le arteriopatie di passare dentro l’arteria con le nostre

degli arti inferiori sonde. In questo caso siamo costretti a un

intervento più radicale, che è l’intervento di

pontaggio o di by-pass, una via alternativa

che si crea con l’innesto di un tubo che può essere artificiale (utilizziamo prevalentemente il PTFE

o il Dacron) oppure possiamo confezionare un by-pass naturale, con tessuti organici (viene

utilizzata quasi sempre, se presente, la vena safena).

La safena è una vena, non è un’arteria, quindi vi è bisogno di seguire una procedura ben specifica:

viene incisa la cute in corrispondenza alla vena safena (fino al malleolo), la vena viene isolata,

escissa e si va a smontare l’apparato valvolare (le valvole ovviamente sono del tutto

controindicate per una circolazione di tipo arterioso). Una volta che la vena è stata lavata,

devalvulata e ripulita, viene suturata prima a monte e poi a valle della lesione e il sangue passerà

attraverso questo by-pass naturale che noi

chiamiamo “by-pass in vena”.

• L’indicazione all’intervento si pone

quando c’è il rischio di perdere l’arto E’ chiaro che le condizioni di miglioramento clinico

ischemico o quando si vuole

aumentare la distanza libera dal del paziente saranno legate all’allungamento

dolore che è diventata dell’intervallo libero di marcia ed alla minor

particolarmente invalidante per le necessità di recupero quando il paziente avverte la

normali occupazioni del paziente. claudicatio. Chiaramente il paziente trattato non

dovrebbe avere neanche più la claudicatio, però

molto spesso i risultati sono un po’ limitati in questo senso.

TIPOLOGIE DI BY-PASS

Abbiamo varie possibilità di by-pass. Ovviamente il by-pass deve essere confezionato in ragione

delle nostre esigenze, quindi nei tratti occlusi delle arterie.

 Il cross-over femoro-femorale è un intervento abbastanza utilizzato. In pratica mettiamo

in comunicazione le due arterie femorali; infatti la femorale è una delle arterie spesso

colpita da questa patologia, se una delle due è ancora in condizioni discrete, abbiamo la

possibilità di rifornire l’altra dalla controlaterale.

 Il bypass femoro-popliteo è l’intervento di gran lunga più utilizzato perché ci consente di

saltare la zona più colpita dalla patologia, che è la zona della biforcazione femorale; quindi

noi possiamo agganciare il by-pass prossimalmente rispetto alla biforcazione femorale,

ovvero sull’arteria femorale comune, e poi possiamo agganciare il by-pass [non si capisce]e

in tal modo realizziamo un bypass femoro-popliteo. Ci sono anche le tecniche combinate

per cui si può anche procedere con

una dilatazione vascolare e in tempi

successivi con un confezionamento di

by-pass, quindi possiamo prima

provare le chance endovascolari con

angioplastica e successivamente

procedere con un by-pass, se

necessario.

FATTORI DI RISCHIO AOCP

Controllo se il paziente è diabetico, o se c’è familiarità, controllo il livello di HDL (colesterolo

buono) che è molto importante; il livello di colesterolo complessivo (deve essere al di sotto della

soglia di 200 mg/100 ml, soprattutto in pazienti a rischio come i diabetici e i fumatori).

TECNICHE DIAGNOSTICHE AOCP

1) Ecocolordoppler: all’ecocolordoppler arrivano quasi sempre pazienti al IIa stadio e

descrivono il fatto che da un po’ di tempo, camminando, sono costretti a fermarsi . Con

l’ecocolordoppler vedremo se ci sono stenosi e a che livello sono.

2) Un ecocolordoppler fatto bene e un’angiografia in corso di angioplastica (PTA) ci

consentono di fare una diagnosi completa. Non c’è bisogno di fare la TAC.

3) La TAC non è necessaria per fare diagnosi di queste patologie, si utilizza molto di più per

la patologia carotidea. Ovviamente la TAC è un angio-TAC, perché utilizza il mezzo di contrasto.

Anche la risonanza non viene utilizzata completamente in queste patologie, come l’angiografia

venosa che non c’entra completamente niente in queste patologie.

Circoli collaterali

I circoli collaterali sono delle neo-arterie o

arteriole, che si vengono a formare

tutt’attorno a una zona stenotica; a livello

carotideo questo non accade quasi mai, ma a

livello periferico sì (più si va in periferia, più

aumenta la presenza di circoli collaterali). Si

formano molti circoli collaterali anche a livello

delle occlusioni coronariche, dove c’è la

tendenza alla formazione di una grande

quantità di arterie alternative, e questa è la ragione per la quale la mortalità per infarto del

miocardio è molto più alta nel soggetto più giovane. L’infarto del miocardio è tanto più grave e

mortale quanto più è giovane il paziente, proprio perché questo non ha avuto il tempo di crearsi

un’alternativa con dei circoli collaterali. Invece l’infartuato ottantenne molto spesso ha una

prognosi migliore, al di là delle condizioni del tessuto cardiaco, perché ha una quantità già enorme

di circoli collaterali, quindi se si occlude un’arteria coronaria principale, il sangue sa che strada

deve fare. Anche a livello periferico accade questo: i pazienti più anziani che presentano storie

croniche di arteriopatie sono meno sofferenti dei pazienti con inizio più recente della patologia

perché si sono formati i circoli collaterali.

Anche la presenza di circoli collaterali ci induce ad una scelta di tipo chirurgico, piuttosto che di

tipo endovascolare. Tale decisione dipende anche dalla sede e estensione della lesione. Ormai si

tende molto di più a utilizzare la via endovascolare.

Statisticamente 20 anni fa su 100 casi di AOCP al III stadio si utilizzava 85-90 volte il by-pass, quindi

la chirurgia a cuore aperto; oggi siamo a 50 su 100, quindi si è ridotta molto la chirurgia

tradizionale e si utilizza molto di più, anche per la raffinatezza dei nuovi dispositivi, la via

endovascolare. Però non sempre si può fare: a volte le stenosi sono talmente serrate che non lo

permettono.

SIMPATICECTOMIA

Fino a vent’anni fa, si faceva un intervento chirurgico che si chiamava simpaticectomia, cioè

qualcuno credeva che andando a enucleare alcuni gangli del simpatico che producono

l’adrenalina, sostanza vaso costrittiva, si potesse dilatare un distretto arterioso, in realtà si è visto

che è una cosa campata sul nulla , infatti non si fa più.

IMMAGINI DI ESEMPIO: Questo è un intervento di

tromboendoarteriectomia. Vedete

che l’arteria è stata isolata, è stata

racchiusa in queste nastrini in

gomma, chiamate “fettucce”. Qui non

si vedono neanche le clumping, l’unica

cosa che si vede sono le lame di un

divaricatore autostatico, una grossa

pinza che riesce a divaricare e a

mantenere aperto il campo

operatorio; è detto auto statico,

perché non necessita di un operatore

che tenga il divaricatore.

In questa vedete che c’è una placca

isolata (gialla). Si utilizza un dilatatore,

e poi viene tagliata per facilitarne

l’esportazione.

Questi cerchietti montati su un manico,

vengono passati all’interno dell’arteria

proprio per