Che materia stai cercando?

Aritmie cardiache

Appunti di cardiologia: lezione frontale integrata con studio autonomo dal libro di testo di riferimento e con articoli di PUB MED.

Ottimo per: preparare l’esame; preparare il test di abilitazione; preparare il concorso nazionale di specializzazione.

Esame di Cardiologia docente Prof. G. Di Sciascio

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

Ritmo giunzionale.

Abbiamo solo QRS che sono un po' più larghi del normale, ma non sono enormi. È un ritmo giunzionale, non legato al NSA.

TACHICARDIE.

Sono sequenze di 3 o più battiti con FC maggiore di 100 pbm. La tachicardia può essere:

• non sostenuta,

• sostenuta.

• Permanente

• iterativa.

• Parossistica.

Si distinguono in ventricolari e sopraventricolari.

[Sopraslivellamento ST almeno 2mm a 0,04 secondi dal punto J].

TACHICARDIA SINUSALE.

aumento della frequenza sinusale oltre i 100 battiti per minuto nell'adulto, in condizioni di riposo. e compresa anche la tachicardia da

rientro del nodo del seno, che non è facilmente differenziabile all'ECG di superficie dalla tachicardia sinusale.

Tachicardia atriale.

rappresenta meno del 10% delle tachicardie sopraventricolari nei soggetti con età inferiore ai 40 anni e più del 20% nei soggetti con

60 anni e più. Circa il 70% dei soggetti non ha una cardiopatia associata. 1'80% delle tachi c ardi e atriali origina dall'atrio destro; nel

sottogruppo dei giovani e adolescenti la percentuale con origine sinistra può essere un poco più alta. Le onde P hanno un asse e una

morfologia diversi da quelle sinusali. La variazione dell'intervallo PR e/o RP influenza la frequenza della tachicardia. Il blocco AV

può essere presente senza interessare la tachicardia. La frequenza atriale è generalmente inferiore a 240 battiti per minuto con

conduzione AV 1:1 o con gradi diversi di blocco AV. La tachicardia atriale è generalmente di tipo focale.

La tachicardia atriale parossistica è la più comune ed è caratterizzata da improvvisi inizio e fine dell'aritmia. È infrequente negli

adulti. In molti giovani e adolescenti la tachicardia atrio, le può essere incessante, presente per una durata superiore alle 12 ore al

giorno. La frequenza media di solito aumenta con lo sforzo. Una forma particolare è costituita dalla tachicardia atriale multifocale,

caratterizzata dalla presenza di più morfologie delle onde P e da una marcata irregolarità degli intervalli PP.

Flutter atriale (o tachicardia atriale da macrorientro).

viene così classificata:

• flutter atriale tipico: è legato alla presenza di un macrocircuito di rientro nell'atrio destro, I che ruota in senso antiorario

(flutter comune) oppure orario (flutter non comune), con un'area di relativa conduzione lenta nella striscia di tessuto

delimitato anteriormente dall'anulus tricuspidale e posteriormente dall'ostio della vena cava inferiore e della valvola di

Eustachio. La frequenza è generalmente compresa fra i 240 e 300 battiti per minuto, in assenza di terapia farmacologica.

Nella forma comune il circuito di rientro è percorso in senso antiorario, cioè con direzione dal basso verso l'alto nella

parete mediale e dall'alto verso il basso nella parete laterale dell'atrio destro, mentre 1'atrio sinistro è attivato passivamente.

L'aspetto ECG nelle derivazioni inferiori è di onde F a dente di sega, cioè negative nelle derivazioni D2, D3, aVF senza

linea isoelettrica interposta. Nella forma non comune il circuito di rientro è percorso in senso orario, e SI osservano

all'ECG nelle derivazioni inferiori onde F a denti di sega "simmetrici" con prevalente positività.

• Come scende ai ventricoli? Dal NAV. Il QRS è stretto normalmente, se c'è un blocco di branca possiamo aver aberranza.

L'atrio va a a 300 bpm. Le onde F sono a dente di sega e la frequenza ventricolare è legata a quanto blocca il NAV. Se

auscultiamo il battito di un pz il ritmo sembra regolare, dato che la conduzione è 2:1, 3:1 ecc. i QRS sono tendenzialmente

stretti. Nelle onde F le branche ascendente e discendente sono uguali. La parte più ripida dell'onda corrisponde alla

percorrenza del setto interatriale. Le onde di flutter sono negative nelle derivazioni inferiori perchè l'impulso sale. Si può

curare con farmaci, shock elettrico oppure l'ablazione dell'istmo cavo-tricuspidale. Nel tipico comune la porzione che sale è

ripida perchè il setto è più breve; invece in quello tipico non comune la branca ascendente è lenta.

• flutter atriale incisionale o postoperatorio: è un' aritmia provocata dalla cicatrice residua dell'atriotomia eseguita durante

interventi di cardiochirurgia. Le cardiopatie congenite costituiscono circa il 93% dei casi: la D-trasposizione delle grandi

arterie, cardiopatie congenite complesse (ventricolo singolo, difetto del setto interatriale, tetralogia di Fallot o stenosi

polmonare, difetto completo del canale AV).

• flutter atriale atipico: è definito come qualsiasi tachicardia da macrorientro atriale che non utilizza l'istmo cavotricuspidale

come componente critica del circuito e non è associato a un rientro intorno a una cicatrice chirurgica. Il flutter atriale

atipico è caratterizzato dall'assenza di tipiche onde F a denti di sega nelle derivazioni inferiori; il limite superiore di

frequenza che separa il flutter dalla fibrillazione atriale è orientativamente 350 battiti per minuto, mentre il limite inferiore

è mal definibile.

fibrillazione atriale.

è 1'aritmia atriale più comune negli adulti, con una frequenza nella popolazione adulta dello 0,3-0,4%. La prevalenza di quest'aritmia

aumenta con l'età, dal 2-4% nei soggetti con età superiore a 60 anni, all'11,5% in soggetti con età superiore a 75 anni. L'attività atriale

è rapida (FC 350-500 bpm) e mostra un ritmo irregolare che varia continuamente nella forma. La frequenza ventricolare dipende dal

nodo AV. Sia la refrattarietà del nodo AV sia quella delle strutture sottonodali e la conduzione occulta nel nodo AV determinano la

frequenza ventricolare media. Durante la fibrillazione atriale in assenza di farmaci che lo prolunghino, il periodo refrattario è fra 130

e 180 battiti per minuto.

Una classificazione clinica è la seguente:

• fibrillazione atriale parossistica: forma caratterizzata dall'intenuzione spontanea dell'aritmia, generalmente entro le 24-48

ore;

• fibrillazione atriale persistente: l'aritmia (indipendentemente dalla sua durata) non si interrompe spontaneamente, ma solo

con interventi terapeutici (farmacologici o elettrici);

• fibrillazione atriale permanente o cronica: forma nella quale non vengono più effettuati tentativi d'interruzione.

La più comune e la più importante delle fibrillazioni atriali viene considerata come un esempio di totale desincronizzazione

dell'attività atriale, con assenza di onda P e quindi di contrazione atriale, sostituita da un' attività disorganizzata e frammentaria. Il

suo aspetto elettrico è costituito da oscillazioni continue e apparentemente irregolari che sostituiscono l'onda P, dette onde li

fibrillazione, a forma, direzione e aspetto variabili. Poiché la frequenza di queste oscillazioni è assai elevata, tra 450 e 600 al minuto,

la cospicua refrattarietà della giunzione atrioventricolare ne blocca una buona parte, cosicché gli impulsi che entrano nel sistema di

His e attivano i ventricoli sono assai minori, per lo più tra 150 e 180 al minuto, e la loro sequenza è totalmente irregolare; gli altri

stimoli vengono bloccati (conduzione occulta).

L'elettrogenesi viene attribuita a un anello circolare di attivazione tra le due vene cave, con fenomeni di rientro, unico o multipli.

L'elevata velocità di conduzione e i disturbi della propagazione dello stimolo nelle aree circostanti creano il fondamento del blocco

uni direzionale e abitualmente perpetua la fibrillazione atriale.

Eziologia.

Fibrillazione atriale permanente.

Le malattie in cui la fibrillazione atriale compare con più frequenza sono:

• la stenosi mitralica. Nel corso della stenosi mitralica con atrio sinistro assai ingrandito, la fibrillazione atriale compare con

così elevata incidenza da farsi considerare come parte integrante del quadro della malattia: va sottolineato che la sua

comparsa non è indicazione operatoria, potendo manifestarsi in ogni fase e in stenosi mitralica di ogni gravità. Nella

stenosi mitralica la fibrillazione atriale favorisce la trombosi atriale e crea quindi le premesse di possibili embolie al

sistema nervoso centrale, agli arti, al rene.

• I difetti del setto atriale. l'aritmia compare dopo i 45 anni, ma è condizione che accompagna le dilatazioni importanti delle

cavità destre e riduce i benefici della chiusura del difetto settale: i rischi di embolia sono infrequenti, ma non si riducono I

:1opo applicazione di patch sul difetto, richiedendo quindi l' anticoagulazione per lo meno per i primi mesi, sino a quando l'

endotelizzazione del patch non si sia completata.

• Nella cardiotireosi del morbo di Basedow e dell'adenoma di Plummer, essa segue la comparsa di cardiomegalia: è quasi

certo che cardiomegalia e fibrillazione nel corso degli ipertiroidismi indichino un'associazione con cardiopatia, più che

essere conseguenza delle modifiche dirette sul cuore indotte dall'eccesso degli ormoni tiroideI.

• Cardiopatie dilatative.

• l'insufficienza mitralica. i grandi atri sono più rari, la fibrillazione atriale assai meno frequente, il rischio di trombosi e di

embolie periferiche assai più raro, per il continuo lavaggio dell'atrio prodotto dal reflusso a partenza dal ventricolo.

• le cardiomiopatie dilatative in fase avanzata che, anche con frequenza assai diversa, danno il maggiore contributo.

Fibrillazione atriale parossistica.

Salvo i rari casi ci stenosi mitralica in cui pochi accessi, per lo più da sforzo, emozione o febbre, precedono l' instaurazione della

fibrillazione permanente, la forma parossistica ha una causa ben precisa in oltre il 70% dei casi; la patologia delle prime vie

dell'apparato digerente: esofago, ma soprattutto stomaco e duodeno, quasi senza eccezioni per patologia di tipo infiammatorio-

irritativo e quasi mai in corso di ulcere o carcinoma. L'origine è abitualmente riflessa, a causa dell'innervazione parzialmente comune

di queste strutture e del cuore, nella sezione simpatica; inoltre la frequenza di vagotonia di base in molti malati che hanno crisi di

fibrillazione in corso di gastroduodenite rende possibile la coesistente attività locale vagale. Altre cause sono: ernie iatali, la

sindrome lei nodo del seno, forme di cui non si coglie 1'origine. Una forma particolare è quella che accompagna la fase iniziale

dell'infarto miocardico; per un certo tempo si era pensato a interessamento atriale, oggi si è più propensi a ritenere in causa

l'improvviso aumento della pressione telediastolica ventricolare sinistra e la tempesta del sistema autonomo, propri di questo periodo

e in grado di produrre questa e altre aritmie.

Clinica.

Forma parossistica.

la sintomatologia clinica è modesta. Un'improvvisa sensazione di sfarfallìo, con lieve malessere e a volte ansia è presente In circa il

50% del cas1; meno frequentemente il malato avverte senso di fastidio retrosternale ed è disturbato dal polso rapido e irregolare,

specie quando fa uno sforzo. Va ancora detto che nel 20% dei casi il paziente avverte solo il senso del battito del proprio cuore.

All'esame obiettivo il polso è totalmente aritmico, con deficit cuore-polso, perché non tutti i battiti cardiaci, se la frequenza è rapida,

arrivano ad aprire le semilunari aortiche; salvo la possibilità di lieve ipotensione, l'esame del cuore è abitualmente negativo, se si

eccettuano le rare forme parossistiche del cardiopatico.

Forma permanente recente.

è per lo più mal tollerata, specie nelle cardiopatie con atrio sinistro non grande, in cui il regime pressorio è più elevato. Infatti in

questi casi ogni causa di aumento della frequenza cardiaca comporta un ulteriore rapido incremento della pressione media atriale

sinistra, cosicché è frequente la comparsa di edema polmonare acuto anche gravissimo.

Forma permanente cronica.

La durata è superiore ad almeno sei mesi. il malato non avverte spesso alcun disturbo riferibile direttamente alla fibrillazione, almeno

a riposo. Sotto sforzo la frequenza cardiaca tende a essere più rapida del normale e in taluni casi, specie nei vizi aortici, la bassa

gittata cardiaca può produrre affaticabilità anche intensa. Nei vizi mitralici con grande atrio la dispnea è per lo più assente e il malato

avverte solo più facile stancabilità. In circa il 15% dei casi un lieve angor da sforzo o senso di oppressione possono essere presenti;

gli studi coronarografici hanno dimostrato in questi casi coronarie normali.

Rischi:

• tromboembolico. Le turbolenze aumentano e spesso in auricole troviamo coaguli molto grandi che si formano per la stasi di

sangue. Pz hanno ictus perchè il trombo va nella cerebrale media.

• Scompenso cardiaco: se il pz è insufficiente e in più ha al fibrillaizone va in scompenso.

Prognosi.

non offre dati sicuri; nei casi senza cardiopatia, specie di tipo parossistico, essa porta solo eccezionalmente alla complicanza embolie

a e non accorcia la durata della vita. Diverso è il caso della stenosi mitralica che, dopo comparsa di fibrillazione, puo presentare

cattiva tolleranza e in cui la correzione elettrica o farmacologica dell'aritmia, ove possibile, dovrebbe sempre porsi come primo

provvedimento. Ancora di più, tale situazione va prontamente corretta nei vizi aortici con ipertrofia sinistra cospicua. Nella

fibrillazione isolata i dati sul ruolo della fibrillazione in rapporto a morbilità e mortalità sono contraddittori: probabilmente se la

cardiopatia è assente, la forma ha lo stesso significato della comune tachicardia parossistica sopraventricolare.

Diagnosi.

assenza di onde P, sostituite dalle onde di fibrillazione, ben visibili soprattutto in D2, D3, aVF e V1, a frequenza assai elevata, che si

succedono irregolarmente per cronologia e morfologia. Due aspetti sono noti: le onde f grossolane delle fibrillazioni recenti e quelle

fini delle forme più vecchie; la frequenza ventricolare, nella fibrillazione non trattata, oscilla tra 150 e 220 battiti, salvo che

nell'anziano, e i complessi ventricolari non sono modificati dalla fibrillazione.

Terapia.

si propone, gerarchicamente, tre compiti:

1. riportare il ritmo sinusale, sistematicamente, salvo controindicazione;

2. controllare la frequenza ventricolare nei casi in cui il ripristino del ritmo non sia possibile;

3. valutare i pro e i contro della terapia anticoagulante per la prevenzione della tromboembolia sistemica.

Ripristino del ritmo sinusale.

I casi in cui tale proposito viene escluso sono pochi: grandi atri sinistri (diametro > 52-55mm); la fibrillazione atriale di durata

superiore a un anno, con grande atrio sinistro e ben tollerata; la fibrillazione in un malato che subirà di lì a pochi giorni l'intervento

chirurgico; i malati che per essere mantenuti a ritmo necessitano di controshock ravvicinati, inferiori a sei mesi. La conversione va

attuata, o almeno tentata, con il malato in buon equilibrio elettrolitico.

La cardioversione elettrica è certamente il provvedimento più efficace, con percentuale di successi tra 80 e 89%. il malato dovrebbe

arrivare in trattamento farmacologico di matenimento da almeno tre giorni. Le energie comprese tra 120 e 300 joule sono sufficienti,

e si è notato che quanto più basso è il livello di energia tanto più facile è il mantenimento, in seguito, del ritmo sinusale.

Controindicazioni non esistono.

La conversione farmacologica ha una percentuale di successo inferiore: intorno al 70% per la chinidina, intorno al 50% per

l'amiodarone. Tuttavia la conversione farmacologica ha un ruolo: nelle forme assai recenti è consigliabile un tentativo di 5-7 giorni,

fallito il quale è opportuno il ricorso alla cardioversione elettrica. La terapia antifibrillatoria abitualmente conviene sia preceduta

dall'uso della digitale, che non ha azione antifibrillatoria, ma evita che un notevole numero di impulsi penetri nei ventricoli

mantenendo un' elevata frequenza cardiaca. La digossina a dosi di 0,50-0,75 mg/die per 3-5 giorni può essere associata

all'anticoagulante, se si ravvisa la necessità del suo impiego: o eparina sotto cute, per evitare l'ingrandimento del tromba se già esiste,

o i dicumarolici.

La prima dose di chinidina può essere data l'ultimo giorno in cui la digitale viene assunta; nei giorni seguenti la sola chinidina, a dosi

refratte, ogni 5-6 ore, di 200-250 mg alla dose, viene assunta per almeno 3 giorni, tempo necessario perché la concentrazione

raggiunga il suo apice. A questo punto se il ritmo nonl è stato ripristinato, si passa alla cardioversione elettrica; se questa è efficace si

continua con chinidina, in dose ritardo e con valori pro die pari al 75% della dose di ripristino del ritmo.

L'amiodarone ha azione antifibrillatoria inferiore: esso è la seconda scelta, si usa con carico iniziale di 600-800 mg/die, senza

preparazione digitalica, viene proseguito dopo ripristino o farmacologico o elettrico, con dose giornaliera di 200 mg o settimanale di

1 g: il farmaco dà frequenti effetti indesiderati.

TACHICARDIA DA RIENTRO DEL NODO ATRIOVENTRICOLARE (AV).

Aritmia di tipo parossistico, legata alla presenza di un circuito di rientro localizzato nell'area del I nodo AV. E la causa del 60% di

tutte le tachicardie parossistiche sopraventricolari. Il rapporto AV è I quasi sempre l:1 e la frequenza è generalmente compresa fra i

150 e i 250 battiti per minuto. si ritiene che il nodo atrioventricolare abbia due connessioni principali con l'atrio circostante: una . via

veloce localizzata subito a monte del fascio di His e una via lenta, situata lungo l'inserzione della tricuspide di fronte all'imbocco del

seno coronarico. Le due vie costituiscono un circuito lungo il quale sono possibili differenti modalità di rientro per diversa velocità di

conduzione e refrattarietà. La via veloce ha una refrattari età maggiore della via lenta in senso anterogrado mentre in senso retrogrado

la via veloce ha una refrattarietà più breve della via lenta. Sono tre i tipi di tachicardia da rientro intranodale:

• la forma comune è caratterizzata da un coinvolgimento anterogrado della via lenta e retrogrado della via rapida (forma

slow-fast). L'onda P è generalmente mascherata all'interno del QRS.

• La forma non comune o reverse è caratterizzata da un coinvolgimento anterogrado della via rapida e retrogrado della via

lenta iformafast-slow). L'onda P è negativa nelle derivazioni inferiori, si distacca nettamente dal QES e l'intervallo RP è

maggiore dell'intervallo PR;

• raramente il circuito è costituito da due vie, una lenta anterograda e una intermedia.

TACHICARDIA DA RIENTRO ATRIOVENTRICOLARE (DA VIA ACCESSORIA).

Aritmia parossistica I con frequenza generalmente compresa fra 140 e 280 battiti per minuto. Il rapporto AV è necessariamente 1:1.

Una via del rientro è costituita da un ponte muscolare anomalo (fascio di Kent) che connette un atrio al ventricolo sottostante e by-

passa il normale sistema di conduzione. Le vie anomale possono essere localizzate in un qualsiasi punto: nella parete libera destra

(5%), nella parete libera sinistra (55-60%), nella zona del setto interatriale vicino all'imbocco del seno coronarico, le cosiddette

parasettali posteriori (30%), nella zona tra il fascio di His e l'imbocco del seno coronarico. Vengono distinte:

• tachicardia da via accessoria manifesta: è la classica sindrome di Wolff-Parkinson-White caratterizzata da PR corto,

impastamento nella parte iniziale del QRS (onda delta) e tachicardia. Tale aritmia può essere di tipo ortodromico (il tipo

più frequente) con coinvolgimento anterogrado del nodo AV e retrogrado della via anomala, o di tipo antidromico (forma

abbastanza rara) con coinvolgimento anterogrado della via anomala e conseguente massima pre-eccitazione del QRS.

• tachicardia da via accessoria occulta: il fascio di Kent è capace solo di esclusiva conduzione retrograda. Unicamente in

questo caso la tachicardia può essere solo ortodromica, con le caratteristiche precedentemente descritte;


ACQUISTATO

1 volte

PAGINE

8

PESO

201.72 KB

PUBBLICATO

4 mesi fa


DETTAGLI
Esame: Cardiologia
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Gabriel_strife di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Cardiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Campus biomedico - Unicampus o del prof Di Sciascio Germano.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Cardiologia

Circolazione extracorporea
Appunto
Malattie del pericardio
Appunto
Scompenso cardiaco
Appunto
Le sindromi coronariche acute
Appunto