Anestesiologia - Appunti

ALTRI TIPI DI ANESTESIA

L'anestesia generale comprende lo stato di sonno, l'analgesia e se necessario la paralisi. Nell'anestesia generale esistono modalità diverse che di volta in volta si possono allestire dinanzi a situazioni chirurgiche diverse, a pazienti diversi. Ogni anestesista può decidere in piena coscienza di realizzare un particolare tipo di anestesia perché non tutte le modalità sono uguali per tutti i pazienti e per tutti gli interventi chirurgici. Nell'ambito di una anestesia generale o narcosi possiamo decidere di somministrare ad un determinato paziente un'anestesia prevalentemente volatile, intendendo con questo che il mantenimento dell'anestesia di questo paziente sarà fatto con gli anestetici volatili nella miscela di gas somministrati per via respiratoria. In questo caso ci troveremo un paziente narcotizzato e, se l'intervento lo richiede, anche curarizzato. Il curaro si somministra per via endovenosa in boli successivi man mano che...

Il pz vametabolizzando il bolo dato in precedenza, mentre lo stato di sonno viene mantenutodall'anestetico volatile.

ANESTESIA BILANCIATA

Un'altra modalità è quella che noi chiamiamo anestesia bilanciata. Significa che la condizione dinarcosi in generale viene mantenuta grazie ad un mix di anestetico volatile, analgesico centrale edeventualmente anche alla somministrazione di neurolettici per via endovenosa durante ilmantenimento. Il vantaggio è che questo tipo di anestesia bilanciata ci permette di ridurre laquantità dei farmaci somministrati per endovena evitando di sovraccaricare, per la loroeliminazione, i reni e il fegato del pz visto che diamo insieme l'anestetico volatile che vieneespulso per via aerea attraverso l'espirazione.

TIVA (TOTAL INTRAVENOUS ANESTESIA)

Negli ultimi tempi si è andato ad evidenziare il vantaggio di alcuni farmaci analgesici centrali diultima generazione che, somministrati insieme ai farmaci di

mantenimento dell'anestesia, riescono a realizzare un buon piano narcotico a dosaggi molto bassi. Una molecola di nuova generazione è il remifentanil ed ha il grosso vantaggio di essere eliminata in pochi minuti dopo la fine della sua somministrazione, per cui il carico per l'eliminazione da parte del pz è quasi nullo. È una molecola che va bene per pz con insufficienza epatica ed insufficienza renale. L'utilizzazione di questo analgesico centrale insieme al neurolettico realizzano la TIVA (Anestesia Totalmente Endovenosa); con questa modalità non viene utilizzato l'anestetico volatile. Una delle caratteristiche del remifentanil è che deve essere somministrato attraverso le pompe infusionali, il suo dosaggio è specifico in base al peso del pz, sul quale ci si basa per programmare la pompa infusionale. L'accortezza da utilizzare durante la TIVA è quella di avere sott'occhio l'efficienza dei sistemi.

di interventi chirurgici, come ad esempio l'estrazione dei denti del giudizio. Questa tecnica prevede l'utilizzo di gas anestetici come l'ossido nitroso e l'ossigeno, insieme a farmaci sedativi come il midazolam. Durante l'anestesia da mineralizzazione, il paziente viene sottoposto a una respirazione assistita, in cui un anestesista controlla la quantità di gas anestetici somministrati e monitora costantemente la funzione respiratoria del paziente. Questa tecnica è particolarmente adatta per i pazienti pediatrici, in quanto permette di ottenere un'adeguata sedazione e analgesia senza il rischio di una depressione respiratoria. Tuttavia, l'anestesia da mineralizzazione presenta alcuni svantaggi, come ad esempio la necessità di un'anestesista esperto e la possibilità di effetti collaterali come nausea e vomito. In conclusione, sia l'anestesia con remifentanil che l'anestesia da mineralizzazione sono tecniche utilizzate in ambito chirurgico per garantire un'adeguata sedazione e analgesia al paziente. La scelta della tecnica più appropriata dipende dalle caratteristiche del paziente e dal tipo di intervento chirurgico da eseguire.di intervento chirurgico nei quali non vi è necessità di realizzare la paralisi totale, si può lasciare il pz in respirazione spontanea e non necessita di intubazione endotracheale. Per questa tecnica è impiegato un particolare farmaco la Ketamina, il quale si somministra o per via intramuscolare realizzando una condizione di preanestesia e nell'arco dei 20 minuti il bambino è anestetizzato ma in respirazione spontanea, senza modificazioni del ritmo cardiaco e del sistema circolatorio, senza intaccarne le funzioni vitali. Il bambino sembra paralizzato, però i muscoli di base sono attivi tanto è che la respirazione spontanea continua regolarmente; questa metodica è utile per preparare i bambini in reparto in modo da non fare vivere loro l'ingresso in sala operatoria. Oggi questa metodica non viene utilizzata per la mancanza di disponibilità del farmaco. Diversamente, oltre che in premedicazione, la Ketamina.può essere utilizzata direttamente come induttore dello stato di sonno; somministrata per via endovenosa realizza quel quadro di apparente paralisi-sonno e apparente paralisi, parliamo di mineralizzazione perché il pz sembra bloccato (mineralizzato). Viene impiegato soprattutto in alcune piccole chirurgie come ad esempio nella fistola sacro-coccigea dove vi è la necessità di porre il pz in posizione prona, mantenendo la pervietà delle vie respiratorie. Alla fine dell'intervento il pz viene messo direttamente sul suo letto in posizione supina; l'unico problema che alle volte può dare questo farmaco al risveglio è un effetto leggermente allucinatorio che non si presenta se alla ketamina associamo una benzodiazepina. Questo tipo di anestesia può essere utile anche nei pz di neurochirurgia che, dopo il primo intervento importante, vengono sottoposti a piccoli interventi successivi (per ematomi, per drenare edemi del sistema.

ventricolare). Risvegli intraoperatori (awareness) Per realizzare una forma completa di anestesia generale ci avvantaggiamo dell'utilizzo di più farmaci. Da un lato l'anestetico volatile o un neurolettico per via endovenosa, l'analgesico centrale e il curaro. Ognuna di queste sostanze è deputata a svolgere la sua azione specifica. L'analgesico di ridurre la sensibilità dolorifica, il curaro di dare la condizione di paralisi, il neurolettico o l'anestetico volatile per mantenere la fase di sonno che impedirà al pz di ricordare. Potrebbe succedere che un pz al risveglio, anche dopo tempo, abbia memoria di una determinata fase operatoria. : un pz che ricorda i discorsi fatti in sala operatoria; un pz che riferisce di avere avuto un Per esempio risveglio, sentendo le voci, i discorsi, anche dolore ma di non potersi muovere. Ciò significa che l'anestesista non ha tenuto sotto controllo il monitoraggio del pz, non si è dato

da faread evidenziare nel pz una condizione di superficializzazione della narcosi e se il pz fosse stato osservatobene dava i segni della aumentata sensibilità dolorifica.Questi eventi da molti anni, in America, sono causa di contenzioso legale contro l’equipe medica daparte del pz, mentre in Italia cominciamo adesso ad avere questo riscontro. Questa manifestazioneviene denominata awareness, sono e, l’anestesista ha il precisoawareness risvegli i risvegli intraoperatoricompito di evitarli in quanto potrebbe essere perseguito penalmente. E’ una negligenza, significa chel’anestesista non ha saputo condurre adeguatamente l’anestesia.Come facciamo a monitorizzare il piano narcotico del pz momento per momento? Quali sono i segni clinicidella narcosi? teniamo sotto controllo il se il pz è ben curarizzato l’ondaPer la curarizzazione monitoraggio dell’ETCO2,sul monitor risulta quadrata e senza incisioni, il valore numerico rimane

al di sotto di 24-25.: controlliamo il diametro pupillare, un pz che dorme bene ha una pupilla; se la pupilla fosse midriatica ci possono essere 2 motivazioni: o il pz è in una fase di superficializzazione oppure era stato premedicato con atropina

Un pz superficializzato durante le manovre chirurgiche comincia a sudare, presenta una tachicardia elevata ed un innalzamento pressorio. Questi segni messi insieme rivelano che il pz è sveglio, non si può muovere perché curarizzato e soprattutto, sente dolore; in questi casi il pz potrebbe andare incontro a shock per cui bisogna intervenire immediatamente approfondendo la narcosi. Ovviamente, se questi segni sono molto più apparenti insieme anche a movimenti muscolari, il pz o non è curarizzato o la curarizzazione è verso la fine.

LEZ. DEL 14/12

LO SHOCK

Parliamo di shock quando si verifica uno scompenso tra il sistema di eiezione del flusso

Il sistema circolatorio è composto da due componenti principali: il sistema di pompaggio del sangue, rappresentato dal cuore, e il sistema di raccolta e spinta del flusso sanguigno, rappresentato dai vasi. Il cuore spinge il sangue in avanti e l'intero sistema circolatorio lo raccoglie e lo spinge ulteriormente per distribuirlo ai vari organi.

Quando si verifica un'alterazione nei diametri dei vasi, mentre il cuore continua a spingere il sangue, si crea una condizione di shock. Questo accade quando c'è uno squilibrio tra il cuore da un lato e il sistema circolatorio dall'altro.

In base all'origine di questo squilibrio, possiamo distinguere tre condizioni di shock:

1. Shock ipovolemico: si verifica quando c'è una riduzione del volume ematico, il che comporta un aumento del diametro del sistema vascolare. In pratica, la quantità di flusso sanguigno deve distribuirsi in un'area maggiore.
2. Shock cardiogeno: si verifica quando c'è un'alterazione nella funzione del cuore, che non riesce a pompare il sangue in modo efficace. Questo può essere causato da un infarto, un'insufficienza cardiaca o altre patologie cardiache.
3. Shock distributivo: si verifica quando c'è una dilatazione eccessiva dei vasi sanguigni, che provoca una riduzione della resistenza vascolare e una distribuzione inefficace del flusso sanguigno. Questo può essere causato da una reazione allergica, un'infezione grave o altre condizioni.

Queste condizioni di shock richiedono un intervento medico immediato per ripristinare l'equilibrio tra il cuore e il sistema circolatorio e garantire una corretta circolazione sanguigna.

rispetto al quantitativo di flusso mentre in realtà abbiamo una riduzione del flusso che si deve andare a distribuire in un letto vascolare più ampio di quello che ha a disposizione. Le condizioni che possono condurre allo shock ipovolemico sono: - le emorragie importanti; - le ustioni, che danno perdita di liquidi dalle superfici cutanee interessate dalla stessa ustione e l'organismo va in disidratazione, buona parte dei liquidi ematici tendono a compensare la perdita di liquidi extracellulari; - diarrea e vomito persistenti; - diabete insipido dovuto alla perdita di sodio che favorisce la perdita di liquidi trascinandoli con sé nel lume tubulare e causa una diminuzione del riassorbimento a livello renale. Shock cardiogeno Compromissione di un letto vascolare normale accanto ad una pompa cardiaca inefficiente dove l'inotropismo diminuisce portando all'alterazione del ritorno venoso dovuto ad una gittata cardiaca inefficiente, la quantità di sangue spinta.rdiaca e la resistenza periferica. Questo può essere causato da diverse patologie, come l'insufficienza cardiaca o l'ipertensione arteriosa. In queste condizioni, il cuore fatica a pompare il sangue in modo efficiente e la pressione arteriosa si alza. Questo può portare a sintomi come affaticamento, dispnea (difficoltà respiratoria) e edemi (gonfiore degli arti inferiori). È importante diagnosticare e trattare tempestivamente queste condizioni per prevenire complicanze più gravi.