Aritmie cardiache

TDRAV CON CONDUZIONE ANTIDROMICA

Lo stimolo percorre in senso anterogrado la via accessoria e in senso retrogrado la via di conduzione normale.

QRS LARGO: per via di preeccitazione ventricolareo DD BBdx

ONDE P RETROGRADE

Assenza onda delta che è presente solo se la depolarizzazione riguarda solo una parte del VS).

TRATTAMENTO

In acuto:

• Manovre vagali
• Se non funzionano→ adenosina ev in bolo
• Se non funziona→ antiaritmici di classe IC (flecainide e propafenone) che rallentano la conduzione attraverso NAV e la via accessoria.

Prevenzione recidive:

• Antiaritmici di classe IC o III (amiodarone)
• ABLAZIONE TRANSCATETERE in radiofrequenza: 1° SCELTA
• % successo molto alta e cura definitiva
• Catetere da femorale fino alla sede della via anomale che viene eliminata tramite necrosi coagulativa indotta dal riscaldamento del catetere in radiofrequenza.

Flutter atriale

Tachiaritmia ad attività elettrica sincronizzata a livello atriale, caratterizzata da...

attivazione atriale REGOLARE e coordinata (onde F) a frequenza sui 300bpm cui segue un’attivazione ventricolare regolare con risposta 4:1, 3:1, 2:1. È caratterizzato da un meccanismo di MACRORIENTRO che si crea nell’atrio dx.

• TIPICO: Circuito situato nell’atrio dx
  • Forma COMUNE (90%):
    • L’impulso percorre il circuito di rientro in senso ANTIORARIO
    • Va verso l’alto lungo il setto interatriale, raggiunge il tetto, poi va in basso lungo la parete laterale AD, arriva all’istmo cavotricuspidale (strettoia costituita da anello tricuspidale e sbocco vena cava inferiore)
    • Istmo è cardine nella genesi dell’aritmia→ TARGET ABLAZIONE
    • ONDE F A DENTE DI SEGA NEGATIVE nelle derivazioni inferiori (sostituiscono onde P)
  • Forma NON COMUNE (10%):
    • L’impulso percorre il circuito di rientro in senso ORARIO
    • ONDE F A DENTE DI SEGA POSITIVE nelle derivazioni inferiori
• ATIPICO: tutte le altre forme, comprese forme da

1. macrorientro per circuiti costituiti da circuiti cicatriziali (peresiti di interventi cardiochirurgici) o per ablazione in AS per FAo ASSENZA ONDE F
2. Quadro clinico
• Il flutter può essere:
• PAROSSISTICO:
• Cardiopalmo VELOCE E REGOLARE se il rapporto di conduzione è 2:1 (150bpm) o IRREGOLARE se il rapporto non è 2:1
• Il pz sente cardiopalmo irregolare, ma il polso sarà regolare: flutter 300bpm, polso 150bpm
• Dispnea da sforzo
• Astenia
• Lipotimia
• Sincope
• Dolore toracico (anginoso atipico) per aumento consumo di ossigeno per ↑FC→ angor da discrepanza
• Scompenso cardiaco a elevate frequenze ventricolari.
• Le manovre vagali possono facilitare la diagnosi, perché determinando un temporaneo rallentamento della frequenza ventricolare per aumento del rapporto di conduzione AV, possono evidenziare le onde F.
3. TRATTAMENTO
• In acuto:
• ANTICOAGULANTI ORALI per prevenire eventi tromboembolici
• Controllo del ritmo
• Controllo della frequenza

ventricolare➢ NO ANTIARITMICI EV: non funzionano nel flutter, tranne amiodarone➢ NO FLECAINIDE E PROPAFENONE perché possono aumentare la conduzione AV e causare un passaggio daflutter a conduzione 2:1 a 1:1.➢ STIMOLAZIONE ATRIALE TRANSESOFAGEA: introduzione catetere in esofago fino all’AS dove tramite unapparecchio si trasmettono impulsi a frequenza 10x onde del flutter così da entrare nel circuito di rientro edepolarizzarlo, arrestando il circuito.➢ CARDIOVERSIONE ELETTRICA: scarica sincronizzata con onda R per evitare che finisca nel periodo refrattariodel cardiomiocita che se fatto in prossimità della fine dell’onda T (fine ripolarizzazione) può scatenare unafibrillazione ventricolare.o Flutter atriale parossistico può essere convertito se l’inizio dei sintomi <48h▪ Se >48h→ fare 3-4sett di TAO e poi fare cardioversione elettrica.Prevenzione recidive:difficile con farmaci antiaritmici→ ABLAZIONE

TRANSCATETERE MEDIANTE RADIOFREQUENZA DEL CIRCUITO: effettuata in corrispondenza dell'istmo cavotricuspidale dove il calore del catetere lederà la regione interrompendo il circuito.

Fibrillazione atriale: è una tachiaritmia sopraventricolare ad attività elettrica completamente DESINCRONIZZATA a livello atriale. Caratterizzata da attivazione elettrica atriale IRREGOLARE, RAPIDA (350-600bpm) e INCOORDINATA, priva di attività meccanica (gli atri fibrillano, anziché contrarsi), cui consegue un'attivazione ventricolare irregolare con frequenza ventricolare media spesso elevata. È un'aritmia COMPLETA.

EPIDEMIOLOGIA: Aritmia più comune. 1-2% della popolazione generale e incidenza aumenta con l'età essendo associata ad altre patologie. Spesso è associata a cardiopatie strutturali, patologie polmonari, endocrinopatie, ma talvolta può essere isolata. Determina aumento della morbilità e della mortalità.

Aumenta di 5 volte il rischio di ictus di natura tromboembolica.

CONDIZIONI CV ASSOCIATE

• Ipertensione arteriosa
• Scompenso cardiaco
• Cardiopatia ischemica
• Valvulopatie
• Cmp dilatativa
• Cardiopatie congenite (difetto interatriale nell'adulto)

EZIOPATOGENESI

Stretta interazione fra 3 fattori:

1. TRIGGER: extrasistoli atriali particolari:
   • Presenza miociti atriali a livello delle pareti delle vene polmonari nel punto di sbocco nell'AS che sono in grado di depolarizzarsi e originare impulsi
   • ABLAZIONE TRANSCATETERE isola sbocco vene polmonari
2. SUBSTRATO ARITMOGENO: fibrosi atriale alternata a miociti sani che formano circuito di rientro
3. FATTORI MODULANTI: favoriscono lo sviluppo FA

atri;➢ DISFUNZIONE DEL NODO SINOAURICOLARE: il nodo SA non riesce a generare un ritmo regolare, causando irregolarità nell'attività elettrica atriale;➢ RIMODELLAMENTO STRUTTURALE: modificazioni nella struttura e nella funzione degli atri, che favoriscono la formazione di circuiti di rientro e la propagazione disorganizzata degli impulsi elettrici. TrattamentoLa terapia della FA si basa su diversi approcci:➢ CONTROLLO DEL RITMO: si cerca di ripristinare e mantenere un ritmo sinusale regolare attraverso l'utilizzo di farmaci antiaritmici o procedure di ablazione;➢ CONTROLLO DELLA FREQUENZA: si cerca di controllare la frequenza cardiaca durante gli episodi di FA, utilizzando farmaci beta-bloccanti o calcio-antagonisti;➢ PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE: si utilizzano farmaci anticoagulanti per prevenire la formazione di coaguli e ridurre il rischio di ictus;➢ GESTIONE DEI FACTORI DI RISCHIO: si lavora sulla gestione dei fattori di rischio, come l'ipertensione, il diabete e l'obesità, al fine di ridurre la frequenza e la gravità degli episodi di FA. La gestione della FA richiede un approccio multidisciplinare, che coinvolge cardiologi, elettrofisiologi, neurologi e altri specialisti, al fine di individuare la terapia più adatta a ciascun paziente e garantire un adeguato controllo della patologia.

altri.CLINICA

❶ Polso arterioso irregolare, frequente e di ampiezza variabile

❶ Toni cardiaci aritmici e tachicardici

❶ FC maggiore di quella percepita al polso

Può essere:

1. PAROSSISTICA: cardiopalmo veloce e irregolare;
   1. Si può risolvere spontaneamente o con antiritmici o con cardioversione elettrica entro 7gg;
   2. Dispnea per congestione venosa polmonare;
   3. Fatica e intolleranza allo sforzo;
   4. Lipotimia e sincope (per FC elevata e diminuzione riempimento diastolico);
   5. Dolore toracico anginoso (elevata FC in presenza di stenosi coronarica).
2. CRONICA: pz con cardiopatia strutturale di lunga durata che non sentono cardiopalmo perché abituati; lo possono sentire durante sforzo fisico (dispnea, cardiopalmo);
   1. Persistente: >7gg ma meno di 1 anno;
   2. Persistente di lunga durata: >1 anno.
3. SILENTE: asintomatica e diagnosticata occasionalmente o quando compaiono le complicanze (ictus, tachicardiomiopatia).

ECG

❖ ASSENZA ONDE P, sostituite da FINI OSCILLAZIONI (onde

1. Linea isoelettrica con ampiezza e morfologia variabile, irregolari e con frequenza di 300-600 bpm
2. Onde F fini = cronico
3. Onde F che si vedono meglio = parossistica

INTERVALLI R-R IRREGOLARI: dato dall'attivazione irregolare dei ventricoli a cui arriva solo una parte degli impulsi che partono dall'atrio grazie alla funzione di filtro del NAV

QRS STRETTO: La frequenza ventricolare elevata ma < atriale, perché gran parte delle onde F sono trattenute a livello del NAV, che grazie alla sua refrattarietà e grazie alla conduzione occulta che vede due impulsi annullarsi se raggiungono contemporaneamente il NAV. La FA non sempre causa tachiaritmia; può causare bradiaritmia, soprattutto in età avanzata, per alterazione del NAV o per effetto dei farmaci antiaritmici.

DIAGNOSI

1. RICERCA CARDIOPATIA STRUTTURALE SOTTOSTANTE
   1. Cmp ipertensiva
   2. Valvulopatie
   3. Cmp
   4. Scompenso cardiaco
2. RICERCA CONDIZIONE PATOLOGICA EXTRACARDIACA
   1. Disfunzione tiroidea
   2. Diabete

Obesità. OSASe. IRC3. RICERCA DILATAZIONE ASEsistono cause acute e transitorie della FA: IMA, chirurgia cardiaca e toracica (aritmia più frequente nel post-operatorio), pericardite, miocardite, embolia polmonare acuta.Vengono effettuati:
➢ ESAME CLINICO + ECG
➢ ESAMI EMATOCHIMICI (glicemia, funzione tiroidea, creatinina..)
➢ ECOCUORE (ricerca dilatazione AS e fibrosi)
➢ TEST ERGOMETRICOCONSEGUENZE
• EMODINAMICHE: dipendono da:
o Elevata FC→ ↓riempimento VSo Perdita contrazione atriale→ manca contributo telediastolico al VSo Scompenso cardiaco acutoChe portano a ↓PORTATA CARDIACA e quindi instabilità emodinamica.
• RISCHIO TROMBOEMBOLICO:
o L’atrio non si contrae→ favorisce stasi ematica→ predisposizione a formazione trombi in AS(soprattutto auricola SN)→ rischio TROMBOEMBOLIA SISTEMICA (ictus, TIA, IMA) quando la FA rientra spontaneamente in ritmo sinusale. 9TRATTAMENTO
• PREVENZIONE EVENTITROMBOEMBOLICI • NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (perché sono trombi rossi fatti di fibrina e globuli rossi) o Dabigatran: inibitore diretto trombina o Rivaroxaban, apixaban, edoxaban: inibitori fattore X attivato • ANTAGONISTI VITAMINA K in pz con protesi valvolari o malattia reumatica valvolare. • CONTROLLO RITMO CARDIACO Riguarda la fibrillazione parossistica: per interrompere fibrillazione e ripristinare il ritmo sinusale, ed evitare recidive. RIPRISTINO RITMO SINUSALE: in acuto • Stabilire se la FA parossistica è insorta da meno o più di 48h a. <48 → CARDIOVERSIONE IMMEDIATAMENTE b. >48h → INIZIARE TAO per 3-4 settimane (controllo funzionalità renale) i. Oppure fare esame eco