Arteriopatie Ostruttive Croniche Periferiche (AOCP)

Arteriopatie ostruttive croniche periferiche (AOCP)

Le AOCP sono le patologie vascolari arteriose più diffuse che riscontriamo nei pazienti di nostro interesse. I gruppi di pazienti arteriopatici vanno considerati in funzione dei loro distretti sofferenti:

• AOCP periferica: in genere arti inferiori, può riguardare anche gli arti superiori;
• AOCP non periferica: riguardante in particolare il tratto arterioso splancnico, viscerale o la stessa aorta; possiamo aver interessamento delle arterie renali, mesenteriche, con conseguenti patologie.

È estremamente frequente trovare pazienti con AOCP che siano affetti anche da insufficienza renale, ciò si ha perché le arterie renali hanno spesso dei deficit di funzionamento. Oppure possiamo avere dei pazienti con claudicatio abdominis, situazione in cui l’ischemia comincia a colpire i visceri e l’intestino.

Epidemiologia

Ogni anno muoiono 218 uomini e 128 donne ogni 100.000 abitanti per malattie cardiocircolatorie. In realtà sono dati un po’ arretrati, ma più o meno coincidono con la realtà: è vero che negli ultimi anni si è avuto un incremento del numero di soggetti affetti da queste patologie, però si è assistito anche a un miglioramento della qualità di vita, dal momento che c’è molta più cultura e molto più controllo da parte dei pazienti.

Una volta il fumo di sigaretta era molto più diffuso rispetto a ora del circa 30-35%, c’è molta più attenzione ai problemi metabolici (es. i diabetici vengono riconosciuti immediatamente, una volta non era così), alla pressione arteriosa, alle abitudini di vita in genere. Negli anni ‘40/‘50 (anni con picco di incidenza delle arteriopatie di questo genere) non vi era questa cultura.

Questa a lato è una statistica risalente a più di 10 anni fa, riguarda tutte le malattie cardiocircolatorie. Queste previsioni si sono rivelate estremamente pessimistiche, in quanto questo incremento non si è verificato. C’è stata molta più cura e controllo dietetico/alimentare da parte del paziente.

Fattori di rischio AOCP

La compromissione steno-occlusiva delle arterie degli arti inferiori ad evoluzione progressiva ed ingravescente è definita come arteriopatia obliterante cronica periferica (AOCP).

I fattori di rischio principali dell’AOCP sono l’età, l’ipertensione arteriosa, le iperlipemie (con elevati valori di LDL e ridotti valori di HDL), il fumo, il diabete mellito, l’obesità, il sesso maschile, la familiarità per aterosclerosi precoce, iperfibrinogenemia, l’iperomocisteinemia, l’ipercoagulabilità.

La più conosciuta classificazione clinica dell’AOCP è quella di Fontaine che si divide in 4 stadi.

I fattori di rischio principali dell’AOCP sono quelli che vi avevo citato quando abbiamo parlato delle patologie carotidee; ad essi [che potete comunque leggere nella slide] si aggiunge l’iperfibrinogenemia e l’iperomocisteinemia: due condizioni congenite (di base genetica) di ipercoagulabilità. Questo gruppo di alterazioni genetiche, che comprende, oltre all’iperfibrinogenemia e all’iperomocisteinemia, anche il deficit della proteina C e della proteina S (proteine che limitano la coagulazione del sangue), può causare un quadro di trombofilia genetica, situazione opposta all’emofilia.

Un paziente è considerato come trombofilico quanto ha una iperomocisteinemia assieme a un deficit di proteina C, oppure ha una tendenza a produrre molto fibrinogeno. La condizione di trombofilia è stata riconosciuta e classificata solo nell’ultimo decennio, a differenza della situazione opposta (l’emofilia) che era conosciuta già dal secolo scorso.

Al giorno d’oggi, tutti i pazienti che manifestano un’improvvisa e ingiustificata situazione di ipercoagulabilità vengono sottoposti al test per la trombofilia genetica.

Classificazione delle arteriopatie periferiche secondo Fontaine (4 stadi)

• I stadio: il paziente è asintomatico, la diagnosi avviene grazie a riscontri occasionali. Il paziente, che presenta dei fattori di rischio, giunge in ambulatorio dove riscontriamo solo grazie all’Ecocolordoppler una situazione di lieve-moderata ostruzione dei vasi arteriosi periferici, ma in paziente non ha sintomi.
• II stadio: suddiviso in due sottostadi: IIa e IIb ed è caratterizzato dalla presenza della claudicatio intermittens.

Definizione di Claudicatio intermittens

Stanchezza che poi evolve in dolore crampiforme provocato da ischemia, che si manifesta prevalentemente a livello surale; infatti i muscoli che non ricevono più un’adeguata quantità di sangue (e quindi di ossigeno) vanno in sofferenza. “Intermittens” = il paziente dopo un certo percorso è costretto a fermarsi, si riposa, poi riprende la sua marcia e il ciclo si ripete. (Il dolore recede, a seconda della gravità, con proporzionale riposo.) possiamo anche quantificare il tempo di riposo/recupero. La claudicatio caratterizza il secondo stadio di Fontaine.

• IIa: si ha una claudicatio intermittens di grado lieve, in particolare il paziente ha un intervallo libero di marcia > 200 m, ossia riesce a percorrere 200 m in pianura senza sintomi. Dopo i 200m inizieranno i primi sintomi, e il più importante di tutti è la claudicatio intermittens.
• IIb: claudicatio intermittens di grado moderato-severo, con un intervallo libero di marcia < 200m. Ovviamente è importante classificare l’intervallo libero di marcia (3m, 100m ecc…)
• III: il paziente non ha più possibilità di camminare, per cui non parleremo più di claudicatio. Il paziente avrà dolore a riposo, anche in clinostatismo; caratteristica è la posizione antalgica che questi pazienti assumono: tendono a tenere la gamba dolente penzolante fuori dal letto in modo che la gravità favorisca l’afflusso di sangue ai distretti surali e al piede.
• IV: non vi è solo dolore ma l’ischemia progredisce e i tessuti iniziano a necrotizzare, e a essere presenti ulcere o gangrena (con sovrainfezioni e putrefazioni; si può rischiare un’infestazione da vermi, tipici della putrefazione).

A volte il dolore che il paziente riferisce, soprattutto i pazienti diabetici che hanno compromissione oltre che vascolare anche neurologica periferica (la neuropatia diabetica), è un dolore non vascolare, ma legato alla sofferenza del nervo.

Dolore vascolare

Inoltre bisogna distinguere il dolore della claudicatio vascolare (nocicettivo) da dolori di natura osteoarticolare legati alla colonna vertebrale, come la sofferenza delle radici nervose a causa di discopatie o di protrusioni discali (Es. il paziente ha una claudicatio perché ha una discopatia L4-L5 o L5-S1). Molto spesso il limite non è chiaro neanche a noi. I dolori sono simili, ma una volta fatte le dovute indagini possiamo capire facilmente di che dolore si tratta.

Evoluzione AOCP

Questa è l’evoluzione clinica delle arteriopatie periferiche: non sempre il... (testo non completo)