Appunti Scienze Epidemiologiche e della prevenzione

Scienze epidemiologiche e della prevenzione

Informazioni generali

Prof.ssa Tanzi Elisabetta
Indirizzo: Via Pascal 36/38
Prerequisiti: La prova di microbiologia clinica e igiene
Appelli: I primi due sono riservati a chi segue il 75% delle lezioni
Fine delle lezioni: 15 giugno

Programma del corso

• Salute e malattia
• Epidemiologia di base
• Epidemiologia applicata
• Prevenzione
• Stile di vita e malattia

Testi consigliati

• Epidemiologia facile – Il Pensiero Scientifico Editore, Lopalco P. L., Tozzi A. E.
• Igiene e sanità pubblica: i fondamenti della prevenzione – Piccin Editore, Auxilia F., Ponttello M.

Esame

L'esame consiste in un test a risposta multipla che consente l'accesso alla prova orale. Il test può essere dato subito e ha valenza di un anno (febbraio 2019).

Introduzione

Epidemiologia e prevenzione sono parte di una stessa disciplina definita come igiene. Il passaggio tra salute e malattia non è mai repentino, ma esiste un periodo in cui il soggetto sembra essere in uno stato di salute, ma è già in una condizione di rischio che coincide con un periodo di tempo molto variabile, dall'arco delle ore agli anni. In questa condizione di rischio, il soggetto è sottoposto a diversi fattori di malattia, che incidono sul soggetto sano portandolo a una condizione di malattia. La condizione di rischio è comunque una situazione reversibile, in quanto in ogni istante della nostra vita siamo sottoposti a delle condizioni di rischio e a dei fattori di malattia. La stragrande maggioranza delle volte si risolve in maniera positiva e il soggetto, senza accorgersene, ritorna alla situazione precedente.

Igiene

Igiene deriva dal greco e significa sano, salutare e curativo. Igea era figlia di Asclepio e di Lampezia nella mitologia greca (e poi romana = Salus) ed era venerata come dea della salute. L'igiene è costituita dall'epidemiologia che studia gli eventi sanitari, ossia tutto ciò che può causare un danno alla salute. Lo scopo è di trovare delle strategie per evitare che si presentino le malattie e per individuare delle strategie di prevenzione.

Malattia-evento sanitario

Quando si parla di malattia-evento sanitario si indicano le malattie infettive, ossia quelle che hanno una causa conosciuta e sono sostenute da agenti patogeni (AIDS, poliomelite), malattie non infettive, malattie genetiche, scorretti stili di vita (obesità, abuso di sostanze come alcol e droghe), eventi sanitari come gli incidenti stradali e domestici. Tutte queste malattie presentano una causa e sono dati da più fattori di malattia. I fattori di malattia sono di diverso tipo: virus, batteri, sostanza radioattive, condizioni genetiche ecc. Esistono anche dei fattori protettivi ed è questo lo scopo dell'epidemiologia, trovare i fattori protettivi nei confronti della salute. Molti di questi sono anche fattori psicologici. Per questo motivo è essenziale conoscere la malattia e comprendere cosa la causa in modo da poter sviluppare degli approcci preventivi.

Prevenzione

La prevenzione quindi cerca di individuare i fattori negativi per proteggere nei confronti della malattia (es. riduzione dell'inquinamento e ridurre l'esposizione ad agenti inquinanti) ed incentivare tutti i fattori protettivi (dieta equilibrata, attività fisica). La prevenzione può essere fatta a 3 livelli:

• Prevenzione primaria: sul soggetto sano sottoposto o esposto a dei fattori di malattia che lo portano a una condizione di rischio, malattia subclinica, che causa delle alterazioni a livello organico che sono a lui ignote e che possono portare alla malattia. La malattia può essere curata, ma può portare anche a malattia cronica o a una guarigione con invalidità. Nei casi più gravi, la malattia può portare a morte. Quando il soggetto sano è sottoposto ai fattori di malattia si interviene con una prevenzione primaria in modo da evitare che i fattori di malattia agiscano, come nel caso della vaccinazione, lavaggio delle mani, interventi di educazione sanitaria.
• Prevenzione secondaria: come gli screening che sono dei metodi di diagnosi precoce, permettendo l'intervento repentino e senza aspettare l'aggravarsi della condizione.
• Prevenzione terziaria: che si occupa di riabilitare le persone con invalidità in modo da garantire una buona qualità della vita.

Esempio: l'influenza

È una malattia stagionale che dà origine a delle epidemie (= è una malattia che colpisce un grande numero di soggetti che si ammalano in un periodo di tempo ristretto). Si conosce qual è la causa della malattia, il virus influenzale che è anche un fattore di malattia. Come si descrive l'evento malattia? Si applica il metodo scientifico: si raccolgono i dati (valori in un contesto) come il numero di soggetti affetti da una malattia in un determinato momento, il numero di nuovi casi malattia in un determinato intervallo di tempo, numero dei soggetti esposti al virus che si ammalano. I dati devono essere successivamente elaborati con grafici e tabelle e si devono interpretare i dati mediante analisi e valutazione oggettiva (statistica) per verificare le ipotesi. Infine, si arriva alla conclusione.

Raccolta ed elaborazione dei dati

L'elaborazione dei dati permette di ottenere dei grafici: si deve definire cosa descrivere (sindromi influenzale), dove e quando (periodo epidemico, ossia il periodo in cui si presenta la malattia in esame). Dal grafico si ricava l'incidenza della sindrome influenzale, definita come casi per mille. L'incidenza è aumentata nelle prime settimane del 2018. Soprattutto i bambini di età inferiore ai 5 anni sono stati quelli maggiormente colpiti. Esiste una rete italiana di sorveglianza influenza Influnet e ha solo valenza epidemiologica. Non basta conoscere il virus dell'influenza, e per questo motivo bisogna fare sorveglianza virologica.

Virus influenzale

Il virus influenzale è un virus a RNA e presenta una maggiore probabilità di mutazione. Per questo motivo ogni anno non circola mai lo stesso ceppo dell'anno precedente. I virus influenzali che colpiscono maggiormente l'uomo sono di tipo A e B. Esistono dei laboratori di riferimento che si occupano di ricevere i campioni biologici dai medici sentinella, che hanno il compito di procedere con la diagnosi di influenza e caratterizzare molecolarmente il virus. In questa stagione epidemica, il virus B è quello che ha avuto una maggiore incidenza ed ha comportato il fatto che vi siano stati molti casi di influenza anche in soggetti vaccinati. Esiste un network di sorveglianza istituito dall'OMS che parte dal livello locale fino ad arrivare a livello europeo e mondiale. Esistono dei pediatri di libera scelta e medici di medicina generale che si occupano di analizzare i pazienti e di inviare i vari campioni ai laboratori di sorveglianza regionali. La caratterizzazione molecolare e la conferma della diagnosi vengono inviati all'Istituto Superiore di Sanità. Il tutto viene inviato all'European Influenza Surveillance Scheme EISS che, a loro volta, inviano i dati all'OMS. Tutti questi dati servono per comprendere meglio tutta la situazione e per poter iniziare con le raccomandazioni annuali per la composizione del vaccino influenzale ed attività relative.

Vaccinazione

Nei confronti delle malattie infettive, quando possibile, il metodo più ottimale per la prevenzione è la vaccinazione, che è la principale forma di prevenzione nei confronti di malattie infettive, ma anche un 20% dei tumori. Verso la fine di febbraio, ogni anno, si tiene il Meeting annuale dell'OMS per aggiornare la composizione dei vaccini anti-influenzale per la stagione 2018-2019 per l'emisfero Nord. Le raccomandazioni emanate sono il risultato dei dati di sorveglianza virologica forniti da tutti i centri nazionali di riferimento NIC afferenti alla rete internazionale dell'OMS, attualmente composta da oltre 140 laboratori. Fino ad oggi i vaccini erano trivalenti, ma da quest'anno sono quadrivalenti (infatti le persone che si sono vaccinate con il quadrivalente sono stati “risparmiati” dall'influenza).

Salute e malattia

La salute viene definita come un fondamentale diritto dell'uomo il cui rispetto deve essere assicurato dai governi di tutti i popoli mediante l'adozione di ogni misura utile. Il concetto di salute nel corso del tempo ha subito un susseguirsi di modificazioni. Fino alla fine del 19° secolo, la salute veniva identificata come assenza di malattia. Anticamente la malattia veniva addirittura vista come un castigo divino. La malattia era l'unica condizione obiettivamente rilevabile. Successivamente, verso la metà del 1900, la salute viene considerata anche come benessere fisico, ossia non indicata come solo lo stare bene, ma anche come il “sentirsi bene”.

Definizioni moderne di salute

Dagli anni '50 in poi, l'ONU e l'OMS definiscono la salute come un completo benessere fisico, mentale e sociale. Si ha un concetto olistico della salute che prende in considerazione tutti i campi. Tutti i governi sono tenuti a preoccuparsi della salute dei cittadini e per questo che nella costituzione, Art. 32 dei diritti e doveri dei cittadini, “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività…” per raggiungere un completo benessere fisico, mentale e sociale, il problema non può essere solo medico, sanitario e biologico ma subentrano anche competenze politiche-sociali. La salute rappresenta l'obiettivo ultimo a cui bisogna mirare e l'igiene è quella branca deputata allo stabilire una condizione di salute nella popolazione. L'igiene deve portare alla promozione della salute e la protezione della salute del singolo individuo e della collettività. Per promuovere la salute bisogna cercare di individuare e potenziare tutti i fattori positivi di benessere (fisici, sociali ecc) e proteggere la salute vuol dire individuare tutti i fattori che possono agire negativamente nella malattia e una volta individuati questi fattori, l'igiene deve cercare di correggere quelli negativi in modo da garantire lo stato di salute.

Interventi di igiene e prevenzione

L'epidemiologia e la prevenzione sono due pilastri dell'igiene. L'igiene è una disciplina medica, ma si differenzia dalle altre discipline cliniche, che si occupano del soggetto malato, in quanto si occupa del soggetto sano (presunto o tale) in modo che questa rimanga in uno stato di salute. Gli interventi dati dall'igienista, di prevenzione, vengono fatti sulla popolazione e gli interventi che compie qualsiasi medico a livello di cura-terapia interviene sul soggetto. Gli interventi non vengono fatti solo sull'uomo, ma devono essere condotti anche sull'ambiente.

Malattia e salute

In passato i segni clinici di una patologia facevano capire che il periodo di salute era finito e si era andati incontro ad una condizione di malattia. Attualmente la linea di demarcazione tra salute e malattie tiene contro del fatto che anche una semplice condizione di esposizione a fattori di rischio rappresenta, si per sé, uno stato di non salute, dando luogo ad un processo reversibile. Queste esposizioni sono quindi temporanee e la condizione di rischio può rientrare. Si può costruire per tutte le malattie il modello eziopatogenetico, che rappresenta il passaggio da salute e malattia. In generale si parte sempre da un soggetto sano che viene esposto a dei fattori di malattia (tanti, pochi, molto efficaci nel disturbare lo stato di salute) diventa un soggetto in condizione di rischio. I fattori di malattia possono essere eliminati, il soggetto può presentare una certa resistenza per i fattori e questo ritorna ad essere un soggetto sano e si ha una remissione del rischio. Questi fattori possono permanere, dovuta ad una esposizione continua oppure alle basse difese del soggetto, e quindi può rimanere persistentemente un soggetto a rischio. La permanenza dei fattori negativi infine porta il soggetto a diventare malato.

Determinanti di malattia e salute

I fattori di malattia/salute possono essere distinti in 2 grossi gruppi:

• Determinanti endogeni: genetici e immunologici (alterazioni geniche, stati di predisposizione, stato immunitario), fattori comportamentali (abitudini alimentari, fumo di tabacco, uso di alcool, attività fisica)
• Determinanti esogeni: non dipendono dal soggetto. Fattori ambientali (ambiente fisico, acqua, aria, suolo, rumore, ambiente biologico, moo, allergeni, ambiente sociale, abitazione, dinamica, demografia, servizi sanitari).

Interazione tra i determinanti

I determinanti sono fattori che influiscono sullo stato di salute. Non agiscono quasi mai singolarmente, ma attraverso meccanismi di interazione reciproca (in senso positivo o negativo). Possono interagire in modo sinergico, ma anche antagonista. Se agisce un singolo determinante causa una malattia monofattoriale e rappresenta la causa necessaria e sufficiente. Basta che ci sia quella causa perché si abbia l'effetto negativo. Es. se si consuma un fungo velenoso si va incontro ad un’intossicazione di tossine da fungo che rappresentano una causa necessaria e sufficiente, come nel caso dell'Amanita phalloides che provoca intossicazione e danni irreversibile al fegato e morte. Anche la sindrome di Down è una malattia monofattoriale e basta la trisomia del 21 per avere tale sindrome che rappresenta la causa necessaria e sufficiente. Le malattie monofattoriali non sono frequenti. Se si ha l'azione di più determinanti si hanno malattie multifattoriali, ma vi possono essere due casi diversi: o la causa è necessaria ma non è sufficiente a dare la malattia oppure la causa non è né necessaria né sufficiente a dare la malattia.

Malattie multifattoriali

Nel caso di causa necessaria ma non sufficiente significa che l'evento malattia non si verifica mai in assenza della causa. La quale però non risulta sufficiente per lo sviluppo della malattia. È il caso delle malattie infettive come il poliovirus che è la causa necessaria per l'insorgenza della poliomielite, ma non è sufficiente. Ma anche in presenza della causa o se ci si espone a questa, non è detto che venga la malattia, ma vi saranno delle condizioni proprie del soggetto che determineranno l'insorgenza o la mancanza di malattia, come lo stato immunitario o lo stato di resistenza dell'ospite. Anche il tumore della cervice uterina presenta una causa necessaria (papillomavirus) ma non sufficiente all'insorgenza della malattia. L'agente patogeno diventa il determinante primario e la causa necessaria, ma grazie ai determinanti endogeni ed esogeni questi possono contrastare l'insorgenza della malattia. Nel caso di una malattia multifattoriale dove la causa non è né necessarie né sufficiente non si può parlare di una causa vera e propria ma di fattori che aumentano la probabilità di insorgenza (fattore di rischio) della malattia. Come nel caso del fumo di sigaretta che non è un fattore necessario per lo sviluppo della malattia perché esistono soggetti non fumatori che sviluppano la neoplasia inoltre vi sono anche soggetti fumatori che non si ammalano di tumore e quindi il fumo non è un fattore sufficiente ad indurre la malattia. È tuttavia ampiamente dimostrato che i fumatori hanno un maggiore probabilità di ammalarsi rispetto a non fumatori.

Storia naturale delle malattie

Serie di eventi che porta alla perdita della salute e all'insorgenza della malattia. Possiamo distinguere due grandi categorie di malattie: trasmissibili e non trasmissibile. Le malattie infettive sono malattie trasmissibili e hanno origine microbica. La trasmissione può avvenire per via verticale/perinatale (madre -> figlio) durante la vita uterina e nelle prime fasi di vita dopo il parto, altrimenti la trasmissione avviene per via orizzontale tra soggetti della stessa specie o specie diversa. Le malattie non trasmissibili non hanno un’origine microbica e non si trasmettono mai per via orizzontale (fatta eccezione per le malattie genetiche).

Malattie infettive

Un soggetto in fase libera è in assenza di fattori di malattia, ma quando viene esposto all'azione di un agente patogeno (causa necessaria) si va incontro a un periodo di incubazione e si può avere la fase prodromica (sintomi incerti) che non sempre sono indicative di una specifica malattia e si passa successivamente alla malattia clinica e il soggetto è malato. Dalla malattia infettiva si può uscire in 3 modi: si ritorna ad essere sani, si può morire, oppure si ha una condizione cronica di malattia (come nel caso dei soggetti affetti da epatite C).

Malattie non infettive

Un soggetto che si trova in fase libera ed è in condizione di salute viene sottoposto a dei fattori di rischio, che è seguita da una fase di latenza che può durare molto più a lungo della fase di incubazione. Si ha una fase preclinica con l'esordio della sintomatologia, seguita dalla malattia clinica con i sintomi evidenti che se non viene guarita si passata alla cronicizzazione che porta alla morte.

Conoscere la malattia

Per impedire che un soggetto si ammali è necessario conoscere la malattia (epidemiologia). Il livello conoscitivo dei problemi sanitari: studia l'andamento delle malattie nella popolazione per individuarne i determinanti. Successivamente si passa al livello attuativo delle risposte ai problemi sanitari: Si occupa di trovare gli strumenti atti a diminuire o annullare l'insorgenza di malattia nella popolazione. Infine, l'organizzazione sanitaria deve regolare e organizzare l'applicazione degli interventi preventivi.

Epidemiologia

Epidemiologia = studio sulla popolazione. Deve individuare tutti i determinanti di malattia che danno luogo alla frequenza e alla distribuzione delle malattie nella popolazione.

• Frequenza: quanto e quando la malattia compare
• Distribuzione: dove la malattia compare
• Determinanti: fattori che, quando vengono alterati, inducono una variazione della frequenza o di altre caratteristiche della malattia
• Salute-malattia: si studiano sia gli ammalati che i sani
• Popolazione: gruppi di individui, di solito della stessa specie con uno o più fattori in comune. Vengono studiate le popolazioni perché si può valutare l'influenza dell'ambiente sulla vita o sul lavoro.