Appunti di Valutazione funzionale

Valutazione funzionale

Lezione 1: introduzione

La valutazione funzionale è il processo che misura l’abilità di un individuo o un sistema di eseguire una funzione specifica; ci si riferisce in particolare a tre sistemi: motorio, cardiocircolatorio e respiratorio. L’obiettivo è quello di conoscere la funzione, la struttura e la prestazione di un sistema fisico del corpo umano; se i dati sono al di fuori del range fisiologico si parla di limitazione. Si effettuano delle misure di funzionalità sul sistema di interesse tramite strumenti e test per poi valutare le alterazioni funzionali nella patologia.

Si parte da una misura del sistema di interesse e la si confronta con dei valori standard per trarre delle conclusioni. In ambito bioingegneristico, il sistema target della misura è l’essere umano, che è caratterizzato da numerose funzioni che possono subire delle alterazioni. Quando siamo in una condizione di buona funzionalità, si parla di prestazione mentre quando la funzione è compromessa si parla di limitazione.

La clinimetria è quella disciplina medica finalizzata allo sviluppo e alla validazione delle valutazioni cliniche. È infatti importante valutare quanto sia valido un determinato approccio medico nella valutazione di una determinata patologia o una funzione.

Gli strumenti che si usano per misurare devono essere adeguati, nel senso che devono essere in grado di misurare specifiche grandezze fisiche di un sistema. Essi hanno ovviamente delle caratteristiche specifiche a seconda del sistema che si sta valutando ma in generale:

• Non devono perturbare il fenomeno in esame.
• Devono avere caratteristiche di accuratezza, precisione, linearità e risoluzione adeguate al sistema.
• In caso di misurazioni dinamiche, non deve essere modificata l’evoluzione temporale del fenomeno.
• La risposta in frequenza e la banda passante devono essere adeguate al contenuto in frequenze (spettro) dell’evoluzione temporale del fenomeno da misurare (o segnale).

Oltre agli strumenti, un ruolo fondamentale è svolto dai test: si deve scegliere il test adeguato a misurare la funzione del sistema (oltre a scegliere lo strumento). Si distinguono:

• Test diretti: misurano direttamente la qualità di interesse. Per esempio, una misura diretta della capacità di salto, è quella di valutare quanto in alto si arriva con accelerometri.
• Test indiretti: misurano un indicatore della qualità. In questo caso per misurare un salto si valuta il tempo di sospensione tra il distacco e il ritorno a terra da cui si ricava un’approssimazione dell’altezza raggiunta.

Quindi si deve capire qual è la qualità che si vuole misurare e quali sono i parametri indicatori della stessa. I parametri indicatori emergono da un accordo del mondo scientifico. La scelta dell’indicatore appropriato è fondamentale per avere una misura corretta e la loro rivelazione avviene tramite test. Le caratteristiche di un test sono:

• Validità: concordanza (teorica o quantificata statisticamente) tra la misura ottenuta e la qualità da misurare.
• Riproducibilità: concordanza delle misure ripetute dello stesso fenomeno.
• Specificità e Tecnica: sono le applicazioni di test ad ambiti specifici (clinico e sportivo).

Concetto di valutazione funzionale e riabilitazione

Non si può non descrivere il concetto disabilità: essa è strettamente legata all’aspettativa di vita, valutabile con diversi indici. Due di questi sono:

• Aspettativa di vita alla nascita LE (Life Expectancy): anni di vita che mediamente raggiungono gli abitanti di un paese (quanto vive una persona in un paese - strettamente associato alla situazione dello stato considerato).
• Aspettativa di vita ad un’età avanzata (tipicamente a 65 anni): si vedono il numero di anni che mediamente restano da vivere una volta raggiunta una determinata età (65 anni) in un determinato paese.

Il grafico rappresenta l’aspettativa di vita: sull’asse di x ci sono gli anni, mentre sull’asse delle y si riporta la percentuale di sopravvissuti a quell’età. Riferendosi ad età diverse e procedendo per valori maggiori sull’asse delle x, la percentuale di sopravvissuti inizia a diminuire. La curva indica per ogni età la % dei nati che sopravvive fino a quell’età. L: è il limite superiore alla vita umana (dato statistico). L’area A rappresenta l’aspettativa di vita alla nascita.

Un altro indicatore a cui si può fare riferimento è:

• Aspettativa di vita in buona salute: pertinente agli anni di vita trascorsi senza disabilità. Si calcola come la differenza tra il numero di anni passati in media con una invalidità e il numero di anni che indicano l’aspettativa di vita.

In questo caso entrano in gioco i concetti di disabilità e di invalidità: diventa importante avere delle valutazioni funzionali che siano in grado di fornire degli input quantitativi per chi si occupa di disabilità. In questo modo è possibile caratterizzare meglio la stessa invalidità. Questo poi si collega anche al recupero dello stato di buona salute tramite la riabilitazione.

Di disabilità si è scritto molto, quindi è importante capire quali siano le migliori definizioni. Secondo il world report disability, la disabilità è vista come un termine ombrello, che racchiude a sua volta le parole “impairment” (limitazione), “activity limitation” (limitazione nell’attività) e “participation restriction” (restrizione alla partecipazione). In particolare, la limitazione è un problema nella funzione corporea o nella struttura. La limitazione nell’attività è la difficoltà dell’individuo a compiere una determinata azione. Infine, la restrizione alla partecipazione è un problema che l’individuo ha in ambiti della vita quotidiana: è legato alle barriere sociali.

La disabilità non indica un qualcosa legato solo alla persona, ma riguarda il rapporto tra l’individuo e l’ambiente: l’avvento di nuove tecnologie ha permesso di abbattere numerose barriere riducendo il grado di disabilità, qualunque fosse il suo genere. Si riduce una situazione di disabilità mettendo a disposizione delle adeguate tecnologie per facilitare la partecipazione dei soggetti alla società.

Dall’articolo 1 della convenzione ONU si legge che: “Per persone con disabilità si intendono coloro che presentano durature menomazioni fisiche, mentali, intellettive o sensoriali che in interazione con barriere di diversa natura possono ostacolare la loro piena ed effettiva partecipazione nella società su base di uguaglianza con gli altri.”

L’altro elemento da sottolineare è la menomazione: questa non è solo fisica ma anche intellettiva o sensoriale. Questo schema riassume bene il concetto di disabilità: è stato proposto da avvocati negli anni ’60. Oggi non si usa più il termine handicap che è stato piuttosto sostituito da svantaggio, soprattutto in senso sociale. Come si vede, la situazione di svantaggio deriva da due condizioni: da un lato è legata alla patologia e dall’altro alla società. La patologia causa un danno ad un sistema del corpo umano, causando una disabilità. Questo causa una situazione di svantaggio più o meno grave a seconda di come la società agisce nei confronti dell’abbattimento delle barriere. Noi in particolare ci concentriamo sulla prima parte, ossia quella strettamente connessa alla patologia e ai suoi effetti sul sistema fisico.

Riduzione della disabilità in medicina riabilitativa

Come si può ridurre la possibile trasformazione del danno in disabilità e della disabilità in handicap in medicina riabilitativa? Servono delle misure per migliorare il:

• Piano diagnostico inteso come bilancio funzionale dinamico.
• Piano prognostico inteso come verifica dei piani di intervento in relazione alla condizione clinico-funzionale.
• Piano relativistico inteso come identificazione dinamica del bisogno sanitario.

Ci occupiamo di valutare la disabilità e lo svantaggio ad essa associato. Nel 1980 si parlava ancora di:

• Menomazione (esteriorizzazione);
• Disabilità (oggettivazione);
• Handicap (socializzazione).

Ma già nel 1990 alcuni di questi termini sono stati sostituiti:

• Menomazione: è rimasta.
• Non più disabilità ma attività personali.
• Non più handicap o svantaggio ma diversa partecipazione sociale.

L’handicap o svantaggio sociale è legato all’individuo e alla situazione in cui si trova. È uno svantaggio riducibile o (purtroppo) aumentabile. Infine, nel maggio 2001 si arriva all’ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento, Disabilità e Salute) che è uno strumento di classificazione innovativo e multidisciplinare con una nuova visione della disabilità, introdotto dall’OMS.

Diagnosi e strumenti di valutazione

La diagnosi è integrata da diversi strumenti per migliorare:

• Il riconoscimento e la quantizzazione del danno: servono strumenti per l’esplorazione funzionale (misura dell'ampiezza articolare, misura della forza, misura dell'equilibrio, ecc.). La valutazione del danno e il suo riconoscimento non sono legati solo all’ambito clinico ma anche ad altri ambiti come quello sociale o assicurativo.
• La valutazione della disabilità: la misura della disabilità è sempre meno standardizzata di quella del danno. Gli strumenti di misura utilizzati devono rispondere a criteri di qualità e di precisione.
• La valutazione dell'handicap: serve per fare una diagnosi multifattoriale in termini di orientamento, indipendenza fisica, mobilità, occupazione abituale, integrazione sociale, autosufficienza economica.

Si parte da una situazione di malattia, incidente o anomalia che causano un danno, ossia una menomazione: essa non è altro che un deficit. Questo causa poi una situazione di svantaggio nei confronti dell’individuo. Nella tabella sono riportati alcuni esempi. Rimuovendo gli strumenti che migliorano la situazione di disabilità, lo svantaggio aumenta notevolmente.

Esempi di patologie e disabilità

1. Malattia di Parkinson: aspettativa di vita 15-25 anni. Essa causa un danno a livello dei neuroni dopaminergici (pars compacta della substantia nigra (SN)) e degenerazioni delle radici terminali nello striatum del SNC. Questo risulta in tremore e danni al sistema motorio. Il paziente ha una notevole riduzione della funzionalità, per un tremore importante, che risulta in incapacità di muoversi e riduzione del passo. È ovviamente una situazione di svantaggio.

2. Paralisi cerebrale infantile: aspettativa di vita 30 anni (casi più gravi) fino a 60-80 (casi moderati). È una patologia pediatrica che consiste in una forma di lesione al sistema nervoso centrale dovuta ad asfissia in condizioni prenatali, peri-natali o post-natali. Il cammino è fortemente limitato e alterato.

3. Evento traumatico

Si riporta ora un elenco delle principali disabilità dello sviluppo per “tipo di problemi”:

• Disturbi del controllo motorio: deficit a livello del sistema che controlla il movimento (es: Parkinson).
• Disabilità intellettiva: si pensi all’Alzheimer che causa un profilo motorio tipico.
• Disturbi specifici del linguaggio e dell’apprendimento: es: DSA.
• Disabilità dello sviluppo da deficit sensoriali visivi/uditivi o percettivi.
• Disabilità dello sviluppo da patologie neuromuscolari.
• Disabilità dello sviluppo da patologie muscoloscheletriche.
• Disabilità dello sviluppo da encefalopatie o mielopatie acquisite.
• Disabilità multipla complessa.

La disabilità include diversi tipi di disturbi.

Nel mondo circa il 15% della popolazione è affetta da disabilità di cui circa il 5% è in età evolutiva. Le cause principali della disabilità sono da distinguere a seconda che si considerino paesi industrializzati o paesi del terzo mondo.

Nel primo caso, le cause principali sono:

• Maggiori possibilità di sopravvivenza: le persone vivono per maggiori anni e quindi hanno maggiori probabilità di sviluppare disabilità.
• Maggiore durata della vita - problematiche legate all’invecchiamento.
• Problematiche legate alle malattie.
• Nuove condizioni di disabilità.

Nel secondo caso invece le cause sono:

• Malnutrizione.
• Malattie infettive.
• Mancanza di cure adeguate.

Se nei paesi industrializzati è possibile contenere le condizioni di disabilità con particolari strategie, non è sempre vero anche nei paesi del terzo mondo. La disabilità è il risultato di un’interazione tra il livello di limitazione individuale fisica o sensoriale o cognitiva o mentale e il contesto di vita. La società ha un ruolo importante nel ridurre questo impatto.

In Italia: 4.360.000 di cui 2.600.000 (circa 60%) più di 65 anni. Da altre fonti si ricavano numeri diversi: 3 ML non autosufficienti, 2 ML con indennità di accompagnamento. Un altro dato interessante è che l’80% circa di persone con disabilità non lavora, perché non vi sono le adeguate condizioni.

Abbiamo detto che ci sono delle situazioni di disabilità legate alle nuove condizioni patologiche: in particolare ci si riferisce all’invecchiamento e alla presenza di nuove malattie croniche. Queste ultime sono patologie che, grazie alle nuove tecnologie cliniche e diagnostiche, non causano più la morte del paziente perché possono essere curate.

Una di queste patologie croniche è il tumore al seno (linfedema al seno): nell’asportazione del tumore si asportano le stazioni linfatiche, eliminando le ghiandole, però la linfa non passa più e staziona a livello dell’arto superiore. La persona viene salvata ma ha un braccio particolarmente gonfio dovuto allo strozzamento della linfa; questo gonfiore comporta una situazione di disabilità. Il paziente viene salvato asportando solo il linfonodo sentinella, causa del tumore, ma con effetti patologici secondari.

La patologia, quindi, è associata ad una limitazione della funzione e quindi ad una disabilità: c’è quindi la necessità di misurare.

Misura

Gli esperimenti si realizzano attraverso la misurazione di grandezze fisiche: la misura è un processo che ha come risultato l’associazione di un numero a ciascuna grandezza e, per ogni numero (misura), la sua attendibilità, cioè quello che viene chiamato l’errore. Alla base di questo ruolo centrale delle misurazioni sta l’idea della riproducibilità delle misure: l’assunto è che, misurando più volte una grandezza, nelle stesse condizioni sperimentali, si debbano ottenere sempre risultati compatibili fra loro.

La valutazione della funzionalità viene fatta sulla base di misure cliniche che comprendono:

• Scale: si attribuisce un numero alla funzione che viene osservata dal misuratore (rater). Le scale producono un numero ma sono soggettive e dipendono dall’esperienza del rater. Inoltre, la definizione delle scale richiede spesso molto tempo.
• Questionari

Esempi di scale:

• UPDRS: nel caso del Parkinson. L’osservatore valuta diverse capacità, come quella di cammino, e altri fenomeni, come quello del tremore.
• GMFM – PCI (paralisi cerebrale infantile): suddivide la capacità di movimento in cinque livelli (il primo completo movimento, l’ultimo nessun tipo di movimento controllato). C’è un dettaglio secondo l’età del paziente: se l’età è precoce si tralascia il transitorio, per raggiungere la condizione di stazionarietà che si verifica ad una determinata età.
• Jebsen Hand Taylor Function Test: si valutano le abilità della mano (tipo mettere monete in un barattolo).
• Box and Block test: è una scala quantitativa. Si fissa un tempo e si chiede al soggetto all’interno dell’intervallo di tempo di prendere i blocchetti dal box a sinistra e spostarli a destra, si contano poi i blocchetti spostati (indicatore di mobilità).
• Scala di Berg: prevede uno score da 0 a 4 (0 livello più basso, 4 livello più alto della funzione) di diversi fattori, si somma il punteggio totale ottenuto e si valuta la persona.
• Katx index of independence in Activity of Daily Living (ADL): scala binaria, si chiede se il soggetto è in grado di compiere un’azione (1 punto) o meno (0 punti).

Le scale di valutazione clinica sono solo qualitative o sono semi-quantitative perché hanno una valutazione che è basata e condizionata dalla soggettività della misura che è un limite. Le scale spesso sono legate ad una particolare condizione e appropriate in un ambito specifico di applicazioni in termini di patologia e funzione. Inoltre, le scale devono essere validate, ossia si deve dimostrare una correlazione tra il fenomeno da valutare e le grandezze impiegate per descriverlo nella scala.

Le scale di valutazione clinica devono avere delle caratteristiche:

• Affidabilità, Riproducibilità o Ripetibilità: la valutazione di uno stesso caso deve dare lo stesso esito indipendentemente dal valutatore, momento e contesto. Si deve produrre lo stesso esito indipendentemente dal valutatore, dal tempo e dal contesto. Le valutazioni del paziente devono essere confrontabili.