Appunti valutazione funzionale e protocolli di esercizio

Definizioni

Attività fisica

Attività fisica: movimento corporeo prodotto da una contrazione del muscolo scheletrico e che incrementa la spesa energetica.

Occupational PA: attività fisica parte integrante del tempo lavorativo.

Leisure time PA (LTPA): attività intrapresa nel tempo libero. Quella che dà effetto benefico, non è sufficiente quella lavorativa.

Exercise (training): attività fisica nel tempo libero, che consiste in movimenti corporei pianificati, strutturati e ripetitivi. Non è casuale. Il fatto che sia ripetitivo allena e quindi fa sì che l’esercizio sia uguale all'allenamento. Deve anche avere uno o più componenti del fitness. Viene strutturato dall’exercise specialist o CEP (specialista che prescrive l’esercizio in base alla patologia, clinico dell’esercizio fisico).

Physical fitness: il fitness, il livello di fitness. Un insieme di attributi che le persone devono avere o vogliono raggiungere legate alla loro capacità di effettuare attività fisica. È misurabile ed è un attributo. Si divide in tre componenti: skill related attività per incremento delle abilità motorie e performance (agilità, equilibrio, forza, velocità, coordinazione, tempo di reazione) che hanno un risvolto indiretto sulla salute.

Health related: l’attività fisica permette di avere una buona salute. Somministrare attività per effetti sulla resistenza cardiorespiratoria, il massimo consumo di ossigeno, la resistenza di forza muscolare (quante volte riesco a sollevare un determinato carico), la forza si misura con 1RM ma qui viene chiesto quante volte riesco a svolgere un determinato esercizio. Nel primo caso si effettua esercizio aerobico, di resistenza, nel secondo esercizio contro resistenza (di forza). Flessibilità che si misura con il ROM (mobilità articolare) e composizione corporea (massa grassa e magra, o acqua corporea).

Wellness

Welness: stato dell’essere che descrive uno stato di salute positivo e comprende il benessere biologico e psicologico come esemplificato dalla qualità della vita e da un senso di benessere.

Attività fisica e livello di fitness

L'attività fisica è uno stile di vita sano che è tra i più importanti per promuovere la forma fisica, la salute e il benessere.

Componenti fisiologiche

Physiologic component: unica, non misurabile in senso stretto perché include componenti legate ai sistemi biologici e sono influenzate dal livello di attività fisica abituale. Se la faccio abitualmente la probabilità di essere obeso è più bassa. Mediamente ha una massa magra buona. Potrebbe essere anche la densità minerale ossea. Sono organizzate in modo più resistente le trabecole ossee oltre che una maggiore densità infine lo stato metabolico, un buon metabolismo significa avere una buona possibilità di avere patologie metaboliche più bassa.

Attività fisica adattata

Attività fisica adattata: molto spesso viene utilizzato per chi ha handicap. Poi nel 2011 coniato e adottato anche in Italia che viene resa idonea a persone con determinate patologie. Quella che dovrebbe fare il CEP. AFA per combattere ipomobilità e favorire la socializzazione interrompe un circolo vizioso e ne apre uno virtuoso. Non è riabilitativa ma di mantenimento e prevenzione per mantenere autonomia e qualità di vita. (la socializzazione non sempre avviene, attività fisica è attività sportiva e questa viene in gruppo, l’idea è sbagliata a monte)

AFA come primario ruolo è strumento terapeutico per patologie croniche stabilizzate. È questo il ruolo primario, aiuta a socializzare lo sport ma parliamo di effetti sulla salute. Non necessariamente deve essere ipomobile.

Gli ambienti non sono sanitari e non sono professionisti della sanità gli operatori. È importante che gli operatori però siano formati sulla disabilità motoria. Il costo non è attribuibile al SSN. Sono attività di gruppo.

Prescrivere esercizio: fasi e valutazioni

Step 1: Comprensione e stratificazione dei rischi

Quando dobbiamo prescrivere esercizio abbiamo la giornata tipo che riceve clienti. Successione di quello da fare. Permette di arrivare il prima possibile all’esecuzione dell’esercizio. Step 1: la persona viene da noi, comprendere i fattori di rischio e comprendere il numero dei segni e dei sintomi.

Step 2: Valutazione dei rischi

Step 2: valutazione dei rischi. La stratificazione conduce allo Step 3: ovvero la valutazione medica e esercizi per fare dei test con la supervisione o meno di un medico.

Step 3: Valutazione medica e supervisione

Step 4: valutazione della storia salutistica, anamnesi. Step 5: ottenere una ratifica, che questa persona può fare attività fisica. L’indicazione che il soggetto può fare o meno attività fisica.

Step 4: Valutazione della storia salutistica

La liberatoria, il certificato medico non ce lo dà. Perché un soggetto iperteso e con certificato non agonistico glielo fa ma qual è l’attività che il soggetto può fare? Io potrei fargli fare tutti i tipi di attività. Questo non può avvenire. Il certificato agonistico invece non è utile per la nostra attività. Non è necessario visto che non facciamo attività agonistica.

Step 5: Consenso e liberatoria

Step 6: compilare il consenso. Ci si sposta dalla scrivania Step 7: valutazione pre esercizio, frequenza a riposo ecc.

Step 6: Valutazione pre esercizio

Step 8: valutazione del livello di fitness, esercizi di valutazione. Step 9: prescrizione dell’esercizio, personalizzato in base a esigenze obiettivi. Avviene dopo aver fatto dei test per riuscire poi a prescrivere in base alle condizioni della persona. Fatta in gruppo non ho attività che va bene per tutti. Ad esempio i diabetici ho comunque livelli di fitness differenti.

Stratificazione del rischio

STEP 1: La stratificazione del rischio. Sapere il rischio al quale si sottopone la persona prima di effettuare attività fisica. A riposo i rischi si verificano di meno, l’esercizio aumenta il rischio, ma questo innalzamento del rischio è utile. Ci si attiene alle linee guida per essere tutelati. L’esercizio porta un numero elevato di vantaggi. La valutazione del rischio però la dobbiamo fare. In un cardiopatico infatti non basta stare nelle linee guida ma personalizzarlo in base alla persona.

Fattori di rischio

• Primo fattore di rischio è l’età. Donne oltre 55 anni e uomini oltre 45 anni l’incidenza della patologia cardiovascolare aumenta notevolmente. Sono esposti a un rischio più elevato.
• Storia familiare come infarto del miocardio, rivascolarizzazione del miocardio, morte improvvisa prima di 55 anni del padre o in altri parenti di primo grado maschi. Per la donna invece 65 anni.
• Fumatore: se fuma o ha smesso entro sei mesi precedenti. È un fattore di rischio. Vivere con fumatori nella stessa casa anche se non si fuma direttamente.
• Stile di vita sedentario: chi non fa almeno per tre volte a settimana attività moderata per almeno 30 minuti. E se non fa questa cosa da almeno 3 mesi.
• Obesità: quando il BMI è sopra 30 kg per metro cubo o la circonferenza girth sopra 102 negli uomini 88 nelle donne.
• Ipertensione: sistolica maggiore di 140 o diastolica sopra 90 a riposo. Misurazioni in almeno 2 occasioni separate o se già prende farmaci ipertensivi.
• Dislipidemia: LDL colesterolo cattivo maggiore di 130. Oppure HDL colesterolo buono minore di 40. Oppure se prende farmaci per abbassare colesterolo. Oppure se noi abbiamo il valore del colesterolo totale maggiore di 200 per decilitro.
• Prediabete: non può essere diabete perché altrimenti non sarebbe fattore di rischio ma patologia. Glucosio a digiuno non è più compensato, sopra a 100 mg per decilitro ma sotto a 126.

La glicemia a digiuno dovrebbe essere sotto a 100. L’organismo dovrebbe tenerla stabile. Se dopo una notte di digiuno non è tornato in quei livelli il sistema non funziona bene. Se tra 100 e 126, piccolo scompenso, un fattore di rischio. Se sopra 126 patologia perché ho il diabete. Posso diminuire di un fattore di rischio solo se ho HDL molto alta, maggiore o uguale a 60 posso togliere un fattore di rischio. Se assegno +1 per ogni fattore precedente con questo faccio -1. Numero di segni o sintomi.

Se ho 0 fattori di rischio però il soggetto sente qualche sintomo come la pesantezza sul petto quando fa le scale. Il medico dice reflusso, io lo segno. Il medico ha detto reflusso e quindi chiedo al medico. Se ci dice che non ha detto mai niente a nessuno potrebbe avere angina pectoris, occlusione coronaria, quindi per noi sarebbe un rischio grande. Più alta è l’intensità dell’esercizio più la problematica è alta. Quindi dobbiamo tenerne conto.

Segni o sintomi indicativi di patologie

Segni o sintomi indicativi patologie cardiovascolari polmonari o metaboliche. Dolore nel petto, nel collo, mandibola, braccia, quando si fa attività e non a riposo o in altre aree che risultano da ischemia, da poco apporto ematico e quindi da poco ossigeno può essere un sintomo. Ma mano che il soggetto con l’aumento dell’intensità di esercizio sente questi sintomi e ipoteticamente ha coronarie parzialmente ostruite quando necessita di più sangue per via di quell’ostruzione, sangue e quindi ossigeno non arrivano e il cuore va in difficoltà. Per questo si presenta dolore.

Ha origine ischemica quando il soggetto sente che schiaccia brucia o sensazione di pesantezza retrosternale, braccia, spalle, collo. Dopo i pasti, esercizio, stress, freddo. Non è ischemico quando sente dolore come pungente, pugnalato. Se puntuale non è di origine ischemica. Aggravato dalla respirazione. L’angina non ne risente.

Altro sintomo fiato corto a riposo o con esercizio moderato, leggero. Se il fiato è corto ho qualche problema. Definita con dispnea, se abbiamo percezione della respirazione è un segno di fiato corto. Va tenuto in considerazione come problematica polmonare. Altrimenti non ce ne accorgiamo.

Altri sintomi sono palpitazione e tachicardia, e zoppia intermittente. Quest’ultima è qualcosa che si manifesta solo quando il soggetto cammina per un periodo. Sempre dopo 7 minuti di cammino mi fa male il polpaccio, parziale occlusione dei vasi distali. Spesso capita ai muscoli degli arti inferiori. Si verifica dopo un po’ che cammino.

Step 2: Valutazione del rischio

In passato, la medical history ci diceva se un soggetto aveva una patologia. Se il medico non ha segnalato nulla allora vado a vedere segni e sintomi. Se non li ho, allora vedo i fattori di rischio. Se inferiori a 2, a basso rischio. Se uguali o maggiore di 2, ad alto rischio.

Oggi, la prima suddivisione è tra soggetto sedentario e attivo. Se il soggetto è un sedentario ho 3 categorie. Se non è patologico e non ha sintomi che suggeriscono patologie cardiovascolari renali e metaboliche ma sedentario non è necessaria la medical clearance.

Attività consigliata bassa o moderata. Gradualmente seguendo le linee guida dell’ACSM può arrivare ad attività vigorosa. Se asintomatico ma patologico è raccomandato il nulla osta medico e se ci dice che può fare attività lieve moderata possiamo farla fare. È la raccomandazione del medico e controindicazione ad eventuale tipo di esercizio fisico.

Se ha sintomi indipendentemente dalla presenza della patologia è raccomandato il nulla osta. Attività come la precedente. Persona che esegue attività fisica regolare. Prima tipologia non necessario nulla osta medico. Visto che è attivo continuare lieve o moderata attività aumentando in modo progressivo secondo le linee guida. Seconda tipologia non necessario nulla osta se voglio prescrivere attività moderata. Necessario se voglio far fare attività vigorosa.

Per passare a livello di intensità maggiore il medico deve dirci se può sostenerla. Nell’esercizio moderato serve l’idoneità se è passata da un anno l’ultima. Terza categoria smetto di fare esercizio perché da inattivo ad attivo è successo qualcosa quindi servirebbe una visita medica che prima non ha fatto perché non c’era motivo di farla. Dopo il nulla osta può tornare a fare attività secondo le linee guida incrementando.

Discriminante tra le due situazioni

Un soggetto è fisicamente attivo se fa esercizio di 30 minuti moderati per ultimi tre mesi 3 volte a settimana. Step 3: analizzare le raccomandazioni. Conoscere la differenza tra intensità moderata, vigorosa e blanda. Ottenere il nulla osta, conoscere i sintomi e segni.

Step 4: Health history evaluation. Questionario che le persone possono fare autonomamente PAR-Q. il modificato nuovo è il PARQplus. Visita il sito eparmedx.

Inizia con domande generali e ci dà un livello di rischio. Per aiutarci a classificare i sintomi ci sono anche altri questionari dell’ACSM. Guidano a fare le domande giuste. Abbiamo anche questionari sulla nutrizione.

Step 5: medical clearance. Scriviamo al dottore del soggetto per sapere le raccomandazioni nella somministrazione di attività fisica. Inoltre, la firma per rilasciare i dati sensibili (release of medical information form).

Step 6: informed consent. Consenso informato che partecipa ad esercizio sotto la nostra supervisione e comporta dei minimi rischi.

Step 7: Valutazione cardiovascolare di base

Comprende: PAST MEDICAL HISTORY, lifestyle PA (diari e questionari più strumenti oggettivi come contapassi, accelerometro e cardiofrequenzimetro).

Physical examination

Past medical history: Dobbiamo andare a vedere la storia della persona. Per cucire addosso la prescrizione. Storia di lavoro, esami di laboratorio recenti, l’attività fisica giornaliera (lifestyle PA). Non dobbiamo prescrivere attività minore di quella che già svolge. Lavori in altri ambienti (lavoro in casa, in campagna). Ci evita di fare errori.

Riuscire a comprendere patologie con la diagnosi medica, storia dei sintomi, problemi ortopedici, droghe, tabacco, caffeina…

Lifestyle PA

Questionario sugli ultimi 7 giorni, identificano ciò che è attuale probabilmente è la mia settimana tipo, altre non la rispecchia. 7d-PAR seven day PA recall Visita il sito. IPAQ c’è la traduzione validata in italiano mentre il precedente va tradotto e c’è anche una traduzione culturale da fare (dieta negli USA cup ha un significato di quantità preciso da noi la tazza ha un significato variabile, noi siamo abituati a valutare in grammi e litri). L’ipaq invece è validato in italiano il primo no. Visita il sito.

Oltre al questionario si dà il diario. Il diario è quello che diamo in modo prospettico, per tutta la prossima settimana annota tutte le volte che fai attività fisica essendo il più dettagliato possibile. Intensità, cosa hai fatto, il fiatone, se c’erano salite ecc…

Lo svantaggio del diario è la pazienza e tempo, i partecipanti devono cooperare ed essere onesti, per sapere se è veritiero lo dovresti dare una settimana sì e una no. Il vantaggio è che non deve esserci un’osservazione da parte nostra, lo può fare tutta la popolazione.

Nel questionario si può ottenere in più la spesa energetica, vengono registrate attività specifiche, il questionario prevede che tu debba ricordare qualcosa alla fine della settimana e il problema potrebbe essere dimenticarsi, può essere lungo e che richiede impegno, deve essere appropriato all’età, può essere necessario un intervistatore per essere accurato, ai bambini è difficile darlo perché deve essere comprensibile (fiatone, attività moderata…)

Strumenti per la valutazione

Oggetti di valutazione: cardiofrequenzimetro, contapassi (pedometro), accelerometro.

Contapassi: pallina che sobbalza a ogni passo. I vantaggi sono che costa poco, piccolo leggero e con le istruzioni adeguate da un feedback immediato. Mettilo per una settimana e vediamo quanti sono i passi che ha fatto. Noi vogliamo vedere la settimana tipo. Se lo diamo per un giorno lo troviamo alto e non veritiero se lui in quel giorno va a camminare.

Il numero rimane 7 mila passi al giorno che identificano attività fisica consona da linee guida. Sarebbe meglio 10 mila ma vanno bene anche 7 mila passi. Gli svantaggi sono che rileva solo l’attività ambulatoriale, se va a nuotare non riusciamo a capirlo. Non valuta il pattern ovvero ogni quanto lo fai, dove li hai fatti, se vai in bici. Glielo do per una settimana e faccio una media giornaliera e vedo se si avvicina alle linee guida.

Accelerometro: in base alle accelerazioni valutati in due o più assi, elabora in un algoritmo che cerca di individuare quella accelerazione a quale attività corrisponde. Una volta riconosciuto l’andamento gli da quella spesa energetica. Capisce che camminiamo o corriamo e gli da una spesa energetica adeguata all’attività. La corsa sul nastro trasportatore dà una spesa diversa dal terreno. La strumentazione più precisa è ingerire acqua doppiamente marcata, prelevare l’urina per calcolare la spesa energetica.