Valutazione Funzionale e Protocolli d'esercizio

Valutazione funzionale e protocolli d'esercizio

Lezioni prof. Lucertini

Programma

Modulo I: Introduzione del corso

Presentazione del corso;

• Classificazione e terminologia inerente l’attività fisica;
• Funzione preventiva e rieducativa dell'attività fisica [Attività Fisica Adattata (AFA) nella prevenzione primaria e secondaria; Riabilitazione e rieducazione funzionale].

Modulo II: Attività motoria per la prevenzione - 4 CFU

• Approccio alla gestione dell'esercizio e delle eventuali patologie del soggetto;
• Screening delle condizioni di salute e stratificazione del rischio;
• Attività fisica come stile di vita e relativi metodi e mezzi di valutazione dei livelli di attività fisica;
• Linee guida sull'attività fisica e sull'esercizio nei soggetti sani e nei soggetti patologici;
• Concetti e parole chiave nel campo della valutazione funzionale e nella prescrizione dell'esercizio;
• Panoramica sulle risposte fisiologiche acute (aggiustamenti) all'esercizio aerobico e all'esercizio contro-resistenza;
• Panoramica sulle risposte fisiologiche croniche (adattamenti) all'esercizio aerobico e all'esercizio contro-resistenza, ed effetti dell'allenamento sulle risposte acute;
• Valutazione funzionale: test massimali e submassimali (da laboratorio e da campo) di valutazione dei principali indicatori del fitness cardiorespiratorio e muscolare, e metodi di stima della composizione corporea;
• Prescrizione dell'esercizio: le variabili da utilizzare e la loro manipolazione per la stesura di un corretto e personalizzato protocollo di esercizio.

Ciao! Sono Francesco Lucertini, benvenuti al mio corso di Valutazione Funzionale e Protocolli d’Esercizio. Vi sembrerà un po' pignolo, ma per me è importante che voi iniziaste subito ad affrontare l’argomento utilizzando una corretta e appropriata terminologia: ad esempio con la signora Maria si può avere un linguaggio colloquiale (ad es. tapis roulant anziché ergometro) ma non con gli esperti del settore; bisogna mantenere una certa professionalità. Seguire sempre le linee guida, utilizzare sempre i termini adeguati. Vediamo subito un po' di termini e definizioni.

Attività fisica

Attività fisica (P.A.) si identifica con qualunque movimento corporeo prodotto dalla contrazione volontaria, e non passiva, dei muscoli scheletrici e che incrementano sostanzialmente la spesa energetica. In pratica, passeggiare non è considerata attività fisica, jogging invece si: la spesa dev'essere almeno 3 volte superiore a quella di riposo (seduti). Viene suddivisa anche in base al momento della giornata: ad esempio mentre si lavora si parla di occupational physical activity: ovviamente non tutti fanno lo stesso lavoro (ad esempio un muratore e un impiegato di banca), quindi non tutti avranno poi bisogno di una diversa attività fisica al di fuori del lavoro (chiamata leisure activity during discretionally time).

È importante precisare che per esercizio fisico si intenda quello svolto durante la leisure discretionally time; quella svolta durante un lavoro attivo (muratore) non fa parte delle linee guida dell'attività fisica come benessere per la salute, solo quella oltre il lavoro vi rientra.

Esercizio e training

Exercice or training spesso usati come sinonimi ma non sempre lo sono. Esercizio è un'attività fisica fatta nel tempo libero e che consiste in movimenti corporei pianificati, strutturati, ripetitivi; per essere pianificata e ripetitiva non ci vuole un genio, basta programmare quanti minuti e quante volte a settimana svolgerla, ma per essere strutturata bisogna essere degli specialisti (exercise specialist or CEP, Clinical Exercise Physiology): è fondamentale prescrivere un'adeguata intensità, calcolata in percentuale rispetto alla VO2 max o all'RM a esempio, solo un professionista ne sarebbe in grado, anche perché una bassa intensità può essere poco allenante, mentre una troppo alta può essere invece dannosa.

Quindi sostanzialmente l'esercizio è l'insieme di gesti e movimenti svolti durante una seduta, training è il complesso di microcicli, mesocicli e macrocicli.

Phisycal fitness

Altro importante concetto è quello del phisycal fitness, ovvero un insieme di attributi, caratteristiche oggettive che le persone hanno o devono raggiungere relativamente alla loro capacità di effettuare attività fisica.

• Attributi → identificazioni delle capacità; ad esempio, nell'attività aerobica, una caratteristica oggettiva è la VO2max, attraverso il quale si misura la condizione di endurance di un soggetto. Questa concorre a formare il mio livello di fitness. Attenzione: fitness è uno stato, non l'attività in sé; dire “fare fitness” è sbagliato, perché fit si è o non si è, non si fa. Anche la parola sport ha un diverso significato, quindi bisogna conoscere bene il significato delle parole e utilizzarle nel loro contesto specifico.

Skill reating components

Skill reating components → il fitness, legato alle abilità (skill), consiste in tutti quelle componenti che hanno una relazione con l'aumento della performance sportiva o dell'attività motoria; sono principalmente 6: agilità, equilibrio, coordinazione, potenza, velocità, tempo di reazione. Queste, anche se non sono legate alla salute, possono essere importanti per alcune tipologie di persone, basti pensare ad un anziano che migliorerebbe tanto la qualità della vita con maggior reattività e agilità. Questi attributi si possono misurare con dei test specifici, che solo un professionista è in grado di fare.

Componenti fisiologiche del fitness

Include quelle componenti che sono legate ai sistemi biologici e che sono influenzati dai livelli di attività fisica che ognuno di noi ha abitualmente. Nello specifico sono tre le componenti principali:

• Composizione corporea: con un buon livello di attività fisica, è probabile che il BMI sia più orientato alla massa magra che grassa.
• Massa minerale ossea: aumenta con l'attività fisica, oltre ad essere meglio organizzata istologicamente.
• Fitness metabolico: è lo stato dei sistemi metabolici e di quelle variabili che sono predittivi di rischi, quali diabete o patologie cardiovascolari, ma che possono essere migliorabili con l'attività fisica, sia essa aerobica o di endurance, oppure anaerobica o di forza.

[Da un punto di vista più pratico, non si possono sempre classificare in modo inequivocabile attività aerobiche come endurance o anaerobiche come di forza, poiché i due sistemi sono connessi tra di loro e può succedere che un'attività di endurance possa raggiungere un'intensità e/o una durata tale da attivare il metabolismo anaerobico lattacido, oppure un'attività con i pesi di intensità bassa non richiami il metabolismo anaerobico, ma comunque risulta un'attività di forza, non di endurance (anche se nello specifico si parlerebbe di forza resistente); il tutto poi dipende dalle condizioni di allenamento di ogni soggetto, ad esempio la signora Maria potrebbe utilizzare il metabolismo anaerobico lattacido anche per una semplice camminata veloce. Quindi esercizi sia di endurance che contro-resistenza possono essere a seconda dei casi sia aerobici che anaerobici; ovviamente un metabolismo prevarrà sull'altro non ci sarà mai uno solo al 100%, in quanto sempre interconnessi tra loro. Questo non lo chiedo all'esame, ma è importante che lo sappiate per voi stessi].

Healty component fitness

Tutte quelle componenti che hanno relazione con la buona salute e che sono comunque migliorabili con l'allenamento. Esse sono:

• Resistenza (cardiorespiratoria e muscolare)
• Flessibilità
• Composizione corporea

È chiaro come queste componenti siano correlate ad un buono stato di salute, specialmente se consideriamo l'età anziana, dove buoni livelli di forza e flessibilità fanno la differenza tra una vita autonoma e non; la composizione corporea è ovviamente connessa con lo stato di salute perché sappiamo bene che alti livelli di massa grassa, specialmente viscerale, influenza una serie di eventi infiammatori che possono causare danni alle pareti dei vasi sanguigni e favorire processi patologici quali ipertensione, aterosclerosi, infarto del miocardio, etc.

Definizione di salute

Rifacendoci alla definizione di salute, conosciamo quella classica dell'OMS che la definisce sia da un punto di vista biologico che psicologico, intesa come qualità della vita e benessere. Ovviamente è una definizione molto generica e soggettiva, in quanto solo da un punto di vista biologico si possono osservare parametri oggettivi. Questa definizione si rifà più a quella di wellness (si riferisce ad una filosofia di vita che mette il benessere della persona al centro dell'attenzione proponendo attività sportive, pratiche di rigenerazione oltre che di mental training combinate con un'alimentazione corretta, favorendo uno stato di benessere ed equilibrio psicofisico).

Approccio alla valutazione del cliente

Ora entrando più nel vivo, vediamo come ci si approccia alla persona (cliente), sia essa sana o patologica (in questo caso ovviamente ci vuole sempre il consulto del medico). Valutiamo il cliente, eseguiamo dei test, facciamo delle osservazioni, delle misurazioni, e solo dopo possiamo stilare il “protocollo di lavoro” (la mitologica scheda, tanto per intenderci). Poi si segue nel tempo e si rifanno altri test per vedere se la persona è migliorata su quello che era il suo obiettivo.

Stratificazione del rischio

Prima di tutto dunque facciamo una valutazione globale del soggetto, seduti sulla scrivania: anamnesi, screening, valutazione dei parametri, stratificazione del rischio. Tutto ciò è molto importante per vedere se chi abbiamo davanti è una persona patologica o se lo può diventare nel breve (soggetto a rischio) o durante l'attività (es. patologie silenti cardiache). Verificato lo stato di salute, si può procedere nel valutare lo stato di forma e sulla base prescrivere l'esercizio. Questo percorso è intervallato da vari step:

• Determinare il numero di fattori di rischio, segni e sintomi;
• Sulla base di ciò valutiamo il rischio: basso, medio o alto;
• A seconda dei risultati si decide se sia necessaria una visita medica più approfondita;
• Eventualmente si eseguirà un test incrementale in presenza di un medico;
• Rilascio della medical clearers, ovvero il consenso del medico, non solo per l'idoneità, ma anche per un'attività fisica specifica, e anche eventualmente ad alte intensità;
• Foglio formale dove il cliente firma acconsentendo alla pratica dei test di valutazione.

Come possiamo ben vedere, queste pratiche sono quasi del tutto assenti in Italia, vengono fatte soprattutto all'estero, anche perché il medico non si assume certe responsabilità. Tuttavia è importante cercare di essere quanto più precisi e professionali, nel limite del possibile, anche per tutelarsi dal punto di vista giuridico in caso di incidenti o malaugurate eventualità (schiattamento del cliente).

Processo di stratificazione del rischio

Riprendiamo i primi due step, che insieme formano il processo di stratificazione del rischio: determinare il numero di fattori di rischio, capire quali sono, osservare attentamente segni e sintomi. Quando si prescrive attività fisica, si vanno ad allenare le componenti del fitness legate alla salute, soprattutto le componenti cardiorespiratorie, che sono date dall'efficienza dell'apparato cardiocircolatorio, che viene sottoposto a grande stress: più rpm, GC e GS, quindi è importante capire quali possano essere quei fattori che potrebbero compromettere il sistema, quali soglia d'intensità non oltrepassare, etc.

Valutazione dei fattori di rischio

Dopo queste menate entriamo nel dettaglio: in primis chiediamo l'età: se M>45 o F>55 è già un fattore di rischio per le patologie cardiovascolari (segniamo quindi un bel 1 sulla nostra colonnina di excel). Altro fattore è la storia familiare ovvero se ha avuto casi di patologie cardiovascolari in famiglia, tra parenti maschi (1); poi se ce l'abbia avuto la madre (1); fumo, anche se occasionale: solo se non si tocca una sigaretta da almeno 6 mesi non sarà contato come fattore di rischio; ciò conta purtroppo anche per il fumo passivo (bastardi). Livello di attività fisica, stile sedentario (1) o attivo (almeno 30' al giorno, minimo tre volte a settimana, da almeno tre mesi); altezza e peso, che ci servono per calcolare il B.M.I.→ se >30 segniamo il nostro 1; pressione sistolica, anche se non siamo molto precisi nel misurarla, un valore sopra i 140 mmHg è comunque segno di rischio (1), anche se sbagliato per eccesso (visto che normalmente dovrebbe essere 120); pressione diastolica, oltre i 90 mmHg (1).

Dislipidemia

Dislipidemia: in genere viene associata esclusivamente a una condizione di iperlipidemia, ovvero un eccesso di lipidi nel sangue: tuttavia sarebbe inesatto in quanto è determinata anche da livelli eccessivamente bassi di lipoproteine, come ad esempio l'HDL o da anomalie nella composizione delle stesse. Non va infatti dimenticato che il metabolismo lipoproteico è strettamente interrelato e che l'alterazione metabolica primitiva di una classe lipoproteica si riflette a cascata su lipoproteine di classe diversa, risultando spesso in un'anormalità dell'intero quadro lipoproteico. Si parla di iperlipidemia quando il colesterolo plasmatico è superiore a 180-200mg/dl e quando i trigliceridi sono superiori a 200mg/dl (1).

Genericamente, si può dire che i livelli di LDL consigliabili devono essere compresi fra 130 e 160 mg/dl, mentre i livelli di HDL consigliabili devono essere superiori a 60 mg/dl. Valori di HDL inferiori a 35 mg/dl sono associati ad aumentato rischio di aterosclerosi. Il colesterolo HDL, il cosiddetto colesterolo buono, se presente in quantità ottimali, rappresenta un fattore positivo, un 1 jolly che va sottratto agli altri 1 nel conteggio finale. Valutati questi fattori, si considerano i segni e i sintomi che, anziché essere conclamati come quelli precedenti, possono essere silenti; ad esempio un piccolo dolore o pesantezza a livello del petto, del collo, o sulla mandibola, (che rappresenta un limite soglia del sistema cardiorespiratorio: frequenti in prestazioni sportive ad alta intensità, ma a riposo sarebbe preoccupante), angina pectoris, sia a riposo o in seguito a un piccolo sforzo. In caso consultare il medico. Queste complicanze possono essere date anche da una dislipidemia che ostruisce le arterie, il che può causare conseguenze durante l'attività fisica, un po' meno a riposo, oppure patologie polmonari come la dispnea che causa una respirazione anormale e può essere sintomo di problemi cardiaci o polmonari (1). Anche le rpm sono importanti da valutare. Altra patologia può essere la claudicatio intermittens, che può causare zoppia durante il cammino, a causa di possibili occlusioni alle arterie degli arti inferiori, che potrebbero causare dolore alle gambe durante l'attività fisica (1) a causa di un maggiore pompaggio del sangue. Se non diagnosticata in tempo può essere molto pericolosa.

Stratificazione del rischio

Dopo aver valutato tutte queste condizioni, possiamo stratificare il rischio: sulla base delle informazioni raccolte possiamo verificare se vi siano patologie conclamate o possibili (silenti). Ogni segno dev'essere considerato rischioso come gli altri, sarà poi il medico a chiarire maggiormente la questione. Sul pratico, se il soggetto riscontra due o meno fattori, allora si può considerare a basso rischio, mentre al di sopra si è già rischio moderato. Sulla base del rischio si possono considerare due opzioni, se il soggetto necessita o no di un test medico prima di poter svolgere attività fisica; il test, di tipo incrementale, viene generalmente svolto seguendo il protocollo di Bruce, che prevede un aumento dell'intensità e/o della pendenza sulla base di criteri prestabiliti; composto da vari stage (si parla di solito di Bruce1, Bruce2, etc), se il soggetto si ferma ben prima della max intensità, o vengono riscontrate anomalie cardiache all'ECG allora probabilmente è un soggetto a rischio; se invece arriva alla max intensità senza problemi o anomalie, allora è un soggetto sano. Il test medico è necessario solo ad alte intensità per i soggetti moderatamente a rischio, mentre per i soggetti a basso rischio non lo è nemmeno quello ad alta intensità, anche se per quelli massimali è sempre meglio tutelarsi con la presenza di un medico. Per i soggetti ad alto rischio, è necessario invece il consenso del medico per qualsiasi attività, anche se a intensità moderata.

Valutazione tramite questionari

Un altro fattore di rilievo per la valutazione è rappresentato dai questionari, all'interno dei quali vi sono precise domande che, sulla base delle risposte, sono molto utili per stratificare il rischio e prescrivere l'attività fisica; i più conosciuti sono quelli PAR-Q (physical activity reading questionnaire) e quello dell'ACSM/AHA.

• PAR-Q → http://www.csep.ca/cmfiles/publications/parq/par-q.pdf
• ACSM/AHA-Q → http://exerciserx.cheu.gov.hk/files/AHA_ACSM%20Health_Fitness%20Facility%20Pre-participation%20Screening%20Questionnaire.pdf

Chiedere sempre se si prendono medicinali, integratori, qualsiasi cosa sia sfuggito durante l'anamnesi, così come l'alimentazione giornaliera, che influisce notevolmente sulle condizioni di salute. A questo punto sappiamo quasi tutto della persona: a seconda della situazione è stato interpellato anche il medico di base; seconda del rischio viene individuata l'intensità dell'esercizio. Molto in voga ultimamente anche il consenso del trattamento dati in materia di privacy, anche se vale più per i vip, ma comunque non si sa mai; importante anche che il soggetto firmi per accettazione di tutte le pratiche proposte.