Appunti Specialistica Nefrologia

GOLD STANDARD INULINA, IOEXOLOMETODICHE DI STUDIO: esame diretto, urografia, ecografia, TC, RM, angiografia; pielografia, cistografia.

INDAGINI ISTOLOGICHE:

• BIOPSIA RENALE (percutanea, chirurgica);
• INDICAZIONI ASSOLUTE: proteinuria persistente, insufficienza renale, malattie sistemiche, sindromenefritica, sindrome nefrotica;
• INDICAZIONI RELATIVE: insufficienza renale cronica con iniziale riduzione del volume dei reni, nefropatie ingravidanza, nefropatia diabetica, nefropatie ereditarie, microematuria glomerulare persistente;
• IN PORTATORI DI TRAPIANTO RENALE: oligo-anuria persistente, insufficienza renale acuta non responsivaalla terapia antirigetto, proteinuria;
• COMPLICANZE: ematuria macroscopica, ematomi perirenali, fistole artero-venose, aneurismi arteriolari;
• CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE: scarso controllo pressorio, alterazioni coagulative;
• CONTROINDICAZIONI RELATIVE: obesità, monorene, rene trapiantato, gravidanza.

DISMORFIE

• Fusione rene: mancata

Separazione primitiva massa nefrogenica o coalescenza dei due blastemi durante la ascesa della pelvi all'addome.

Anomalie di sede (ectopia e distopia): si realizzano per difetto di migrazione o rotazione

• Ectopia pelvica: totale mancanza di risalita del rene che resta in sede pelvica;
• Ectopia crociata: deviazione del rene e uretere verso il lato opposto durante la risalita

Anomalie morfologiche:

• Rene a ferro di cavallo: poli inferiori uniti da istmo parenchimatoso (talvolta fibroso) posto davanti ad aorta e vena cava inferiore; reni situati in basso; malrotazione; complicazioni: calcoli, infezioni, stenosi renale; fusione porzione media dei poli superiori.

Malformazioni parenchimali:

• Agenesia: assenza completa del rene
• Aplasia: rene presente ma con aspetto anomalo, privo di sistema escretore; rene controlaterale ipertrofico, ectopico, malformato; bilateralità incompatibile con la vita.
• Ipoplasia renale: rene ridotto di dimensioni a profili regolari

DISPLASIE

RENALI CISTICHERENE MULTICISTICO: parenchima renale totalmente sostituito da formazioni cistiche; uretere atresico; unilaterale

Diagnosi: ecografia, urografia, TC

Bilateralità incompatibile con la vita

MALATTIA RENALE POLICISTICA AUTOSOMICA RECESSIVA: grave malformazione congenita con morte per insufficienza renale, entro pochi giorni dalla nascita o nei primi mesi; trasmissione autosomica recessiva; bilaterale simmetrico; malformazioni congenite

Diagnosi: ecografia, urografia

MALATTIA RENALE POLICISTICA AUTOSOMICA DOMINANTE: trasmissione autosomica dominante; degenerazione cistica di fegato e altri organi; aneurismi intracranici, prolasso mitralico, diverticolosi del colon; bilaterale; IV-V decade; evolve in insufficienza renale

Diagnosi: ecografia, urografia, TC-RM, arteriografia renale

Complicanze extrarenali: aneurisma cerebrale, cisti epatiche, malattia valvolare cardiaca, diverticoli colon, ernia inguinale, gravidanza.

CISTI SIEROSA RENALE: displasia congenita o più spesso

patologia acquisita; asintomatica; estremamente frequente;aumentano di numero e/o di dimensioni

Diagnosi: ecografia, TC, RM, urografia

CISTI RENALI (classificazione di Bosniak):

• Cisti atipica: cisti semplice che perde alcune delle sue peculiarità e che può quindi presentare alterazione della forma o piccoli setti sottili e fini echi interni all'esame ecotomografico;
• Cisti complicata: cisti che può andare incontro a emorragia, infezione, rottura, formazione di neoplasia

DISPLASIE VIE ESCRETRICI

• PELVI BIFIDA
• DUPLICAZIONE COMPLETA VIA ESCRETRICE
• BIFIDITÀ URETERALE
• STENOSI CONGENITA GIUNTO PIELO-URETERALE
• STENOSI GIUNTO URETERO-VESCICALE
• URETEROCELE: dilatazione tratto distale uretere dovuta a stenosi meato uretero-vescicale (testa di cobra)

CALCOLOSI URINARIA

TIPI DI CALCOLI: calcio-ossalato e calcio-fosfato, acido urico, cistina, struvite.

CALCOLI RADIOPACHI: ossalato di calcio, fosfato di calcio, cistina, struvite

CALCOLI RADIOTRASPARENTI: acido urico, urati

xantina

APPROCCIO DIAGNOSTICO: individuazione calcolo, sede, dimensioni, ripercussioni su vie escretrici e parenchima

INDAGINI: esame diretto radiografico, ecografia, urografia, TCTERAPIA MEDICA: dieta normocalorica, normoproteica, normocalcica, normosodica: evitare alimenti salati e ricchi di ossalato; adeguata idratazione; inibitori del processo di cristallizzazione; citrato di potassio e magnesio dose 100-200mg/kg/giorno

TERAPIA CHIRURGICA: il calcolo si asporta quando le dimensioni > 10 mm, dipende dalla sede;

TECNICHE CHIRURGICHE:

1. Litotrisia extracorporea (ESWL): trattamento di prima scelta; permette la frantumazione del calcolo utilizzando un apparecchio che genera onde d'urto;
2. Ureterolitotrissia (ULT);
3. Nefrolitotrissia percutanea (PCNL)

PRESENTAZIONE TIPICA DELLA COLICA RENALE

• Dolore violento localizzato lombare, con proiezione inguino-scrotale o inguino-vulvare;
• Nessuna posizione antalgica efficace;
• Nausea e vomito;
• Manovra di Giordano positiva;
• Ematuria

macroscopica;

Disturbi disurici: pollachiuria, stranguria

Gestione medica: FANS, analgesici, oppiacei, antispastici; adeguato bilancio idroelettrolitico; ecografia addome ogni 15-30 giorni fino ad espulsione per calcolo di dimensioni fino a 5 mm.

INFEZIONI VIE URINARIE (IVU)

Batteriuria= batteri >100 000 UFC/ml. Urinocoltura positiva. Sono ricorrenti quando si presentano da tre a più episodi l’anno; complicate quando è presente un’alterazione anatomo-funzionale delle vie urinarie.

Fattori di rischio: allattamento, diabete, cardiopatia, BPCO, cateterismo vescicale, incontinenza, uropatie

Acuta: asintomatica con batteriuria

Cronica: sintomatica con batteriuria

Fattori predisponenti: nella donna la posizione e la lunghezza dell’uretra, gravidanza, parto, aborti, contraccettivi orali; età, stasi urinaria, IPB, trapianti renali.

Eziopatogenesi: deve sussistere un alterato equilibrio tra i fattori protettivi e i fattori favorenti l’infezione; i

PIELONEFRITE ACUTA: batteriuria con o senza sintomatologia delle vie urinarie inferiori ma con brividi, febbre,dolore al fianco;

PIELONEFRITE CRONICA: malattia da persistente infezione renale;

NEFRITE CRONICA INTERSTIZIALE: alterazione di tipo infiammatorio interessante i tubuli e l'interstizio renale in modo grave risparmiando i glomeruli;

CISTITE: batteriuria con sintomi;

URETRITE: sintomi caratterizzati da bruciore minzionale, getto bifido, dribbling post-minzionale, secrezione prostatica, pollachiuria

Reflusso vescico-ureterale: difetto congenito del giunto uretero-vescicale

TUBERCOLOSI RENALE: disseminazione per via ematogena; mono o bilaterale; con o senza interessamento polmonare; focolai granulomatosi con evoluzione fibrosa o caseosa; evoluzione: diffusione alle strutture calico-pieliche, uretere e vescica; evoluzione sclerotica; urografia, pielografia, ecografia

ASCESSO RENALE: rappresenta

Spesso la complicanza di una nefrite che può evolvere coinvolgendo il sistema collettore e lo spazio perirenale; ecografia, TC.

ACCESSO PARARENALE: si realizza per estensione della flogosi allo spazio peri-pararenale o ai muscoli adiacenti; TC.

Terapia antimicrobica: attuata con farmaci differenti a seconda della forma clinica, età, sesso, presenza di eventuali fattori di rischio, eventuale contrazione di infezione in ambiente ospedaliero.

TRAUMI

• CONTUSIONE: edema interstiziale, piccoli stravasi di sangue; TC, ecografia;
• EMATOMA INTRARENALE: TC;
• EMATOMA SOTTOCAPSULARE: tipica configurazione a semiluna, possibile compressione del parenchima;
• EMATOMI PERI E PARARENALI: secondari a rottura capsulare, i primi occupano lo spazio delimitato dalla fascia di Gerota, i secondi la superano;
• FRATTURE RENALI: superficiali (corticali) e profonde (midollari, sistema collettore); a volte si ha sezione completa; TC;
• LESIONE PEDUNCOLO VASCOLARE: da traumi gravi; rottura completa.

arteria renale; TC diretto; aree di infarto;

TROMBOSI POST-TRAUMATICA VENA RENALE E FISTOLA A-V: rari

TUMORI RENALI

ANGIOMIOLIPOMA: tumore benigno; singolo o multiplo; intraparenchimale o esofitico; sintomatologia acuta in caso di emorragia da rottura; terapia: se inferiore a 5 cm monitoraggio ecografico, se superiore a 5 cm intervento chirurgico; sanguinante: embolizzazione mediante cateterismo angiografico; ecografia: lesione iperecogena; TC-RM: diagnosi per confronto.

ONCOCITOMA: tumore benigno caratterizzato dalla presenza di oncociti; lesione rotondeggiante con caratteristica cicatrice centrale; più frequente nel sesso maschile; asintomatico e reperto di massa palpabile; TC; adenocarcinoma renale con ipodensità centrale (necrosi); terapia: tumorectomia.

ADENOMA: lesione singola o multipla, a sede frequentemente sottocapsulare; generalmente di dimensioni inferiori al cm; terapia: intervento chirurgico; TC: massa solida; adenocarcinoma renale.

ADENOCARCINOMA: V-VII decade,

più frequente nel sesso maschile; lesione espansiva con aree emorragiche, necrotiche e cistiche associate ad aree di tessuto fibrotico e calcificazioni; spesso associato a cisti; ematuria, dolore al fianco, massa palpabile; varietà a cellule chiare (70%); ecografia, TC, RM, angiografia

CARCINOMA VESCICALE: anziani, fumatori, sostanze tossiche; origine uroteliale; manifestazioni cistiche, ematuria; TC, ecografia, RM, urografia.

INSUFFICIENZA RENALE: Riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA: è una brusca diminuzione del filtrato glomerulare che si può manifestare entro poche ore o pochi giorni e può essere reversibile. Aumento della creatinina >50% rispetto ai valori preesistenti. È l'1-2% delle cause di ricovero, 5% di tutti i ricoveri, 30% delle complicanze in TI, prima causa di morbilità e mortalità nei pazienti ricoverati. Si divide in insufficienza:

• Pre-renale 70-80%
(Funzionale): riduzione della pressione arteriosa (infarto del miocardio, aritmie, shock), riduzione del volume circolante (emorragie, perdita di plasma).  Post-renale 10-20% (Ostruttiva): ostruzione delle vie urinarie superiori, inferiori.  Renale 5-10%: riduzione acuta della funzione renale per danno organico a livello di tubuli (70%), glomeruli (15%), Vasi (10%), Interstizio (5%). NECROSI TUBULARE ACUTA: è la forma più frequente di insufficienza renale acuta organica (70%), è caratterizzata dalla NECROSI dell'epitelio TUBULARE renale. Si struttura in una fase oligurica (oliguria), diuretica precoce (aumento della diuresi fino a 1-2 litri/die in 4-5 gg), diuretica tardiva (aumento della diuresi >4-5 litri/die, poliuria) e fase della convalescenza (sett. o mesi, normalizzazione emodinamica). Viene divisa in due parti:  ISCHEMICA: le stesse cause dell'insufficienza renale acuta pre-renale, quando non vengono corrette  TO