Apunti completi psicologia dell'handicap e della riabilitazione

VIDEO PROMPTING VERSUS OTHER INSTRUCTION STRATEGIES FOR PERSONS WITH

ALZHEIMER’S DIDEASE

Video prompting vs. altre strategie utilizzate con persone presentanti malattia di Alzheimer

La malattia è spesso associata ad un crescente disorientamento spaziale anche in ambienti interni ( a casa)

difficoltà di memoria gravi ed effetti socio emotivi di tipo negativo come apatia isolamento e depressione.

Tutto questo rende la situazione della persona affetta seriamente compromessa.

Una delle caratteristiche cliniche associate alla malattia di Alzheimer è il progressivo declino ad eseguire

attività quotidiane e il loro ordine sequenziale. È necessario ricreare delle situazioni per far recuperare

l’abilità di eseguire l’attività di vita è un modo per contrastare il declino della persona, non di certo per

curarla ma dare un periodo di stasi, fermare questo declino significa anche contrastare quel senso di

frustrazione depressione e isolamento che la persona ha , promuovere la sua determinazione e un recupero

dell’immagine sociale. Promuovere la qualità di vita e ridurre i costi che le famiglie hanno nel gestire queste

persone.

Recentemente diversi tentativi sono stati fatti nel cercare di sviluppare e valutare programmi basati sulla

tecnologia per promuovere attività quotidiane indipendenti in pazienti con Alzheimer, queste strategie basate

sull’assistive technology erano disegnate in modo tale che potessero dare ai pazienti un’istruzione alla volta

in rapporto ai singoli passaggi dell’attività che loro dovevano eseguire così che li aiutassero a

circumnavigare i problemi di memoria.

Tutte le tecnologie utilizzate in questo settore avevano a che vedere con supporti che presentavano le

istruzioni una per una in modo che l’individuo non dovesse incidere sulla memoria.

Il modo di pensare era che i pazienti potessero usare istruzioni con successo e in maniera indipendente senza

tenere indipendentemente dai loro problemi di memoria.

Il sistema di istruzione usato più ampiamente era quello che comprendeva istruzioni verbali , altre strategie

usate nella letteratura prevedevano istruzioni pittoriali (suddivisi i comportamenti in task analysis per

supportare queste persone con disabilità o malattie degenerative dobbiamo supportarle con un compito

complesso suddiviso in nozioni).

Le istruzioni verbali negli anni precedenti monitoravano gli spostamenti a sensori ottici e attivavano

un’istruzione verbale o proiettavano immagini pittoriali sullo schermo.

I risultati positivi ottenuti con le strategie precedenti sono molto incoraggianti e suggeriscono anche la

desiderabilità/necessità di sviluppare ulteriori strategie per avere alternative multiple che consentano di

raggiungere le esigenze di una più alta gamma di pazienti.

Recente ricerca con persone con disabilità di sviluppo e autismo indicano che indizi VISIVI DINAMICI

clip che rappresentano i singoli passaggi di un’attività possono essere più efficaci di immagini statiche!

Tale approccio dinamico conosciuto come video prompting potrebbe rappresentare una forma più

informativa e trasparente di istruzione rispetto alle pittoriali statiche e verbali che la persona deve vedere e

tradurre in azioni specifiche, la rappresentazione dinamica è già l’azione dinamica quindi è più chiara.

I presenti due studi servivano a sviluppare e valutare la strategia di intervento di video prompting per persone

con malattia di alzheimer e comparare gli effetti di tale strategia con quelli con le istruzioni verbali (studio 1)

e con quelli pittoriali (studio 2).

Le aspettative erano che la nuova strategia potesse essere più efficace di ..o almeno efficace quanto ..quelle

precedenti , appoggiando la migliore trasparenza del video prompting. Qualora la nuova strategia fosse

migliore delle altre due i dati avrebbero indicato un nuovo approccio che poteva diventare uno strumento di

scelta nel lavoro quotidiano con persone con malattia di Alzheimer. Nel caso in cui il video fosse tanto

efficace quanto gli altri i dati avrebbero indicato un’alternativa che poteva essere usata se i pazienti la

preferivano alle precedenti.

Un secondo obiettivo degli studi era quello di eseguire una validazione sociale* della strategia di video

prompting in comparazione alle prime due strategie.

*VALIDAZIONE SOCIALE  tipo di valutazione che si fa di una procedura di una strumentazione di un

approccio di un’idea attraverso una serie di persone che non sono direttamente connesse con la procedura ma

possono avere una buona capacità di giudizio ( personale che lavora nel mondo della disabilità esperti che

abbiano sensibilità e competenza nel settore )

..DIGRESSIONE

QUANDO si fa un valutazione ( per definire un intervento come effettivamente buono)

Devo effettuare 5 livelli di valutazione:

1. Guardiamo l’immediatezza dei dati in grafico tra baseline e intervento

2. Analisi statistica dei dati (test statistici della prima impressione relativamente ai dati)

3. Significatività clinica del cambiamento (deve cambiare la prospettiva di vita della persona)

4. Preferenza e soddisfazione del paziente (indici di partecipazione positiva e di felicità che l’operatore

registra in baseline e in sessione)

5. Validazione sociale ( CHIEDIAMO IL PARERE di una serie di persone che o sono del mestiere o

sono sensibili in quell’area ma che non siano coinvolte nello studio, perché possano rappresentare

l’ambiente in cui le procedure possano essere applicate)  ci dice quale sarà il futuro della nostra

tecnologia.

STUDIO 1

METODO

PARTECIPANTI :i partecipanti dello studio sono 4 avevano un’età che variava da 72 a 91 anni con una

media di 78. Presi da un ambiente di cura e assistenza per persone con malattie di alzheimer e altre forme di

demenza ed erano occupati in attività ricreative occupazionali di giochi e musiche ma anche fisiche e

cognitive. Non avevano indicazione di prendere specifiche medicine per la malattia stessa.

La loro selezione per lo studio era basata su 3 criteri :

1) Funzionassero nel range del lieve moderato livello di malattia di Alzheimer (VALUTABILE

attraverso MINI MENTAL STATE EXAMINATION  presenta 3 stadi :

Lieve  da 20 a 25 la malattia è lieve

Moderato  dal 19 al 10 stadio moderato

Severo  dal 9 allo 0 lo stadio è severo.

(Normalità  da 26 in su MILD COGNITIVE IMPAREMENT (MCI) porta d’accesso alla malattia di

alzheimer o al deterioramento lieve compromissioni di memoria dovuta all’età)

2) Il secondo criterio è che presentassero seri problemi nell’eseguire attività quotidiane o le eseguissero

con errori di passaggi omissione di essi ecc.. e che valutazioni psicologiche attribuissero a problemi

di memoria

3) Avessero una buona capacità motoria, necessari per eseguire i passaggi dell’attività così come

capacità visive e uditive adatte per evitare che non sentissero o vedessero il video prompt.

4) Avessimo le loro famiglie e gli operatori favorevoli all’intervento e che avessero fornito il consenso

informato alla procedura.

SETTING ATTIVITA’ E DATI:

Lo studio era eseguito in una stanza tranquilla del centro che i partecipanti frequentavano. Due attività erano

selezionate per ciascun partecipante. Si selezionano due attività per personaggio per una vengono usate

istruzioni verbali per l’altra video prompting. Viene scelta un’attività e viene ripetuta una o due occasioni

(trials) al giorno. Le attività sono rilevanti per i partecipanti  PREPARARE IL CAFFE’ E PREPARARE LA

TAVOLA. La tabella 1 riporta i passaggi della preparazione del caffè e il modo in cui le istruzioni verbali

erano date ( con le stesse parole). Quando questa attività era usata con il video prompting venivano date le

istruzioni per i singoli passaggi che consistevano in piccoli video clip che mostrassero l’azione richiesta dal

punto di vista del performer ( l’azione è vista dalla prospettiva da cui l’individuo la vede nella realtà).

I partecipanti usavano due tavoli vicini per l’attività :

- items desk  conteneva tutti gli accessori per fare l’attività

- tavolo di esecuzione  serviva per usare tutti gli items per completare l’attività

La registrazione dei dati consisteva nel segnare il passaggio corretto SE AVVENIVA SECONDO LA

DEFINIZIONE DEL PASSAGGIO E IN MANIERA INDIPENDENTE ( senza assistenza dell’operatore)

Attendibilità degli osservatori registrata per il 20% dei trials delle sessioni fatte. La percentuale di accordi

per osservatori è sempre valutata  accordi (considerando accordi se i due osservatori hanno registrato lo

stesso score sia positivo o negativo) diviso il totale dei passaggi x100. Superiore a 95 era un accordo molto

favorevole.

La tecnologia del setting includeva computer con software particolare che conteneva le istruzioni dei singoli

passaggi (la voce dell’operatore che era lì presente viene registrata al computer) amplificatori che facciano

ben sentire le istruzioni, sensori ottici sui tavoli che indicano attivano le istruzioni.

Una sessione sull’attività iniziava con il computer che presentava l’istruzione, il partecipante attivava il

sensore ottico che iniziava la conta dell’intervallo registrato alla fine del quale l’intervallo (4secondi) il

computer dava l’istruzione successiva. Dopo la seconda istruzione c’era un altro intervallo pre programmato

dagli operatori rispetto alle capacità dei partecipanti di effettuare il compito e così via veniva fornita la terza

istruzione e ancora per tutte le istruzioni verbali della task analysis.

Tecnologia per il video prompting : la tecnologia include un computer per la presentazione dei video clip e

uno schermo allocato tra i due tavoli,sensori ottici. Il video prompting consisteva nella presentazione di

segmenti di clip che rappresentavano i passaggi dell’attività, i segmenti del videoclip duravano dai 6 ai 18

secondi per ciascuna piccola attività della task, di media duravano 9 secondi. Gli oggetti che vengono filmati

sono gli stessi che ha a disposizione nell’attività stesso colore stessa forma, i video contenevano anche una

voce sovrapposta al video che incoraggiavano l’individuo a stare attento e a guardare. (In questo programma

la persona deve essere resa autonoma quindi non c’è possibilità di rivedere come nell’autismo) MA Ogni

videoclip si fermava con l’ultima immagine della sequenza che era un’immagine statica che rimaneva

presente fino al prossimo filmato così che l’individuo se proprio non ricordava non poteva riguardare il video

ma lo’immagine statica che rimaneva alla fine.

CONDIZIONI SPERIMENTALI :

lo studio era eseguito in linea con un disegno sperimentale chiamato ALTERNATING TREATMENTS

DESIGN e nel quale ciascuna delle due strategie era adoperata con ognuno dei due compiti.

*ALTERNATING TREATMENTS DESIGN

PERMETTE DI COMPARARE IN MANIERA PARALLELA E SIMULTANEA DUE VARIABILI DI

INTERVENTO

Adoperato però in maniera differente, si utilizzano due compiti per i quali devo avere un’identica condizione

di base ( la performance dell’individuo in baseline deve essere una performance carente in entrambi i

compiti, equivalenti dal numero di passaggi da fare, paragonabili dal punto di vista delle difficoltà e

indipendenza degli steps (non ci devono essere steps sovrapposti o in comune nei due compiti).

Per louise e wendy soggetti 1 e 2  la prima attività il caffè era insegnata con strategia di istruzioni verbali e

la seconda attività preparare la tavola con il videoprompting.

Per rhonda e holly soggetti 2 e 3  si utilizzava la combinazione opposta caffè con video prompting e

preparare la tavola con istruzioni verbali, quindi c’è un rapporto incrociato tra attività e strategie.

Quando la performance mostrava stabilità durante le sessioni si rirovescia il rapporto fra compiti e

procedure tra soggetti e si verifica che la stabilità resti (CROSSOVER DEI COMPITI) cioè insegno ai

soggetti 1 e 2 caffè con video prompting e preparare la tavola con istruzioni verbali e ai soggetti 3 e 4 attività

il caffè con strategia di istruzioni verbali e preparare la tavola con il videoprompting PER VERIFICARE

CHE SIA LA STRATEGIA DI INSEGNAMENTO CHE STO USANDO AD ESSERE EFFICACE e non

CHE IL SOGGETTO SIA PIU’ EFFICACE PERCHE’ GLI PIACE L’ATTIVITA’.

(Laddove fosse dovuto ai compiti la percentuale della tavola rimane immodificata mentre se la strategia di

videopropting è migliore e quindi è la strategia di insegnamento che uso è più valida per il soggetto la

performance non rimarrà stabile ma migliorerà.)

Qualora i partecipanti non rispondano alla strategia verbale o di videoprompting l’operatore lo prompta lo

guida a far bene o fa qualcosa che non corrisponde l’istruzione l’operatore corregge la sequenza corretta,

quando l’attività finiva l’operatore esprime apprezzamento e rinforzo sociale che forniamo durante baseline e

intervento.

La validazione sociale veniva fatta alla fine dello studio in università di psicologia veniva chiesto a 4 gruppi

di studenti di 22 anni che sono campioni di convenienza (scelti random senza criterio, con selezione pratica

di chi vuole farlo) ogni campione era impiegato nel valutare un video di 6 minuti diviso in 2 clip di 3 minuti

(3 min sulla sessione verbale e 3 su videoprompting) su un solo partecipante, ogni gruppo si occupa di un

partecipante. Questi 6 minuti di video non sono selezionati random ma vengono scelte dagli operatori le

sessioni rappresentative della media delle sessioni che la persona fa. Veniva chiesto loro dopo aver visto il

video di fare un questionario a 5items sulle preferenze , praticamente si coinvolgono a dare giudizio : pensi

che i partecipanti siano a suo agio con la procedura? Risposta da 1 (per nulla) a 5 (moltissimo) deve dare

punteggi dopo aver visto la procedura di videoprompting e quello di strategia verbale, con le istruzioni

verbali sembra a suo agio e mette 5 istruzioni videoprompt richiede attenzione non sembra a suo agio mette 3

e così via. Pensi che questa strategia sia adattabile alla situazione quotidiana? Pensi che il partecipante tragga

beneficio dalla strategia? Pensi che gli operatori e familiari siano a favore della strategia? Pensi che ti

piacerebbe essere coinvolto nell’implementazione di questa strategia?

Si ottiene media e deviazione standard in base ai punteggi degli studenti e si fa un T test sulla validità

sociale.

BASELINE:

4 o 8 sessioni di baseline per ciascuna attività. durante le sessioni di baseline non avevano supporto di

software l’operatore chiedeva di eseguire l’attività in programma. Le sessioni di baseline finivano solo se la

percentuale di risposte corrette era più bassa o uguale nelle sessioni  trend negativo o stabilità nelle baseline.

L’operatore anche nelle baseline corregge le risposte incorrette o interviene minimamente.

INTERVENTO:

Si comincia l’intervento con una serie di sessioni di familiarizzazione pratica cioè una guida delle persone a

comprendere i passaggi. Durante queste 6-7 sessioni si da sufficiente aiuto in maniera tale che si metta le

persona nelle condizione di rispondere attentamente alle istruzioni ed evitare errori. Dopo queste prove

iniziali c’erano 40-50 interventi di sessioni regolari PER OGNI ATTIVITA’ ( A40 O 50 fino a quando

l’individuo non era autonomo e soddisfatto). Ogni attività era modulata in due forme di insegnamento

diverso come detto in precedenza un giorno inizia con il videoprompt del caffè e dopo verbali con la tavola il

giorno dopo ordine inverso verbali con la tovaglia e videoprompt con caffè.

CROSSOVER :

dopo le 50 sessioni per ciascun compito per stabilizzare le sessioni ora facciano 30 sessioni d crossover per

vedere se ci sono differenze immediate ( che dimostrano immediate differenze ) o a lungo termine ( se una

procedura è meno supportava dell’altra lo si vede dopo un po’ di sessioni , perché se ne facessimo poche

potrebbe fare inferenza il fatto che l’individuo ha presentato

RISULTATI:

Percentuali di risposte corrette su blocchi di sessioni ..su video prompting cerchietti neri e istruzioni verbali i

quadratini vuoti. Ogni punto rappresenta un blocco di 5 sessioni eccetto quando una freccia è presente,

ciascuno dei punti rappresenta la media di passaggi corretti fatti dal soggetto a sessione.

Durante la baseline, le percentuali medie di passaggi eseguiti correttamente dai partecipanti variavano da 20

a 40 ( Holly ha 40 e Louise ha 20 ad esempio). Durante l’intervento dei videoprompting le percentuali medie

di risposte corrette dei partecipanti crescevano fino a raggiungere livelli superiori a 90 ad eccezione di

Louise che aveva livello 85. Durante l’intervento di istruzioni verbali erano similmente alti i livelli di

performance. Durante il crossover le percentuali rimanevano largamente simili indipendentemente dal

cambio attività-strategia. Una procedura standard di statistica parametrica per comparare i dati adoperata per

verificare le differenze tra procedure non mostrava differenze significative tra le procedure e lo studio era

completato in circa 3 mesi.

Tabella 3 (pag 398 angolo alto six) riporta medie e deviaioni standard dei punteggi degli studenti durante la

validazione sociale , che danno punteggio sia ad una procedura che all’altra.

Item 1  videoprompting 3.58/ verbali 3.45  NS differenza non significante  gli studenti trovano che i

partecipanti siano a loro agio sia con una procedura sia con l’altra. Anche gli studenti validano socialmente

come differenza non significante tra le strategie. (non viene solo valutata la media ma anche deviazione

standard e percentuale T per dire che la differenza è o non è significativa).

Item 2 ADATTABILITA NELLA VITA QUOTIDIANA  video prompting 3,45 / verbale 2.78 differenza

altamente significativa, il v