Che materia stai cercando?

Anestesiologia - Appunti

Appunti di Anestesiologia per l'esame del professor Mondello in cui sono definiti gli stati di coma di primo, secondo, terzo e quarto livello, le emergenze nel coma (intervento su un paziente in asistolia e su un paziente traumatizzato), la gestione di pazienti con insufficienza respiratoria e le cause... Vedi di più

Esame di Anestesiologia docente Prof. E. Mondello

Anteprima

ESTRATTO DOCUMENTO

il tracciato cardiaco per vedere se si ha la ripresa dell’attività cardiaca, se ciò avviene si avrà la

comparsa sulla linea isoelettrica di un complesso QRS e si sospenderà il massaggio cardiaco. Se,

sia il massaggio cardiaco che la somministrazione di adrenalina (fino a 3 dosi, possono essere

somministrati anche isomeri dell’adrenalina) dopo circa 20 minuti, non hanno dato alcun

risultato, il pz è dichiarato deceduto.

Intervento su un pz traumatizzato

Nella necessità di una rianimazione respiratoria oltre che cardiaca, possiamo trovarci in presenza

di un paziente con probabile lesione della colonna vertebrale. In questo caso bisogna predisporre

l’immobilizzazione. Per prima cosa bisogna immobilizzare il tratto cervicale applicando un collare

rigido o con le mani trattenendo fermo il collo. Il pz viene poi posto su una barella a cucchiaio.

Questa è formata da due parti che vengono poste ognuna sotto ogni emilato del pz e poi vengono

agganciate all’estremità (al centro la barella è vuota); ci permette così di poter spostare

agevolmente il pz senza il timore di ledere la colonna vertebrale. Le lesioni della colonna

vertebrale, in particolare quelle del tratto cervicale possono di per sé compromettere la

sopravvivenza del paziente per la presenza dei centri cardio-respiratori a livello del tronco

encefalico; anche lesioni del tratto dorsale e lombare possono determinare una lesione irreversibile

del midollo spinale.

Lo stesso discorso vale per le lesioni ossee degli arti, cosiddette “lesioni a legno verde”, in cui i

monconi di osso sono esposti e possono ledere vasi sanguigni determinando emorragie, muscoli

e nervi. Per cui, anche le fratture degli arti vanno immobilizzate i modo che i monconi possano

essere trattenuti in linea o con dei tutori, o con materiali rudimentali (stecche di legno avvolte da

garze, ecc.).

In un pz steso in terra oppure un pz che rimane bloccato all’interno di un autoveicolo, magari in

coma e che non può collaborare o rispondere alle domande dei soccorritori; dobbiamo sempre

sospettare che ci possa essere una lesione a carico della colonna vertebrale.

Lo stesso vale per un pz steso in terra sveglio e collaborante a cui chiediamo di muovere gli arti

(una mano, un braccio, una gamba) ma non ci riesce. LEZ. DEL 31-10

GESTIONE DEI SOGGETTI CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

La funzione respiratoria assicura all’organismo l’ossigenazione a livello ematico, che a sua volta

garantisce l’apporto di O e l’eliminazione di CO e di altre sostanze a livello di tutti i tessuti e gli

2 2

organi del corpo. Quindi mantiene questa importante molecola a disposizione del metabolismo dei

vari organi e distretti. Infatti, una disfunzione respiratoria compromette rapidamente l’omeostasi

ossiemica, cioè la capacità da parte del sangue di garantire il giusto apporto di O ai vari tessuti.

2

Nell’insufficienza respiratoria in carenza di O i primi organi che ne risentono in maniera grave

2

sono i cosiddetti “organi nobili”: il cuore, il cervello (che con la circolazione del poligono di Willis

porta il sangue fin nei più piccoli distretti cerebrali), il rene ed il fegato (il sistema portale garantisce

l’irrorazione dei più piccoli distretti). Questi organi ne risentono dopo pochi minuti della carenza di

O , cioè dell’ipossiemia.

2

Lo strumento in grado di dare i valori ossiemici è il e, l’esame che ne deriva prende il nome

saturimetro

di ; è uno strumento a forma di ditale con un lettore a infrarossi, che viene

saturimetria il saturimetro

posto sul letto ungueale di un qualsiasi dito della mano o anche del piede.

Il mantenimento della funzione respiratoria è molto importante.

Gli organi deputati alla respirazione sono i polmoni contenuti all’interno della gabbia toracica

costituita dallo sterno, al centro, su cui si inseriscono le coste che abbracciano l’emitorace.

Tra i due polmoni esiste una cavità che è detta mediastino nella quale ritroviamo l’arco aortico, la

derivazione delle polmonari, le vene cave, la trachea, l’esofago, il cuore, il timo.

Durante la dinamica respiratoria i polmoni si muovono durante le 2 fasi: inspiratoria ed espiratoria.

Il primo impulso respiratorio arriva dal centro bulbare ed il buon funzionamento del centro del

respiro garantisce un buon funzionamento polmonare. Il gioco tra inspirazione ed espirazione è

connesso alle modificazioni che intervengono a livello dello spazio pleurico dove si realizzano

modificazioni della pressione intrapleurica. Durante l’inspirazione la pressione intrapleurica

aumenta nella sua negatività e richiama a se i polmoni che si espandono e viene risucchiata l’aria

dall’esterno. Insieme all’aria entra O che arriva a livello delle membrane alveolari dove avviene lo

2

scambio respiratorio (ematosi). Durante la fase espiratoria si modifica la pressione intrapleurica

che diventa meno negativa e fa ridurre i polmoni permettendo la fuoriuscita dell’aria e con essa

della CO . Durante le fasi della respirazione avvengono delle modificazioni del sistema circolatorio:

2

l’inspirazione favorisce il ritorno venoso garantito dalla efficienza della forza contrattile del cuore,

delle resistenze vascolari di tutto il circolo; tutto ciò è garantito dalla efficienza della pressione

sistolica del cuore.

Nello shock, per esempio, tutto ciò è importante in quanto si viene a determinare una alterazione

tra forza contrattile del cuore da un lato ma soprattutto caduta delle resistenze vascolari periferiche

che conduce ad una diminuzione del ritorno venoso. A livello cardiaco arriverà poco sangue dalla

periferia e praticamente la quantità di O che potrà essere assunta e la CO che viene eliminata

2 2

sarà sempre minore; quindi anche la funzione ossiemica ne viene a risentire. La funzione

respiratoria e la funzione cardiocircolatoria sono strettamente collegate tra di loro: la

penalizzazione di uno dei 2 sistemi condurrà inevitabilmente alla penalizzazione dell’altro sistema.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

Tutte le volte in cui si realizza una caduta della saturazione di O nel sistema arterioso

2

possiamo parlare di insufficienza respiratoria.

Le cause dell’insufficienza respiratoria sono le più svariate:

Cause neurologiche: sono le più frequenti, dovute ad una lesione a carico del SNC che

colpisce i centri del respiro per cui il paziente non riesce ad avere l’input necessario per la

dinamica respiratoria. vi sono delle patologie muscolari come le miopatie di cui esistono

Cause muscolari:

diverse classificazioni. Ad esempio, la sindrome di Mion-Barrett, una neuromiopatia che

coinvolge alcuni fasci nervosi con interessamento della placca neuromuscolare. Questa, nella sua

fase avanzata, porta ad un deficit funzionale dei muscoli respiratori, del diaframma e, a lungo

andare, anche dei muscoli intercostali.

Eventi acuti: emotorace o pneumotorace in quest’ultimo caso abbiamo una insufficienza

relativa, in quanto interesserà l’emitorace dove si è realizzata la penetrazione di aria.

Patologie ostruttive: una delle condizioni più frequenti ed acute sulle quali un mancato

intervento tempestivo può portare ad una condizione di anossia gravissima è l’asma bronchiale.

L’asma bronchiale è una patologia di tipo ostruttivo che contemporaneamente può diventare di

tipo restrittivo. Per esempio l’asma bronchiale di tipo cronico, la bronchite asmatica porta un danno

di tipo restrittivo in quanto si determinano delle alterazioni di tipo cicatriziale in tutto il parenchima

polmonare che vanno a restringere il lume bronchiale.

Neoplasie polmonari nella loro fase avanzata.

determinata dall’insufficienza della pompa cardiaca che porta ad

Insufficienza cardiaca:

una grossa difficoltà ventilatoria e di conseguenza all’asma cardiaco.

Politrauma: è una causa acuta, per esempio un pz con trauma toracico nel giro di pochi

minuti può arrivare ad una insufficienza respiratoria grave.

nelle prime vie respiratorie che determina una ostruzione del

Presenza di corpo estraneo

lume non permettendo all’aria di entrare.

Il paziente con insufficienza respiratoria si presenta dispnoico, con movimenti della gabbia

toracica disordinati, superficiali, se è sveglio è ansioso.

Un quadro particolare di insufficienza respiratoria di tipo restrittivo che riscontriamo nell’anziano è

l’enfisema. Il soggetto enfisematoso mantiene una buona capacità inspiratoria ma ha grosse difficoltà a

buttare fuori l’aria; in questa patologia le membrane alveolari vengono sostituite da collagene il quale non

permette gli scambi gassosi.

Trattamento del pz con pneumotorace

Il pz con pneumotorace si presenta ansioso con fame d’aria, non presenta cianosi in quanto il

polmone controlaterale compensa adeguatamente.

Nell’ipotesi di pneumotorace causato da un evento traumatico dovremmo gia avere a disposizione

la prima anamnesi del pz che ci facilita l’osservazione. Il pz si presenta agitato con movimenti

disordinati della gabbia toracica, con una ipomobilità di un emitorace rispetto all’altro.

All’auscultazione, l’emitorace con sospetto di pneumo presenterà una assenza di suoni polmonari

cioè un silenzio respiratorio, diversamente all’altro emitorace riscontreremo un suono chiaro

polmonare. In questo caso abbiamo dei grossi elementi per porre una diagnosi, dopo di che è

importante fare una verifica radiologica che documenterà la presenza di collasso polmonare su un

emitorace mentre l’altro polmone, all’immagine radiografia, si presenta diafano e quindi pieno di

aria.

Il pz con pneumotorace tende a stare seduto perché è la migliore posizione nella quale riesce a

respirare; per cui dobbiamo fare in modo che il pz stia semiseduto. Somministriamo ossigeno o

con mascherina o con occhiali, incanuliamo una vena, facciamo un monitoraggio cardiaco e

provvediamo al trasferimento del pz in radiologia.

Dopo la conferma della diagnosi radiologica di pneumotorace provvederemo ad allestire un

sistema di drenaggio dell’emitorace coinvolto. Esistono dei sistemi di drenaggio forniti di una

struttura ad ago (che non è proprio un ago ma un tubo fornito di una lama forata a becco di clarino)

che va a pungere uno spazio intercostale (che può essere in genere in corrispondenza della linea

ascellare intermedia a livello del 3°-4° spazio intercostale) e a pescare l’aria intrappolata nella

cavità pleurica. Inserito “l’ago”, rimane dentro la porzione gommosa, il drenaggio viene

temporaneamente clampato e viene fissato attorno alla cute del pz con una sutura a borsa di

tabacco che non permette la fuoriuscita dell’aria; a questo punto il drenaggio viene collegato alla

boccia di Bulau (dispositivo composto da una boccia fornita di tappo nel quale sono inseriti due

tubi: uno più lungo che pesca in acqua fisiologica collegato direttamente all’uscita del tubo di

drenaggio, mentre l’altro più corto va verso l’esterno), il tubo viene declampato e si vede

fuoriuscire l’aria che forma delle bolle nel liquido contenuto nella boccia.

Allestito il drenaggio, immediatamente il pz avverte una sensazione di sollievo, dovuta al fatto che

comincia a respirare meglio. Il drenaggio viene mantenuto per tutto il tempo necessario

all’evacuazione pleurica. Abbiamo la possibilità di renderci conto quando è il momento di togliere il

drenaggio continuando ad auscultare il torace del pz, assicurandoci che la riespansione si è

realizzata in maniera totale. Possiamo dire che la breccia si è saldata ed è avvenuta la

cicatrizzazione quando, nel liquido contenuto nella boccia di drenaggio, non si formeranno più le

bolle.

STRUMENTARIO PER L’EMERGENZA RESPIRATORIA

Nell’emergenza della insufficienza respiratoria si utilizza l’adeguato strumentario che consiste in:

Cannula ghedel o abbassalingua, utilizzata in particolare nei pz con obnubilamento dello

- stato di coscienza o in coma, serve a far si che non si retragga la lingua; la cannula è

fornita di fori da entrambe le estremità per permettere il passaggio dell’aria.

Per somministrare aria al pz possiamo utilizzare:

Il pallone amboo collegato ad una maschera facciale, serve per insufflare aria ma non

- fornisce un adeguato apporto di O in pz con un grave deficit ossiemico.

2

Il sistema va e vieni risulta più adeguato e permette una ventilazione arricchita di O .

- 2

(bombola o centralizzata), è fornito

Consiste in un tubo che va collegato ad una fonte di O 2

di un sistema a T con valvola che permette di regolare la pressione dell’aria da ventilare al

pz ed è fornito del pallone.

La maschera facciale si utilizza nel pz non intubato al quale è stata inserita la cannula

- ghedel nel cavo orale. La maschera viene collegata al sistema va e vieni da cui entra l’aria

arricchita di O che ci permette di ventilare il pz, il pallone man mano si riempie e attraverso

2

la valvola possiamo regolare la pressione di flusso garantendo l’ossigenazione del pz. La

maschera facciale può essere di dimensioni diverse (da quella adatta ai neonati fino a

quella adatta all’adulto) e di materiale diverso (trasparente in lattice, prive di lattice per

soggetti allergici).

Il tubo endotracheale utile per l’intubazione tracheale. E’ provvisto all’estremità distale di

- un palloncino a manicotto gonfiabile che serve per bloccare il tubo sulle pareti della trachea

consentendo una tenuta perfetta nella respirazione artificiale. I tubi possono essere in

materiale diverso (lattice di gomma, materiale sintetico, polietilene, silicone, ecc.) e con

diverso calibro (da 1,5 mm fino a 12 mm di diam); esiste anche il tubo endotracheale

armato, di gomma più morbida con all’interno una serie di piccoli anelli metallici uno

accanto all’altro, è estremamente flessibile mantenendo pervio il lume tracheale. Questo

tipo di tubo è di adeguato utilizzo nei traumatizzati cranici, del maxillo-facciale, negli

interventi di neurochirurgia e in tutti gli interventi chirurgici dove è necessario effettuare

particolari manovre del capo e del collo. Il tubo endotracheale semirigido si introduce

direttamente; per introdurre invece quelli flessibili è necessario usare un mandrino metallico

al quale si da la curvatura voluta.

La maschera laringea, si tratta sempre di un tubo la cui estremità distale è diversa

- rispetto al tubo endotracheale Per l’inserimento non è necessario l’utilizzo del

laringoscopio, non è esattamente una intubazione endotracheale in quanto non si

attraversa la glottide, la sua estremità distale aderisce all’adito laringeo mediante una cuffia

(somiglia ad un orecchio) che dopo essere stata posizionata, si gonfia con l’aria. E’ uno

strumento che si utilizza più agevolmente durante l’emergenza a condizione che non ci sia

sanguinamento delle vie respiratorie, in genere nei traumatizzati del collo, del cavo orale,

nei traumi cranici non viene adoperata. Non viene adoperata anche nel caso in cui ci sia

vomito o sanguinamento dell’apparato gastroenterico in quanto non si potrebbe inserire un

sondino per aspirare le secrezioni. La maschera laringea non realizza una perfetta

adesione alle vie respiratorie del pz per cui la ventilazione deve essere sempre tenuta sotto

controllo; infatti viene utilizzata per interventi chirurgici di breve durata.

Laringoscopio: è uno strumento costituito da una impugnatura o manico contenente le

- batterie per l’illuminazione, e da una serie di lame di diversa grandezza che si innestano su

di esso. All’estremità della lama c’è una fonte luminosa che illumina direttamente l’adito

laringeo o glottide (è lo spazio della laringe attraverso cui viene introdotto il tubo

endotracheale). Le lame sono di 2 specie: rette (per neonati e adulti edentuli) e curve (per

tutti gli altri casi).

INTUBAZIONE ENDOTRACHEALE

Quando un pz, malgrado la ventilazione in maschera, continua ad avere una insufficienza respiratoria

bisognerà provvedere all’intubazione endotracheale.

L’intubazione endotracheale consiste nell’inserimento di un tubo endotracheale attraverso le vie

respiratorie. Esiste un'altra modalità che non attraversa tutte le vie respiratorie ma che tuttavia può essere

laringea).

sufficiente a mantenere la respirazione artificiale per un tempo limitato (maschera

strumentario necessario all’intubazione endotracheale laringoscopio,

abbiamo il questo viene

Tra lo

utilizzato introducendo la lama lungo il dorso della lingua finchè la porzione distale giunge all’epiglottide., a

“manovra di lussazione

questo punto si procede con un movimento di parziale rotazione detta

dell’epiglottide”; questa manovra ci permette di evidenziare lo spazio glottideo delimitato dalle corde vocali

tubo endotracheale

mentre con l’altra mano si introduce il fino ad arrivare alla trachea, a questo punto il

tubo viene ancorato gonfiando la cuffia con una siringa piena di aria attraverso l’apposito tubicino.

Il tubo endotracheale deve essere ancorato perché: potrebbe fuoriuscire dalle vie respiratorie;

potrebbe scendere troppo in giù andando a ventilare solo il lobo dx del polmone; potrebbe favorire

l’ingresso di materiale di provenienza gastrica nelle vie respiratorie causando l’insorgenza della

polmonite ab-ingestis.

La pressione d’insufflazione della siringa per il gonfiaggio della cuffia deve essere data con

gradualità soprattutto nel soggetto anziano, nel bambino, nel pz con patologie tracheali; una

eccessiva pressione in questa manovra può creare una lesione della parete tracheale. Come

anche errate manovre durante l’intubazione possono creare rotture della parete tracheale con

eventi emorragici imponenti e gravi.

L’esatto posizionamento del tubo endotracheale e il perfetto gonfiaggio della cuffia viene verificato

attraverso l’auscultazione con il fonendoscopio, insufflando aria, verifichiamo se il passaggio

dell’aria risulta simmetrico su entrambi i lati e se il pz è normoventilato. All’esterno della bocca

viene messo un cerotto per fissare ulteriormente il tubo endotracheale al viso del pz.

Se ci troviamo dinanzi ad un pz in coma superficiale o sveglio, prima di procedere all’intubazione

endotracheale bisogna effettuare una sedazione preventiva ed una curarizzazione.

Per l’infermiere è importante la conoscenza di tutto lo strumentario; il suo compito è quello

di controllarne la perfetta efficienza: assicurandosi che il laringoscopio sia funzionante che

sia garantita la luminosità e che non ci siano le batterie scariche; verificare le condizioni del

tubo endotracheale provando la cuffia insufflando aria per verificarne l’integrità.

LEZ. DEL 5/11

In sala operatoria ci troviamo a dover assistere i pazienti che vengono trattati sia in anestesia totale sia in

anestesia loco-regionale ai quali dobbiamo assicurare che tutto venga svolto in totale sicurezza.

ANESTESIA GENERALE

Con l’anestesia generale determiniamo nel soggetto uno stato di coma farmacologico reversibile,

assicurando il mantenimento delle funzioni vitali. Viene indotta una situazione artificiale per dare

poi al risveglio la restitutio ad integrum con il recupero totale della coscienza. Condizione

essenziale per poter praticare ogni tipo di anestesia sia generale che loco-regionale è che il

contesto nel quale operiamo deve essere sicuro e fornito di tutti gli strumenti, presidi e farmaci

necessari per qualsiasi emergenza.

Allestimento della sala operatoria

Facciamo riferimento all’allestimento dal punto di vista anestesiologico.

Cominciamo dall’ambiente della sala operatoria in cui dobbiamo verificare:

Il sistema di illuminazione delle scialitiche deve essere efficiente;

Il carrello dello strumentario e il carrello o il box dei farmaci.

Dal punto di vista dello strumentario, prima di tutto andiamo a fare una verifica del rifornimento di

O che nella struttura ospedaliera è centralizzato, così come del protossido di azoto che è un

2

elemento della miscela anestetica che utilizziamo per indurre e mantenere la condizione di

anestesia.

Il sistema centralizzato di O e dei gas anestetici è fornito di allacci che hanno dei colori di

2

identificazione internazionale per evitare errori.

è di colore bianco, così come anche le bombole di O hanno nella loro parte

L’allaccio dell’O 2

2

superiore un coperchio bianco.

Il protossido di azoto ha l’allaccio di colore azzurro/blu, così come la stessa bombola ha il coperchio di

colore blu.

Altro accorgimento adottato, per evitare lo scambio dei tubi, consiste nella diversa conformazione

non si possa collegare all’allaccio del protossido di azoto e

degli allacci di modo che il tubo dell’O 2

viceversa.

E’ previsto un doppio controllo:

1° controllo: viene effettuato sulle centraline collegate ad un manometro (posizionato in genere o

nei corridoi o in una stanza apposita) che segna il livello di pressione di erogazione dell’O e del

2

protossido d’azoto; in quanto si potrebbe verificare che per un guasto ci sia una caduta della

pressione a livello centrale segnalata dalla caduta della lancetta del manometro.

viene effettuato prima di ogni anestesia direttamente sull’apparecchio di anestesia

2° controllo:

fornito di tubi per la ventilazione automatica che prevedono un sistema ad “Y” le cui 2 porzioni

vanno collegate: una sulla via d’entrata dell’erogatore dei gas e l’altra sulla via d’uscita mentre, la

porzione unica va collegata al tubo che va alle vie respiratorie del pz.

Un altro controllo viene effettuato sulla centralina del sistema di espulsione dei gas. Ogni

sala operatoria è fornita di un sistema centralizzato di raccolta dei gas emessi dal pz, che passano

nel respiratore automatico e che vengono convogliati verso l’esterno, in modo che non ci sia riciclo

di questi gas nella sala operatoria. Questo è un sistema di sicurezza soprattutto per coloro che

lavorano in sala operatoria. Il controllo viene effettuato portando l’estremità del tubo all’orecchio,

se è in funzione si sentirà l’aria che viene risucchiata.

Altro controllo viene effettuato su un presidio importantissimo della sala operatoria:

l’aspiratore di secrezioni, di sangue, di liquidi. Esso è un apparecchio abbastanza semplice

nella sua struttura, ha dei tubi con dei manometri che ci mettono in condizioni di misurare in ogni

momento la capacità di aspirazione del sistema. Possiamo verificare il funzionamento occludendo

con un dito la bocchetta del tubo, ad aspiratore acceso, si sentirà il rumore del risucchio.

L’aspiratore deve essere pronto in ogni momento, i tubi di scarico devono essere collegati e ben

funzionanti, ad ogni aspiratore deve essere posizionato il sondino di aspirazione, i sondini possono

essere di diverse dimensioni a seconda dell’utilizzo. L’aspiratore è fornito di un cilindro unico

doppio che ha dentro una sacca che aspira con pressione negativa; di queste sacche bisogna

averne una buona scorta in sala operatoria pronte per la sostituzione. I cilindri sono sempre

trasparenti e graduati per poter fare il bilancio dei liquidi persi dal pz durante l’intervento e se vi è

la necessità di reintegro. Il liquido aspirato può essere sia sangue che liquido proveniente dal

peritoneo o da una toracentesi, se l’aspirazione è massiccia e troppo rapida può provocare uno

scompenso idrodinamico nel pz

Altro controllo va effettuato sull’apparecchio di anestesia e lo strumentario di anestesia e

rianimazione. Quando parliamo di anestesia parliamo anche di rianimazione perché quando

realizziamo la condizione anestetica sul pz, in ogni momento dobbiamo essere in grado di

rianimarlo.

Esistono diversi tipi di apparecchi di anestesia come quelli regolati a flusso o quelli regolati a

pressione che hanno dei principi di funzionamento diversi. A noi interessa capire esattamente

come possiamo essere sicuri che un apparecchio di anestesia è ben funzionante e che abbia tutti i

criteri di funzionamento a posto.

L’apparecchio di anestesia è fornito del doppio sistema di tubi. Da un lato i tubi ad “Y” utilizzati per

la ventilazione automatica del pz dall’altro il sistema va e vieni per la ventilazione spontanea.

L’apparecchio di anestesia assicura al pz la ventilazione respiratoria durante l’anestesia sia per il

mantenimento della respirazione spontanea che, in caso di necessità, per la ventilazione

automatica.

Per la ventilazione automatica utilizziamo il sistema di tubi ad “Y”; nel caso in cui il pz può

mantenere la sua respirazione spontanea, possiamo utilizzare il sistema va e vieni con valvola a

“T” che va collegato ad un estremo all’apparecchio di anestesia e dall’altro, dove c’è il pallone,

viene collegato alle vie respiratorie del pz previo posizionamento di tubo endotracheale o di

maschera laringea o semplicemente di maschera facciale.

Anche per la respirazione spontanea possiamo utilizzare il sistema dei tubi ad “Y” perché ogni

apparecchio di anestesia è fornito di un sistema di valvole che ci permette di regolare la via

respiratoria per il funzionamento spontaneo o per il funzionamento automatico (muovendo il

sistema di valvole facciamo in modo che il pz possa respirare spontaneamente oppure, ruotando

la valvola, mettiamo in moto il funzionamento automatico del respiratore).

Come facciamo la verifica dell’erogazione dell’O2 e del protossido di azoto sull’apparecchio di

anestesia?

L’apparecchio di anestesia è conformato in modo tale da avere diversi blocchi di attività.

Un blocco è costituito dai flussometri che servono per l’erogazione controllata ed esatta dei

singoli gas. E’ un sistema dove sono allocati 2 o 3 piccoli cilindri di vetro con all’interno una scala

graduata (litri di gas/min.) e un galleggiante; ognuno di questi cilindri ha in corrispondenza una

manopolina colorata (bianco per l’O azzurra per il protossido di azoto, grigio per l’aria

2,

atmosferica). Ruotando la manopolina corrispondente il galleggiante scorre all’interno del cilindro

lungo la scala graduata sollevato dalla pressione del gas. Il sollevamento di questo galleggiante

o di protossido di azoto o di aria atmosferica.

interno indica la quantità in l/min. erogata o diO 2

Gli apparecchi più moderni hanno un flussometro a 3 vie ed un sistema digitale con un'unica

manopola laterale che pigiata dà la conferma di ciò che è stato programmato digitalmente.

Il controllo della presenza dell’O nell’apparecchio si fa otturando o il sistema va e vieni o il sistema

2

dei tubi ad “Y” e contemporaneamente aprendo la manopolina, se il pallone si gonfia vuol dire che

il flusso arriva.

Un altro controllo lo facciamo sul sistema di immagini che compaiono sull’apparecchio di

anestesia. Ogni apparecchio è fornito di una serie di piccoli schermi che ci danno l’idea di che

cosa stiamo erogando:

ci danno le curve legate alla saturimetria (quantità di O a livello arterioso),

- 2

ci danno l’immagine dell’attività elettrica del cuore (monitor cardiaco),

- ci danno il livello della ETCO (quantità di CO espirata dal pz momento per momento)

- 2 2

la cui variazione ci da un idea della condizione di curarizzazione del pz.

La curarizzazione è quella fase dell’anestesia generale con la quale realizziamo la paralisi

motoria del pz (indotta con dei farmaci chiamati curari); l’ETCO (Anidride Carbonica di fine

2

espirazione) ci da l’idea della paralisi dei muscoli respiratori che non è altro che quella fase della

anestesia generale che determina la paralisi motoria del paziente.

All’accensione dell’apparecchio di anestesia si accendono tutti i monitor. La verifica dei sistemi di

monitoraggio si attua collegando il pz. La disponibilità dei sistemi di monitoraggio ci consente di

avere sotto visione momento per momento tutti i parametri relativi al pz.

Monitoraggio cardiaco. Abbiamo in visione l’attività elettrica cardiaca per mezzo di un monitor

cardiaco che negli apparecchi moderni è allocato nell’apparecchio di anestesia mentre, nel

passato il monitor cardiaco era a parte. Ciò non toglie che nella sala operatoria deve esserci a

disposizione un 2° monitor cardiaco con defibrillatore che deve essere collegato alla rete di

alimentazione, che sia sotto carica e disponibile in qualsiasi momento.

Monitoraggio saturimetria. Il saturimetro è un filo che termina con una sorta di ditale o molletta

con un sistema a luce infrarossa che viene applicato al polpastrello o al lobo dell’orecchio.

Monitoraggio della P.A. Negli apparecchi moderni è collegato anche lo sfigmomanometro con il

bracciale che viene posto al braccio del pz. Il valore della pressione (sistolica, diastolica e media)

compare nell’apposito monitor.

Monitoraggio temperatura corporea. Abbiamo un termometro che consiste in un cavetto che

viene allocato o sulla cute o a livello della cavità auricolare che ci da il valore della temperatura del

pz.

STRUMENTARIO

Lo strumentario deve essere approntato e posto sull’apposito ripiano dell’apparecchio di anestesia, deve

comprendere un minimo come:

L’abbassalingua o ghedel.

Il laringoscopio, controllando che il sistema di illuminazione sia funzionante.

La maschera laringea, di diverse dimensioni controllandone l’efficienza verificando il perfetto

gonfiaggio della parte che andrà a contatto con l’adito laringeo.

Il tubo endotracheale, di diversi tipi e dimensioni controllandone l’efficienza verificando il perfetto

gonfiaggio della cuffia di ancoraggio.

Il raccordo per il collegamento del tubo endotracheale al respiratore automatico o al sistema va e vieni, in

quanto alcuni di essi potrebbero esserne sprovvisti, quindi è meglio averne di scorta.

Pomata lubrificante (LUAN), facoltativa in quanto non tutti i medici anestesisti usano lubrificare prima di

intubare; potrebbe essere utile per il posizionamento di sondino naso-gastrico.

Sondino naso gastrico per effettuare un drenaggio gastrico in particolare nella chirurgia addominale.

Una siringa vuota per il controllo dei tubi e il gonfiaggio delle cuffie di ancoraggio.

FARMACI DELL’EMERGENZA

I farmaci dell’emergenza devono essere sempre presenti nel carrello di sala operatoria, nelle unità di pronto

soccorso ospedaliero, nelle unità mobili di soccorso (ambulanze, elisoccorso, ecc.):

Adrenalina

Ha una duplice funzione sul muscolo cardiaco:

- azione inotropa (inotropismo) aumenta la forza di contrazione del muscolo cardiaco;

- azione cronotropa, l’effetto cronotropo positivo aumenta l’attività del segnapassi.

L’adrenalina è il farmaco di elezione nell’arresto cardiaco per asistolia in quanto ha la capacità, se

somministrata entro pochi secondi, di riavviare l’attività del segnapassi.

Può essere somministrata: per via endotracheale nel pz già intubato, per via endovena, per via

intracardiaca (poco usata).

L’adrenalina usata nelle manifestazioni allergiche di una certa entità determina la broncodilatazione.

Un aspetto importante della funzione dell’adrenalina in emergenza, è quella di aumentare le resistenze

periferiche circolatorie e, indirettamente, essa si comporta da ammina vasoattiva aumentando la P.A. In

questo caso l’adrenalina, in genere, viene usata in monodose e per un tempo brevissimo per contenere

l’effetto ipertensivo, una somministrazione prolungata può portare ad una condizione di ischemia sia del

circolo periferico che del muscolo cardiaco; in quanto determina una contrazione persistente dello strato di

muscolatura dei vasi soprattutto arteriosi con ischemia relativa.

Atropina

E’ un vagolitico, è un farmaco che inibisce l’azione del vago, in competizione con l’acetilcolina.

Il nervo vago è il nervo principale del sistema parasimpatico e il più lungo in quanto và ad innervare quasi

tutto l’organismo. Il nervo vago, in un soggetto normale, esercita un azione di controllo in negativo della

frequenza cardiaca, riducendone i battiti. L’ipertono vagale può determinare il rallentamento dei battiti fino

all’arresto del cuore.

Uno dei timori più grossi in corso di anestesia generale, sia durante la fase d’induzione che soprattutto

durante la fase di risveglio, è che possano insorgere dei riflessi vagali così pericolosi da determinare

bradicardia severa fino all’arresto cardiaco.

La funzione dell’atropina nell’emergenza è quella di inibire il vago determinando un rialzo della frequenza

cardiaca; si dice farmaco vagolitico perché si impiega dinanzi all’emergenza nella bradicardia marcata.

Bisogna precisare la differenza fra l’adrenalina e l’atropina:

l’adrenalina è usata in emergenza solo nel caso di arresto cardiaco determinato da asistolia e non nella

l’atropina

bradicardia mentre, incrementa una attività cardiaca presente ma rallentata. L’errore di impiegare

l’adrenalina in una bradicardia può scatenare l’insorgenza di aritmie gravissime come il flutter atriale o

ventricolare o anche una fibrillazione ventricolare.

L’atropina può essere impiegata nella preparazione del pz con la preanestesia in quanto previene l’ipertono

vagale evitando così l’insorgenza di riflessi durante le manovre di intubazione o le prime manovre del

chirurgo.

Inoltre l’atropina è utile a ridurre le secrezioni delle prime vie aeree e le secrezioni gastriche; inibisce la

gastrina ed indirettamente l’acido cloridrico, riduce la salivazione.

Lidocaina

Dal punto di vista chimico è un estere che ha un azione specifica antiaritmica, è in grado di riordinare

l’attività delle fibrocellule cardiache. Il suo impiego in emergenza è indicato nella fibrillazione ventricolare

non rispondente alla defibrillazione elettrica.

Cortisone

E’ un antishock, un broncodilatatore immediato utilizzato nello shock anafilattico, nell’asma bronchiale,

nelle reazioni allergiche con crisi asmatica. Ha un azione broncodilatatrice, ha un azione antistaminica; oltre

a dare l’immediata broncodilatazione contemporaneamente comincia a bloccare le membrane lisosomiali

evitando l’ulteriore liberazione di istamina.

Un impiego in emergenza del cortisone è sicuramente nello stato di shock gravissimo con impiego di alte

dosi pari a 1-2 grammi, agisce determinando la liberazione di ammine che incrementano le resistenze

periferiche dando una risposta alle cadute pressorie.

Diuretici: furosemide, clonidina

La clonidina ha una azione diuretica immediata per cui si usa nelle crisi ipertensive. Il diuretico di prima

battuta, in emergenza, è la furosemide (Lasix); una mancata risposta o una crisi ipertensiva alla furosemide

richiede la somministrazione della clonidina. I diuretici si utilizzano nelle crisi ipertensive o nell’anuria

improvvisa, essi agiscono direttamente nell’ansa di Henle determinando uno scambio di ioni tra Na e K.

Ugurol

E’ un antiemorragico.

Eparina

E’ un anticoagulante

Analgesici

In alcune condizioni possono far parte dei farmaci dell’emergenza. Nell’emergenza territoriale è utile nel

caso di un politraumatizzato che per il forte dolore può incorrere in uno stato di shock; in questo caso è

opportuno innalzare la soglia dolorifica del pz con l’utilizzo di analgesici centrali. Gli analgesici centrali

sono i farmaci che riducono la sensazione dolorifica agendo a livello cerebrale (recettori miù); questi farmaci

sono in grado di distribuirsi nelle strutture cerebrali dove sono collocati i recettori responsabili della

sensibilità dolorifica.

Tra gli analgesici centrali ricordiamo il Temgesic; gli analgesici possono essere anche misti (centrali e

periferici) tra questi ricordiamo il Contramal. (periferico Lixidol). E’ buona precauzione sapere che l’utilizzo

di un analgesico centrale può indurre nel pz una condizione di depressione respiratoria. La differenza fra

analgesico centrale e periferico è che quest’ultimo non interferisce sul SNC mentre l’analgesico centrale

interferisce sulle funzioni del SNC potendo dare oltre all’analgesia anche depressione respiratoria.

LEZ. DEL 7/11 + 9/11

ANESTESIA

Le condizioni di assistenza cambiano a seconda che abbiamo dinanzi un intervento chirurgico

in elezione, già programmato con un pz che si è avuto modo di conoscere, di cui è stata raccolta

l’anamnesi, e che è stato preparato adeguatamente.

Altra cosa è il dover affrontare interventi chirurgici in condizioni di urgenza. Per cui affrontare

una situazione ex-novo in tempi rapidissimi sarà diverso che affrontare una situazione nota di cui

abbiamo potuto realizzare una programmazione.

Distinguiamo 2 tipi di anestesia: l’anestesia generale e l’anestesia loco-regionale.

Mediante l’anestesia generale operiamo l’allestimento di una condizione artificiale in un

determinato soggetto, in cui ci prefiggiamo di realizzare una perdita dello stato di coscienza

quindi lo stato di coma farmacologico, un innalzamento della soglia dolorifica cioè una

analgesia dobbiamo fare in modo che il pz non risenta dello stimolo doloroso. Questo si realizza

con determinati farmaci analgesici.

Questi sono i 2 principali obiettivi che ci prefiggiamo con l’anestesia generale (incoscienza e

analgesia).

Altra cosa importante è che per accogliere in tutta sicurezza l’intervento chirurgico dobbiamo

ridurre nel pz l’insieme dei riflessi.

Una delle funzioni del SNC attraverso il midollo spinale è quello dell’arco riflesso semplice: se da una

porzione del corpo parte uno stimolo, la conduzione di questo stimolo dal midollo spinale posteriore passerà

alle radici del midollo anteriore e realizzerà una risposta motoria.

Nel nostro organismo si realizzano dei riflessi che possono generare delle condizioni rischiose per

la sopravvivenza, uno fra i tanti è il riflesso vagale, la stimolazione del nervo vago in qualunque

porzione del nostro corpo può generare una risposta pericolosa come la bradicardia marcata fino

all’arresto cardiaco.

Uno degli obiettivi delle tecniche di anestesia generale è quello di ridurre la possibilità d’insorgenza di

questi riflessi. Le strutture delle prime vie aeree verranno interessate dalle tecniche anestesiologiche, in

particolare dall’intubazione endotracheale, e le manipolazioni durante l’intubazione possono scatenare

il riflesso della tosse.

Altro obiettivo è quello di indurre nel pz la paralisi motoria. Ci sono degli interventi per i quali

sarà necessario paralizzare il pz, come gli interventi di chirurgia addominale, di neurochirurgia, di

chirurgia vascolare, di cardiochirurgia, di grossa ortopedia.

Quando parliamo di anestesia generale, in realtà vogliamo comprendere tutta una serie di funzioni

che vengono modificate per permettere la realizzazione di determinati interventi chirurgici. Ma non

tutti i tipi d’intervento necessitano dell’intero blocco delle funzioni, come per esempio non in tutti gli

interventi sarà necessario curarizzare il pz.

il pz è già stato sottoposto alla visita anestesiologica: l’anestesista ha già

Visita anestesiologica:

studiato la sua cartella anamnestica, i suoi esami di laboratorio, ha provveduto ad informare il pz

sui rischi (generici e specifici) inerenti sia la parte anestesiologica che quella chirurgica facendogli

firmare il consenso informato. Nel caso di pz in stato di incoscienza, di pz anziano, di pz con

insufficienza mentale, dobbiamo fare riferimento o ad un tutore legale o ad un parente stretto per

avere il consenso.

Preparazione del pz

Prima di realizzare la fase induttiva il pz deve essere preparato; ciò può avvenire nella sala di

preparazione attigua alla sala operatoria o direttamente in quest’ultima.

Accesso venoso: innanzitutto abbiamo bisogno di un accesso venoso periferico al quale verrà

collegata una soluzione fisiologica, utilizziamo un agocannula n° 18-20 lo fissiamo con del cerotto

e regoliamo la velocità di infusione. E’ preferibile avere l’accesso venoso sul lato opposto a quello

in cui dovrà lavorare il chirurgo o, in alcuni casi ove fosse necessario, potremmo avere l’accesso in

una vena del piede. Questo renderà più agevole la somministrazione dei farmaci senza intralci al

lavoro dei chirurghi. Può succedere che in alcuni pz si renda difficoltoso rintracciare un accesso

venoso periferico adeguato, per cui si debba decidere di incannulare una vena centrale.

Sondino naso-gastrico: nel caso sia necessario l’inserimento del sondino naso gastrico

l’anestesista si rende conto se da parte del pz c’è un minimo di collaborazione per posizionare il

sondino da sveglio oppure se è il caso di rimandare a dopo l’induzione.

Monitoraggio: preparare il monitoraggio del pz con posizionamento delle piastrine al torace per il

monitoraggio cardiaco. A seconda del tipo di intervento e della posizione che il pz deve assumere

sul letto operatorio, possiamo decidere una sede diversa per il posizionamento delle piastrine (ad

esempio: posteriormente, per interventi sul torace); è necessario che le zone dove andiamo ad

allocare le piastrine siano glabre (prive di peli). Si possono avere da 3 a 5 derivazioni da

posizionare in genere nelle zone sottoclaveari lateralmente, lungo la linea mammaria centrale, un

altro và a livello del centrum cordi che si trova tra il 4°-5° spazio intercostale a sinistra.

Posizionamento del saturimetro ad un dito della mano o del piede per il monitoraggio della

saturimetria.

Posizionamento del bracciale per avere momento per momento i valori della P.A.

Posizionamento sul lettino operatorio: il pz viene posizionato a seconda del tipo di intervento

cui deve essere sottoposto. Il posizionamento ha una importanza notevole perché alcune sue

variabili di si ripercuotono sul circolo del pz.

Esempio: pz in posizione supina senza pendenze della testa o degli arti inf., una variabile di

questa posizione è la Trendellemburg (testa più in basso rispetto agli arti inf.) nella quale vi è un

maggiore afflusso di sangue al cervello; diversamente, nella anti-Trendellemburg si riduce il flusso

cerebrale con un maggior carico degli arti inf. e dell’addome.

Queste alternanze di posizionamento inducono delle modificazioni anche per quanto riguarda la

dinamica respiratoria. Nella posizione di Trendellemburg il diaframma viene spinto verso l’alto e di

conseguenza anche il parenchima polmonare viene spinto, per cui ne può risultare una difficoltà

nell’espansione polmonare.

Un'altra variabile di posizionamento è la posizione laterale (interventi sulla regione lombare

laterale, su un emigluteo, sul collo) che viene fatta assumere al pz dopo l’induzione. Nel decubito

laterale bisogna fare attenzione al posizionamento dell’arto sup. che, trovandosi sotto il corpo del

pz potrebbe essere soggetto a lesioni dei tronchi nervosi. Noi abbiamo la precisa responsabilità,

prima dell’avvio dell’intervento, di regolare la giusta posizione dell’arto sup. che sta sotto il corpo,

in quanto una compressione può determinare delle lesioni irreversibili (paralisi) a carico dell’arto al

risveglio.

Catetere vescicale: dopo avere indotto l’anestesia, ove sia necessario, viene posizionato il

catetere vescicale, in particolare nel pz anziano che potrebbe presentare una stenosi dell’uretra è

preferibile effettuare la manovra a pz addormentato per evitargli inutili fastidi o anche dolore.

1° fase: Induzione

Durante la prima fase realizziamo l’induzione dell’anestesia, facciamo transitare il pz dallo stato di

veglia allo stato di sonno.

Dobbiamo distinguere i farmaci dell’induzione: sono farmaci somministrati per via endovenosa

una di queste di più

che determinano lo stato di sonno nel pz. Possono essere le benzodiazepine

largo uso è l’Ipnovel, oppure il Diprivan, il propofol che è la molecola, la ketamina; questi sono

induttori del sonno.

Dopo l’induzione il pz comincia ad andare in depressione respiratoria per cui deve essere assistito

dal punto di vista respiratorio, viene ventilato con la maschera facciale e con il sistema va e

vieni e nella miscela che eroghiamo al pz diamo O , aria atmosferica e cominciamo ad infondere

2

nella miscela l’anestetico volatile.

L’anestetico volatile è un liquido contenuto in bottiglia che per agire deve essere versato in quella

porzione del respiratore automatico che prende il nome di “vaporizzatore”, nel quale passa dallo

stato liquido allo stato volatile e si miscela con l’O e il protossido o con l’O e l’aria atmosferica.

2 2

Questo fa si che dalla fase induttiva passiamo alla fase di mantenimento della narcosi. Il pz

continuerà ad essere ventilato e nel frattempo dobbiamo decidere se ha necessità di essere

intubato; se è un intervento di breve durata possiamo assisterlo con la maschera facciale o

posizionare la maschera laringea, continuando a somministrare la miscela di gas il pz respirerà

spontaneamente. Continuiamo il monitoraggio per tutto l’intervento e quando questo è sul finire

possiamo cominciare a ridurre l’anestetico volatile e alleggeriamo lo stadio dell’anestesia; ad

intervento terminato chiudiamo l’anestetico volatile, se è stato aperto il protossido lo chiudiamo e

lasciamo solo l’O2, se vi era aria e O2 li lasciamo aperti entrambi. Il pz continua a respirare questa

miscela e man mano si comincia a superficializzare fino a ritornare allo stato di veglia.

Curarizzazione

Se invece è un intervento chirurgico importante, dopo l’induzione dovremmo provvedere

all’intubazione endotracheale. Prima di intubare il pz è necessario curarizzarlo; la curarizzazione

realizza una paralisi sulla muscolatura striata. Il fine della curarizzazione, per permettere

l’intubazione endotracheale, è quello di paralizzare le corde vocali altrimenti non si potrebbe

attraversare l’adito laringeo.

Durante l’anestesia l’esigenza di realizzare la paralisi motoria può essere una esigenza temporanea

soltanto per gli anestesisti, può essere un esigenza globale anche per le attività del chirurgo. Ciò

significa che possiamo decidere, in base alla situazione, la somministrazione di un curaro che duri per

breve tempo tale da consentire l’intubazione; dopo di che il curaro somministrato in pochi minuti

viene eliminato e il pz riprende la funzionalità della placca motrice, dei muscoli ed in particolare

l’attività respiratoria spontanea.

Esempio: se il pz deve affrontare un intervento di grossa chirurgia addominale dovrà essere reso

paralizzato soprattutto per quanto riguarda la motilità viscerale che se fosse in funzione

ostacolerebbe il lavoro del chirurgo. Ecco perché curarizziamo il pz facendo in modo che questa

paralisi duri tutto il tempo della manipolazione dei visceri addominali, almeno fino alla chiusura

delle fasce muscolari.

In un intervento di chirurgia plastica al viso non abbiamo la necessità di realizzare la paralisi

motoria durante tutto l’intervento, ma avremo necessità di intubare il pz per cui dopo l’induzione

realizziamo la paralisi temporanea per permettere l’intubazione.

A questo punto dobbiamo decidere se usare curari depolarizzanti o curari non depolarizzanti.

Sono farmaci bloccanti la placca neuromuscolare, ne esistono 2 tipi:

curari depolarizzanti (succinilcolina) portano alla depolarizzazione parziale della

- membrana nervosa, in modo tale che quando arriva l’acetilcolina (mediatore della

trasmissione del segnale nervoso), non trovandola attiva non può agire e ne deriva la

paralisi.

curari non depolarizzanti, hanno un meccanismo diverso, essi vanno ad occupare

- direttamente i siti recettoriali a livello della struttura della membrana sinaptica così che

quando arriva l’acetilcolina trova i recettori occupati e non può agire. In questo caso si

parla di “blocco competitivo” perché la molecola del curaro occupa in maniera

competitiva il recettore.

Qual’è la caratteristica visiva tra l’uso della succinilcolina che è un curaro depolarizzante e i

curari non depolarizzanti?

L’azione della depolarizzazione parziale della membrana determina, dopo la somministrazione, dei

sottili movimenti a carico dei muscoli che sono esattamente “fascicolazioni”, vediamo che

sembra che il pz tremi, questo è il segno dell’azione della succinilcolina. Cosa che non avviene

quando somministriamo un curaro non depolarizzante, in quanto l’azione di quest’ultimo è quella

di competere con i siti recettoriali dell’acetilcolina (il curaro si va a depositare su questi siti e

quando l’acetilcolina arriva trova i siti recettoriali occupati).

Importante è l’emivita del curaro: con la succinilcolina abbiamo una eliminazione rapida della

molecola, la sua azione dura da 4-5 min. nell’adulto di 60-70 Kg. con una dose di 50 mg.

Anche per la semplice intubazione endotracheale potremmo decidere di non usare la

succinilcolina ma bensì di usare un curaro non depolarizzante a breve emivita.

; ciò dipende dal

Adesso si tende a non utilizzare con molta frequenza i curari depolarizzanti

fatto che la succinilcolina è un farmaco bradicardizzante e la sua somministrazione è bene che

sia preceduta da una premedicazione del pz con atropina, per evitare la bradicardia marcata fino

all’arresto cardiaco. Però, in situazioni d’emergenza, previa premedicazione con atropina, la

succinilcolina può essere molto utile per permettere una intubazione endotracheale in breve

tempo.

Meccanismo di eliminazione dei curari

Ognuno di questi farmaci ha una sua emivita, cioè i tempi di azione e di scomparsa del farmaco

dall’organismo, con una sua via metabolica di eliminazione.

La succinilcolina viene eliminata grazie alla presenza di un enzima, la

pseudocolinesterasi prodotta dal fegato. L’utilizzazione di questa sostanza in soggetti con

importanti epatopatie o in soggetti che possono avere una carenza genetica di questo enzima è

sconsigliata in quanto il farmaco non verrebbe eliminato ed il pz rimarrebbe curarizzato a lungo. La

soluzione per far eliminare il farmaco è quella di somministrare al pz del plasma fresco che

contiene l’enzima. Per cui prima di procedere a qualsiasi tecnica anestesiologica, attraverso gli

esami ematochimici, facciamo una determinazione del numero di dibucaina (colinesterasi), è un

test che valuta la concentrazione dell’enzima capace di metabolizzare il farmaco.

Una controindicazione all’uso della succinilcolina è un basso numero di dibucaina.

I curari non depolarizzanti vengono eliminati attraverso altre vie; uno dei meccanismi più

importanti è quello di degradazione diretta del curaro definito “meccanismo di Hoffman”, che è

una eliminazione quasi spontanea da parte dell’organismo. Una certa quota viene comunque

eliminata dal fegato.

Come ci si rende conto durante l’intervento e durante la fase di mantenimento

dell’anestesia se il pz ha necessità di una ulteriore dose di curaro?

Attraverso il monitoraggio della ETCO (Anidride Carbonica di fine espirazione) effettuato

2

attraverso un cateterino che parte dall’apparecchio di anestesia e viene collegato al filtro che si

trova sulla via respiratoria del pz; sul monitor si ha la comparsa di un onda che, risulta quadra e

regolare quando il pz è normalmente curarizzato; mentre se il pz cominciasse a decurarizzare su

queste onde quadre comparirebbero delle incisioni, ciò significa che il pz sta cominciando a

respirare spontaneamente e contrasta con la respirazione automatica dell’apparecchio.

Ecco perché è importante il monitoraggio della ETCO , esso ci mette in grado di renderci conto

2

tempestivamente quando il pz sta ultimando la fase di curarizzazione; per cui, a seconda della fase

dell’intervento chirurgico in cui ci troviamo, decidiamo se dobbiamo somministrare altro curaro

oppure, se siamo in fase finale, possiamo passare alla respirazione spontanea assistendo il pz.

Il monitoraggio dell’ETCO ci da anche un valore numerico che nel pz ben curarizzato è di 24-25,

2

mentre se si ha la decurarizzazione il valore si innalza a 28-30. L’innalzamento di questo valore è

espressione di una iniziale decurarizzazione.

Un valore molto basso dell’ETCO tra 18-20, è indice di una narcosi troppo profonda,

2

significa che il pz ha quasi arrestato il suo metabolismo e che quindi dobbiamo alleggerire

il piano narcotico.

Ultima fase: Risveglio

La fase di risveglio, come quella dell’induzione sono le più rischiose, in quanto praticamente

dobbiamo modificare l’omeostasi del pz e quindi l’equilibrio delle funzioni vitali. L’anestesista deve

dare l’avvio al risveglio rendendosi conto del momento chirurgico: una volta che il chirurgo ha

completato le suture cutanee o, in neurochirurgia si aspetta che il chirurgo effettui il bendaggio

(sono dei bendaggi molto particolari).

Il passaggio alla fase di risveglio si effettua dando una chiusura a tutta quella somministrazione di

farmaci che hanno mantenuto il pz in condizioni di narcosi. Se abbiamo utilizzato l’anestetico

volatile lo chiudiamo e facciamo respirare al pz la miscela O2 e aria atmosferica; questo fa sì che a

livello alveolare si comincino a disperdere le ultime molecole di anestetico volatile e penetri solo

O2 e aria. Questo meccanismo via via libera il circolo ematico e soprattutto il circolo cerebrale

dalle molecole di anestetico volatile favorendo anche quì la penetrazione di O2 e aria.

L’esperienza dell’anestesista consente di modulare, durante tutta la fase di anestesia, la quantità e

i tempi di somministrazione del curaro; nella fase di risveglio abbiamo già sospeso da tempo la

somministrazione di altro curaro e siamo al punto di ottenere da parte del pz una iniziale

respirazione spontanea. Se ancora il pz fosse in fase di curarizzazione sarà necessario

somministrare degli antidoti del curaro come la prostigmina che è un inibitore del curaro e si

somministra insieme all’atropina perché ha un effetto bradicardizzante; questa molecola è in

grado di spiazzare i residui di curaro dai recettori e permette all’acetilcolina di ricominciare ad

agire normalmente. Quindi si rimette in funzione la placca neuromuscolare e l’attività muscolare; in

particolare anche i muscoli respiratori e il pz riprende a respirare spontaneamente. Una

depressione respiratoria può essere ancora legata alla persistenza dell’azione degli analgesici

centrali come ad esempio il fentanil (Fentanest); esistono anche degli antidoti degli analgesici

centrali come il naloxone che viene utilizzato per risolvere un problema di depressione respiratoria

da analgesico centrale.

Fatto tutto ciò dovremmo avere un pz che respira spontaneamente, in cui la saturazione ha valori

accettabili di 97-100, un pz al quale possiamo cominciare ad applicare la fase di estubazione

endotracheale. Estubazione endotracheale

Per effettuare l’estubazione abbiamo bisogno della siringa in quanto prima di estrarre il tubo và

sgonfiata la cuffia. Uno strumento fondamentale che dobbiamo avere a disposizione è l’aspiratore

con il suo sondino di aspirazione che viene inserito dentro il tubo endotracheale per aspirare le

secrezioni che si raccolgono durante l’intervento; il tubo endotracheale viene estratto con dentro il

sondino in aspirazione, viene posta la maschera facciale sul viso del pz che verrà ventilato per

qualche minuto e se riprende l’attività respiratoria lo lasciamo respirare spontaneamente,

il pz satura bene.

controlliamo la saturazione per vedere se in assenza di O

2

Valutazione dello stato di coscienza

Per valutare lo stato di coscienza diamo dei piccoli ordini al pz (apra gli occhi, esca la lingua), al

monitor continuiamo a valutare l’attività cardiaca, la frequenza e la morfologia del tracciato. Una

volta soddisfatti di tutti questi parametri, vuol dire che abbiamo reintegrato appieno tutte le funzioni

vitali con una ripresa più o meno efficiente del sensorio. Contemporaneamente al sensorio, con i

piccoli ordini dati al pz abbiamo controllato anche l’efficienza della contrazione muscolare. A

questo punto possiamo consegnare il pz per il trasferimento al reparto.

COMPLICANZE DOPO IL RISVEGLIO

Paralisi da curarizzazione

Potrebbe accadere, dopo la fase di risveglio, che il pz possa ritornare in fase di curarizzazione e

trovarsi in una condizione di paralisi. E’ un evenienza che potrebbe verificarsi quando l’anestesia è

stata gestita male e che bisognerebbe evitare che accada. Può accadere che, un pz che abbiamo

risvegliato e che ha ripreso a respirare, dopo il trasferimento in reparto immediatamente veniamo

chiamati perché egli comincia a diventare cianotico e non respira bene. Ciò è dovuto al fatto che

non abbiamo realizzato una perfetta decurarizzazione del pz: un errore molto pericoloso è quello di

somministrare l’antidoto del curaro in un pz che non abbia ancora iniziato la respirazione

spontanea. Il respiro presente ma insufficiente ci dimostra che il pz è ancora in fase di eliminazione

del curaro precedentemente somministrato. Per cui se somministriamo l’antidoto in un pz che

ancora non accenna a respirare, perché ancora pienamente curarizzato, succede che l’antidoto si

và a depositare sui recettori che trova liberi nella placca neuromuscolare, dopo di che esso viene

eliminato ma ancora attorno alla placca ci sono molecole di curaro che tornano a depositarsi sui

recettori bloccandoli e quando arriva l’acetilcolina trova i recettori nuovamente occupati e il pz se

ne và in paralisi.

Depressione respiratoria da analgesici

Un'altra causa di depressione respiratoria può essere dovuta al fatto che al pz sia stato

somministrato troppo analgesico centrale, magari non abbiamo eseguito un buon esame

semeiologico del pz prima di consegnarlo al reparto. L’esame semeiologico rivela tutti i segni clinici

che ci dicono se il pz è ancora sotto l’effetto marcato di farmaci analgesici e depressori del SNC;

oltre lo stato di sopore persistente uno dei segni più caratteristici è che il pz ha un respiro classico

da Fentanest, è un respiro in cui c’è una inspirazione normale ed una espirazione prolungata; la

saturazione non è ottimale sui 95-96, e se apriamo gli occhi al pz notiamo le pupille ancora in

miosi. E’ un pz che ancora non ha smaltito l’analgesico e, se lasciato senza O aggiuntivo e senza

2

assistenza respiratoria, se ne và in depressione respiratoria comincia a diventare cianotico e la

saturazione si abbassa sempre di più. Questo pz, o lo assistiamo dal punto di vista respiratorio fino

a che non smaltisce, oppure somministriamo un antidoto dell’analgesico centrale e attendiamo che

riprenda appieno la funzione respiratoria e che la saturimetria arrivi a valori ottimali. Ecco perché la

fase di risveglio è una delle più pericolose, se è mal gestita può dare grosse complicanze.

Vomito post-operatorio

Altra evenienza è il vomito dopo il risveglio. Alcuni dei farmaci somministrati sia prima che durante

l’anestesia hanno un azione emetizzante (favoriscono il vomito) in quanto vanno a stimolare i

recettori del vomito. E’ una reazione frequente all’uso di alcuni di questi farmaci come il fentanil

(analgesico centrale) che ha un azione emetizzante. In genere, vi è tutta una gamma di sostanze

che prevengono il vomito; spesso vengono somministrati lo Zofran o il Plasil. Tutto dipende dalle

dosi utilizzate, dai tempi in cui vengono somministrate, dalla metodica generale di assistenza

respiratoria perché, oltre al fatto di avere utilizzato il fentanil, se nella fase di induzione gestiamo

male la respirazione in maschera può accadere che invece di far penetrare la maggior parte

dell’aria nelle vie respiratorie, la si può far penetrare a livello dello stomaco aumentando la bolla

gastrica con conseguente vomito al risveglio. LEZ. DEL 14/11

CHIARIMENTI SU ANESTESIA GENERALE

Gli anestetici volatili sono delle sostanze che agiscono determinando lo stato di sedazione e di anestesia nel

pz. Questi si trovano in commercio allo stato liquido contenuti in bottiglie ognuna di un colore particolare, i

vari anestetici hanno colori diversi ben identificabili nelle bottiglie.

Per esempio: in quest’ultimo periodo utilizziamo il Sevorane ( sevoflurano ) la cui bottiglia ha

l’etichetta di colore giallo diverso dall’Enflurane la cui bottiglia ha l’etichetta viola, di modo

che visivamente evitiamo di confondere un anestetico con un altro.

Le caratteristiche chimico-fisiche e la funzione degli anestetici sono diverse tra loro; per cui la

confusione nel loro utilizzo potrebbe creare qualche problema. In particolare facciamo riferimento

al livello di MAC (Concentrazione Media Alveolare), cioè la quantità di anestetico volatile che si

deve raggiungere a livello alveolare perché cominci a svilupparsi l’azione specifica dell’anestetico;

ognuno di essi ha un MAC diverso.

Per esempio: utilizzando una quantità di Sevorane, immaginiamo di dover addormentare un

bambino, molto spesso l’induzione di anestesia nei bambini viene realizzata attraverso la

maschera facciale. Difficilmente nel bambino piccolo si sceglie di realizzare l’induzione

dell’anestesia con i farmaci per via endovenosa. Un bambino, già spaventato dai camici, proiettato

in sala operatoria senza i genitori o un viso conosciuto, non collaborerebbe a lasciarsi incanulare


PAGINE

30

PESO

380.30 KB

AUTORE

banzie

PUBBLICATO

+1 anno fa


DESCRIZIONE APPUNTO

Appunti di Anestesiologia per l'esame del professor Mondello in cui sono definiti gli stati di coma di primo, secondo, terzo e quarto livello, le emergenze nel coma (intervento su un paziente in asistolia e su un paziente traumatizzato), la gestione di pazienti con insufficienza respiratoria e le cause di questa, strumentario, complicanze dopo il risveglio, shock e politrauma.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in infermieristica (CALTAGIRONE, MESSINA, PIAZZA ARMERINA, REGGIO CALABRIA, ENNA, SIRACUSA)
SSD:
Università: Messina - Unime
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher banzie di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anestesiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Messina - Unime o del prof Mondello Epifanio.

Acquista con carta o conto PayPal

Scarica il file tutte le volte che vuoi

Paga con un conto PayPal per usufruire della garanzia Soddisfatto o rimborsato

Recensioni
Ti è piaciuto questo appunto? Valutalo!

Altri appunti di Corso di laurea in infermieristica (caltagirone, messina, piazza armerina, reggio calabria, enna, siracusa)

Chirurgia generale - i traumi addominali
Appunto
Scienze infermieristiche - l'ambulanza infermieristica
Appunto
Dermatologia - l'epitelioma basocellulare
Appunto
Occlusioni intestinali
Appunto