Sindrome delle apnee ostruttive notturne

soffocamento.

 dislocamento anomalo dell’osso ioide;

 disostosi cranio-facciale (congenita o ad es. acromegalia);

 depositi di tessuto adiposo nei muscoli faringei;

 differenze razziali;

 deviazione del setto.

[Si ponga attenzione all’esame obiettivo, ci sono alcuni palati molto

sottili e anelastici in cui si intravede la parete faringea, la pressione

per il collasso delle vie in questi casi è minore pertanto predispone

all’OSAS. Condizione contraria in quei palati con tonache muscolari

evidenti].

 Stile di vita: fumo, alcol, sedativo-ipnotici

 Disturbi respiratori nasali

[Neoformazioni laringee: caso clinico di un paziente con una cisti

laterale del collo comparsa in epoca adulta che aumentando di dimensioni causava una compressione ab estrinseco della

laringe nelle fasi di inspirazione determinando russamento].

Diagnosi:

La diagnosi dell’OSAS avviene attraverso la POLISONNOGRAFIA, un esame che registra vari parametri durante il

sonno, tra cui:

 Flusso d’aria/flusso nasale con una cannula

 Saturazione di ossigeno tramite saturimetro

 Monitoraggio cardiorespiratorio domiciliare

 Movimenti toracici tramite fasce periferiche—> questo permette di distinguere tra apnee ostruttive periferiche

e centrali e di valutare la gravità del disturbo.

Identifica apnee e ipopnee.

Tracciato ottenuto:

 Via aerea aperta: andamento sinusoidale

 Apnea: tracciato piatto indicante l’interruzione del flusso d’aria

È importante distinguere tra:

 Apnee ostruttive periferiche: caratterizzata da tentativi compensatori dei muscoli toracici e addominali per

superare l’ostruzione delle vie respiratorie.

Caratterizzata da:

– Interruzione del passaggio dell’aria per più di 10 secondi;

– Possibili apnee anche di 1/1,5 minuti;

– Elevato numero di episodi di apnea all’ora durante il sonno

– Sovvertimento emodinamico dovuto alla ripetizione degli episodi di apnea.

 Apnee centrali: assenza movimenti toraco-addominali poiché cò influisce sulla gestione e sul trattamento del

disturbo.

 Miste DIAGNOSI

SCALA DI MALLAMPATI

Mallampati I:

 Facilmente intubabili

 con palato molle, palato duro, lingua, parete faringea

posteriore e tonsille visibili

 lingua bassa sul pavimento buccale

Mallampati IV:

 Molto difficili da intubare;

 con visibilità limitata del palato (solo la prima

porzione) e lingua grande a tal punto da urtare sulle

arcate dentarie inferiori;

 impronte dei denti visibili sulle pareti laterali della

lingua.

Questionari ESS (Epworth Sleepiness Scale) e STOP-BANG:

 ESS valuta la sonnolenza diurna (se punteggio totale >10)

 STOP-BANG valuta il rischio di OSAS (rispondere si a meno di 3 domande indica un basso rischio di OSAS,

mentre ad un numero maggiore di 3 domande un alto rischio).

Grading tonsillare

La causa più frequenti negli infanti di OSAS è l’ipertrofia tonsillare.

La tonsillectomia oggi è raccomandata se nel bambino è presente

éé

OSAS la cui diagnosi è differente rispetto all’adulto perch basta

solo 1 apnea/ora per fare diagnosi mentre nell’adulto devono essere

almeno 5 in un’ora.

Rinoscopia

Le alterazioni della funzione nasale scaricano i loro effetti sulla

faringe retrostante.

- Poliposi rinosinusale

- Ipertrofia dei turbinati

- Deviazione del setto nasale

- Ipertrofia adenoidea

- Anomalie della valvola nasale: sono depressioni delle ali del naso che si evidenziano durante la fase

inspiratoria.

L’Orofaringoscopia

Identifica:

- Anomalie del velo (lungo, ipertrofico, flaccido)

- anomalie dell’ugola (ricco contenuto di adipe)

- Ipertrofia tonsille palatine

- Ipertrofia e medializzazione pilastri tonsillari posteriori

- Ipertrofia pareti faringe infiltrate di adipe (l’adipe si distribuisce anche al collo causando una compressione ab

estrinseco delle pareti faringee nei soggetti obesi).

Identificazione dei siti di ostruzione:

CONDIZIONE NORMALE: l’aria passa liberamente attraverso le vie respiratorie superiori (il palato molle presenta

una distanza adeguata dalla parete faringea posteriore)

CONDIZIONE DI OSTRUZIONE: il paziente non riesce a respirare né dalla bocca né dal naso (i primi siti di

ostruzione sono il palato molle e la base della lingua)

RISULTATO DEL RUSSAMENTO: è causato da un movimento irregolare di vibrazione a carico del palato molle.

ESAME CONSIGLIATO:

 Fibro-Rino-laringoscopia

 Manovra di Müller: ispirazione forzata con bocca e naso chiusi, mentre si controlla endoscopicamente il

punto in cui la parete faringea collassa, identificando così il sito d’istruzione.

Endoscopia a fibre ottiche

- Va effettuata in posizione seduta e supina, mantenendo la lingua in posizione fisiologica

- Permette lo studio del palato molle (parete posteriore del velo per valutare la lunghezza, ugola per vedere se

raggiunge la base della lingua o l’epiglottide).

- Permette lo studio dell’ipofaringe-laringe (ipertrofia e retroposizione della base della lingua, ipertrofia mucosa

sovraglottica, presenza neoplasie, cisti/laringoceli).

Endoscopia prime vie aeree

- 

Manovra di Muller a bocca chiusa a naso chiuso il pz esegue un’inalazione e si apprezza il collasso delle

vie aeree.

Classificazione:

+ : minimo collasso.

o ++ collasso <50%

o +++ collasso >50%

o ++++ collasso del 100%

o

Si ritiene patologica una manovra che ai vari livelli esaminati, faccia registrare un’ostruzione superiore al 50%.

DISE (Drug induced sleep endoscopy)

Consiste nell’induzione del sonno in sala operatoria attraverso la somministrazione di benzodiazepine, e mentre il

paziente dorme si effettua una fibroscopia nasale per localizzare con certezza il sito di ostruzione.

Esiste anche una metodica che consente di:

- registrare i parametri vitali,

- vedere cosa fa il paziente mediante una telecamera ambientale,

- osservare le vie aeree mediante fibroscopia nasale,

- sentire i rumori emessi dal paziente mediante un microfono.

La DISE permette di riprodurre la reale condizione di ostruzione del paziente, in questo modo potremo individuare il

sito ostruttivo (esempio: la base della lingua o il palato) e intervenire a quello specifico livello.

Polisonnografia (GS)

 L'OSAS ostruttiva è identificata dalla presenza di apnea con movimenti toracici e addominali conservati e

una caduta della saturazione.

 L'apnea di origine centrale si caratterizza invece per una diminuzione dei movimenti toracici, che la

differenzia dall'OSAS ostruttiva e non rientra nella sfera di competenza dell'otorinolaringoiatra.

 L'OSAS può presentarsi anche come "overlap syndrome" in pazienti con BPCO, evidenziando una saturazione

sotto i 90 e respiri patologici come il respiro di Cheyne-Stokes, richiedendo un approccio pneumologico.

 La polisonnografia registra non solo il monitoraggio cardio-respiratorio ma anche

l'elettroencefalogramma, l'elettromiogramma e altri parametri.

Tuttavia, l'otorinolaringoiatra si concentra principalmente sul monitoraggio cardio-respiratorio, valutando il

flusso oronasale, la saturazione di ossigeno e i movimenti toraco-addominali. Questo esame è condotto in

forma domiciliare e notturna.

Chirurgia per Ipertrofia della Tonsilla Linguale:

 L'immagine mostra l'ipertrofia della tonsilla linguale (in rosso)

che preme contro la laringe, causando ostruzione.

 In questi casi, è possibile eseguire un intervento di exeresi della

tonsilla linguale tramite robot chirurgico.

AHI (Indice Apnea-Ipopnea):

 Valuta il numero di episodi di apnea (cessazione completa del flusso d'aria per almeno 10 secondi) e ipopnea

(riduzione del flusso d'aria di almeno il 50% per almeno 10 secondi) che si verificano nell'arco di un'ora di

sonno.

 Classificazione:

 AHI < 5: Normale

 AHI 5-15: OSAS lieve

 AHI 15-30: OSAS moderato

 AHI > 30: OSAS grave Trattamento dell'OSAS:

 Coinvolge diverse figure mediche e specialisti, come pneumologi, dietologi, internisti, otorinolaringoiatri,

anestesisti e odontoiatri.

 Possibili approcci terapeutici:

 Modifiche allo stile di vita: Perdere peso, smettere di fumare, evitare alcool e sonniferi, migliorare la

postura durante il sonno (dormire su un fianco anziché sulla schiena).

 Dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD): Dispositivi che mantengono la mandibola in

posizione avanzata durante il sonno, mantenendo così le vie aeree aperte.

 Terapia con pressione positiva continua nelle vie aeree (C-PAP): Utilizzo di una maschera che

applica una pressione costante per mantenere le vie aeree aperte.

Tecniche chirurgiche:

 Per l’irrigidimento del palato molle si fa la palatoplastica anteriore o faringoplastica anteriore:

- Si rimuove un tassello di mucosa del palato molle prossimale in modo da accorciare il palato.

- Se l’accorciamento è eccessivo si sviluppa una insufficienza velo-faringea secondaria e il paziente potrebbe

avere rinolalia (parla col naso) poiché il palato molle non si solleva.

(Il sollevamento avviene per tutte le consonanti tranne le consonanti nasali: m, n, gn)

- Il pz potrebbe anche avere rigurgito nasale del cibo introdotto in bocca per deficit della deglutizione

 Faringoplastiche laterali:

- servono ad irrigidire il palato lateralmente, cercando di aumentarne la tensione.

- Questa chirurgia si è diffusa dopo l’introduzione dei fili barbed “fili con la barba” che hanno spicule laterali

che si inseriscono nel tessuto garantendo irrigidimento.

 Chirurgia della base della lingua mediante chirurgia robotica

 Impianti di stimolazione del nervo ipoglosso:

- si tratta della neurostimolazione del nervo ipoglosso mediante un sensore impiantato in regione toracica dx

che rileva le fasi della respirazione e un elettrodo che stimola il muscolo ipoglosso durante la fase inspiratoria,

in modo da far muovere anteriormente la lingua con un impulso subliminale che non la fa protrudere

all’esterno.

- L’impianto si attiva quando il paziente è in posizione supina che favorisce l’OSAS.

Monitoraggio e Screening:

 Gli screening possono essere condotti tramite questionari, monitoraggio cardio-respiratorio, o esami diagnostici come la

fibrorinolaringoscopia e la manovra diagnostica di Muller.

 Il monitoraggio del sonno può essere effettuato a casa con apparecchiature portatili.

 È essenziale che gli operatori sanitari siano adeguatamente informati e formanti per riconoscere i segni e i sintomi

dell'OSAS e per condurre screening e diagnosi appropriate.

Considerazioni Economiche:

 L'OSAS è una patologia sottostimata con conseguenze economiche potenzialmente devastanti sul servizio sanitario.

 La sensibilizzazione