Appunto - esame sociologia della salute

La comunicazione medico-paziente

L'interesse per la relazione medico-paziente

La natura del rapporto medico-paziente è centrale per il buon esito della cura. È stato inoltre oggetto di studio e di interesse sin dall'antichità. È interessante vedere come questa relazione sia cresciuta notevolmente negli ultimi anni sia nei mass media, nell'opinione pubblica, come anche nel mondo della ricerca. Questa importanza sociale e mediatica acquisita dalla relazione medico-paziente indica che essa non è rilevante soltanto in termini di un'esperienza individuale – quella che vede protagonisti medico e paziente – ma che per la sua centralità ha assunto una dimensione pubblica, divenendo materia di discussione quotidiana.

Qui di seguito illustreremo quella che è stata l'evoluzione che la relazione medico-paziente ha subito nel tempo. Come preambolo all'analisi dei fattori del cambiamento si partirà quindi dal cosiddetto fenomeno del paternalismo a quella che, oggigiorno, è l'enfasi sulla maggiore autonomia e responsabilità del paziente.

Dal paternalismo all'autonomia del paziente

Paternalismo o autonomia del paziente?

Il quadro di quelle che sono le possibili relazioni tra medico e paziente è articolato; come suggeriscono Emanuel e Emanuel (1992), e poi riportato nella matrice di Roter e Hall (2006): I punti salienti sono 4:

• Paternalismo: il padre del concetto di paternalismo è Parsons; in un suo studio del 1975, il sociologo fornisce una definizione di paternalismo in termini di una disposizione del medico che non solo domina il rapporto con il suo paziente – attraverso la sua autorità – ma decide del suo destino clinico senza avere l'obbligo di interpellarlo. Quindi viene sottolineata l'asimmetria del rapporto, e come la fiducia del paziente venga riposta nel medico affinché egli possa operare. Il medico si trova quindi in una posizione di rilievo rispetto al paziente, per una serie di caratteristiche che il paziente riconosce e accetta. Inoltre, il medico utilizza un lessico autoritario che implica uno scarso coinvolgimento di chi ha in cura. Infatti, la scarsa partecipazione del paziente può portare il medico a mal comprendere la sua condizione di salute. Un esempio è lo studio condotto nel 2002 da Wolf Langewitz e colleghi; hanno preso in esame 1137 pazienti del reparto medicina interna dell'ospedale di Basilea, lo studio mostra come il lasciare ai pazienti uno spazio di almeno 2 minuti consecutivi all'inizio della consultazione permetta loro di comunicare informazioni significative per la formulazione della diagnosi corretta. In conclusione affermeremo che: il paternalismo non è una soluzione comunicativa ottimale, e questo è provato da molti studi che mostrano come l'utilizzo di uno stile essenzialmente autoritario possa compromettere l'attinenza alle cure e la fedeltà alla cura (compliance) da parte del paziente, soprattutto nei casi in cui questi non attribuisca all'autorità del medico un ruolo sufficiente a supportare la validità delle sue conclusioni.
• Consumismo: lo troviamo parimenti diffuso al concetto di paternalismo, ma diametralmente opposto. Si parla oggigiorno di autonomia del paziente e di come essa lo abbia portato ad essere più responsabile delle scelte che riguardano la sua salute. Il paziente prende in prima persona scelte e decisioni che lo riguardano direttamente. Medico e paziente divengono rispettivamente venditore e consumatore. Il consumismo nella relazione medico-paziente è un modello che attrae persone di cultura medio-alta, che cercano informazioni consultando anche libri tecnici e che hanno la tendenza a sviluppare un pensiero indipendente. In sintesi si tratta di persone che arrivano anche a contestare la competenza del medico, ne consegue che questo tipo di relazione porta il medico a dover argomentare i suoi punti di vista al paziente, nonché attivarsi in processi di negoziazione. L'estremizzazione del concetto di autonomia del paziente comporta sicuramente delle difficoltà, in quanto egli oggettivamente ha un limite sulle competenze tecniche rispetto al medico e inoltre non ha alle spalle anni di formazione e educazione clinica.
• Reciprocità: è questo il tipo di relazione definito da molti come “ideale”, quindi né il medico né il paziente rivestono un ruolo di potere assoluto. Entrambi sono orientati alla discussione critica dei punti in questione e a risolverli. Si parla di relazione incentrata sulla relazione. Brody (1995) ha evidenziato 4 strategie che il medico può utilizzare per incentivare un dialogo di questo tipo:
  • Creare un'atmosfera d'apertura, dove il paziente si sente incoraggiato a esprimere il proprio punto di vista.
  • Capire quali sono i fini e le aspettative del paziente.
  • Educare il paziente sulla natura del suo problema.
  • Capire quali sono le preferenze del paziente e incentivare i processi di negoziazione qualora il suo punto di vista differisca da quello del medico.
• Noncuranza: l'ultimo dei 4 modelli presentato da Roter e Hall, quello in cui i ruoli all'interno della relazione medico-paziente e i fini non sono chiari, né esiste nei due attori una volontà di conciliare il dialogo. Interazioni di questo tipo avvengono, per esempio, quando il paziente è particolarmente arrabbiato: egli decide di cambiare medico per ragioni che spesso il medico stesso ignora.

Parlare di paternalismo e di autonomia del paziente è d'obbligo quando si discute dell'evoluzione del rapporto medico-paziente, ma occorre tenere presente che questa non è l'unica via per delineare il cambiamento avvenuto negli ultimi 50 anni. Di seguito verranno presentati altri 4 fattori principali che hanno contribuito al cambiamento strutturale della relazione medico-paziente: il processo di anonimizzazione, la nuova diagnostica e i processi di giuridificazione e di economizzazione.

Il processo di anonimizzazione

Nel rapporto medico-paziente si è assistito a una progressiva anonimizzazione della figura del medico; alcuni studiosi di storia della medicina hanno paragonato l'interazione tra medico e paziente a un rapporto di “amicizia” data dal filosofo greco Aristotele, secondo cui gli esseri umani diventano amici per utilità, per piacere o per virtù. Il medico e il paziente sono legati da un rapporto di amicizia che è finalizzato al perseguimento dell'utilità e della virtù, dipendono l'uno dall'altro per soddisfare i propri scopi. Inoltre il rapporto medico-paziente può essere definito amicale anche per via dell'elevata confidenzialità che condividono. Dunque la metafora dell'amicizia descrive, in modo particolarmente appropriato, la figura del medico di famiglia. Egli è un professionista che si impegna a seguire, a lungo termine, le vicende di salute di un nucleo di persone. Negli ultimi 50 anni invece, la figura a tratti idilliaca del medico/amico ha subito delle modifiche sociali in seguito soprattutto al processo di specializzazione della figura del medico.

Infatti con “processo di anonimizzazione” intendiamo dunque una progressiva anonimizzazione della figura del medico: allo specialista non è richiesto divenire “compagno” del paziente e della sua famiglia, ma di fornire un consiglio prettamente tecnico per il quale lo si è consultato. Il rapporto con lo specialista si anonimizza in quanto la relazione con lui dura fin quanto il problema per il quale lo si è consultato non si è risolto.

La diagnostica e lo iato tra medico e paziente

Un altro fattore che ha contribuito all'evoluzione del rapporto medico-paziente va ricercato nel cambiamento delle procedure diagnostiche applicate dal medico; questo cambiamento ha reso la comunicazione molto più difficoltosa. Inoltre la nascita dell'epidemiologia (studia la frequenza e distribuzione di malattie), ha influito sul ragionamento diagnostico dal momento che, da lì a poco, i medici si sono affidati ad un sapere sempre più “probabilistico”.

Prendiamo il caso di un soggetto malato di varicella; nel curarlo, il medico, seguendo indicazioni statistiche e conoscenze epidemiologiche, proporrà una cura che, di fatto, è attribuibile a tutta la categoria di persone affette da varicella. Al contrario il paziente desidera che le informazioni fornite dal medico siano il più possibile personalizzate.

Questo ci fa capire che il medico ed il paziente interagiscono sulla base di prospettive differenti, per cui lo iato (distacco/interruzione) che viene qui a crearsi incrementa le difficoltà di comunicazione e di comprensione tra i due soggetti. Non è un caso che negli ultimi anni gli esperti di comunicazione sanitaria abbiano iniziato a studiare il concetto di empatia come possibile strumento per riavvicinare gli orizzonti tra medico e paziente.

Il processo di giuridificazione

Negli ultimi 50 anni il rapporto tra medico e paziente è stato influenzato da ulteriori cambiamenti avvenuti nella legislazione che regola l'agire e l'operare del corpo medico. La rivelazione dell'errore medico ha senz'altro contribuito alla giuridificazione. In Italia eventi di malasanità - veri o presunti - sono all'ordine del giorno, e indipendentemente dal fatto che ci sia certezza della colpa o meno, fanno sempre notizia! Questi eventi incrinano la fiducia del paziente nei confronti del medico, e di conseguenza danneggiano molto l'immagine e la credibilità dei professionisti e degli operatori sanitari.

Per far fronte ai rischi cui sono esposti, i pazienti hanno iniziato a riunirsi in associazioni che si occupano di tutelare i diritti. Ad esempio sul piano legale, l'atto del consenso informato, inteso come accettazione da parte del paziente del trattamento che gli viene proposto, è richiesto obbligatoriamente. Anche nella costituzione italiana la salute e la dignità della persona vengono tutelate, sia quando si sancisce che “la libertà personale è inviolabile” sia quando si afferma che “la repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure agli indigenti”. A favore del paziente e per tutelarlo legalmente è stata sviluppata in Italia “la carta dei diritti del malato”, che ne sancisce i diritti.

Il paziente ha diritto a ricevere i trattamenti di cui ha bisogno in un periodo di tempo breve – ogni cittadino non deve essere vittima di differenze di trattamento a seconda della collocazione geografica – ogni cittadino deve ricevere trattamenti differenti a seconda delle proprie esigenze – e inoltre sancisce diritti alla normalità, famiglia e alla decisione. È chiaro che il corpo medico ha, a sua volta, iniziato a tutelarsi: per non vedere danneggiata la propria professione e immagine. Infatti sono state stipulate delle assicurazioni tra medico e ospedale, ormai obbligatoriamente, per poter eventualmente coprire le spese di eventuali azioni legali. Quanto finora descritto documenta il processo di giuridificazione che, come anticipato, ha portato a un'ulteriore evoluzione del mondo di rapportarsi del medico nei confronti del paziente.

Il processo di economizzazione

Gli enti ospedalieri lavorano come vere e proprie aziende con ricavi e costi. Negli ultimi anni in Italia la spesa sanitaria ha visto un incremento esponenziale dei suoi costi. L'entrata di logiche di mercato può comportare forti pressioni sul corpo medico che ne è influenzato in termini di tempo e di scelte di cura. Esiste, per esempio, un test di screening che viene fatto per identificare le pazienti affette da cancro alle ovaie. In questo caso i costi e i rischi che l'individuazione dei casi positivi comporta, superano di gran lunga i costi del curare una paziente già affetta da questo tipo di malattia.

In conclusione possiamo dedurre una lezione importante: un'interazione basata sull'autorità del medico e una fondata sull'autonomia del paziente richiedono dinamiche comunicative differenti. Medico e paziente devono disporre di quell'intelligenza interazionale che li apra al dialogo. Compito del medico è riconoscere la tipologia dei pazienti, a volte può essere necessaria la negoziazione, a volte ci si lamenterà del paziente troppo passivo. In ogni caso, è utopico pensare di poter utilizzare uno stesso stile comunicativo con tutti i pazienti.

La comunicazione del rischio

Definizioni preliminari

Il rischio non riguarda solamente eventi catastrofici, esso si addentra perfettamente nella nostra sfera quotidiana. Ogni volta che dobbiamo prendere una decisione valutiamo più o meno consapevolmente i rischi che questa comporta e li paragoniamo a quelli delle possibili alternative. Secondo Edward e Bastian (2001) la comunicazione del rischio è: "la forma di interazione tra individui che nasce allo scopo di indirizzare le conoscenze, le percezioni e i comportamenti da adottare di fronte a un rischio". Ruhrmann la definisce invece come "il processo che aumenta la capacità di selezionare le diverse percezioni e le diverse comunicazioni sulle conseguenze di certe scelte".

Il rischio in se stesso (R) è fondamentalmente il prodotto della probabilità (P) di un danno per la sua gravità (G), ovvero R = P x G (Rowe; 1977). Quando si parla di rischio, parleremo allora anche di percezione del rischio, ovvero il giudizio soggettivo che ciascuno di noi ha rispetto alla probabilità e alla gravità di un certo fenomeno. Molto importante è anche differenziare rischio e pericolo, in quanto vengono spesso confusi ma non sono la stessa cosa. Il pericolo indica il modo in cui un oggetto o una determinata situazione possono arrecare un danno. Questo significa che esiste un pericolo laddove un oggetto, una sostanza o una situazione possono avere un effetto nocivo. Sono quindi gli esperti che definiscono quanto si possa parlare di rischio e quando di pericolo.

L'approccio normativo

Il primo e probabilmente più formale modo di studiare il tema del rischio e di come comunicarlo è l'approccio normativo. È sostenuto da una razionalità molto forte. Si parlerà di teoria dell'utilità attesa. Questa teoria usa i concetti di valore e di utilità; in particolare, il valore atteso di un certo evento è la media dei valori possibili ponderati per la loro rispettiva probabilità di verificarsi.

Il presupposto di tale teoria è che gli individui siano razionali e, quando si trovano in situazioni di incertezza, siano in grado di stimare le probabilità e calcolare l'utilità o il valore atteso dello proprie scelte. Il rischio, in altre parole, è matematicamente derivabile. Ma non è sempre così facile, infatti la teoria può dare origine a limiti e paradossi: in quanto tale teoria non tiene conto che le risorse degli individui sono finite. Questo limite è stato superato con l'introduzione del concetto di utilità marginale, ma che non verrà trattato! Proprio perché siamo interessati a capire che le teorie normative, anche se ricalcolate in modo da non generare paradossi, non rappresentano il modo in cui le persone comuni ragionano. Quante persone sono disposte a fare i conti sull'utilità attesa per decidere se correre o meno il rischio?

L'approccio psicologico

Gli esseri umani non sono bravi a gestire e capire le probabilità. O meglio, si comportano in maniera diversa rispetto a quello che una teoria normativa potrebbe prevedere. Due studiosi che hanno contribuito maggiormente a iniziare le ricerche su queste deviazioni dalla norma sono stati Amos Tversky e Daniel Kahneman. Il loro interesse non era tanto per il rischio in se stesso, ma per la percezione del rischio e le sue conseguenze per la decisione. Il loro modello psicologico prende il nome di "Euristiche e Bias". A partire dal loro lavoro, studiosi come Baruc Fischhoff, Paul Slovic e Sarah Lichtenstein hanno sviluppato un modello integrativo che viene chiamato "Approccio psicometrico".

Modello euristiche e bias: Tversky e Kahneman si accorgono che gli individui usano delle "scorciatoie mentali" per crearsi giudizi e prendere decisioni. Queste scorciatoie prendono il nome di euristiche (come ad esempio la "disponibilità", in base alla quale riduciamo i fattori coinvolti nel processo decisionale a quelli a noi più accessibili) e queste euristiche possono generare degli errori di giudizio che vengono chiamati bias. Questo tipo di distorsioni portano a 3 tipi di effetti che dai due studiosi vengono illustrati come parte della cosiddetta Prospect Theory:

• Effetto di certezza: definisce il fenomeno per cui le persone tendono in genere a preferire una scelta il cui risultato è certo. Questo vale se la scelta è orientata a un utile.
• Effetto di riflessione: se invece la scelta fosse orientata a una perdita, allora le persone preferiscono rischiare. Questo fenomeno è chiamato appunto effetto di riflessione. In altre parole, se in gioco c'è un guadagno, prevale l'effetto di certezza e dunque tendiamo a minimizzare il rischio, ma se in gioco c'è una perdita allora preferiamo rischiare pur di evitarla. La cosa stupefacente di questi esperimenti è che questo effetto si evidenzia anche di fronte a scelte assolutamente identiche da un punto di vista razionale; scelte che differiscono solo nel modo di presentare l'informazione (ma che in realtà sono del tutto identiche), e che quindi produce un effetto di riflessione.
• Effetto di isolamento: è il fenomeno in base al quale gli individui escludono i fattori comuni alle scelte possibili.

L'utilità di questo approccio psicologico per la comunicazione del rischio consiste proprio nell'evidenziare fattori cognitivi