Appunti sulla sorveglianza del paziente

Funzioni dei reni

♥ Conserva le sostanze essenziali.

♥ Controlla la quantità di sodio e acqua.

♥ Permette il riassorbimento attraverso il controllo ormonale dell’acqua.

♥ Mantiene il bilancio idrico.

♥ Filtra il sangue.

Nefroni e funzione renale

Nella normalità abbiamo 2 reni e milioni di nefroni, ma esistono persone che vivono anche con un rene solo, pazienti dializzati in cui la funzione renale risulta molto compromessa.

Filtrato glomerulare

• ♥ 150 ml/min
• ♥ 9 Lt/h
• ♥ 216 Lt/die

Acqua, glucosio, aminoacidi, urea, creatinina e una piccolissima parte di proteine.

Vasopressina e ormone antidiuretico (ADH)

♥ Aumenta la permeabilità idrosmotica delle cellule del tubulo distale (permette il riassorbimento dei liquidi) diminuendo la diuresi.

♥ L’eccesiva produzione predispone all’iponatremia (diminuzione concentrazione sierica di Na, causata da un eccesso di acqua rispetto al soluto).

Diabete insipido

Il deficit della produzione di vasopressina produce diabete insipido: il diabete insipido centrale è causato dalla carenza dell’ormone vasopressina (ormone antidiuretico) con conseguente produzione eccessiva di urina molto diluita (poliuria). In pazienti esitati da intervento di rimozione di adenoma ipofisario (tumore benigno dell’ipofisi), possono sviluppare a seguito dell’intervento un deficit nella produzione di vasopressina.

Cosa succederà al paziente in caso di una carenza di produzione dell'ormone ADH?

Il paziente urinerà maggiormente, fino a raggiungere anche 9 litri al giorno. La situazione diventa pericolosa in caso di pazienti:

• ♥ Troppo malate: non hanno la capacità di reintegrare i liquidi persi.
• ♥ Troppo giovani.
• ♥ Troppo anziane.

Se il paziente mantiene il meccanismo della sete, andrò a correggerlo ma non valuto questa situazione come emergenziale perché comunque il paziente mantiene lo stimolo e riesce a reintegrare i liquidi persi. In questo caso il paziente ha molta sete. Contrariamente, mi devo mettere in allarme se il paziente urina molto e non ha lo stimolo della sete.

Il sistema renina – angiotensina – aldosterone

♥ Pressione renale di perfusione.

♥ Quantità di sodio.

♥ Ortostatismo renina.

Nel momento in cui la perfusione renale diminuisce, il nostro corpo produce più renina. Ho meno liquidi in circolo, la renina aumenta. Aumento la quantità di sodio e la produzione di renina. Il sistema incrementa la ritenzione renale di sodio. La renina aumenta l’aldosterone ed esso incrementa la ritenzione renale di sodio. Sodio richiama acqua aumentando il volume.

Produzione urinaria volontaria e involontaria

• Il massimo volume di urina tollerato senza fastidio è di 300 – 400 ml.
• La fuoriuscita dell’urina è primariamente impedita dalla contrazione della muscolatura liscia.

Quando ho una lesione che attacca i nervi potrei avere dei deficit nel mantenimento della continenza urinaria!

Terminologia

• ♥ Poliuria: Produzione di urine superiore a 3000 ml/24 ore.
• ♥ Nicturia: Incremento della produzione notturna di urine con aumento della frequenza della minzione nelle ore di sonno.
• ♥ Oliguria: < 500 ml/24 hr riduzione della produzione di urina.
• ♥ Anuria: < 50 ml/24 hr riduzione della produzione di urina.
• ♥ Ematuria: Presenza di sangue nelle urine. Macroematuria: il sangue è visibile ad occhio nudo e sono presenti coaguli. Microematuria: non è rilevabile all’ispezione visiva.
• ♥ Proteinuria: Presenza di proteine nelle urine superiori alla norma.
• ♥ Batteriuria/Piuria: Batteri nelle urine, accompagnata dal pus (piuria).
• ♥ Disuria: Difficoltà nella minzione.
• ♥ Stranguria: Minzione dolorosa che spesso arresta l’atto minzionale.
• ♥ Tenesmo: Necessità di mingere alla fine della minzione.
• ♥ Pollachiuria: Aumento della frequenza delle minzioni di piccole quantità di urina.
• ♥ Distensione vescicale: Ingrandimento anormale della vescica determinato dall’incapacità di eliminare le urine.

Nelle persone diabetiche un eccesso di glucosio richiama acqua aumentando la diuresi (poliuria).

Alterazioni della vasopressina

La nicturia può dipendere dallo scompenso cardiaco, poiché presenta edemi agli arti inferiori in ortostatismo, ma nel momento in cui io mi pongo in clinostatismo, si ha una riduzione della gravità, il liquido viene riassorbito dal torrente circolatorio verso i reni provocando maggior diuresi. Anche assumere bevande che stimolano la diuresi prima di andare a letto (es. alcolici e caffè). Durante la notte aumenta la vasopressina e quindi riteniamo maggiori liquidi e non ci svegliamo continuamente per andare in bagno, ma nel momento in cui non raggiungiamo un sonno profondo questo processo non può essere attivato, un classico esempio sono i pazienti che soffrono di apnee notturne.

L’oliguria e l’anuria possono essere causate da disidratazione, insufficienza renale, febbre, vomito, diarrea, emorragia e tutte quelle situazioni che mi fanno perdere liquidi, questo per mantenere un’omeostasi.

Ematuria può essere causa di infezioni, traumi, interventi alle vie urinarie.

Proteinuria sintomatiche di danno renale, oppure dovute allo sport per la presenza di chetoni.

Disuria ipertrofia prostatica. Pollachiuria non associare (aumento delle frequenze della minzione) con la (eccessiva quantità di urina). Nel paziente con pollachiuria, dobbiamo fare attenzione alla distensione vescicale.

Colore delle urine il diabete insipido può causare questo.

Esame urine chimico fisico

Accertamento della funzionalità urinaria

Diretto

• ♥ Abitudini di eliminazione urinaria: continenza, urina di notte? Quanto urina?
• ♥ Caratteristiche delle urine.
• ♥ Presenza di dolore addominale e/o durante la minzione: Stranguria. Infezioni?
• ♥ Presenza di difficoltà nella minzione: Disuria. Ostruzioni?
• ♥ Presenza di distensione vescicale: interno della vescica ci devono essere circa 200 ml.

Correlato

• ♥ Alterazioni motorie e/o cognitive: nel paziente che non riesce a raggiungere il bagno in autonomia, dovrò prestare attenzione.
• ♥ Presenza di patologie neurologiche e/o renali.
• ♥ Farmaci assunti.
• ♥ Liquidi introdotti e scelte dietetiche.
• ♥ Abitudini per favorire l’eliminazione: importante chiedersi cosa sia normale per il paziente!
• ♥ Fattori ambientali: privacy nel momento dell’eliminazione urinaria.

Se ho un paziente che viene ricoverato per ischemia cerebrale o emorragia cerebrale, e si presenta confuso, tenta di scendere dal letto ed è agitato, prima di limitarmi a imputare questo stato alla prognosi d’ingresso è bene valutare la distensione vescicale appoggiando una mano sulla vescica, perché ci potrebbe essere dovuto a una ritenzione urinaria.

Frequenti problematiche

• ♥ Infezioni delle vie urinarie.
• ♥ Ritenzione urinaria.
• ♥ Incontinenza urinaria.

Nella valutazione di una problematica assistenziale devo tenere a mente due fattori importanti:

• ♥ L’epidemiologia del problema.
• ♥ Importanza e impatto sulla vita del paziente.

Infezioni delle vie urinarie

Identikit del paziente: donne giovani e persone anziane (ma in maniera asintomatica). Negli uomini al di sotto dei 50 anni di età è molto rara. Le donne sono molto più soggette a questo tipo di infezioni per conformazione anatomica, lunghezza dell’uretra e vicinanza con l’ano. I batteri coinvolti sono: Escherichia coli oppure vivono sulla nostra epidermide. La maggior parte arriva da lì.