Anestesiologia - Appunti

Anestesiologia lezione del 27/10

Introduzione

La pratica di tutto ciò che riguarda l’anestesiologia e la rianimazione rientra a pieno titolo nella gestione delle situazioni di emergenza. Si tratta di tutte quelle situazioni che possono mettere a repentaglio la sopravvivenza dell’individuo. Il sistema dell’emergenza territoriale è gestito in prima persona dalla figura dell’anestesista rianimatore con tutta l’equipe, dove l’infermiere ha un ruolo sempre più importante nell’assumersi responsabilità precise nella gestione di pazienti in emergenza. La preparazione dell’infermiere che dovrà andare a lavorare nell’ambito dell’emergenza sia extraospedaliera che intraospedaliera è una responsabilità che richiede che egli sia sempre più preparato ed in grado di assumersi delle responsabilità.

Coma

Per definire lo stato di coma facciamo riferimento a delle funzioni precise che nello stato di coma vengono compromesse più o meno seriamente in maniera reversibile o irreversibile. Dobbiamo differenziare i diversi livelli di coma ed essere in grado di capire quale può essere stata la causa iniziale dello stato di coma. In base a queste graduatorie, che stiliamo dinanzi al paziente comatoso, siamo in grado di dargli il supporto di cui necessita mettendo in grado il rianimatore di fare una prognosi e quindi le possibilità di ripresa del paziente.

Parliamo di stato di coma quando il soggetto ha una compromissione della funzione di relazione con l’ambiente esterno e quindi una compromissione del sensorio (riguarda le funzioni cognitive, lo stato di coscienza).

Coma di 1° livello

Il paziente tiene gli occhi chiusi ma se chiamato tende ad accennare a mettersi in relazione, ci può essere l’apertura degli occhi ma se gli vengono poste delle domande non sarà in grado di rispondere o risponde in maniera incongrua. Oppure il paziente reagisce ma non risponde in maniera adeguata, si ha un obnubilamento del sensorio, un disorientamento temporo-spaziale. Una variante del coma di 1° livello può essere il cosiddetto “coma vigile” nel quale il paziente si presenta ad occhi aperti e sottoposto a delle domande o a degli ordini semplici (apra la mano, esca la lingua, ecc.) non risponde adeguatamente; per cui la funzione di relazione è ugualmente compromessa.

Un caso classico di coma vigile è quello di un paziente che viene fuori da un lungo periodo di coma che si è andato superficializzando. Può essere il caso di pazienti politraumatizzati rimasti in coma per lungo tempo che ad un certo punto rimangono ad occhi aperti ma non si relazionano con l’esterno; questo viene denominato “coma apallico”, si tratta di un coma grave dal punto di vista della prognosi funzionale. Sono pazienti che difficilmente riprenderanno una vita di relazione, per cui si tratta di un quadro cronico in cui la funzione di relazione è compromessa in maniera irreversibile.

Riassumendo: il coma di 1° livello può essere un coma a tutti gli effetti con una mancata risposta verbale ma ci può essere l’esecuzione dell’ordine semplice, il paziente rimane con un disorientamento temporo-spaziale non riesce ad adeguarsi alle domande che gli vengono poste o non risponde o risponde in maniera incongrua; se il paziente non esegue neanche un ordine semplice si dirà coma di 1° livello con disorientamento temporo-spaziale o non risposta verbale e non esecuzione ordine semplice.

Si tratta sempre di un coma di 1° livello ma un po’ più profondo, al di là della compromissione del sensorio il paziente respira spontaneamente in maniera eupnoica senza alterazioni della dinamica respiratoria. Respirando in maniera eupnoica il paziente mantiene valide le funzioni di saturazione dell’ossigeno e non ha bisogno di supporto respiratorio. Il paziente muove finalisticamente i 4 arti, pur rimanendo ad occhi chiusi egli si muove spontaneamente, ha una buona funzione motoria; oppure se applichiamo dei piccoli stimoli alla cute del paziente egli reagisce allontanando l’arto dallo stimolo doloroso. In questo caso si ha una risposta motoria di tipo finalistica (cioè con la finalità di allontanarsi dallo stimolo doloroso).

Un segno prognostico più sfavorevole si ha quando registriamo che il paziente ha una attività motoria non finalistica; tipica dei gradi più profondi dello stato di coma.

Nel paziente in coma valutiamo:

• Il sensorio: la compromissione delle funzioni del SNC,
• L’attività motoria che nel 1° livello, in genere, è ben conservata con una risposta finalistica al dolore oppure con una motilità spontanea senza l’applicazione di uno stimolo,
• L’attività respiratoria: può essere presente eupnoica, presente insufficiente, presente dispnoica quando l’attività respiratoria è irregolare ed è visibile, fisicamente il diaframma e i muscoli intercostali hanno una attività aritmica. L’insufficienza respiratoria nello stato di coma può essere più o meno grave; nei livelli più gravi possiamo avere un paziente comatoso in arresto respiratorio e man mano i vari gradi di insufficienza respiratoria porteranno ad una variazione dei parametri vitali; in primo luogo all’ossigenazione del paziente, alla capacità di recuperare ossigeno e di eliminare l’anidride carbonica. Nell’immediato valutiamo il colorito delle mucose che in caso di cianosi si scuriscono per prime, abbiamo le labbra e il letto ungueale di colore viola; man mano che peggiora la situazione anche il colorito della cute tende a diventare cianotico.
• I riflessi (già nel 1° livello ci danno una indicazione) a carico del volto e delle prime vie respiratorie. Nel volto valutiamo i riflessi palpebrali e i riflessi oculari. Nei riflessi palpebrali se stimoliamo la palpebra in un paziente di 1° livello egli tende a muoverla per proteggerla dallo stimolo; mentre, man mano che la gravità del coma aumenta, l’applicazione di un qualsiasi stimolo alla palpebra non darà nessun riflesso. Per cui parleremo di: riflessi palpebrali presenti o riflessi palpebrali assenti. I riflessi oculari vanno valutati attraverso l’utilizzo di una fonte luminosa che, aprendo la palpebra, viene direzionata all’occhio del paziente: l’applicazione di uno stimolo luminoso in un soggetto normale determina il restringimento della pupilla (risposta miotica: la miosi è il restringimento del diametro pupillare), nel soggetto in coma di 1° livello non particolarmente grave ci affidiamo alla risposta miotica della pupilla. Il paziente in coma di 1° livello, a differenza del soggetto sveglio normale, ha di per sé una pupilla tendenzialmente miotica e quindi l’applicazione dello stimolo luminoso può accentuare la miosi. Questo, ad una prima valutazione, può portare in errore definendo la pupilla non reagente. In alternativa, possiamo ritrovare altre situazioni a livello oculare nel paziente in coma: l’anisocoria, pupille a diverso diametro una in miosi e una in midriasi; in genere ciò è segno di un danno a livello del tronco encefalico o delle masse cerebrali. Riassumendo: le pupille possono essere: pupille isocoriche, dello stesso diametro, in questo caso non ci sono elementi importanti che ci fanno sospettare un grave danno cerebrale, è una situazione ancora reversibile il paziente va curato al meglio per evitare che si instaurino danni irreversibili; pupille miotiche, che hanno un restringimento (il paziente in coma tra il 1° e il 2° grado ha, in genere, pupille miotiche); pupille anisocoriche, con diametro differente da un lato all’altro (il lato che si presenta midriatico cioè dilatato, in genere è sede del danno cerebrale); midriasi bilaterale, in questo caso se il paziente, alla stimolazione luminosa, accenna al restringimento pupillare la prognosi è più favorevole e siamo in una condizione in cui l’intervento immediato diagnostico e terapeutico può sortire un risultato. Se, invece l’applicazione dello stimolo luminoso non determina nel paziente il restringimento pupillare, è un segno prognostico molto sfavorevole, è un paziente in cui il grado di coma è grave e profondo, in genere si riferisce al 4° stadio ed è connesso ad una grave sofferenza cerebrale che può essere dovuta ad un evenienza di natura emorragica, una patologia da sbandamento delle strutture intracraniche come avviene nel politrauma, patologie neoplastiche, un imponente edema cerebrale.
• Nel coma di 1° livello possiamo avere il coma vigile con paziente ad occhi aperti che può avere avuto un evento acuto come un trauma, un ipotensione severa, un intossicazione da monossido di carbonio oppure un coma vigile definito anche “coma apallico” è un paziente con una storia cronica di coma si tratta di pazienti che escono dopo tanto tempo dallo stato di coma, in genere sono pazienti con traumi multipli che rimangono ad occhi aperti ma non si relazionano con il mondo esterno. Questi pazienti dal punto di vista radiologico manifestano segni di atrofia della corteccia cerebrale.

Coma di 2° livello

Sensorio assente nel senso che il paziente non risponde se chiamato e stimolato, è in stato di incoscienza. L’attività respiratoria può essere ancora presente cominciando a diventare insufficiente, il paziente può essere bradipnoico con diminuzione della frequenza respiratoria, oppure dispnoico con attività respiratoria aritmica e i disturbi correlati con le funzioni che cominciano ad alterarsi: la saturazione comincia ad abbassarsi, ciò viene rivelato dall’emogas analisi.

Funzione motoria: il paziente può essere in stato di paralisi ma ci può essere ancora la risposta finalistica al dolore oppure, come segno di aggravamento della situazione, si ha una risposta con tendenza all’irrigidimento della muscolatura e movimento di roteazione degli arti; questo è un segno molto grave dello stato di coma e viene detta risposta in decerebrazione segno di una compromissione del tronco dell’encefalo. La funzione dei muscoli respiratori può essere più o meno compromessa insieme all’attività degli altri muscoli del corpo. L’attività respiratoria è sotto il controllo neurologico, da una parte e muscolare dall’altra; i centri nervosi danno il comando della funzione respiratoria ai muscoli respiratori (diaframma e muscoli intercostali).

Coma di 3° livello

Stato di coscienza assente, la risposta motoria all’applicazione di uno stimolo doloroso da tutti i segni della compromissione; in genere abbiamo o una mancata risposta finalistica al dolore oppure ci può essere la mancanza di movimento non finalistico e il paziente rimane tetraplegico. Ulteriore aggravamento si ha una risposta motoria in estensione o in decerebrazione oppure tetraplegica.

Nel coma di 3° livello si ha una quasi completa compromissione dell’attività respiratoria: diciamo che il paziente è in grave insufficienza respiratoria o in arresto respiratorio. Qui si inseriscono in maniera importante le turbe di tipo cardio-circolatorio che possono essere le più varie e dipendere da vari fattori. Innanzitutto dipendono dalla causa che ha determinato lo stato di coma che potrebbe anche essere una causa cardiaca. Se non è stata una causa cardiaca a determinare il coma, laddove ci fosse stata una compromissione del SNC e a seconda delle zone interessate sappiamo che a livello del tronco encefalico ci sono: centri respiratori che regolano la respirazione, centri cardiaci e vasomotori che regolano la pressione arteriosa e gli impulsi diretti al nodo seno-atriale del cuore per la regolazione del battito cardiaco. Una compromissione a livello del tronco dell’encefalo va a complicare essenzialmente la situazione cardiocircolatoria, quindi è un paziente che si può presentare con ipotensione, con aritmie dalla extrasistole alla fibrillazione atriale al flutter atriale fino ai gravi estremi di fibrillazione ventricolare, bradicardia marcata.

Quando parliamo di inotropismo ci riferiamo alla forza di contrazione della cellula cardiaca e di conseguenza del muscolo cardiaco. L’alterazione della funzione cardiaca può riguardare:

• La forza di contrazione, un cuore con un inotropismo ridotto per cui abbiamo una diminuzione della forza di contrazione come, ad esempio, capita nella diminuzione della gittata cardiaca (cuore stanco) oppure;
• Un’alterazione della frequenza cardiaca con bradicardia o tachicardia, facciamo riferimento al cronotropismo;
• Un’alterazione della conducibilità cardiaca con alterazione del passaggio dell’impulso lungo tutto il fascio di conduzione dal nodo seno-atriale, al nodo atrio-ventricolare, al fascio di His, parliamo di batmotropismo che può essere positivo o negativo a seconda se si riduce la conducibilità o se si accentua.

Fin qui l’intervento da applicare al paziente sarà diverso a seconda dei vari stadi del coma; se non riusciamo a fare bene questa valutazione non possiamo assistere adeguatamente il paziente.

Coma di 4° livello

Nel 4° livello vi è un approfondimento maggiore dello stato di coma ciò comporterà il trovarsi di fronte ad un paziente in condizioni di arresto cardio-respiratorio, il paziente è paralizzato ed i muscoli respiratori non compiono alcun movimento ed in alcuni casi si ha l’arresto cardiaco. In questo caso bisogna intervenire immediatamente applicando tutto il protocollo che riguarda l’assistenza respiratoria e cardiaca con la RCP (Rianimazione Cardio-Polmonare).

Il paziente si presenta all’osservazione cianotico, con torace bloccato, il polso periferico è assente. In realtà il coma di 4° livello può presentare diverse sfumature: potremmo anche avere un paziente in arresto respiratorio con polso presente ma aritmico oppure con polso periferico assente ma che all’auscultazione toracica vediamo che l’attività cardiaca è ancora presente, magari è un paziente che ha una ipotensione spiccata con stato di shock. Bisogna fare attenzione e monitorizzare immediatamente il centrum cordi perché sarà diverso il trattamento da fare dinanzi ad un paziente con attività cardiaca presente ma insufficiente rispetto a come dobbiamo intervenire in un paziente con attività cardiaca assente.

Diagnosi di arresto cardiaco

Vediamo nella diagnosi di arresto cardiaco quali sono le 2 più importanti condizioni dinanzi alle quali ci possiamo trovare per definire la presenza di funzione cardiaca oppure assenza di funzione cardiaca oppure alterazione della funzione cardiaca. Gli elementi che andiamo a valutare nel soccorrere un paziente sono:

• Il polso periferico che può presentare diverse variabili, polso presente ritmico, aritmico, con consistenza normale, ridotta o iposfigmica (iposfigmica: consistenza flebile come negli stati di shock), polso ligneo è l’opposto del polso iposfigmico un paziente con una grave crisi ipertensiva in atto presenterà il polso di consistenza molto aumentata simile ad un colpo di martello; questo ci da la possibilità di poter fare una diagnosi differenziale tra una condizione di iposfigmia o stato di shock e una condizione di ipertensione, polso assente.

La differenziazione del polso periferico e del polso centrale ci mette in condizioni, nelle situazioni di emergenza soprattutto nel coma grave, di stabilire se il paziente si trova in una condizione di arresto cardiaco oppure no, in quanto il nostro intervento sarà diverso nell’un caso rispetto all’altro. La diagnosi va fatta sulla base delle caratteristiche del polso periferico, dei polsi centrali e soprattutto dei risultati del monitoraggio cardiaco. In un paziente con polso periferico assente dobbiamo valutare se è in arresto cardiaco oppure no. Allestiamo un monitoraggio cardiaco applicando le placchette al paziente e collegandolo al monitor, si andrà a rilevare a livello carotideo il polso centrale che può essere presente o assente; anche con assenza di polso centrale possiamo trovarci in una condizione in cui ancora l’attività cardiaca è presente, può esserci una fibrillazione ventricolare oppure una asistolia. In entrambe le condizioni, il cuore non pompa in maniera valida è come se fosse in arresto cardiaco. È importante fare una diagnosi differenziale per stabilire il trattamento. La fibrillazione ventricolare va trattata con il sistema di defibrillazione elettrica (defibrillatore) mentre l’asistolia va trattata con massaggio cardiaco esterno e somministrazione di adrenalina.

La golden hour consiste nel intervallo di tempo entro il quale bisogna intervenire, sia in fase diagnostica che terapeutica, nella fase di arresto cardiaco che, se non va trattato immediatamente, porta alla morte cerebrale. Il paziente che rimane in arresto cardiaco per più di 3-4 minuti, una volta ripresosi riporta gravi alterazioni cerebrali con deficit irreversibili. In genere vengono effettuati da 10-12 massaggi cardiaci alternati dalla respirazione e poi andiamo a guardare se c’è comparsa di attività cardiaca. Dobbiamo somministrare dei farmaci come l’adrenalina, la vasopressina, altri farmaci come l’Alupent che è un isomero dell’adrenalina. Passati in genere i 20 minuti di rianimazione cardio-polmonare e non avendo ottenuto un risultato prendiamo atto del decesso del paziente.

Lezione del 29/10 - Continua: coma di 4° livello

Il coma di 4° livello viene chiamato “coma areflessico”, il paziente si presenta senza coscienza, è tetraplegico non ha alcuna risposta motoria, è in arresto respiratorio, non presenta più alcun riflesso sono scomparsi i riflessi sia oculari che pupillari e i riflessi motori; infatti l’applicazione di una sollecitazione algica non susciterà alcun movimento. Il paziente non presenta neanche gli atteggiamenti di decerebrazione che sono specifici del 3° stadio o della 1° fase del 4° stadio. Le pupille sono in midriasi (dilatate) l’applicazione dello stimolo luminoso non susciterà alcun restringimento. Cominciano ad intercorrere importanti alterazioni della funzione.