Appunti Statistica medica

MISURE DI RISCHIO E RAPPORTO CAUSALE

Associazione: grado di dipendenza statistica tra due o più eventi. Due eventi sono associati se si

verificano insieme più frequentemente di quanto ci si aspetterebbe per quanto si verificherebbe

per effetto della sola associazione casuale (determinata dal caso)

es: se attraverso fuori dalla strisce probabilmente aumenta il rischio di essere investito.

RAPPORTO CAUSALE (rapporto causa effetto) investimento fuori le strisce con la velocità forte.

RAPPORTO CASUALE investimento sulle strisce con controllo e velocità moderata.

L’associazione tra eventi, di per se, non determina relazione causale tra gli stessi (rapporto causa

effetto)

PEDONE – CONDUCENTE – MORTE = sono un associazione

secondo il regolamento della strada il caso non esiste nella medicina invece si

Associazione causale od etiologica (rapporto causa effetto).

Associazione secondaria (indiretta determinata da un fattore causale in comune ad entrambi gli

eventi).

Associazione non causale o spuria (determinata da una circostanza esterna –fattore di

confondimento- o da distorsioni della metodologia adottata).

es: dei fumatori per raggiungere il tabaccaio alcuni passano in un percorso con esposizioni a

polveri sottili e gli altri no.

Anche il metodo di rivelazione delle informazioni influenza o modifica il fine di rilevazione.

ASSOCIAZIONE CAUSALE DIRETTA

fattori causali:

- necessario: : un determinato effetto è sempre preceduto da un particolare evento

causale

- sufficiente: un determinato effetto è inevitabilmente prodotto da un evento causale

(questo solo fattore è sufficiente che la malattia si verifichi).

NON NECESSARIO NE SUFFICIENTE

Fattori predisponenti, creano condizioni che aumentano la sucettibilità del soggetto all’istaurarsi

dell’effetto

Fattori precipitanti, facilitano il definitivo instaurarsi dell’evento in un soggetto già suscettibile

Fattori rinforzanti tendono a perpetuare od aggravare nel tempo l’evento (es. esposizione

protratta a fattori causali).

Sequenza temporale: il presunto fattore di rischio deve essere precedente; L’insorgenza

dell’evento (malattia).

Plausibilità biologica: plausibilità logica e scientifica che l’esposizione al fattore in studio possa

causare la malattia.

Forza o Grado: associazione statistica tra fattore di rischio e malattia; Rischio di malattia

maggiore tra gli esposti rispetto ai non esposti.

Consistenza: presenza del rapporto di associazione in diverse condizioni ed in diversi studi

effettuati in differenti realtà geografiche.

Metanalisi: tecnica epidemiologica in grado di combinare i risultati di diversi studi condotti

in condizioni simili od uguali.

Relazione dose risposta: aumento dell’effetto all’aumentare dell’esposizione.

Reversibilità dell’effetto dopo un periodo di latenza allorché si effettuino interventi volti alla

rimozione del fattore causale

Assenza di fattori di confondimento: non vi siano fattori di rischio della malattia associati

direttamente all’esposizione al fattore in studio.

Es: associazione diretta fumo di tabacco e tumore del polmone sussistono:

Sequenza temporale, plausibilità biologica, forza, consistenza, relazione dose risposta

Confondimento: per comprare le sigarette passo in area inquinata da cancerogeni volatili

se cambia il fattore di rischio cambia anche la causa epidemiologica .

fattori di confondi mento: elementi di qualsiasi studio moderno (qualsiasi analisi studio

epidemiologica moderna). Fattore che interviene nello studio che apparentemente si presenta

come fattore di rischio ma non lo è. Ce ne sono molti, tra cui anche la genetica di popolazione.

RISCHIO RELATIVO

In una coorte di soggetti è possibile riconoscere quattro categorie di soggetti.

soggetti malati Non malati totale

Esposti A B A+B

Non esposti C D C+D

L’Incidenza cumulativa della malattia tra gli esposti è: A / (A + B) viene anche definita come

Rischio Assoluto di Malattia tra gli esposti.

è anche possibile considerare l’incidenza cumulativa tra i non esposti: C / (C + D)

Il Rischio Relativo RR è definito come il rapporto tra l’incidenza nella popolazione esposta e

l’incidenza nella popolazione non esposta.

A A+ B

/

RR= 

C B

/C+ incidenza della popolazione esposta / incidenza della popolazione non

esposta.

RR è indice della Forza o Grado dell’associazione tra fattore di rischio e malattia il valore è tanto

maggiore quanto più elevato è il grado di associazione tra fattore di rischio ed insorgenza di

malattia.

RR = 1 se il fattore considerato non ha alcun effetto sull’insorgenza di malattia (nessun effetto)

RR < 1 se il fattore considerato ha un effetto protettivo sull’insorgenza della malattia

RR > 1 effetto agente causale è significativo (tutti i soggetti esposti sono malati, più malati nei

soggetti esposti)

RR > 2 fattore di rischio devastante

RISCHIO ATTRIBUIBILE INDIVIDUALE (RA)

Quantità supplementare di rischio attribuibile al fattore di rischio rispetto all’incidenza nei non

esposti al fattore di rischio. Quota di malati che eviterebbero di ammalarsi se fosse stato rimosso il

fattore di rischio.

Differenza tra l’incidenza rilevata negli esposti e l’incidenza rilevata nei non esposti

RA = A / (A + B) – C / (C + D)

RISCHIO ATTRIBUIBILE NEGLI ESPOSTI (RAE)

Proporzione di malati nella popolazione esposta che potrebbe teoricamente essere evitata

rimuovendo il fattore di rischio.

RAE = (A / (A + B) - C / (C + D)) (RA) / A / (A + B)

RISCHIO ATTRIBUIBILE DI POPOLAZIONE (RAP)

Proporzione di soggetti rispetto alla popolazione che non si ammalerebbe se fosse rimosso il

fattore di rischio nella popolazione.

Prodotto di RA e prevalenza del fattore di rischio nella popolazione o differenza tra

incidenza totale nella popolazione ed incidenza nella popolazione non a rischio

RAP = RA X P

Rischio attribuibile individuale x incidenza della

popolazione

Rischio Attribuibile di Popolazione (RAP)

Prodotto di RA e prevalenza del fattore di rischio nella popolazione o differenza tra incidenza totale

nella popolazione ed incidenza nella popolazione non a rischio

RAP = RA x P

Odds Ratio: rapporto crociato

Per arrivare alla proporzione bisogna conoscere il rischio relativo e ragionare in termini matematici.

Se si ha difficoltà a calcolare il rischio relativo perché la malattia è rara, è possibile calcolare il

rischio attraverso il calcolo del rapporto crociato, cioè l’Odds Ratio. L’ OR valuta i malati e non

malati ricercando l’esposizione o meno ai fattori di rischio (questo è detto studio trasversale sui

pazienti malati). È un rapporto crociato perche :

soggetti malati Non malati

Esposti A B

Non esposti C D

OR = (A / B) / (C / D) = (A x D) / (B x C)

[ RR = A / (A + B) / C / (C + D) ]

Se A+B non si calcolano in RR perché A è molto piccolo si approssima calcolano con

approssimazione che nasce dal fatto che il numero dei soggetti malati non esposti sono pochi.

va utilizzato solo negli studi longitudinali nel tempo quando la malattia è rara, negli studi di

prevalenza caso controllo; in malattia in cui l’evidenza clinica non è massiccia e c’è un grande

divario quantitativo tra i soggetti malati e non malati.

il calcolo dell’RR è più difficile ma più preciso nei piccoli studi, in caso di malati numerosi se sono

pochi si utilizza l’Odd Ratio.

Studi caso- controllo: studi longitudinali coorte e gruppo controllo soggetti non esposti o

condizioni differenti studio incerto su malati, più persone sono malate più non è significativo per il

controllo.

casi: soggetti malati,

controlli: per definizione non malati ma persone prese random per la valutazione su persone

normali.

vado a cercare se sono esposti al fattore di rischio nei soggetti malati per poi confrontare.

Deriva Statistica e Limite di confidenza

La statistica non fornisce certezze ma realtà molto vicine al numericamente giusto

la deriva statistica è tanto più grande quanto è incapace chi esegue: ERRORE in eccesso o in

difetto del 5%.

Si considera significativo un RR od una OR che, nell’intervallo di confidenza del 95%, mantiene

comunque un valore di ratio superiore ad 1

Se viceversa, nella variazione statistica dell’intervallo di confidenza, gli indici di rischio RR od OR

assumono valori che scendono al di sotto di 1 si deve ritenere che il fattore di rischio non influenzi

significativamente l’insorgere della malattia, cioè l’aumento del rischio degli esposti potrebbe

essere solo apparente ed indotto dalla deriva statistica introdotta nella analisi dei dati.

ottengo sempre un rischio relativo del fattore di rischio preso in considerazione è efficace. Essere

esposti aumenta il rischio relativo.

intervallo di confidenza: per avere un orientamento che mi da la validità della mia statistica

mai errori superiori al 5%

RR al di sotto del 1 non influenza l’insorgenza della malattia.

9 elaborazioni vengono con rischio relativo >1 ed il rischio non ha influenzato. (intervallo di

confidenza del 95%).

Fattori di rischio multipli ed interazione

In molte malattie croniche, più fattori di rischio contribuiscono alla insorgenza della malattia.

Nelle indagini epidemiologiche è dunque necessario valutare simultaneamente più fattori di

rischio, è dunque necessario ricorrere a complesse analisi matematiche multivariate.

vanno valutati in RR singolarmente in un associazione con i veri rischi.

- se non si influenzano tra loro si possono valutare singolarmente.

- se sono presenti entrambi i fattori di rischio si sommano SE INDIPENDENTI TRA LORO

ma la presenza in contemporanea potenzia il rischio quindi non è una semplice somma (dei rischi

relativi) ma somma dei due fattori più un valore K (sinergismo tra i due agenti che determinano la

malattia)

Sinergismo positivo: due o più fattori di rischio agiscono potenziando la rispettiva azione

ottenendo un’incidenza di malattia superiore alla somma delle singole incidenze determinate da

ciascun fattore di rischio.

Sinergismo negativo: due o più fattori di rischio agiscono contemporaneamente, ma la

combinazione degli effetti è inferiore alla somma delle singole incidenze determinate da ciascun

fattore di rischio. (numero inferiore perché i fattori si contrastano a vicenda).

Screening

l’obbiettivo della medicina del futuro è avere malati 0 quindi nessuna spesa di risorse per curare i

malati.

Prevenzione primaria: rimozione di fattori di rischio noti (pura utopia non sempre possibile)

Prevenzione secondaria: fattori di rischio no