Radiologia Interventistica - Appunti

QUANDO METTERE LO STENT:

Stenosi vecchie e molto calcifiche, se invece la chiusura è recente è suff dilatare col palloncino. Lo Stent può essere anche medicato o non medicato, che vuol dire che può rilasciare lentamente del farmaco per evitare il formarsi di una trombosi intrastent, quindi occludere di nuovo il vaso. Nell'immagine a fianco stenosi ascellare

RICAPITOLANDO:

pz sul lettino, puntura di Seldinger, angiografia diagnostica con Big, via via si diminuisce il flusso e quantità di MDC per andare a fare gli esami degli arti inferiori. Il compito del tecnico è quello d'impostare i giusti ritardi per l'acquisizione in scopia (ovviamente più è lungo il distretto più va aumentato il ritardo, e bisogna calcolare anche il grado di stenosi che diminuisce il flusso sanguigno). Se ho un pz con stenosi è possibile abbia dei piccoli aneurismi (rigonfiamento arteria, cede la sua elasticità e vi è un ristagno.

disangue all'interno). Pericoloso perché se si è formato vuol dire che la parete del vaso è molto sottile e con possibilità di rottura.

Procedura: dopo la diagnostica (il pz è andato in Tc o può essere sintomatico), dalla tc si scopre la sede e successivamente viene portato in sala. Si esegue un'angiografia mediante puntura di Seldinger con accesso femorale e si sale fino al punto interessato con un catetere. Si usa un catetere con angolo a J (manipolatore) e si evidenzia l'aneurisma. Se l'aneurisma è piccolo lo embolizziamo con particelle di tipo plastico o con spirali che aiutano l'embolizzazione inducendo il sistema di Fibrina a chiuderlo. Le spirali (2 mm di diametro con lunghezza di 2 o 6 mm fino a spirali a 10 12 o 16mm) possono essere con o senza peletti i quali facilitano la fibrina a legarsi.

Il medico infila la spirale all'interno del catetere e poi con un'iniezione di Mdc la spinge

All'interno dell'aneurisma. Info: controllare sempre che vi siano i materiali, e avvertire il medico quando questi mancano. Le case produttrici solitamente per questi materiali fanno consegne molto celeri proprio perché sono materiali salvavita.

Aneurisma di grosso calibro (es aorta, renali, tripode celiaco, epatica...)

Quando l'aneurisma è grosso non si può embolizzare con la spirale

Dimensioni: 10 o 20 cm.

Le cause possono essere il diabete, malformazioni congenite e nei pz alti e magri (l'aorta deve crescere velocemente e allungarsi molto durante la crescita)

Le immagini a fianco rappresentano una patologia a carico del tripode celiaco. Quella che si vede è l'arteria splenica.

L'aorta non si vede perché è stato selettivato solo il tripode celiaco (se avessi messo un Big vedrei sia aorta che tripode, qua invece si è usato un catetere a gancio, questo s'imbocca e immette Mdc solo all'interno

deltripode) Procedura: in questi casi il rischio di embolizzare l'intero vaso è molto alto (si potrebbe per esempio embolizzare il vaso che si collega alla Milza) e quindi il Medico deve studiare quanti vasi collaterali vi sono e se è possibile procedere lo stesso (se no si passa alla chirurgia). Come si embolizza: con tante spirali, con particelle o con stent coperto Aneurismi dell'aorta Pericolosi perché se si rompono morte immediata, a differenza di un'aneurisma splenico. Ricostruzioni 3d in tc Questi non vengono trattati con particelle ma con endoprotesi. In urgenza si usano protesi aortiche standard. Negli altri casi le protesi vengono fatte ad personam, mediante la Tac la casa produttrice produce la protesi per il pz. Procedura: accesso femorale, Seldinger, guida aortica morbida in aorta e si fa un'aortografia con un Big (siva a vedere l'aneurisma). Si sfila la guida morbida e si inserisce una guida più rigida che da più

sostegno allaprotesi che dobbiamo inserire dopo (si sfila la prima guida, all'interno rimane il catetere e siinfila la seconda).

Le protesi possono essere:

• montate su pallone (poco usate, perché una volta gonfiato il palloncino il flusso la puòportare con sé)
• autoespandibili qui il catetere ha dei reperi\punti (distanziati di 1 mm) cheservono a misurare le dimensione effettive del vaso edell'aneurisma.

Le misurazioni sono molto importanti in urgenza.

Maggior difficoltà di procedura si riscontraquando la patologia riguarda il tratto finaledell'aorta che si divide nelle due iliache.

Follow-up: 1 mese, 2 mesi, 3 mesi e poi una volta all'anno con Tc (per controllare che non vi sianomigrazioni, che la protesi si stia chiudendo...)

Il colletto serve per ancorare la protesi all'aorta sana. se l'aneurisma è all'altezza delle renali, la messa inposa della protesi (detta fenestrata) diventa più problematica;

questa avrà un buco per la renale e il Medico dovrà far combaciare anche questo per evitare di tappare questo vaso. Questo intervento si può fare in sala operatoria (se pz a rischio, ma qualità dell'immagine bassa) o angiografica (migliore qualità e presenza di tutto il materiale)

L'accesso si pratica tramite tecnica di seldinger previo isolamento chirurgico dell'arteria. Questo perché a cielo chiuso si possono introdurre solo introduttori di piccolo calibro (8-10-12 french) che non vanno bene per questo tipo di protesi. Qui si dovranno usare introduttore di 20-25 French e per questo c'è bisogno di un intervento a cielo aperto.

Per inserirla si blocca il flusso a monte della femorale e s'inserisce l'introduttore. Per sfilare stesso procedimento aggiungendo la sutura del vaso nel punto d'introduzione. Se l'aneurisma è molto vicino alla radice dell'arco aortico vi è il rischio

d'intaccare la valvola e per questo si deve decidere se procedere attraverso intervento chirurgico. Il chirurgo mette in circolazione extracorporea il pz, taglia il vaso e sostituisce con un analogo di questi stent (l'abbocco delle coronarie sarà sullo stent stesso attaccato mediante sutura). NB in caso di rotture parziali il trattamento è analogo alle procedure spiegate precedentemente. Tutti questi trattamenti vengono effettuati con anestesia locale o sedati (il pz è meglio che sia sveglio e collaborante perché per esempio nell'aortografia toracica il pz deve trattenere il respiro). CHEMIOEMBOLIZZAZIONE Trattamento chemioterapico, che viene fatto sul pz con l'epatocarcinoma (tumore maligno del fegato). Quadrifasica fegato (se ha dei puntini bianchi in fase precoce e gli stessi puntini diventano neri in fase tardiva ha un tumore maligno hcc). Si fa la RM quando il pz ha dei problemi col Mdc della Tc. Embolizzazione portale: si può chiudere il.vasoche irrora la parte interessata (es dx)e dopo avertolto la parte necrotizzata far ricrescere il fegato(il fegato quando viene resecato la parte restantesi rigenera).Procedura: puntura di Seldinger, si arriva al tripode celiaco, si passa all'epatica comune e si faun'angiografia.I rametti formano un nodulo. Il medico inietta il MDC e opacizza i noduli.Successivamente l'angiografista chiuderà tutti i singoli vasiche arrivano al nodulo con una mistura diembolizzante(chiude) e chemioterapico (agisce sul nodulo).N.B Questa è una curasolo palliativa. L'hcc haun alto grado di recidiva.Sintomi: dolori allo stomaco, nausea e pressione che tende a scendere.Tipi di embolizzante: oleoso (emulsiona il chemioterapico e l'olio fa daembolizzante) o con particelle polimeriche (assorbono il chemioterapico)Trattamento pre e post trattamento. Dopo sivede che il nodulo non è più raggiunto dal MDC.Se il trattamento chemioembolizzante (25 ml di

farmaco dose max) non è in grado di chiudere il nodulo, il Medico può decidere d'iniettare altro embolizzante o con un composto di fibrina artificiale (spugnetta bianca che il Medico "grattugia" e mette dentro al catetere -> pericoloso perché questa embolizza qualsiasi cosa, quindi il Medico deve stare molto attento ad iniettarlo).

Visita palpatoria

Eco-doppler per vedere il ristagno venoso

Scleroembolizzazione percutanea (sala angiografica) -> procedimento con accesso percutaneo controlaterale al testicolo da trattare, con tecnica di Seldinger, fino ad arrivare all'imbocco della vena spermatica.

Il Medico va ad embolizzare il varicocele iniettando un composto simil-colla. Dopo l'iniezione, il pz deve premere all'altezza dello scavo pelvico (occludendo la vena) a far sì non ci sia un ritorno della colla sulla vena testicolare. (il medico passerà 20 o 30 minuti a dire al pz premi e non premi).

come sclerotizzante può

essere utilizzato anche l'alcool (nei casi in cui il pz sia poco collaborante)

Nei giorni successivi il pz non potrà fare attività sportiva. Nel post intervento farà un eco-doppler di controllo e verrà controllato pure il suo liquido seminale.

Nell'immagine a dx si può notare la mano del pz che preme per impedire il reflusso della colla.

Stessa cosa si può fare con i Fibromi uterini, i quali possono avere diverse sedi: all'interno della parete dell'utero, sull'esterno dell'utero (peduncolato), all'interno dell'utero stesso o sottomucoso.

RM pre e post intervento. Si può notare la riduzione del fibroma (in questo caso sottomucoso).

Su questo trattamento vengono trattati solo ed esclusivamente i fibromi sintomatici. Si fanno vari step: prima si prova un trattamento farmacologico, se non funziona si passa alla chirurgia conservativa (se fibromi non troppo grandi), se molto grande si esegue isterectomia.

L'alternativa a tutti questi trattamenti è l'embolizzazione arteriosa. Procedura: accesso femorale, si cateterizza l'arto controlaterale e si procede nello stesso modo del Varicocele. Ascite intrattabile (al paziente do un sacco di diuretici ma continua a produrre liquido). METODOLOGIA: La TIPS si esegue in anestesia locale previa profilassi antibiotica. Si cateterizza la vena sovraepatica destra, per via transgiugulare. Sotto controllo radioscopico ed ecotomografico, si procede alla puntura di un ramo della vena porta e si introduce un catetere che, tramite l'iniezione di mezzo di contrasto, permette di studiare l'anatomia del sistema portale. Si introduce quindi, sempre a livello del fegato, un altro catetere dotato di un palloncino al suo estremo distale che consente di creare un tramite nel contesto del parenchima epatico. A questo punto, all'interno di suddetto tramite, viene rilasciato uno Stent ( piccolo tubo metallico) che collega la vena porta all'arteria epatica.