Radiologia Interventistica - Appunti

Bonino – radiologia interventistica

La radiologia interventistica è una branca della radiologia che opera procedure in vivo sul paziente. Si lavora su branche che sono:

• Radiologia vascolare: si occupa del distretto arterioso-venoso e quindi di stenosi (aortiche, dei vasi periferici, …), aneurismi, ...
• Radiologia extravascolare: si occupa di trattamenti che non sono strettamente riservati ai vasi, ma di fegato, reni, vescica. Si fanno soprattutto trattamenti su pazienti neoplastici;
• Cardiologia interventistica: si occupa delle patologie a carico del cuore. A sua volta, si divide in emodinamica (coronarografie e coronoplastiche) e elettrofisiologia (studia ritmi cardiaci per tachicardie, fibrillazioni atriali/ventricolari, ipocinesie cardiache, ...).

Sala di radiologia interventistica

Nella sala di radiologia interventistica:

• I.B. (portatile o fisso). La radiologia interventistica utilizza solo ed esclusivamente l’intensificatore di brillanza. L’I.B. fisso è attaccato al soffitto e quindi è un po’ meno versatile rispetto a quello portatile;
• Tavolo radiotrasparente;
• Carrello delle emergenze, poiché si trattano quasi sempre eventi acuti, ad esempio la rottura dell’aorta, un aneurisma aortico, un paziente affetto da infarto;
• Monitorizzazione del paziente;
• Attrezzature necessarie per l’anestesista.

All’interno della sala, il tecnico coadiuva il medico nelle procedure: si occupa sì della macchina e delle elaborazioni post-processing, ma deve anche conoscere le attrezzature e i materiali e fare da secondo al medico (se non c’è lo specializzando). In pratica fa il corrispettivo dell’infermiere strumentista in sala operatoria: si occupa della gestione del magazzino, del riordino del materiale, di archiviazione e si interscambia con l’infermiere, nel senso che se il paziente è in acuto e c’è l’anestesista in sala, il tecnico deve essere in grado di preparare dei farmaci, anche se non strettamente di propria competenza. Si viene formati all’interno della sala per poterlo fare.

Attrezzature e procedure

A differenza della radiologia tradizionale, in radiologia interventistica l’attrezzatura radiologica (l’I.B.) è utilizzata quasi esclusivamente dal medico radiologo. La geometria dell’I.B. prevede che l’I.B. stia sopra al paziente e il tubo rx sotto per ridurre dose agli operatori. All’interno di una sala angiografica la dose agli operatori (tecnici, medici e infermieri) è più alta, parlando di radiazione diffusa, rispetto a quella che si riceve in tradizionale o TC.

Per quasi tutte le procedure, utilizziamo la sottrazione di immagini: durante la procedura, quando il medico utilizza la grafia, nel momento in cui arriva il contrasto, viene applicato un algoritmo tale per cui l’ultima immagine senza contrasto viene sottratta all’immagine con il contrasto. In questo modo viene evidenziato il decorso dei vasi sanguigni. Se il paziente si muove durante l’acquisizione, tutto questo non funziona, perché l’immagine risulterà mossa. È ruolo del tecnico, sia durante l’esame sia nel post-processing, riuscire ad aggiustare le immagini.

Un’altra procedura che si può utilizzare e che serve per la medicazione all’interno dei vasi con i cateteri si chiama “Road Mapping”: è un’acquisizione che il medico fa, sempre in grafia, iniettando un pochino di contrasto. L’immagine è “girata”, convertita dalla macchina in negativo, quindi il contrasto risulterà bianco e tutto il resto nero, e si va a sovrapporre all’immagine che il medico poi vedrà in scopia e rimarrà fissa lì. Quindi il medico ha una guida sui vasi sanguigni. Anche questo funziona solo se il paziente rimane abbastanza fermo. Anche il Road Mapping si può modificare, si può shiftare sull’immagine di base, ma è qualcosa di più lungo e complicato.

Mezzi di contrasto

I mezzi di contrasto sono complessi chimici a base di iodio, con alto Z, quindi con alta attenuazione e assorbimento dei fotoni X, che permettono di vedere i vasi opacizzati. I m.d.c. oggi utilizzati sono:

• Non ionici: rispetto agli ionici utilizzati fino a 4-5 anni fa hanno ridotto le reazioni allergiche;
• Isotonici: permettono l’utilizzo di m.d.c. nei pazienti epatopatici e nefropatici, per la loro velocità di escrezione (si degradano velocemente) e perché, a differenza dei composti ipertonici, non richiamano acqua dagli organi.

Il contrasto viene iniettato all’interno del paziente con un iniettore, che può essere:

• Monosiringa: prettamente per uso cardiologico, contiene solo contrasto;
• A doppia siringa: contengono contrasto + fisiologica. Permettono di fare un’iniezione programmata e programmabile di contrasto e fisiologica per poter ottenere più o meno opacizzazione del vaso e per poter iniettare successivamente al m.d.c. della fisiologica, che può essere usata come “spinta”. Infatti in base alla concentrazione del contrasto e alla somministrazione della fisiologica, cambia l’opacizzazione del vaso in un distretto più o meno periferico, a seconda di quello che si vuole vedere.

I parametri sono:

• Volume somministrato (ml), che va impostato in base a cosa vogliamo vedere. Per vasi periferici ne diamo meno; per l’aorta e vasi di grosso calibro ne diamo di più;
• Flusso (ml/s). Per l’aorta alti volumi e alti flussi perché si dilata molto velocemente (ho necessità, per poterla opacizzare, di un’alta velocità di somministrazione, perché se somministro tanto contrasto con poca velocità, l’aorta me lo porta via, si dilata molto più velocemente e quindi non riusciamo a vederlo). Viceversa, per i vasi periferici, scegliamo bassi flussi (perché si dilatano meno velocemente) e bassi volumi. Si utilizzano invece bassi volumi e alti flussi per vasi molto periferici (mani, piedi, vene sovraepatiche);
• Pressione massima di somministrazione (PSI), importante perché se somministro il contrasto con alta pressione rischio di rompere il vaso. Per l’aorta utilizzo circa 1000 di PSI, pressione molto alta perché si tratta di un vaso molto grosso e molto tonico; per l’albero venoso, poiché le vene sono meno elastiche e meno toniche rispetto alle arterie, si utilizza un PSI molto più basso.

I materiali

Dimensioni:

• FRENCH = 1/3 di mm. Si usa per misurare introduttori, cateteri, palloni.
• GAUGE: per diametri degli aghi. 18 G = 1,2 mm; 22 G = 0,7 mm. Più aumentano i Gauge, più diminuiscono in mm.

Gli aghi servono per creare accessi vascolari. C’è l’ago che è tagliato a becco di flauto, un mandrino all’interno che va a chiudere il becco di flauto sulla punta (serve quando si buca per esempio un’arteria, così non si forma una “carotina” di materiale all’interno dell’ago). Una volta preso l’accesso, il mandrino viene sfilato via. Esistono aghi di vari tipi: per extravascolare (molto sottile), per vascolare (più grossi, circa 18G, con il mandrino e con una “aletta” che indica al medico fino a dove può bucare, che fa da fermo per non oltrepassare l’arteria).

Gli introduttori servono per avere un accesso sia arterioso sia extravascolare all’interno del corpo senza che esca nulla (sangue) dal corpo, perché ha una valvola di non ritorno al suo interno; ma serve per inserire roba dentro, come cateteri e guide. Si ha un accesso sempre pervio, una seconda via, con cui si possono somministrare farmaci o contrasto senza buttare fuori sangue. Ogni introduttore ha un colore diverso in base al tipo di “frenciaggio”: rosa per 4 French, verde per 6 French, blu per 8 French.

Gli introduttori variano anche a seconda della loro lunghezza:

• Lunghezza 11 cm per gli accessi standard;
• Lunghezza fino a 90 cm quando ho bisogno di supporto per i materiali che porto all’interno dei vasi, per esempio per l’aorta (aneurismi, ...). Gli introduttori di questo tipo devono essere rigidi, ma allo stesso tempo abbastanza flessibili per evitare di bucare il vaso.

Il kit dell’introduttore è composto da: dilatatore (si trova dentro) + introduttore + ago (può esserci o no) + guidino (serve come primo accesso, dopo l’ago, per poter tenere pervio il vaso prima di infilare l’introduttore).

Come funziona? Si infila l’ago e si prende il vaso -> dall’ago inizia a zampillare il sangue -> si infila all’interno del vaso la guida -> si sfila l’ago -> si infila sulla guida l’introduttore -> si toglie via il guidino -> infine si ha l’accesso senza che sanguini. Fino a che non si infila l’introduttore, il paziente sanguina. Quindi è una pratica che il medico deve fare il più velocemente possibile, per evitare che il paziente perda troppo sangue.

Come facciamo a capire se il medico ha preso una vena o un’arteria? Se il sangue è arterioso, zampilla ed è di colore rosso vivo. Se è venoso, non zampilla ed è rosso scuro. Questo se il paziente non è ipossico: se il paziente non respira bene e ha bisogno di ossigeno, il colore del sangue arterioso sarà un po’ più scuro rispetto al normale.

Guide angiografiche e cateteri

Le guide angiografiche permettono di portare all’interno del corpo i cateteri. Si misurano in pollici e le guide più comuni sono le 0,35 (più spessa), le 0,18 e le 0,14. Possono essere di vari materiali:

• Guide metalliche, più rigide;
• Guide idrofile, più morbide. Se la bagno con l’acqua diventa più scivolosa all’interno del vaso e riuscirà a percorrere più strada. Hanno diversi gradi di durezza (normali – stiff, un pochino più rigide, danno più supporto – superstiff, che sono molto dure);
• Guide teflonate, sono una via di mezzo tra quelle idrofile e quelle metalliche.

La differenza è anche sulla punta: possiamo avere guide dritte e guide a J, che hanno la punta rivolta verso l’alto (“contro flusso”) e provocano meno traumatismo al vaso. Su una placca ateromasica, quindi una stenosi molto serrata, una guida a J non va bene perché non riesce a passare; meglio una guida dritta che vada a bucare la stenosi.

Sulle guide facciamo passare i cateteri. I cateteri hanno forme diverse, si misurano in French. Possono essere di materiale idrofilo o nylon. La curva e il frenciaggio dipendono da dove dobbiamo andare.

I cateteri “con il ricciolo” (detti “pig”) sono multiforati, ovvero hanno più fori sul ricciolo, e servono per fare le aortografie, perché i diversi forellini servono per consentire una distribuzione del contrasto in maniera multidirezionale e una più veloce opacizzazione dell’aorta. I cateteri “con un unico buco”, sono unidirezionali e servono soprattutto per andare a cercare un punto ben specifico, per esempio il catetere chiamato “cobra” per il tipo di punta che ha viene utilizzato per raggiungere vasi particolari come il tripode celiaco, una mesenterica, un punto in cui si ha bisogno di agganciarsi.

Perché ci si deve agganciare? Perché se il catetere si muove all’interno del vaso, non consente un’ottima opacizzazione del vaso stesso. Tutti i materiali che si trovano all’interno di una sala angiografica sono molto costosi, hanno anche una scadenza. Ovviamente il materiale utilizzato deve essere sterile. È importante perché la gestione del materiale è tutta a carico del tecnico di radiologia.

Ruoli in sala angiografica

In sala angio l’infermiere si occupa della gestione e della monitorizzazione del paziente, dell’accesso venoso, dei preparati farmacologici, della somministrazione dei farmaci. Il tecnico è comunque tenuto a conoscere i farmaci, come si monitorizza il paziente, perché può essere utile in casi di urgenza che richiedono anche la presenza del medico anestesista. Allo stesso modo, l’infermiere è tenuto a conoscere i materiali e le attrezzature.

Palloni e stent

Dei palloni occorre conoscere la lunghezza del catetere intero (o “shaft”), il diametro del pallone e lunghezza del pallone. I palloni hanno due reperi radiopachi alle estremità: questo serve al medico per posizionarsi al centro della stenosi e dilatare (il medico vede dove si trova).

Per stenosi serrate, si usano palloni duri. Per tagliare le stenosi, si usano palloni con lame (tagliano la stenosi e portano via il materiale). Anche i palloni hanno vari frenciaggi. Esistono cateteri con palloni per usi particolari, come per isterosalpingografia (si opacizza l’utero, si vede se le tube si espandono, si possono infilare guide e cateteri per disostruire le tube). I palloni possono essere medicati con antiaggregante (si distribuisce sulla stenosi) o tamponante: il farmaco è cosparso sulla superficie del pallone.

I palloni che si gonfiano e sgonfiano possono essere utilizzati più volte nel corso della stessa procedura. I palloni da occlusione possono essere utilizzati quando si va a misurare una pressione oppure per sanguinamenti. È un catetere molto duro, che va a occludere completamente il vaso.

Come misuro la pressione? O con il classico bracciale da pressione, oppure qualcosa che permetta di misurarla all’interno del vaso: si infila un sondino che ha un trasduttore di pressione e quindi va a leggere la pressione. Il trasduttore è una parte che converte l’analogico in digitale, sta all’esterno del sondino ed è attaccato a un monitor. Si può ottenere sia una pressione “a catetere libero” (lo infilo dentro e il trasduttore segna la pressione che ha il flusso sanguigno) o “a catetere chiuso” (se blocco il catetere aumenta la pressione, quindi vado a fare una misurazione a monte e a valle della stenosi).

Esistono anche palloni chiamati “non complianti”, che hanno diametro variabile, cioè a seconda di quanto si gonfia il pallone, aumenta o meno il diametro. Sono palloni più versatili, ma non possono essere usati per occludere perché sono meno duri.

I palloni hanno un buco per infilare la guida e un buco sull’esterno. Esistono palloni che si chiamano (non si, che permettono alla guida di passare all’esterno del pallone, ovvero: prendo la guida -> la appoggio al pallone, sull’esterno -> la faccio entrare soltanto per pochi mm sulla punta.

Gli stent sono dei “barattolini” cilindrici in lega di titanio. A oggi, sono tutti RM-compatibili: tutti i pazienti che hanno uno stent possono fare una RM. Fino a circa 7 anni fa, bisognava andare a vedere che tipo di stent era stato montato. Si classificano in base alla lunghezza del catetere che lo porta e al diametro e lunghezza dello stent stesso.

Abbiamo stent che sono “coperti”, cioè oltre alla maglia in lega di titanio possiedono una guaina esterna che chiude lo stent. Quindi se si ha una rottura di un vaso, si mette uno stent coperto, che va a fungere da vaso neoformato. Gli stent “non coperti”, invece, vengono utilizzati solo ed esclusivamente per le stenosi.

Tutti gli stent si chiudono se non associati a terapia antiaggregante. Se uno stent si chiude si può tentare di inserirne un altro dentro: una volta messo il secondo stent, il paziente va alla chirurgia, perché non è possibile inserirne un terzo. Gli stent si differenziano in base al tipo di montaggio che hanno. Per esempio, esistono gli stent “pre-montati”: si infila nel paziente, si arriva nel punto in cui deve essere rilasciato, lo si rilascia e lo stent si apre in automatico (esiste un dispositivo apposta). Esistono anche stent pre-montati su palloni, che si dilatano quando viene gonfiato il pallone.

In base alle misure della stenosi ricavabili dall’angiografia, il medico decide quale stent mettere. Come facciamo a fare una correlazione tra l’immagine e la stenosi? Dobbiamo sapere innanzitutto che tipo di catetere stiamo utilizzando, perché andiamo a normalizzare l’immagine sul catetere e quindi andiamo a correlare il numero di pixel per il frenciaggio. In base alla correlazione numero di pixel-french, posso misurare sia la lunghezza sia il diametro della stenosi.

Mobilizzazione del paziente

Quando si sposta un paziente, bisogna controllare quanti accessi ha (venosi, arteriosi, dove sono), liberare tutti i tubicini per evitare che si strappino durante lo spostamento, se il paziente è intubato occorre essere almeno in tre (uno si occupa della cannula tracheostomica e della testa, gli altri due ai lati del paziente). Il paziente deve essere spostato “in asse”: cioè testa e colonna vertebrale devono essere il più possibile in asse durante lo spostamento del paziente. Spesso in sala angiografica accedono pazienti che arrivano direttamente dal P.S., con fratture di bacino, colonna, …, quindi bisogna prestare attenzione. Nei reparti esistono i presidi di mobilizzazione del paziente (es. tavola passamalati).

Procedure

Il paziente arriva in sala con:

• Accesso venoso idoneo alla somministrazione di eventuali farmaci per urgenza (almeno 16G o 18G);
• Tricotomia della zona di accesso;
• Pomata anestetizzante su zona di accesso, circa quattro ore prima dell’ingresso in sala;
• Preparazione antiallergica per il m.d.c., dipende da reparto a reparto: alcuni la fanno solo se il paziente ha un’allergia nota ai m.d.c., altri la fanno anche se il paziente è allergico alle graminacee o alle fragole o ha qualunque tipo di allergia (anche se non nota, è facile che una reazione allergica al m.d.c. avvenga se il paziente ha altre allergie note). Si basa sulla somministrazione di cortisonici un tot. di ore prima, a seconda del tipo di esame; oppure in caso di urgenza si fa una preparazione antiallergica veloce, “fast”, con bolo di cortisone;
• Esami ematochimici recenti e idonei, per funzionalità renale e epatica e per la coagulazione (è possibile che li controlli il tecnico).

Quando il paziente arriva in sala, bisogna ottenere il consenso informato (compito del medico o infermiere). ...