Aritmie cardiache

TACHICARDIA SINUSALE.

aumento della frequenza sinusale oltre i 100 battiti per minuto nell'adulto, in condizioni di riposo. e compresa anche la tachicardia da

rientro del nodo del seno, che non è facilmente differenziabile all'ECG di superficie dalla tachicardia sinusale.

Tachicardia atriale.

rappresenta meno del 10% delle tachicardie sopraventricolari nei soggetti con età inferiore ai 40 anni e più del 20% nei soggetti con

60 anni e più. Circa il 70% dei soggetti non ha una cardiopatia associata. 1'80% delle tachi c ardi e atriali origina dall'atrio destro; nel

sottogruppo dei giovani e adolescenti la percentuale con origine sinistra può essere un poco più alta. Le onde P hanno un asse e una

morfologia diversi da quelle sinusali. La variazione dell'intervallo PR e/o RP influenza la frequenza della tachicardia. Il blocco AV

può essere presente senza interessare la tachicardia. La frequenza atriale è generalmente inferiore a 240 battiti per minuto con

conduzione AV 1:1 o con gradi diversi di blocco AV. La tachicardia atriale è generalmente di tipo focale.

La tachicardia atriale parossistica è la più comune ed è caratterizzata da improvvisi inizio e fine dell'aritmia. È infrequente negli

adulti. In molti giovani e adolescenti la tachicardia atrio, le può essere incessante, presente per una durata superiore alle 12 ore al

giorno. La frequenza media di solito aumenta con lo sforzo. Una forma particolare è costituita dalla tachicardia atriale multifocale,

caratterizzata dalla presenza di più morfologie delle onde P e da una marcata irregolarità degli intervalli PP.

Flutter atriale (o tachicardia atriale da macrorientro).

viene così classificata:

• flutter atriale tipico: è legato alla presenza di un macrocircuito di rientro nell'atrio destro, I che ruota in senso antiorario

(flutter comune) oppure orario (flutter non comune), con un'area di relativa conduzione lenta nella striscia di tessuto

delimitato anteriormente dall'anulus tricuspidale e posteriormente dall'ostio della vena cava inferiore e della valvola di

Eustachio. La frequenza è generalmente compresa fra i 240 e 300 battiti per minuto, in assenza di terapia farmacologica.

Nella forma comune il circuito di rientro è percorso in senso antiorario, cioè con direzione dal basso verso l'alto nella

parete mediale e dall'alto verso il basso nella parete laterale dell'atrio destro, mentre 1'atrio sinistro è attivato passivamente.

L'aspetto ECG nelle derivazioni inferiori è di onde F a dente di sega, cioè negative nelle derivazioni D2, D3, aVF senza

linea isoelettrica interposta. Nella forma non comune il circuito di rientro è percorso in senso orario, e SI osservano

all'ECG nelle derivazioni inferiori onde F a denti di sega "simmetrici" con prevalente positività.

• Come scende ai ventricoli? Dal NAV. Il QRS è stretto normalmente, se c'è un blocco di branca possiamo aver aberranza.

L'atrio va a a 300 bpm. Le onde F sono a dente di sega e la frequenza ventricolare è legata a quanto blocca il NAV. Se

auscultiamo il battito di un pz il ritmo sembra regolare, dato che la conduzione è 2:1, 3:1 ecc. i QRS sono tendenzialmente

stretti. Nelle onde F le branche ascendente e discendente sono uguali. La parte più ripida dell'onda corrisponde alla

percorrenza del setto interatriale. Le onde di flutter sono negative nelle derivazioni inferiori perchè l'impulso sale. Si può

curare con farmaci, shock elettrico oppure l'ablazione dell'istmo cavo-tricuspidale. Nel tipico comune la porzione che sale è

ripida perchè il setto è più breve; invece in quello tipico non comune la branca ascendente è lenta.

• flutter atriale incisionale o postoperatorio: è un' aritmia provocata dalla cicatrice residua dell'atriotomia eseguita durante

interventi di cardiochirurgia. Le cardiopatie congenite costituiscono circa il 93% dei casi: la D-trasposizione delle grandi

arterie, cardiopatie congenite complesse (ventricolo singolo, difetto del setto interatriale, tetralogia di Fallot o stenosi

polmonare, difetto completo del canale AV).

• flutter atriale atipico: è definito come qualsiasi tachicardia da macrorientro atriale che non utilizza l'istmo cavotricuspidale

come componente critica del circuito e non è associato a un rientro intorno a una cicatrice chirurgica. Il flutter atriale

atipico è caratterizzato dall'assenza di tipiche onde F a denti di sega nelle derivazioni inferiori; il limite superiore di

frequenza che separa il flutter dalla fibrillazione atriale è orientativamente 350 battiti per minuto, mentre il limite inferiore

è mal definibile.

fibrillazione atriale.

è 1'aritmia atriale più comune negli adulti, con una frequenza nella popolazione adulta dello 0,3-0,4%. La prevalenza di quest'aritmia

aumenta con l'età, dal 2-4% nei soggetti con età superiore a 60 anni, all'11,5% in soggetti con età superiore a 75 anni. L'attività atriale

è rapida (FC 350-500 bpm) e mostra un ritmo irregolare che varia continuamente nella forma. La frequenza ventricolare dipende dal

nodo AV. Sia la refrattarietà del nodo AV sia quella delle strutture sottonodali e la conduzione occulta nel nodo AV determinano la

frequenza ventricolare media. Durante la fibrillazione atriale in assenza di farmaci che lo prolunghino, il periodo refrattario è fra 130

e 180 battiti per minuto.

Una classificazione clinica è la seguente:

• fibrillazione atriale parossistica: forma caratterizzata dall'intenuzione spontanea dell'aritmia, generalmente entro le 24-48

ore;

• fibrillazione atriale persistente: l'aritmia (indipendentemente dalla sua durata) non si interrompe spontaneamente, ma solo

con interventi terapeutici (farmacologici o elettrici);

• fibrillazione atriale permanente o cronica: forma nella quale non vengono più effettuati tentativi d'interruzione.

La più comune e la più importante delle fibrillazioni atriali viene considerata come un esempio di totale desincronizzazione

dell'attività atriale, con assenza di onda P e quindi di contrazione atriale, sostituita da un' attività disorganizzata e frammentaria. Il

suo aspetto elettrico è costituito da oscillazioni continue e apparentemente irregolari che sostituiscono l'onda P, dette onde li

fibrillazione, a forma, direzione e aspetto variabili. Poiché la frequenza di queste oscillazioni è assai elevata, tra 450 e 600 al minuto,

la cospicua refrattarietà della giunzione atrioventricolare ne blocca una buona parte, cosicché gli impulsi che entrano nel sistema di

His e attivano i ventricoli sono assai minori, per lo più tra 150 e 180 al minuto, e la loro sequenza è totalmente irregolare; gli altri

stimoli vengono bloccati (conduzione occulta).

L'elettrogenesi viene attribuita a un anello circolare di attivazione tra le due vene cave, con fenomeni di rientro, unico o multipli.

L'elevata velocità di conduzione e i disturbi della propagazione dello stimolo nelle aree circostanti creano il fondamento del blocco

uni direzionale e abitualmente perpetua la fibrillazione atriale.

Eziologia.

Fibrillazione atriale permanente.

Le malattie in cui la fibrillazione atriale compare con più frequenza sono:

• la stenosi mitralica. Nel corso della stenosi mitralica con atrio sinistro assai ingrandito, la fibrillazione atriale compare con

così elevata incidenza da farsi considerare come parte integrante del quadro della malattia: va sottolineato che la sua

comparsa non è indicazione operatoria, potendo manifestarsi in ogni fase e in stenosi mitralica di ogni gravità. Nella

stenosi mitralica la fibrillazione atriale favorisce la trombosi atriale e crea quindi le premesse di possibili embolie al

sistema nervoso centrale, agli arti, al rene.

• I difetti del setto atriale. l'aritmia compare dopo i 45 anni, ma è condizione che accompagna le dilatazioni importanti delle

cavità destre e riduce i benefici della chiusura del difetto settale: i rischi di embolia sono infrequenti, ma non si riducono I

:1opo applicazione di patch sul difetto, richiedendo quindi l' anticoagulazione per lo meno per i primi mesi, sino a quando l'

endotelizzazione del patch non si sia completata.

• Nella cardiotireosi del morbo di Basedow e dell'adenoma di Plummer, essa segue la comparsa di cardiomegalia: è quasi

certo che cardiomegalia e fibrillazione nel corso degli ipertiroidismi indichino un'associazione con cardiopatia, più che

essere conseguenza delle modifiche dirette sul cuore indotte dall'eccesso degli ormoni tiroideI.

• Cardiopatie dilatative.

• l'insufficienza mitralica. i grandi atri sono più rari, la fibrillazione atriale assai meno frequente, il rischio di trombosi e di

embolie periferiche assai più raro, per il continuo lavaggio dell'atrio prodotto dal reflusso a partenza dal ventricolo.

• le cardiomiopatie dilatative in fase avanzata che, anche con frequenza assai diversa, danno il maggiore contributo.

Fibrillazione atriale parossistica.

Salvo i rari casi ci stenosi mitralica in cui pochi accessi, per lo più da sforzo, emozione o febbre, precedono l' instaurazione della

fibrillazione permanente, la forma parossistica ha una causa ben precisa in oltre il 70% dei casi; la patologia delle prime vie

dell'apparato digerente: esofago, ma soprattutto stomaco e duodeno, quasi senza eccezioni per patologia di tipo infiammatorio-

irritativo e quasi mai in corso di ulcere o carcinoma. L'origine è abitualmente riflessa, a causa dell'innervazione parzialmente comune

di queste strutture e del cuore, nella sezione simpatica; inoltre la frequenza di vagotonia di base in molti malati che hanno crisi di

fibrillazione in corso di gastroduodenite rende possibile la coesistente attività locale vagale. Altre cause sono: ernie iatali, la

sindrome lei nodo del seno, forme di cui non si coglie 1'origine. Una forma particolare è quella che accompagna la fase iniziale

dell'infarto miocardico; per un certo tempo si era pensato a interessamento atriale, oggi si è più propensi a ritenere in causa

l'improvviso aumento della pressione telediastolica ventricolare sinistra e la tempesta del sistema autonomo, propri di questo periodo

e in grado di produrre questa e altre aritmie.

Clinica.

Forma parossistica.

la sintomatologia clinica è modesta. Un'improvvisa sensazione di sfarfallìo, con lieve malessere e a volte ansia è presente In circa il

50% del cas1; meno frequentemente il malato avverte senso di fastidio retrosternale ed è disturbato dal polso rapido e irregolare,

specie quando fa uno sforzo. Va ancora detto che nel 20% dei casi il paziente avverte solo il senso del battito