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Appunti Scienze Epidemiologiche e della prevenzione

Appunti di scienze epidemiologiche e della prevenzione basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof. Tanzi dell’università degli Studi di Milano - Unimi, facoltà di Scienze matematiche fisiche e naturali. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Scienze epidemiologiche e della prevenzione docente Prof. E. Tanzi

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10/05/18

I vaccini

Tra i fattori che più hanno contribuito a ridurre la mortalità della popolazione, dopo l’approvvigionamento

dell’acqua potabile, vi sono i vaccini.

I vaccini furono sviluppati per la prima volta da Jenner, il quale, prelevando il pus presente sulle mammelle

delle vacche e inoculandolo in un bambino di 8 che era stato infettato da vaiolo umano. Dimostrò che vi era

un’immunità all’interno del vaiolo bovino. Questo era nato da una considerazione epidemiologica

osservativa in quanto notò che le donne che lavoravano con le vacche si ammalavano di meno.

Il vaccino è una preparazione biologica ad elevato potere antigenico (microrganismo o parte di esso) in grado

di indurre nell’ospite una risposta immunitaria attiva (umorale/cellulo-mediata) verso un agente patogeno.

Ha lo scopo di proteggere il soggetto suscettibile dall’infezione o dalle manifestazioni cliniche evidenti. La

vaccinazione comporta benefici in termini di protezione individuale (rendendo il soggetto immune), inoltre

vaccinando una certa percentuale di soggetti nella popolazione si ottiene “l’immunità di gregge” o “herd

immunity” che consiste nella protezione anche dei soggetti non vaccinati. Il vaccino non deve produrre effetti

patogeni caratteristi del moo di origine e deve stimolare il sistema immunitario dell’organismo umano in

modo da mimare un’infezione prodotta dal moo naturale. Si distinguono in:

- Vaccini costituiti da microrganismi vivi ed attenuati

- Vaccini costituiti da microrganismi inattivati (uccisi)

- Vaccini costituiti da anatossine (o tossoidi)

- Vaccini ad antigeni purificati

- Vaccini di nuova generazione

Vaccini costituiti da microrganismi vivi ed attenuati

Sono costituiti da batteri o da virus vivi ma attenuati e continuano a moltiplicarsi nell’organismo ospite senza

indurre la malattia. L’attenuazione avveniva mediante passaggi seriali ripetuti su determinati substrati. Il

vaccino contro la poliomielite era il vaccino di Sabin (vivo e attenuato) allestito in laboratorio facendo

crescere i poliovirus su cellule renali di scimmia fino ad una completa attenuazione dell’infezione. Si

procedeva con 40 passaggi successivi per poter ottenere una riduzione della virulenza. Questi ceppi,

introdotti con la vaccinazione, inducono un’infezione clinicamente inapparente e asintomatica o con

sintomatologia lieve, in modo da stimolare efficacemente il sistema immunitario che riconcerà il moo

introdotto e darà origine ad una risposta specifica duratura contro quel moo. Ad oggi l’uso di questi vaccini

è limitato, ma si usano: anti-morbillo, anti-parotite, anti-rosolia, anti-varicella, anti-rabbia, anti-tifo, anti-

tubercolosi.

Vantaggi:

- Conferiscono un’immunità solida e duratura

- Elevata efficacia

Svantaggi:

- Non sempre si ha la completa attenuazione

- Bisogna considerare che i ceppi vaccinali utilizzati siano riusciti a retromutare e a riacquisire la

virulenza. 50

Inoltre, questi vaccini non possono essere somministrati a soggetti immunodepressi, donne in gravidanza. Si

rimanda la vaccinazione se il soggetto ha una malattia in corso, come malattia febbrile acuta o temporanea

immunosoppressione.

Vaccini costituiti da microrganismi inattivati (uccisi)

uccisi mediante mezzi fisici (calore, radiazioni UV, ecc) o chimici (formolo, fenolo, β-propiolattone, acetone,

ecc). una volta introdotti nell’organismo questi non hanno più capacità replicativa, ma mantengono la

capacità antigenica e quindi si ha l’attivazione del sistema immunitario che risponderà in maniera specifica

e duratura. Si utilizzano quando non è possibile ottenere una attenuazione stabile del microrganismo. Ad

oggi vengono usati vaccini virali: anti-epatite A (somministrato solo a categorie a rischio), anti-polio (Salk) e

vaccini batterici: anti-colera.

Vantaggi:

- nessun rischio di infezione

- buona tollerabilità

svantaggi:

- meno immunogeni rispetto ai vaccini vivi attenuati

- possibile necessità di più dosi per mantenere un adeguato livello anticorpale protettivo

Vaccini costituiti da antigeni purificati

Con questi vaccini si procede con la selezione dell’antigene responsabile dell’attivazione della risposta

immunitaria. Sono prodotti in questo modo i vaccini contro l’influenza che contiene gli antigeni

emoagglutinina HA e neuroammidasi NA. Tra i vaccini batterici ci sono i vaccini contro anti-haemophilus

influenzae tipo B (causa meningite) e vaccini costituiti da polisaccaridi di membrana anti-meningcocco e anti-

pneumococco.

Vantaggi:

- non infettanti

- stabili, atossici e sicuri

- riduzione reazioni indesiderate (riduzione reattogenicità)

Svantaggi

- poco immunogeni

- spesso utile aggiungere adiuvanti (es. sali di alluminio, emulsioni acqua/olio) per potenziare risposta

immunoprotettiva

Vaccini costituiti da anatossine

Per le patologie che non sono indotti dal virus o batterio ma da esotossine, si allestiscono dei vaccini costituiti

da questi prodotti detossificati. Vengono prodotti in laboratorio attraverso un trattamento con formolo per

un mese a temperature tra 38-40°C. queste tossine mantengono la proprietà antigenica in modo da attivare

il sistema immunitario ma perdono la loro tossicità. Sono vaccini di questo tipo l’anti-difterico e l’anti-

tetanico.

Vaccini di nuova generazione

Vaccini sviluppati con nuove tecniche: 51

- DNA ricombinate che ha reso disponibile il vaccino anti-epatite B e il papilloma virus

- Ceppi batterici o virali geneticamente modificati

- In studio vi sono vaccini costituiti da plasmidi a DNA che sono incapaci di replicarsi, ma codificanti

per proteine antigeniche immunogene

Le tecniche convenzionali per l’allestimento dei vacci tradizionali hanno degli svantaggi in quanto prevedono

l’isolamento del patogeno, che può essere inattivato (vaccini vivi attenuati), frazionato (vaccino split) e

purificato (dove si purifica l’antigene di riferimento e si hanno vaccini a subunità).

- Possibile presenza di virus contaminanti (es. SV40)

- Persistenza nel prodotto finale di una virulenza residua

- Pericolo legato alla manipolazione di agenti altamente patogeni (es. virus della rabbia, poliomielite,

febbre gialla)

- Costi elevati e tempi lunghi

Ecco che si usano nuove tecniche:

- Vaccini a DNA ricombinante che permettono lo sviluppo di vaccini a subunità, VLP e a tossine

batteriche modificate

- Vaccini vivi e attenuati per mutazione o delezione

- Vaccini vivi ricombinanti/riassortenti

- Reverse Vaccinology

Il DNA ricombinante permette di trasferire un gene di interesse da un organismo ad un altro. Viene prelevato

un determinato gene dall’agente patogeno e viene inserito in un batterio che produrrà quantità elevate del

determinante antigenico. Non vengono usati spesso le cellule batteriche perché mancano delle modificazioni

post-traduzionali che sono importanti nella produzione di glicoproteine. Il primo vaccino allestito in questo

modo e il vaccino contro l’epatite B, dove l’agente eziologico è un virus a DNA con envelope dal quale sporge

un antigene di superficie chiamato HBsAg, che rappresenta la molecola di scelta per l’allestimento del

vaccino. Il gene che codifica per HBsAg viene inserito in cellule di lievito S. cerevisie producono elevate

quantità elevate di HBsAg che viene purificato e usato come vaccino.

Il vaccino contro il papilloma virus ha il fine di proteggere da infezioni sessualmente trasmissibili e il tumore

della cervice uterina. Il gene L1 che codifica per una proteina costituisce il capside del virus, viene inserito in

S. cerevisiae e vengono prodotte quantità elevate della proteina L1 che si autoassembla a formare delle

particelle simil-virioniche stimolando la produzione di specifici anticorpi all’interno del corpo dell’organismo.

Il vaccino contro la pertosse viene prodotto con la tecnica del DNA ricombinante a partire da cellule

batteriche modificate dove è stato inserito il gene S1 che codifica per la tossina batterica che però presenta

due mutazioni che le fanno perdere la tossicità.

Vengono utilizzati vaccini vivi attenuati mediante mutazioni/delezioni a livello di geni della virulenza. È il caso

del vaccino contro il colera che è privato della capacità di produrre l’enterotossina attiva. In studio esistono

vaccini costituiti da vaccini vivi eterologhi.

I rotavirus sono degli agenti patogeni virali che causano gastrointerite che possono portare anche a morte

nel caso di Paesi più poveri. Esistono dei vaccini contro i rotavirus, che sono vivi e attenuati e sono

somministrati ai bambini al primo anno di vita. È un vaccino dato dal riassortimento genico in quanto i

rotavirus sono agenti virali costituiti da diversi segmenti genici. Prelevando un ceppo bovino di rotavirus e

rimescolando i segmenti genici permettendo di inserire i geni che codificano le proteine di superficie dei

52

virus che infettano gli umani. Il vaccino che si costituisce è formato da 5 ceppi di rotavirus che contengono

geni di rotavirus umani che codificano per le glicoproteine di interesse.

Approccio di reverse vaccinology

Dalla mappatura genomica del moo si procede con una predizione che maggiormente possono stimolare il

sistema immunitario e si ottengono i candidati immunogenici che verranno isolati in laboratorio e inseriti in

topi per vedere se induce la risposta la risposta immunitaria. In questo modo è stato allestito il nuovo vaccino

contro la meningite B.

Vie e modalità di somministrazione dei vaccini

La via di somministrazione viene definita per ogni tipo di vaccino per ottimizzare la risposta immunologica.

Solitamente la somministrazione è parenterale (intramuscolare, intradermica, pecutanea), ma vi sono altre

modalità di somministrazione che dipendono dalla modalità di trasmissione del virus, es anti-polio veniva

somministrato per via orale perché il virus veniva trasmesso per via orale-fecale; vaccino dell’influenza viene

somministrato secondo spary nasale. Molto importanti sono anche le dosi, dove si ha un’unica dose o più

dosi per completare il ciclo primario a cui seguono dei richiami.

- Vaccini associati: più vaccini somministrati nella stessa seduta: in sedi anatomiche differenti

- Vaccini combinati: più vaccini nella stessa preparazione

il sistema immunitario è capace di riconoscere e di

reagire contemporaneamente a diversi antigeni. È

possibile quindi somministrare formulazioni vaccinali

combinate.

Il vaccino ideale:

- sicuro e ben tollerato

- immunogenico

- altamente efficace mediane studi di epidemiologia sperimentale

- di facile trasporto e conservazione

- basso costo è opportuno che vi sia un’attenta

valutazione sulla sicurezza dei vaccini in

quanto non vogliamo indurre la malattia

nei soggetti. Esistono delle agenzie

nazioni AIFA, OMS; EMEA dettano le linee

guida sull’utilizzo dei vaccini e procedono

con un’attenta valutazione della sicurezza

dei vaccini. I vaccini pertanto non sono

innocui, hanno dei rischi, ma sono

comunque sicuri in quanto sono

attentamente valutati. Le reazioni che

possono causare i vaccini possono essere

distinti in lievi (locali al sito di inoculo

causando dolore, gonfiore e

arrossamento, oppure generali che

portano a febbre, nausea, vomito diarree

53

e cefalee) o gravi (locali edema esteso, ascessi e generali con febbre alta, convulsioni, pianto persistente del

bambino, manifestazioni allergiche e manifestazioni neurologici).

11/05/18

Le vaccinazioni

Le vaccinazioni vengono fatte a livello individuale ma in realtà i riflessi della vaccinazione sono su larga scala

nella popolazione non è mai quella del soggetto singolo, ma si ha una protezione della popolazione. Bisogna

terne conto degli aspetti di sanità pubblica nella vaccinazione. Gli interventi di vaccinazione presentano il

duplice obiettivo di proteggere l’individuo e la comunità dalla malattia infettiva. Gli Elementi da considerare

per la pianificazione (ed il successo) di un programma vaccinale sono:

1. Dinamiche di propagazione delle malattie infettive

2. Strategia di vaccinazione

3. Disponibilità di un vaccino efficace

In generale le infezioni si possono diffondere in relazioni alle caratteristiche dell’ospite, dell’agente patogeno

e dall’efficienza del contagio. La recettività o suscettibilità indica che un ospita deve essere in grado di

ospitare un agente patogeno e di permetterne lo sviluppo. La contagiosità indica la capacità con cui un

agente si trasmette per vie snaturali da un ospite all’altro. L’efficienza del contatto è molto rilevante perché

un soggetto infetto se ha contatti con altre persone può trasmettere il virus, ma nel caso in cui il soggetto

sia portatore può trasmettere l’infezione per tutta la vita. La trasmissione quindi può essere più o meno

prolungata nel tempo, la diffusione può essere dipendente anche dal tipo di penetrazione dell’ospite. Se il

patogeno nell’ambiente è resistente e stabile può portare ad una maggior probabilità di trasmissione di

questo. La diffusione delle infezioni è molto variabile.

Dinamiche di propagazione delle malattie infettive

Nell’eziopatogenesi delle malattie infettive concorrono due fattori essenziali:

- Esposizione ad un agente patogeno

- Stato di suscettibilità dell’ospite

In mancanza di una sola di queste condizioni la malattia infettiva non può verificarsi. Per prevenirle bisogna

quindi agire su almeno una delle due cause, oppure su entrambe.

Tasso di riproduzione di base del patogeno: i moo hanno una differente capacità di diffondersi e R misura

0

il numero di casi secondari che ogni caso primario è in grado di indurre in una popolazione comporta

interamente da soggetti suscettibili (valore teorica). È importante per stimare l’impatto di una strategia

vaccinale. R0= DCβ

- D: durata del periodo di infettività (contagiosità del soggetto infetto)

- C: numero medio di contatti per unità di tempo

- β: probabilità di trasmissione per singolo contatto (tipo di contatto e livello contagiosità agente

eziologico)

relazione tra R0 e circolazione della malattia infettiva

- R0 = 1 condizione soglia per la persistenza di una infezione nella popolazione -> endemia

- R0 > 1 andamento epidemico -> epidemia 54

- R0 < 1 interruzione della trasmissione

Il virus del morbillo ha R0 di 16-18 molto alto indicando che da un caso primario si possono avere fino a 18

casi. Se si procede con la vaccinazione dei soggetti questi per la capacità di suscettibilità e si ha una

protezione individuale. Si agisce anche indirettamente sull’esposizione dell’agente patogeno in quanto

questo riesce a ricolare di meno perché trova persone non suscettibili e ha meno possibilità di trovare

soggetti suscettibili. -> herd immunity immunità di gregge: immunità o resistenza collettiva a un

determinato patogeno mostrata da parte di una comunità o da parte di una popolazione. Esiste una soglia

del numero di ospiti suscettibili presenti n un ambito geografico al di sotto della quale il moo no può

mantenersi in una popoalzione

L’obiettivo di un programma di vaccinazione è quello di ridurre Re al di sotto di 1.

R = R S(t)

E 0

Per portare questo valore al di sotto di 1 allora:

R <1

E

R S(t) <1

0

R (1-P) <1

0

P>1-(1/R )

0

P=proporzione immuni nella popolazione

Proporzione critica di soggetti

immuni necessaria per

interrompere la trasmissione della

malattia. Più è alto R0 più sarà alta

la proporzione critica di soggetti

per poter garantire l’immunità di

gregge. Per eliminare una malattia

infettiva he ha come unico

serbatoio l’uomo, è sufficiente

vaccina una quota critica di

popolazione in grado di conferire

l’immunità di gregge capace di

proteggere anche gli individui non

vaccinati attraverso l’interruzione della catena di trasmissione dell’infezione.

55

Programma di vaccinazione

1) Definire l’obiettivo:

a. Contenimento della malattia: in modo da controllare la malattia e di ridurre l’incidenza di

malattia (ridurre il numero di nuovi casi di malattia). Questo obiettivo è molto spesso l’unico

attuabile in quanto molti moo hanno come serbatoio animali o ambientali. (es. tetano,

influenza)

b. Eliminazione della malattia: in una certa area geografica non esistono più casi clinici, ma

possono essere presenti in altre aree o il patogeno può essere ancora presente nell’ambiente

(serbatoi). (es. poliomielite, difterite)

c. Eradicazione della malattia: la malattia non esiste più come casi clinici e anche il patogeno è

stato eliminato in natura. (es. vaiolo). È possibile se: moo è geneticamente stabile, solo l’uomo

è sorgente/serbatoio, l’immunità è permanente, non vi è lo stato di portatore, la malattia è

diagnosticabile (sorveglianza), la malattia non ha fasi latenti ed esiste un vaccino sicuro ed

efficace.

Per definire l’eliminazione/eradicazione bisogna tener presente i criteri scientifici ma anche aspetti

economici, la volontà politica/richiesta sociale e fattori organizzativi. Malattia attualmente eradicabili

sono il morbillo (unico serbatoio l’uomo, assenza di portatori cronici, esistenza di un vaccino efficace)

e la poliomielite (unico serbatoio l’uomo, assenza di portatori cronici, esistenza di un vaccino

efficace). Malattie non eradicabili o difficilmente eradicabili sono il tetano (l’unico serbatoio non è

l’uomo in quanto si hanno le spore nell’ambiente, ma si ha assenza di portatori cronici, Esistenza di

un vaccino efficace) e l’epatite B (che però presenta portatori cronici). Obiettivi per il terzo millennio

dell’ufficio europeo OMS: Eliminare poliomielite, difterite, tetano neonatale, morbillo, rosolia

congenita, Eliminare meningite e patologie invasive da Hib, Controllare l’epatite B attraverso

vaccinazione universale dei nuovi nati (e adolescenti).

2) Scelta strategica: bisogna capire se introdurre una terapia vaccinale e chi vaccinare. La patologia deve

essere rilevante per la sanità pubblica, in termini di morbosità, mortalità, modalità di trasmissione,

età di acquisizione. Bisogna valutare anche da un punto di vista clinico la patologia, se ha

un’evoluzione cronica che risulta essere un peso per la sanità pubblica. Bisogna decidere poi a chi

destinare la terapia e quindi individuare la popolazione a maggior incidenza di infezione/ malattia

che beneficerebbe dell’intervento di vaccinazione. Bisogna inoltre, valutare il tasso critici di copertura

vaccinale, ossia la proporzione di popolazione target che deve essere vaccinata affinché l’intervento

di vaccinazione abbia impatto sanitario ed epidemiologico. Si può sceglie di vaccinare dei gruppi a

rischio oppure effettuare vaccinazioni di massa. La vaccinazione inoltre può essere obbligatoria o non

obbligatoria. L’obbligatorietà assicura elevati tassi di copertura con i minimi costi, ma comunque può

essere venuta come una pratica burocratica e si perdono le motivazioni e si instaura il concetto che

solo ciò che è obbligatorio è importante. Si innesca il problema dell’obiezione. Se la vaccinazione

invece non è obbligatoria si ha difficoltà di raggiungere i livelli di copertura vaccinali soddisfacenti,

necessità di incentivi e obbligatorietà mascherata.

3) Sistema di sorveglianza: volta che si è individuata la strategia vaccinale e scelto l’obiettivo bisogna

poi implementare la sorveglianza post-vaccinale in modo da verificare la copertura vaccinale,

diagnosticare eventuali casi di malattia, anche atipica; effettuar sorveglianza anche del patogeno in

quanto i moo possono evolvere in modo da ritornare ad essere infettivi sulle persone immuni;

identificare eventuali reazioni avverse e la sorveglianza consente di confermare o modificare la

strategia in corso e l’efficacia vaccinale.

l’efficacia vaccinale: 56

quando si sottopongono le persone alla terapia vaccinale si avrà un aumento della copertura vaccinale e mi

aspetto che i casi di malattia decrescano. Anche se un piano vaccinale è funzionante vi sarà una crescita del

numero di casi di malattia. Inoltre, si può avere un aumento degli eventi avversi che non erano prevedibili.

Infine, si ha un innalzamento dell’età di infezione, come nel caso del morbillo dove giovani adulti siano più

esposti a contrarre il morbillo. 57

17/05/18

Vaccinazione obbligatorie e raccomandate in

Italia: il calendario vaccinale

Le prime vaccinazioni che sono state rese obbligatorie risalgono al 1888 (vaccinazione antivaiolosa). Nella

prima metà degli anni ’90 l’obbligatorietà è stata estesa grazie ad un aumento della disponibilità dei vaccini.

- 1926 e successive modifiche nel 1962 e 1980 obbligo della vaccinazione selettiva anti-tifica

- 1939 obbligo della vaccinazione anti-difterica

- 1963 obbligo della vaccinazione selettiva anti-tetanica

- 1968 obbligo della vaccinazione estensiva anti-tetanica

- 1966 obbligo della vaccinazione anti-polio (Sabin)

- 1970 obbligo della vaccinazione selettiva anti-TBC

- 1991 obbligo della vaccinazione anti-HBV

SLIDE

L’intervento vaccinale ha abbattuto i tassi di morbosità e l’impatto delle malattie infettive nella popolazione

e il tasso di morbosità di quelle he sono prevedibili da vaccino con conseguente riduzione del tasso di

ospedalizzazione. La soglia di copertura vaccinale raccomandata dall’OMS per raggiungere la c. d. immunità

di gregge è pari al 95%. Se la quota di individui vaccinati all’interno di una popolazione raggiunge questo

valore, si arresta la circolazione…. (SLIDE)

La copertura media nazionale delle vaccinazioni è oggi pericolosamente sotto le soglie raccomandate

dall’OMS. Le coperture sono riferite alla coorte del 2014 dove vengono presi in considerazione i soggetti nati

nel 2014. Questa copertura così bassa a portato nel 2017 ad un’epidemia di morbillo con un incremento del

500% rispetto all’anno precedente. Le cause della riduzione della copertura vaccinale:

- scarsa consapevolezza degli effetti benefici per la salute, individuale e collettiva, derivanti dalla

somministrazione dei vaccini

- ridotta percezione dei rischi legati alle malattie infettive, proprio grazie al successo dei programmi

vaccinali

- diffondersi di teorie del tutto prive di fondamento scientifico che mirano ad enfatizzare la gravità e

la frequenza degli eventi avversi da vaccinazione (c.d. fake news)

- falsa correlazione tra i vaccini e l’insorgere di alcune patologie (ad esempio: l’autismo) e conseguente

timore dei genitori di sottoporre i propri figli a vaccinazione

- diffondersi di movimenti di opposizione alle vaccinazioni per motivi ideologici o per altri interessi (c.d.

no-vax)

Le conseguenze della riduzione della copertura vaccinale:

- aumento dei casi di malattie infettive in fasce di età diverse da quelle classiche (per esempio negli

adulti) e quadri clinici più gravi, con maggiore ricorso all’ospedalizzazione (es. nel morbillo sono stati

colpiti più adulti)

- verificarsi di casi di infezione da virus della rosolia in donne in gravidanza con rischio di infezioni del

feto (tra le possibili conseguenze: sindrome della rosolia congenita, parto pretermine, aborto

spontaneo o terapeutico) 58

- ricomparsa di malattie infettive che erano sotto controllo, spesso accompagnata da ritardi nella

diagnosi proprio per la difficoltà di riconoscere agevolmente quadri clinici raramente o mai incontrati

nella pratica clinica

- aumento dei costi sanitari e sociali legati al diffondersi delle malattie, all’incremento

dell’ospedalizzazione e degli eventuali esiti invalidanti

Fino al 1999 quattro vaccinazioni erano obbligatorie per essere ammessi a scuola:

- la vaccinazione anti-difterica

- la vaccinazione anti-tetanica

- la vaccinazione anti-poliomielitica

- la vaccinazione anti-epatite virale B

Il mancato rispetto dell’obbligo comportava, quindi, l’applicazione di sanzioni pecuniarie e il rifiuto

dell’iscrizione a scuola. Attraverso tali previsioni, in passato, sono stati ottenuti ottimi risultati in termini di

controllo delle malattie. Nel 1999, quando le strategie vaccinali adottate avevano consentito di raggiungere

elevate coperture vaccinali, veniva meno l’obbligo vaccinale quale condizione per l’ammissione alla scuola

dell’obbligo.

A seguito del decreto-legge prevenzione vaccinale sono state introdotte delle novità:

- ammissione a scuola: le dieci vaccinazioni obbligatorie divengono un requisito per l’ammissione

all’asilo nido e alle scuole dell’infanzia (per i bambini da 0 a 6 anni)

- minori da 6 a 16 anni: obbligo di vaccinazione con sanzioni pecuniarie in caso di inadempimento

- le vaccinazioni obbligatorie e gratuite passano da quattro a dieci

- le vaccinazioni fortemente raccomandate passano da zero a quattro

- la violazione dell’obbligo vaccinale comporta l’applicazione di sanzioni pecuniarie

Per i minori di età compresa tra 0 e 16 anni sono obbligatorie e gratuite - in base alle specifiche indicazioni

del Calendario Vaccinale Nazionale relativo a ciascuna coorte di nascita - le seguenti vaccinazioni:

- Vaccinazioni obbligatorie in via permanente:

la vaccinazione anti-poliomielitica

o la vaccinazione anti-difterica

o la vaccinazione anti-tetanica

o la vaccinazione anti-epatite B

o la vaccinazione anti-pertosse

o la vaccinazione anti-Haemophilus Influenzae tipo b

o

- vaccinazioni obbligatorie, sino a diversa successiva valutazione:

la vaccinazione anti-morbillo

o la vaccinazione anti-rosolia

o la vaccinazione anti-parotite

o la vaccinazione anti-varicella

o

per le vaccinazioni «temporaneamente» obbligatorie, viene attivato uno specifico monitoraggio, effettuato

da un’apposita Commissione, operante presso il Ministero della salute che verificherà: la copertura vaccinale

raggiunta, i casi di malattia, le reazioni e gli eventi avversi. sulla base di questi dati – dopo un monitoraggio

di almeno tre anni – potrà essere eliminata l’obbligatorietà dei seguenti vaccini:

la vaccinazione anti-morbillo

o la vaccinazione anti-rosolia

o 59

la vaccinazione anti-parotite

o la vaccinazione anti-varicella

o

sono gratuitamente e attivamente offerte dalle Regioni le seguenti vaccinazioni:

- la vaccinazione anti-meningococcica B

- la vaccinazione anti-meningococcica C

- la vaccinazione anti-pneumococcica

- la vaccinazione anti-rotavirus

Tali vaccinazioni sono offerte dalle Regioni e dalle Province autonome, in base alle indicazioni del Calendario

vaccinale relativo all’anno di nascita. Quindi:

- ai nati dal 2012 al 2016: sono offerte gratuitamente le vaccinazioni antimeningococcica C e anti-

pneumococcica

- ai nati dal 2017: sono offerte gratuitamente le vaccinazioni antimeningococcica B, anti-

meningococcica C, antipneumococcica e anti-rotavirus

Ogni due anni il ministero della salute porta avanti il Piano nazionale prevenzione vaccinale. Il Piano

Nazionale di Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2017-2019 costituisce il documento di riferimento ove riafferma

che l’eliminazione e la riduzione del carico delle malattie infettive prevenibili da vaccino rappresenta una

priorità per il nostro Paese, da realizzare attraverso strategie efficaci e omogenee da realizzare sul territorio

nazionale. Il Piano si prospetta, inoltre, come guida alla pianificazione delle strategie di Sanità Pubblica per

la promozione della salute. Obiettivi:

- mantenere lo stato polio-free

- Raggiungere lo stato morbillo-free e rosolia-free

- Garantire l’offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni nelle fasce d’età e popolazioni a rischio indicate

- Aumentare l’adesione consapevole alle vaccinazioni nella popolazione generale

- Contrastare le disuguaglianze, promuovendo interventi vaccinali nei gruppi di popolazioni

marginalizzati o particolarmente vulnerabili

- Completare l’informatizzazione delle anagrafi vaccinali, interoperabili a livello regionale e nazionale

- Migliorare la sorveglianza delle malattie prevenibili con vaccinazione

- Promuovere, nella popolazione generale e nei professionisti sanitari, una cultura delle vaccinazioni

coerente con i principi guida del Piano

- finalità di tutela della salute collettiva, che si realizzano attraverso i programmi vaccinali, prevedendo

adeguati interventi sanzionatori qualora sia identificato un comportamento di inadempienza

- Attivare un percorso di revisione e standardizzazione dei criteri per l’individuazione del nesso di

causalità ai fini del riconoscimento dell’indennizzo per i danneggiati da vaccinazione

- Favorire, attraverso una collaborazione tra le Istituzioni Nazionali e le Società Scientifiche, la ricerca

e l’informazione scientifica indipendente sui vaccini

Il PNPV è una linea guida che dice come devono essere le vaccinazioni implementate alla popolazione,

mediante un calendario nazionale di riferimento condiviso. Nella formulazione si deve tener conto di

esigenze di ordine:

- epidemiologico

- biologico

- pratico 60

il calendario vaccinale rappresenta lo strumento principale per rendere operative le strategie vaccinali e

conseguire gli obiettivi delle diverse vaccinazioni. Inoltre, costituisce un’utile guida per gli operatori sanitari

dei servizi vaccinali, i pediatri e i medici di medicina generale, e anche per i genitori

Le vaccinazioni iniziano al 3°mese di età del bambino perché la vaccinazione è un intervento di

immunizzazione di tipo attivo e prima del 3° mese di vita il sistema immunitario del bambino è ancora

immaturo e potrebbe esserci una risposta non ottimale. Il bambino viene coperto dall’immunità passiva della

madre nelle prime settimane di vita (profilassi passiva naturale). Al terzo mese vengono eseguite: difterite,

tetano, pertosse, epatite B, polio e HiB. Vengono effettuate con la stessa somministrazione, ma il ciclo

vaccinale consiste in 3 somministrazioni: 3°, 5° e 11° mese. In questo modo alla fine del ciclo vaccinale si

sviluppa un’immunità che è adeguata e ottimale di protezione contro i patogeni. Al 6° anno si ha il richiamo

di difterite, tetano e pertosse, a 12°-18° anni e 1 dose ogni dieci anni (per difterite, tetano e pertosse). Per il

pneumococco esiste un ciclo primario (3-5-11 mese che non è contenuto nell’esavalente) a cui segue una

raccomandazione alle persone anziane.

L’antidifterica, antitetanica e antipertosse costituiscono il vaccino DTPa e sono costituiti da tossine di questi

detossificate mediante calore e formolo. Attualmente per la pertosse esiste una preparazione della tossina

mediante ingegneria genetica.

La difterite è causata dalla tossina di un batterio, Trasmissione: aerea da malato/portatore (via indiretta:

oggetti contaminati), Periodo incubazione: 1-7 giorni, Notifica: obbligatoria entro le 12 ore

dall'accertamento (Classe I). la tossina si insedia nelle membrane mucose. in base alla localizzazione:

- Rinite difterica: perdite nasali muco-purulenti con sangue, membrana bianca sul setto nasale.

Evoluzione benigna (tossina difterica localizzata)

- Faringite difterica: localizzazione più frequente. Sintomi: malessere, mal di gola, inappetenza,

febbricola. Dopo 2-3 giorni membrana bianco-bluastra, circondata da alone eritematoso, su parte più

o meno estesa palato molle. Membrana adesa ai tessuti, sanguina se rimossa, ostruzione respiratoria

61

(se di grandi dimensioni). In caso di malattia grave si può presentare marcato gonfiore sotto-

mandibolare/collo («collo taurino»)

- Laringite difterica: estensione della precedente forma o unico coinvolgimento. Sintomatologia:

febbre, raucedine, tosse. Ostruzione vie aeree se formazione membrane

Decorso: generalmente benigno - Complicanze: sistema respiratorio (ostruzione vie aeree), cuore

(miocardite), reni (insufficienza renale) e sistema nervoso (neuropatia periferica). Letalità: 3% - 23% in

relazione a forma clinica e possibilità di trattamento. Terapia: somministrazione immediata antitossina

difterica e antibiotici; soggetti malati in isolamento per evitare contagio (termina 2 giorni dopo inizio

terapia).

Alla fine del 1800 e inizio 1900 si aveva un’incidenza annua di difterite molto ampia con circa 1500 morti

all’anno di difterite. Nel 1939 sono iniziate le vaccinazioni obbligatori per la difterite sui neonati entro il

secondo anno di vita. Dal 1963 si somministrava assieme al tetano e dal 1981 la vaccinazione vene anticipata

al primo anno di vita. L’ultimo caso di difterite si è registrato nel 1996.

Il tetano è una patologia dovuta al Cl. Tetani. Forma vegetativa: abitualmente nell’intestino animali, poco

resistente ambiente esterno – in questa fase produce tossine; spore molto resistenti: espulse con le feci,

possono persistere per anni nell’ambiente. esiste sono una via di trasmissione indiretta: persona-ambiente

(ferite contaminate da spore). In condizioni di lesioni con assenza ossigeno -> germinazione spore -> tossina.

È soggetta a Notifica: obbligatoria entro le 12 ore dall'accertamento (Classe I). Periodo incubazione: 3-21

giorni (media 8) – Dipende da localizzazione lesione. Tossina tetanica -> SNC attraverso via ematica o nervosa

-> compromissione trasmissione impulsi inibitori a livello sinapsi -> contrazioni e spasmi diffusi.

- tetano locale: raro, contrazioni muscolari persistenti (per molte settimane) nell’area della ferita.

Letalità: 1%; - tetano cefalico: raro, otite media: C. tetani presente nella flora orecchio medio, o in

seguito a lesioni alla testa.

- tetano generalizzato: più comune (~80%). Andamento discendente: - trisma (muscolo massetere

contratto -> «riso sardonico»), - rigidità collo, difficoltà deglutire, - rigidità muscoli addominali. Altri

sintomi: T elevata, sudorazione, pressione arteriosa elevata, tachicardia (iperattività sist nervoso

autonomo). Spasmi (dolorosi) per 3-4 sett: frequenti, di lunga durata

- tetano neonatale: tetano generalizzato in neonati da madri non vaccinate (no protezione Ab

materni) -> infezioni moncone ombelicale non cicatrizzato (strumenti non sterili). In Paesi in via di

sviluppo. Elevata letalità

Complicanze: spasmo corde vocali; spasmo muscoli respiratori. Letalità: 50%. Terapia: controllo

sintomatologia muscolare per evitare morte per asfissia e/o arresto cardiaco; somministrazione barbiturici

e antibiotici.

Ad oggi la copertura contro con il tetano ha portato ad una diminuzione dei casi notificati, ciò nonostante

ancora oggi si notificano casi di tetano, soprattuto nei soggetti anziani e nelle donne.

La pertosse è causata da Bordetella pertussis. Nel 38% dei casi in lattanti al di sotto dei 6 mesi, nel 71% dei

casi in bambini di età inferiore ai 5 anni. La trasmissione è per via orale molto contagiosa e non si hanno

portatori. La durata è di circa 6-10 settimane con 3 stadi: catarrale, parossistico/convulsivo e convalescenza.

Nel 20% dei casi è necessario il ricovero ospedaliero. Le complicanze più gravi portano ad encefalopatie con

paralisi, ritardo mentale, disturbi neurologici. Si hanno dai 20-40 milioni di casi al mondo con 200.000-

400.000 di morti ogni anno soprattuto nei paesi in via di sviluppo. Elevata mortalità 2 decessi ogni 1000 casi,

quasi totalmente in bambini e la causa principale di morte è la polmonite. In Italia nel 1998 ci sono stati 6.891

casi di pertosse, introducendo la vaccinazione si è arrivati (SLIDE) La vaccinazione ha permesso di ridurre la

62

diffusione della Bordetella petussis, tuttavia il decadimento dell’immunità che si verifica nei soggetti

vaccinati (in assenza dei previsti richiami) a si che gli adolescenti e gli adulti rappresentino, in caso di malattia,

una fonte di infezione per i non vaccinati d i neonati che non hanno completo il ciclo primario. La pertosse è

probabilmente sottostimata negli adolescenti e nei giovani adulti a causa del quadro clinico atipico che si

presenta in questi soggetti e dello scarso ricorso alla conferma di laboratorio. Pertanto il reale impatto della

pertosse nella popolazione è difficilmente valutabile e scarsamente percepito dalla popolazione e dagli

operatori sanitari. Per questo è importante mantenere elevati livelli di copertura vaccinale nei bambini ed

effettuare i richiami previsti dal calendario vaccinale.

La vaccinazione antipolio viene effettuata con IPV o PV1, dove il vaccino attualmente in uso è IPV. La

poliomielite è causata dal poliovirus, che è un enterovirus ed esistono 3 sierotipiPV1, PV2 e PV3. La

trasmissione avviene per via feco-orale ingestione acqua/alimenti contaminati) o attraverso

saliva/goccioline emesse con tosse/starnuti di malati o soggetti asintomatici. Contagiosità elevata. Notifica:

obbligatoriaentro le 12 ore dall'accertamento (Classe I). periodo di incubazione: 6-20 giorni.

Patogenesi: Virus entra per via orale -> si moltiplica in faringe e tratto gastroenterico -> può raggiungere

SNC, dove colpisce i neuroni motori -> portando a debolezza muscolare e paralisi.4 forme:

- Asintomatica: 90-92% delle infezioni. Virus eliminato con feci di asintomatici (contagiosi). 100%

guarigione. Aspecifica:4-8% dei casi, sintomi aspecifici (mal di gola, febbre, nausea, vomito, dolori

addominali). Forme simil-influenzali difficili da distinguere. 100% guarigione.

- Meningite non paralitica asettica: 3% dei casi -> SNC -> meningite non paralitica asettica (mal di

testa, dolore al collo, schiena, addome e alle estremità, con febbre, vomito, letargia e irritabilità).

Durata: 2-10 giorni e completo recupero.

- Paralisi flaccida: <1% di tutte le infezioni. Sintomi dopo 1-10 giorni dai sintomi iniziali, durano 2-3

giorni. 3 forme di poliomielite paralitica: 1) spinale -> più comune, paralisi asimmetrica (gambe); 2)

bulbare -> debolezza muscolare (muscoli innervati dai nervi cranici; 3) bulbo-spinale -> combinazione

delle prime due. Debolezze muscolari anche permanenti deformità scheletriche, blocco

articolazioni, difficoltà di movimento.

Letalità: 2-5% per i bambini, 15-30% per gli adulti. I vaccini anti-polio sono due: il primo sviluppato è stato il

vaccino Salk IPV con il virus inattivato, nel 1961 esistevano due vaccini monovalenti per il P2 e il P1 e l’anno

successivo è stato sviluppato il P3. Erano vaccini viventi attenuati. Nel 1963 è stato formato il vaccino

trivalente TOPV vivente attenuato Sabin anti P1, P2 e P3 combinato. Dal 1966 si è resa obbligatoria la

vaccinazione OPV (vivente attenuato orale) nel 1988 si è reso disponibile un vaccino trivalente IPV

potenziato, in modo da fornire una risposta immunitaria più completa. Dal 2002 si è deciso di passare

dall’OPV al vaccino inattivato IPV per via intramuscolare.

18/05/18

IPV: essendo un vaccino costituito da un virus inattivato con formalina non può replicarsi e non viene

eliminato con le feci dando immunità anche dopo la prima somministrazione ed essendo un virus ucciso non

darà infettività all’ospite e impossibilità che si sviluppino forme paralitiche di poliomielitica post-vaccinica.

Vi sono però degli svantaggi in quanto la presenza di un vaccino inattivato stimola la produzione anticorpale

sistemica ma con solo una risposta del siero e non si ha un’immunità di barriera a livello gastro intestinale.

Inoltre, vaccinati che vengono in contatto con virus selvaggio (es. durante un viaggio) si possono infettare,

senza ammalarsi, ma possono trasmettere l'infezione ad altre persone.

OPV: essendo vivente attenuato è come se fosse il virus selvaggio e si ha una risposta immunitaria di in IgG

che in IgA che si trovano a livello intestinale e riescono a bloccare il virus selvaggio. Il virus attenuato si replica

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e viene eliminato attraverso le feci e può infettare altri individui ma crea quasi un effetto vaccinale. È meno

costoso e si può somministrare per via orale. Gli svantaggi: necessita di modalità di trasmissione di trasporto

stringenti e in zone dove questo non è possibile si ha difficoltà ad usare questo vaccino. Lo svantaggio più

evidente è che in alcune condizioni può revertire e ritornare alla condizione selvaggia e causare un danno

all’ospite. In questo modo si possono avere delle manifestazioni simili a delle forme paralitiche che sono

definite come post-vacciniche VAPP. Dal 1966 è stato usato questo vaccino in quanto dava un’immunità più

completa. Quando però si è arrivati ad una situazione epidemiologica dove la malattia non era quasi più

presente ha portato ad uno switch di vaccini, tornando all’IPV per togliere anche i minimi rischi che sono

associati a OPV. La copertura vaccinale è attorno al 94.5%.

Grazie all’estensione della vaccinazione anti-polio l’OMS ha lanciato un programma di eradicazione mondiale

della polio. La vaccinazione antipolio ha avuto un’estensione rilevante a livello mondiale fino al

raggiungimento dell’immunità di gregge. Dal 1994 l’America è stata dichiarata come polio-free, seguita dalla

regione del Pacifico e dal 2002 anche dall’Europa. Nel 2014 anche il sud-est asiatico è stato indicato come

polio-free. Nel 2015 si è arrivati all’eradicazione della polio-2, dove l’ultima determinazione WPV2 in India

risale al 1999 e dal 2016 non si viene più vaccinati per polio-1. Polio-3 non circola più dal 2012, dove l’ultima

determinazione risale in Nigeria. Le infezioni che si verificano sono tutte a carico di Polio. L’OMS ha stimato

che dal 1988 al 2013 sono stati evitati oltre 10 milioni di casi dii poliomielite paralitica.

Epatite B: segue lo stesso calendario delle altre vaccinazioni, fatta eccezione per alcune categorie a rischio.

è u epatite di origine virale HepatitisB virus (Hepadnavirus, HBV), infetta solo l’uomo, per via parenterale

tramite contatto con sangue (trasfusioni o uso oggetti contaminati, come spazzolini, forbici e rasoi); via

sessuale tramite contatto con liquidi biologici di soggetti infetti; via verticale/perinataleda madre a

feto/neonato. La notifica è obbligatoria entro 48h dall’accertamento (classe II). Ha un periodo di incubazione

lungo 30-180 giorni (media 90 giorni). Virus raggiunge per via ematica il fegato -> si moltiplica e porta a

distruzione epatociti. Diverse forme:

- epatite acuta: circa 10% malessere, febbre, ittero, nausea, vomito, circa 80% asintomatica. 1% delle

infezioni perinatali, 10% dei bambini da 1 e 5 anni, 30% delle infezioni in > 5 anni.

- epatite fulminante: <1% dei casi di epatite acuta, rapidamente ingravescente, nel 90% dei casi

necessario trapianto di fegato.

- epatite cronica: circa 5%: quadro di insufficienza epatica progressivamente ingravescente, poco

sintomatica agli esordi. Progressivamente il fegato può degenerare in steatosi, necrosi, fino a cirrosi

epatica ed insufficienza funzionale dell’organo. Elevato rischio di cancro del fegato. caratteristiche

di progressione in base all’età cui ci si infetta: in età adulta: 90% infezione acuta senza

cronicizzazione, in età neonatale: 90% sviluppo forma cronica, in bambini di 1-4 anni: 50% sviluppo

forma cronica. Il 25% di chi si è infettato nell’infanzia morirà a causa delle sue complicanze (cirrosi,

insufficienza epatica, neoplasia).

RR di sviluppo epatocarcinoma associato ad HBV: 12 -300. Siccome si trasmette per via parenterale, sessuale

e verticale perinatale, le persone che sono più a rischio erano i giovani adulti (15-40 anni). Questo virus non

cresce in vitro per cui non si sono mai potute seguire le stesse vie per cui si preparano i vaccini. dal 1991 la

vaccinazione viene sottoposta ai ragazzi di 12 anni ma anche i neonati che sono a rischio di trasmissione

verticale. Nel 2003 tutta la popolazione da 0 a 24 anni era immune nei confronti dell’epatite B. ad oggi tutta

la popolazione è immune nei confronti del virus dell’epatite B. ad oggi, la copertura vaccinale è fino ai 40

anni, ma nel caso in cui la madre sia infetta da epatite B si procede con una dose di vaccino già alla nascita

del bambino e non si aspettano i 3 mesi perché si può infettare subito alla nascita. Insieme alla dose di

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vaccino si somministrano degli anticorpi anti-epatite B che bloccano il virus e viene anche vaccinato in modo

da instaurare una risposta immunitaria attiva.

HiB: è un batterio che causa infezioni spesso severe, soprattutto in bambini <5 anni. Hi è dotato di capsula:

6 diversi tipi in base alla sua composizione (a-f), dove il più pericoloso è il B. Abitualmente dà una malattia

simil-influenzale, con risoluzione. In alcuni casi può evolvere in forme gravi invasive (meningite, epiglottite,

polmonite asettica). Hi tipo b è responsabile del 95% dei casi di tutte le forme invasive da Hi, anche di quelle

fatali, soprattutto nella popolazione infantile. Trasmissione avviene per contatto diretto (via aerea), con

inalazione di goccioline emesse con le secrezioni naso-faringee da parte di malati e/o portatori Stagioni a

maggiore diffusione: autunno e primavera. Contagiosità limitata ma in comunità (asili, scuole) si possono

verificare piccole epidemie. OMS ha stimato, nel 2000, 2-3 milioni di casi di malattia invasiva –soprattutto

polmoniti e meningiti -e 386.000 morti in età infantile. In Italia dal 1994 è attivo un sistema di sorveglianza

nazionale delle meningiti. Introduzione vaccino nel 1995: progressiva diminuzione di casi di malattia, da

63casi notificati nel 1998a 5casi nel 2003(I da 5,5/100.00 casi all’anno a 0,6/100.000 casi).Nel 2012 è stato

segnalato 1solo caso di malattia invasiva seguito da decesso. Importanti risultati dovuti a elevata copertura

vaccinale.

MPRV oppure MPR+V viene somministrato tra il 13/15° mese. Al 6° anno si ha una seconda dose per

recuperare eventuali soggetti che non avevo effettuato la vaccinazione a 13-15 mesi o per completare

l’immunizzazione.

- Morbillo: causato da un virus del genere morbillivirus, famiglia Paramixoviridae. Trasmissione per via

aerea, elevata contagiosità che inizia 2-3 giorni prima dell’eruzione cutanea e continua per circa 5

giorni. Periodo di incubazione: 8-14 giorni. Sintomatologia clinica: febbre alta, rinite, faringite e

congiuntivite. Prima di insorgenza esantema possono comparire macchioline bianche all’interno

delle guance (macchie di Koplik). L’eruzione cutanea inizia dalle regioni retro auricolari e si diffonde

in 2-3 giorni alla faccia, al collo, al tronco e agli arti. Prima della vaccinazione di massa, epidemie di

morbillo si verificavano ogni 2-3 anni, con piccoli focolai localizzati durante gli anni inter-pandemici.

30% dei casi può sviluppare una o più complicanze (diarrea, otite media, polmonite, encefalite).

Complicanza molto rara: Panencefalite Subacuta Sclerosante (PESS),malattia degenerativa del SNC

dovuta alla persistenza del virus. Può comparire anche diversi anni dopo l’infezione in circa 5-10 casi

per 1.000.000 casi di morbillo. La PESS causa deterioramento intellettivo, convulsioni e anomalie

motorie fino alla morte nell'arco di 1-3 anni. Anche per il morbillo e la Rosolia appartengono al

programma di eradicazione mondiale dell’OMS, dove si voleva ridurre del 95% la mortalità del

morbillo. Entro il 2020 si vuole eliminare i casi di Rosolia e del Morbillo. L'Italia è una delle nazioni a

maggior rischio, data la scarsa copertura vaccinale. Questo significa che sono presenti ampie quote

di popolazione suscettibili all'infezione. Nel 2017 si è innescata una grossa epidemia di morbillo in

Italia e l’età mediana dei casi è di 27 anni.

Copertura vaccinale MPR ancora insufficiente. La circolazione dei virus è ridotta. I soggetti suscettibili si

accumulano nelle fasce di età più avanzate e l’età della prima infezione si sposta verso l’alto (>rischio di

complicanze). Aumenta il rischio di rosolia nel periodo dell’età fertile. Per prevenire la rosolia congenita la

copertura vaccinale tra le donne in età fertile deve essere almeno del 95%. La copertura vaccinale in Italia

ad oggi è del 91.68%.

Meningococco B e C sono due vaccinazioni che vengono offerte gratuitamente dalle regioni ai nati nel 2017

e ai nati dal 2012 al 2016. Sono vaccini coniugati, dove l’antimeningococco C esiste in forma monovalente o

si ritrova in una formulazione dove sono compresi anche altri tipi come A, C, W e Y. Il vaccino

antimeningococco B è più difficile da allestire, ma mediante delle metodiche innovative di reverse

65

vaccinology si è riusciti ad avere un vaccino. Il B viene somministrato in altre sedute rispetto all’esavalente

per evitare delle reazioni collaterali, ma comunque entro il primo anno di vita. Il meningocco C viene

somministrato al 13° mese. In età vi avanzata viene fatto il quadrivalente. Neisseria meningitidis: cocchi

Gram-negativi a coppie (a chicco di caffè o reniformi). Capsula polisaccaridica esterna con attività

antifagocitaria, antigeni gruppo-specifici. 13 sierogruppi -> 5 causano meningiti: A, B, C, Ye W-135. scarsa

resistenza all’ambiente esterno. via di ingresso: rinofaringe, può restare in loco anche per lungo tempo

(settimane-mesi) dando lo stato di portatore sano. se ospite recettivo:

- infezione localizzata con quadro tipo faringite

- invasione circolo ematico (batteriemia) possibile sepsi fulminante

- localizzazione nel SNC meningite processo infiammatorio a carico delle meningi a liquor torbido

(granulociti presenti) aumento pressione liquor e compressione che può determinare paralisi,

disturbi acustici e visivi, deficit intellettivi

periodo incubazione: 24-72 ore (1-10 gg). esordio brusco (febbre elevata, brividi, cefalea, vomito, agitazione

psicomotoria). segni meningei (rigidità della nuca e della colonna, posizione a “cane di fucile” degli arti

inferiori, paresi, paralisi muscoli estrinseci occhio). letalità: 5-10%. 10-20%di coloro che sopravvivonolesioni

permanenti o “sequele” (sordità percettiva, ritardo mentale, convulsioni ricorrenti, ritardo nell’acquisizione

del linguaggio, disturbi della visione)

vaccinazione HPV: HPV è implicato nell’insorgenza del tumore della cervice uterina. È una causa necessaria

ma non sufficiente per lo sviluppo del tumore della cervice uterina, ano, vagina, pene vulva e mucosa

orofaringea. Nel 2007 il ministero della salute ha deciso di offrire gratuitamente il vaccino HPV alle ragazze

nel 12° anno di vita in quanto il virus si trasmette per via sessuale. dal 2016 la vaccinazione si estende anche

ai maschi.

i vaccini possono prevenire l’insorgenza di 20 patologie diverse.

25/05/18

Prevenzione secondaria delle malattie infettive

- Prevenzione secondaria: viene attuata quando il soggetto è già stato esposto all’agente patogeno

ma non ha ancora la malattia.

- Prevenzione terziaria: viene attuata quando la malattia è già in corso per evitare delle sequele e

complicanza.

Per le malattie infettive si parla soprattuto di prevenzione primaria. La prevenzione secondaria delle malattie

infettive prevede di evitare che l’infezione evolva in malattia conclamata. Esiste solo nel caso si abbia un

periodo di incubazione sufficientemente lungo per evitare l’insorgenza della malattia. È il caso dell’infezione

dell’HIV, dove la comparsa della malattia può avvenire anche dopo 10 anni. Anche la TBC e le epatiti B e C

possono essere prevenute se si riesce ad intervenire nel periodo di incubazione. Le strategie che si possono

impiegare sono:

- Screening: in modo da riconoscere un soggetto infetto prima che si manifesti la malattia.

- diagnosi precoce

- chemioprofilassi secondaria: somministrazione di antibiotici o chemioterapici a soggetti già infetti

ma senza sintomatologia manifesta 66

Prevenzione terziaria

ha lo scopo di impedire delle conseguenze serie per il soggetto una volta che ha già una malattia infettiva in

atto che potrebbe evolvere in cronicizzazione, oppure una malattia che ha lasciato delle sequele negative

che potrebbero limitare il ripristino delle sue condizioni di salute. Si deve quindi prevenire l’invalidità

permanente mediante:

- Interventi riabilitativi (Es: fisioterapia per il recupero funzionale degli arti colpiti da paralisi dopo

poliomielite)

- supporto psicologico per il reinserimento sociale dell’individuo (es: HIV/AIDS)

Epidemiologia delle malattie non infettive

Per lo sviluppo di queste malattie si riconoscono alcune cause, anche se non è semplice attribuire alle

malattie non infettive una causa unica. Le cause sono dovute ad agenti che svolgono un ruolo determinante

nell’inizio e nello sviluppo del processo patologico, caratterizzate da: unicità, specificità, sufficienza,

indispensabilità.

- cause biologiche date da cause genetiche (alterazioni cromosomiche o di singoli geni) che possono

portare allo sviluppo di una patologia, es. sindrome di Down (trisomia del cromosoma 21 che risulta

essere una causa necessarie e sufficiente ed è data unicamente dalla trisomia del 21). Vi possono

essere anche cause biologico-ambientali come gli allergeni naturali.

- cause chimiche: sostanze e composti chimici (es. arsenico, ossido di carbonio, piombo, molecole di

sintesi): esplicano tossicità acuta (dove la manifestazione clinica si ha subito dopo l’assunzione della

sostanza), tossicità cronica o genotossicità (linea germinale o somatica)

- cause fisiche: calore, rumore, traumi, radiazioni (UV, ionizzanti)

nelle malattie non infettive si parla soprattuto di fattori di rischio, ossia variabili biologiche, fattori

comportamentali e ambientali la cui presenza aumenta la probabilità che si verifichi una data malattia o

evento dannoso. Hanno valore predittivo e fanno prevedere la riduzione dell’incidenza con la rimozione del

fattore (scopo preventivo). Più il fattore è associato alla malattia più beneficio si avrà se si riesce a toglierlo.

Esistono anche dei fattori protettivi, ossia variabili costituzionali, comportamentali e ambientali associate

ad un minor rischio di insorgenza di determinate malattie (es. elevati livelli di HDL nel sangue per le

cardiopatie ischemiche, consumo di vegetali ricchi di fibre e beta-carotene per i tumori del colonretto, fluoro

nell’acqua e minor rischio di carie, …).

Le malattie non infettive possono essere suddivise in:

- malattie monocasuali: determinate da una causa unica (asbestosi, sindrome di down, intossicazione

da pesticidi). Vi possono essere dei fattori comportamentali o ambientali che possono far sì che la

causa esplichi la sua azione. Ai fini preventivi occorre conoscere, oltre alla causa, i fattori di rischio

associati.

- Malattie pluricasusali e multifattoriali: malattie più frequenti non hanno una causa unica. Ai fini

preventivi indispensabile la conoscenza dei fattori causali e di rischio associati, nonché il peso ed il

ruolo patogenetico di ognuno di essi

Prevenzione delle malattie non infettive

Le principali cause di morte sono dovute a malattie non infettive come le malattie a carico del sistema

circolatorio e i tumori. 67

La prevenzione primaria delle malattie non infettive prevede di impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia

o dell’evento dannoso (riduzione I). Nella prevenzione secondaria si deve individuare e guarire/migliorare la

prognosi dei casi di malattia prima che si manifestino clinicamente. Nella prevenzione terziari si deve

impedire/diminuire l’invalidità di persone già ammalate di malattie croniche o dopo esito di malattie

invalidanti.

La prevenzione primaria deve impedire l’insorgenza della malattia o dell’evento dannoso attraverso la

rimozione della causa e la riduzione del rischio. se è noto l’agente causale (es. rumore, radiazioni ionizzanti,

allergene, ecc.) è possibile ridurre a zero il rischio (e di conseguenza il danno), rimuovendo l’agente stesso.

se non vi è un agente causale unico l’azione preventiva è rivolta alla rimozione di uno o più fattori causali

e/o di rischio noti: riduzione Incidenza in base a quota casi attribuibili al fattore o ai fattori rimossi. Le

metodologie usate sono:

- Counseling genetico: misure atte a evitare il diffondersi di caratteri ereditari non desiderati

possibilità di calcolare il rischio di trasmissione di caratteri negativi e la probabilità di manifestazione

di malattie nella prole. -> Prevenzione primaria se la coppia rinuncia liberamente alla procreazione

- Potenziamento delle difese organiche: possibilità più limitate rispetto a malattie infettive Es.

aggiunta fluoro all’acqua potabile: resistenza alla carie, integrazione vitaminica (A, C, E) nella dieta:

resistenza ai tumori

- Rimozione di comportamenti negativi: il target dell’intervento agiscono sul soggetto. Queste

modifiche devono considerare che lo sforzo di cambiamento devono venire direttamente dal

cittadino. Viene attuato mediante l’emanazione di leggi, che obbligherebbero il soggetto ad utilizzare

un comportamento che è riconosciuto come far diminuire un comportamento a rischio. es legge sul

fumo, legge sul casco. I difetti dell’emanazione di una legge è che non cercano di creare una coscienza

sull’individuo ma solo di imporre un atteggiamento. Le tecniche pubblicitarie riescono ad attrarre

l’attenzione dell’individuo e vengono usate per dare dei messaggi di prevenzione sanitaria. Ai soggetti

inoltre bisogna fornire un’adeguata educazione sanitaria, in modo da informare sulla negatività di

certi comportamenti che sono dannosi per la salute. In questo modo bisogna incentivarli e motivarli

a non compiere determinati comportamenti.

- Induzione di comportamenti positivi

- Interventi sull’ambiente di vita e di lavoro: mediante l’impegno pubblico (politico, economico,

tecnico, amministrativo). Ambiente di vita: miglioramento della qualità dell’ambiente domestico,

urbano ed extra-urbano. Ambiente di lavoro: eliminazione/riduzione della esposizione ai fattori di

rischio modifica dei processi produttivi. Molto spesso però i rischi vengono sottovalutati, si hanno

temi lunghi per i vari interventi o di eliminazione dei fattori nocivi. Per molti fattori di malattia non si

conoscono sempre i livelli soglia (dose e tempo di esposizione).

Bisogna fare delle scelte strategiche

- Individuazione dei fattori di rischio su cui intervenire (RR, RA)

- Identificazione del campo di attività (popolazione, ambiente)

- Valutazione costi/benefici

La prevenzione secondaria viene impiegata quando il soggetto è già stato esposto e ha subito un’esposizione

a fattori di rischio riconosciuti e rilevanti. Si deve individuare gli stati patologici in fase preclinica in modo da

modificarne il decorso o impedirne la diffusione. Deve essere temporalmente situata nel periodo di latenza

della malattia, che è molto lungo (es. per i tumori si parla di decenni). Si procede quindi con la diagnosi

precoce mediante screening, in modo da garantire la riduzione del tasso di mortalità e la riduzione del tasso

di prevalenza. Non si può agire sull’incidenza in quanto non si riesce ad agire sui fattori di malattia.

68

Lo screening può essere di due tipologie:

- Di massa: Esteso a tutta la popolazione esposta al rischio quando l’incidenza della malattia è elevata

(es. tumore al seno, cervice uterina, colon-retto). Oppure se la malattia è rara, ma la diagnosi tardiva

implica un grave danno (es. fenilchetonuria).

- Selettivo: Tra individui apparentemente sani, ma appartenenti ad una categoria a rischio elevato di

ammalarsi perché esposti a certi fattori di malattia che possono comportare l’insorgenza della

malattia stessa (es. screening per silicosi tra i minatori)

Il test di screening non è un test diagnostico e non si ha un risultato certo di presenza o assenza di malattia,

in quanto il test di screening viene applicato a persone apparentemente sane, mentre il test diagnostico è

applicato a persone che presentano sintomi o sono positivi al test di screening. Il test di screening è praticato

su gruppi di persone mentre quello diagnostico è praticato sul singolo individuo, inoltre quello di screening

non è preciso ed è meno costoso rispetto a quello diagnostico e infine il test di screening non costituisce la

base per il trattamento a differenza di un test diagnostico.

25/05/18

I criteri selettivi per l’utilizzo di test di screening:

- importanza della malattia

- conoscenza della storia naturale della malattia

- periodo di latenza sufficientemente lungo

- disponibilità di un test in grado di discriminare tra persone apparentemente ed effettivamente sane

- esistenza di terapie efficaci e accettabili

Attualmente solo un limitato numero di malattie presenta i requisiti tali da renderle suscettibili di

prevenzione secondaria. Il test di screening deve essere rapido, sicuro, poco costoso e ben accetto. È

importante avere a disposizione un metodo il più possibile sensibile e specifico. Lo screening deve essere

valutato in termini di sensibilità, specificità, valore predittivo.

- Affidabilità: capacità di offrire lo stesso risultato in misurazioni ripetute

- Validità: capacità di distinguere i soggetti sani da quelli malati

Al di sotto del cut-off si è sani e al di sopra si è

malati. Ma in realtà non è cosi poiché

applicando qualsiasi test di screening vi sarà

qualche soggetto sano che risulta positivo al

test (falsi positivi) e qualche soggetto malato

che risulta negativo al test (falsi negativi). Ci

sono quindi delle condizioni che non

permettono una variabilità completa. Se il test

fosse ideale si avrebbe solo la

rappresentazione dei VP e VN e più i valori di

FP e FN sono bassi indica che il test è efficace.

La sensibilità di un test è la capacità del test di

individuare come positivi i soggetti malati


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yetapia

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in biologia applicata alla ricerca biomedica
SSD:
Università: Milano - Unimi
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher yetapia di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Scienze epidemiologiche e della prevenzione e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Milano - Unimi o del prof Tanzi Elisabetta.

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