Nefrologia e dialisi - appunti

Nefrologia & Dialisi

appunti

A cosa serve il rene?

Il rene ha una funzione esocrina e una funzione endocrina.

Funzione esocrina:

-Rimozione delle scorie metaboliche del metabolismo proteico: quando mangiamo della

carne il metabolismo produce protoni e azoto che sono le scorie. Le scorie del metabolismo

azotato vengono eliminate dai reni. Infatti nell’insufficienza renale c’è un’iperazotemia 

accumulo di azoto sotto varie forme, aumento dell’azotemia della creatininemia, che sono

sostanze normalmente eliminate del rene e quando il rene non funziona più aumentano;

-Regolazione dei liquidi corporei: quando una persona assume molta poca acqua il rene

risparmia contraendo la diuresi e concentrando la diuresi formando urina concentrata,

assumendo molti liquidi il rene diluisce l’urina in modo da eliminare questo sovraccarico

che potrebbe causare dei problemi;

-Regolazione degli elettroliti: nell’organismo c’è il plasma che contiene degli elettroliti che

vanno mantenuti a valori costanti. Uno di questi è il potassio, se la potassiemia è troppo

alta si rischia un arresto cardiaco, se è molto bassa ci possono essere delle bradiritmie,

calcemia, sodiemia. Tutti questi elettroliti sono mantenuti nei loro range grazie ai reni;

-Regolazione dell’equilibrio acido-base: nel metabolismo produciamo delle valenze acide

che vengono eliminate in parte dal rene e in parte dai polmoni con la ventilazione sotto

forma di CO . Quando uno dei due organi non funzionano in modo ottimale c’è una

2

tendenza ad accumulare queste tendenze acide e a sviluppare un’acidosi metaboliche

(reni) o un’acidosi respiratoria (polmoni).

Funzione endocrina:

-Sintesi di Eritropoietina: l’eritropoietina è un ormone secreto dai reni che serve a

stimolare il midollo per produrre GR, soprattutto in condizioni di ipossia. Quindi il pz

nefropatico con insufficienza renale spesso è anemico e noi gli diamo l’eritropoietina per

compensare;

-Tappa finale della Vitamina D: la vitamina D viene sintetizzata nella forma inattiva, che si

chiama colecalcifenolo, a livello cutaneo, quando la cute è esposta ai raggi UV. Questa

forma viene idrossilata nel fegato (calcitriolo) e poi subisce una seconda idrossilazione nel

rene (calcitriolo) che è il metabolita finale attivo. Quando i reni non funzionano i pz

sviluppano ipocalcemia e crea delle calcificazioni molto gravi una osteopatia 

osteodistrofia-uremica;

-Renina- Prostaglandine: i primi sono dei vasocostrittori che fanno alzare la PA, le seconde

sono dei vasodilatatori. Infatti i pz con insufficienza renale sono quasi sempre ipertesi. 1

Rene normale è un organo relativamente piccolo ma al suo interno c’è un sistema di



glomeruli e di tubuli molto complicato (srotolando questo sistema di tubuli si raggiunge la

lunghezza di 200.000 km).

Dimensioni normali del rene:

larghezza: 6-7 cm

lunghezza: 11-13 cm

diametro: 2-3 cm

Sezione longitudinale del rene normale il rene è costituito da una parte corticale



esterna, è la parte dove ci sono i glomeruli (parte filtrante), e una parte midollare interna.

Il rene è un organo molto vascolarizzato che riceve 1/5 della gittata cardiaca (20%

 del volume) e ha un flusso elevato perché deve filtrare il sangue. In caso di biopsia

c’è infatti, il rischio di sanguinamento.

IL NEFRONE: unità morfo-funzionale del rene viene descritto il glomerulo = gomitolo



di capillari in cui arriva il sangue. All’interno c’è una pressione idrostatica che è creata dal

lavoro del cuore che è la pressione di filtrazione cioè il plasma viene spinto all’esterno dei

capillari, viene filtrato, si raccoglie nello spazio urinifero, e viene convogliato fino ad

essere raccolto nella pelvi ed eliminato. In un giorno vengono filtrati 180 L di plasma e la

rimanente parte di quantità assorbita cioè la preurina che si raccoglie nella capsula del

Bowman viene rimodellata in modo che alla fine rimangano 1-2 L di urina che è l’urina

finale.

GLOMERULO è costituito da un’arteriola afferente che porta sangue arterioso, ci sono



dei capillari che sono foderati da delle cellule, che li coprono dall’esterno che aggettano nel

lume tubulare che si chiamano podociti. Dopo essere avvenuta la filtrazione viene portata

via dall’arteriola efferente.

CAPILLARI GLOMERULARI il glomerulo è costituito dai capillari. All’esterno ci sono



dei podociti che hanno la funzione di regolare la permeabilità del glomerulo. Il glomerulo

è una sorta di setaccio con dei pori. Se i pori sono troppo ampi lascia passare nelle urine

sostanze che non dovrebbero esserci. Questa barriera di filtrazione è costituita da 3 strati:

Le cellule endoteliali che rivestono i capillari che sono le prime a contatto con il

 sangue;

La membrana basale che ha delle maglie di certe dimensioni;

 I podociti che stanno all’esterno del glomerulo e che si portano verso il lume

 urinario.

L’insieme di queste 3 cellule crea la barriera di filtrazione. 2

La proteinuria è un segno di malattia glomerulare, più la proteinuria è elevata, maggiori

sono i danni.

-Come valutare la FUNZIONE RENALE?

La misura diretta della funzione renale è il filtrato glomerulare che si esprime come

“clearance della creatinina” che è un esame che richiede di eseguire una raccolta delle

urine nelle 24 ore e un prelievo di sangue. Note la creatininemia del pz e la creatinuria nel

volume urinario si può calcolare la clearance della creatinina, cioè una misura del filtrato

glomerulare.

La clearance di una sostanza è il volume di plasma completamente depurato da quella

sostanza nell’unità di tempo quanti ml al volume di plasma l’organismo riesce a



depurare dalla creatinina nell’unità di tempo. In sostanza indica la velocità di filtrazione

glomerulare. Se il pz ha un filtrato fra 80/120 ml/min quello è normale. Se è molto bassa

di 40/30 ml/min deficit della filtrazione insufficienza renale. Quando i valori di

 

clearance della creatinina o del filtrato glomerulare scendono intorno ai 10 ml/min si entra

in un’area dialitica, la dialisi sostituisce la funzione renale depurando il plasma al posto

dei reni. (un’altra alternativa è il trapianto di rene). Se siamo al PS e non possiamo fare la

raccolta delle urine nelle 24h c’è una formula che conoscendo il peso, l’età e il sesso del pz

consente di risalire alla clearance della creatinina (formula di cockcroft). Questo numero

indica con precisione la funzione renale. Questo perché molti farmaci vengono eliminati

con l’urina quindi bisogna ridurre le dosi dei farmaci in base alla funzione renale. Un altro

esame da eseguire al PS è l’ecografia che ci dà indicazioni sulle dimensioni dei reni. Altri

esami che sono:

L’ESAME DELLE URINE E DEL SEDIMENTO consente di escludere una serie di



malattie. Valuta:

a) Colore;

b) pH urinario;

c) Peso specifico, cioè la concentrazione urinaria (molto alta = urine concentrate, pz

disidratato; molto bassa = incontinenza urinaria pz molto diluito);

d) Proteine (esprime una scala semi quantitativa; proteine 3+ proteinuria

 

malattia del glomerulo);

e) Hb (microematuria, emazie, segno di malattia) .

VOLUME DELLE URINE: Una cosa importante prima di indagare le cose

precedentemente dette, si valuta il volume delle urine: anuria, oliguria, poliuria, nicturia

(particolare nel pz con insufficienza renale o scompenso cardiaco; questo avviene perché

di notte si riassorbono gli edemi declivi e la perfusione migliora, mentre di giorno questo

non avviene) 3

ASPETTO DELLE URINE: se troviamo delle URINE MOLTO CONCENTRATE (color coca

cola) sono urine che indicano che il rene è sano ma i reni non funzionano perché è

disidratato. Le urine possono essere TORBIDE, muco visibile infezione alle vie urinarie.



Un test è quello dei NITRITI, perché se è positivo e ci sono delle urine torbide c’è

un’infezione alle vie urinare. In questo caso si fa l’urocoltura (=coltura delle urine per

evidenziare i batteri) insieme all’antibiogramma per la scelta dell’antibiotico.

EMATURIA: micro/macro ematuria, la micro si vede soltanto al microscopio, la macro

viene riferita dal pz, entrambe possono essere di origine urologica o nefrologica.

Se dopo aver fatto uno stik si esamina il SEDIMENTO si distingue la causa dell’ematuria.

Nell’ematuria nefrologica le emazie sono mal conservate, sono una diverse dall’altra.

nell’ematuria urologica, invece le emazie sono ben concentrate (calcolo a livello

dell’uretere, cancro alla vescica, coumadin).

SEDIMENTO URINARIO nel sedimento si possono trovare:



 Emazie

 Leucociti, segno di infezione

 Cellule di sfaldamento delle vie urinarie

 CILINDRI, particolare struttura, quando c’è una proteinuria e le proteine passano

nei tubuli possono assumere la forma di tubuli e configurare in cilindri quindi

trovare una cilindruria è un segno di malattia renale. I cilindri sono delle proteine

urinarie che, presenti in quantità anomala, si aggregano formando delle strutture

cilindriche. Ci sono anche cilindri fatti da cellule causati da focolai ascessuali

parenchimali. Quando c’è un’ematuria molto intensa possiamo trovare dei cilindri

eritrocitari.

 CRISTALLI: sono dei Sali che si aggregano e che sono una spia importante della

tendenza del pz a creare calcoli. Più frequenti sono quelli di ossalato e di fosfato di

calcio, ci sono quelli anche di acido urico, cristalli di triplo fosfato che si associano a

reazioni recidivanti. Ci sono calcoli di cistina.

QUIZ per capire la funzione renale devo fare eseguire un esame delle urine e del



sedimento? No, bisogna fare la clearance della creatinina o la creatininemia.

QUIZ Il mio vicino di casa mi fa vedere gli esami del sangue da cui risulta una



creatininemia di 6 mg/dL.

Io gli dico che c’è un problema renale serio, e per inquadrare rapidamente le cause e la

prognosi, gli prescrivo di eseguire in urgenza quale esame strumentale? ECOGRAFIA

RENALE, ci informa sulle dimensioni dei reni. Se ha dei reni piccoli c’è un’insufficienza

renale cronica sui reni ci sono delle cicatrici su cui non possiamo intervenire (eventuale



dialisi). Se ha dei reni normali c’è un’insufficienza renale acuta potenzialmente reversibile

4

se correggo il pz la creatinina torna a 1. Se i reni sono più grandi del normale

 

insufficienza renale acuta perché i reni sono edematosi.

L’esame delle urine e l’ecografia ci aiutano a capire quanto una situazione è acuta. Questo

perché le malattie renali a volte sono silenti per molti anni. Si dice che le malattie renali

sono “silence killers” che uccidono l’organo silenziosamente.

ECOTOMOGRAFIA RENALE ci da informazioni sulle:



a) Dimensioni renali (insufficienza renale acuta o cronica)

b) Caratteristiche dei margini (nefrite interstiziale cronica, nefroangiosclerosi)

c) Spessore della corticale (nefropatia acuta o cronica)

d) Ecogenicità delle strutture (nefropatia medica acuta o cronica, rigetto acuto)

e) Dilatazione delle vie escretrici (uropatia ostruttiva), l’insufficienza renale può

venire anche per ostruzioni

RENE POLICISTICO è una malattia genetica che è causata da delle cisti che pian piano

crescono a dismisura distruggendo il tessuto renale. Il pz va in dialisi. Queste cisti spesso

sanguinano e a volte si devono togliere prima di trapiantare il pz perché a volte si sentono

fino all’addome.

PAZIENTE N°1 Sig. GP, anni 80. Arriva al PS in gravi condizioni con uremia



“importante”

-Creatininemia 22 mg/dL

-Non viene dializzato

-Va a casa dopo una settimana, guarito

PAZIENTE N°2 Signora XY 48 anni



-Arriva al PS per malesseri vaghi, nausea, stanchezza da qualche tempo. Assume farmaci

analgesici da molti anni

-Creatininemia 17 mg/dL

-Dimessa dopo un mese in dialisi cronica

Il primo paziente aveva un rene dilatato

DIAGNOSI PZ N°1 uropatia ostruttiva da IPB trascurata globo vescicale cv

  

DIAGNOSI PZ N°2 insufficienza renale cronica da nefropatia cronica da analgesici



(ecogenicità= l’ecografia dà altre informazioni e dice se il parenchima renale è iperecogeno

cioè che risente di più gli ultrasuoni rispetto al fegato. Il rene iperecogeno è segno di

infiammazione) 5

ESAMI STRUMENTALI

TAC (=tomografia assiale computerizzata con pose urografiche)



TC addome superiore (pielonefrite acuta è un’infezione urinaria che si complica con

degli ascessi renali) gli ascessi renali sono visibili solo con la tac. Serve anche per

studiare più in dettaglio la forma dei reni. Avere dei contorni irregolari significa avere

un danno cronico.

Con la TAC si studiano:

Le neoplasie renali

 Il parenchima renale ad alta risoluzione

 Le calcificazioni midollari e papillari



PAZIENTE N°4 Signorina TX, 28 anni



- Febbre con brivido, dolori lombari dopo cistite prolungata

Dopo l’ecografia…. pielonefrite acuta = è la presenza di ascessi all’interno del



parenchima renale che sono dovute ad infezioni batteriche che esordiscono con una cistite

(quindi infezioni alle basse via) ma che poi risalgono alla vescica e si colonizzano nel

tessuto renale, proprio all’interno dei reni, che si vedono alla TAC che se non curati

portano ad un’ascessi renale.

ECODOPPLER DEI VASI RENALI



Studio dei vasi renali: stenosi dell’arteria renale (valuta se i vasi renali sono di calibro

normale o se ci sono dei restringimenti; queste stenosi possono innescare delle crisi

ipertensive quando il rene per qualche ragione riceve poco sangue, risponde



all’ischemia con la secrezione di renina che determina delle crisi ipertensive che sono

forma di ipertensione nefrovascolari cioè che originano da anomalie dei vasi renali),

trombosi arteriose/venose, malformazioni vascolari.

ANGIOTAC



È una variante della TAC che studia i vasi renali costruendoli con notevole precisione. In

certi casi si può fare un’angioplastica per migliorare la perfusione del rene attraverso

un’immissione di uno stent.

ARTERIOGRAFIA



Si può pungere il pz, incannulare l’arteria e quindi si vede l’immagine. Qualche volte

l’arteriografia mostra dei quadri tipici di una vasculite, malattia immunologica che

colpisce i vasi che si chiama panarterite macroscopica. 6

PAZIENTE N°6 AB 23 anni

Signorina

-insufficienza renale cronica

-Nell’infanzia numerose febbri e cistiti

-Reflusso vescico- ureterale

All’eco asimmetria renale

SCINTIGRAFIA



Ci dice come i reni resistono al MDC. se c’è un rene che causa un reflusso c’è una curva

che sale molto lentamente perché quel rene non contribuisce più alla funzione renale.

serve a studiare separatamente i due reni per valutare la funzione renale globale.

TRIADE NEFROLOGICA esame delle urine completo, creatinina, ecografia renale

 

sono gli esami indispensabili per una valutazione nefrologica

2 Lezione

A

LA PATOLOGIA NEFROLOGICA - LE SINDROMI CLINICHE

Insieme di segni e sintomi che corrispondono a una sindrome che può essere causata da

diversi tipi di nefrite ma la diagnosi di sindrome è una diagnosi clinica che consente di

inquadrare il pz, poi la diagnosi biotica consente di diagnosticare il tipo di nefrite. Le

sindromi sono:

 sindrome nefrosica

 sindrome nefritica acuta

 sindrome rapidamente progressiva

 sindrome nefritica cronica

 anomalie urinarie isolate

SINDROME NEFROSICA (proteinuria > 3gr/24h)

La presenza di albumina nelle urine è un segno di patologie, perché riflette un’alterata

permeabilità del glomerulo. È come se il filtro glomerulare avesse dei pori troppo grandi

per vari processi nefritici. Esiste una piccolissima quantità di proteine che si trovano nelle

urine, ma quando questa quantità supera i 150 mg nelle 24h la proteinuria è patologica. Ci

sono varie variabilità di proteinuria: possono esserci proteinurie modeste o importanti.

Quando è superiore ai 3 gr si parla di proteinuria nefrosica. La proteinuria nefrosica può

far parte di un corteo più ampio SINDROME NEFROSICA è sempre espressione di una



glomerulo-patia e che è caratterizzata da una proteinuria massiva, proteinuria > 3gr nelle

24h. Gli altri elementi della sindrome sono:

si crea una ipoalbuminemia perché si perdono + di 3 gr di proteine. 7

L’albumina è la principale responsabile del potere osmotico del plasma, è una proteina che

aiuta a trattenere liquidi nel letto vascolare con meccanismo osmotico. Quando il pz ha dei

livelli molto bassi di albumina (< 3 nel plasma) il pz sviluppa edemi perché l’albumina è

responsabile della capacità del plasma di mantenere le proteine all’interno del letto

vascolare. Se questa capacità si riduce, il plasma tende a trasudare nell’interstizio.

Quindi si formano edemi discrasici (dovuto ad un’alterata composizione del

plasma) squilibrio delle proteine totali.



La perdita di proteine con le urine innesca un aumento delle lipoproteine perché fa

aumentare la sintesi epatica delle lipoproteine dannose (LDL, VDL). Questi pz

diventano tutti dislipemici.

Con le proteine si perdono anche delle sostanze che sono degli anticoagulanti, che

naturalmente ci proteggono dalle trombosi. Questi pz diventano pz a rischio

trombotico sia venosi che arteriosi