Appunti Rieducazione funzionale a secco

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Spesso, dopo l’intervento la funzione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza

dell’articolazione del gomito, dell’anatomia della capsula e dei danni ai tessuti molli.

Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con problemi al gomito occorre tenere in considerazione

numerosi principi chiave, che dovranno essere seguiti x tutta la durata del trattamento riabilitativo:

1. Gli effetti dell’immobilizzazione devono essere ridotti al minimo.

2. Il tessuto in riparazione non deve mai essere sovraccaricato

3. Durante il processo di riabilitazione, il paziente deve soddisfare determinati parametri

prima di progredire da una fase all’altra

4. Il programma di riabilitazione deve essere adattato al singolo paziente e ai suoi

obiettivi specifici.

5. Il programma di riabilitazione deve essere basato sui dati più recenti forniti dalla clinica e

dalla ricerca scientifica.

La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito segue una progressione in quattro fasi:

FASE 1: RIPRISTINARE LA MOBILITA’  Gli esercizi di mobilizzazione precoci sono

essenziali per alimentare la cartilagine articolare e promuovere un allineamento corretto delle fibre

collagene.

Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione passiva completa sono essenziali per

prevenire una retrazione in flessione  infatti, soggetti che dopo una lesione o un intervento

chirurgico sul gomito, non avevano ricercato adeguato ROM, hanno presentato frequentemente una

retrazione in flessione del gomito.

Le tecniche di recupero ROM sono:

esercizi di mobilizzazione

 manovre “contrai-rilascia”

 stretching con bassi carichi, ma di lunga durata



Vengono trattati anche il dolore, l’infiammazione e l’atrofia muscolare.

Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare, si dà inizio precocemente a ESER.ISOMETRICI

submassimali per i flessori e gli estensori del gomito, nonché per i pronatori e i supinatori

dell’avambraccio. Bisogna iniziare abbastanza presto anche un programma di esercizi di

rinforzo della spalla per prevenire l’ipostenia funzionale. Nel programma di riabilitazione

bisogna

prestare attenzione fin dal principio a limitare i movimenti di rotazione esterna della spalla che

possono sollecitare in valgo le strutture mediali del gomito.

FASE 2: RECUPERO FORZA, RESISTENZA E MOBILITA’ COMPLESSIVA  vengono

intensificati gli esercizi di rinforzo (isometrici e isotonici) per tutto l’arto superiore ed il

complesso scapolare.

FASE 3: RITORNO ALL’ATTIVITA’ FUNZIONALE  preparare l’atleta al ritorno alla

partecipazione

funzionale e dare inizio alle attività di lancio, utilizzando un programma di rinforzo globale.

Il passaggio alla fase 3 richiede la dimostrazione che non vi è dolore, ROM indolore, completo

-70% della forza rispetto a quella dell’arto controlaterale.

Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase; simulano bene attività funzionali, come il

lancio e le oscillazioni, e vengono eseguiti a velocità maggiori. Insegnano anche al paziente a

trasferire l’energia e a stabilizzare l’area coinvolta.

Ad esempio, in questa fase della riabilitazione si insiste molto sul muscolo bicipite perché svolge un

ruolo vitale in contrazione eccentrica durante la decelerazione e la fase di accompagnamento del

movimento di lancio, prevenendo così l’iperestensione. Es. di eser. pilometrico x bicipite  partire

con il gomito flesso e la spalla a 90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica, passando a

una fase eccentrica. Quando si avvicina all’estensione completa, l’atleta flette di nuovo velocemente

il gomito passando a una fase concentrica. L’attività eccentrica produce un allungamento del

muscolo, attivando così i fusi neuromuscolari e producendo una contrazione concentrica più

intensa.

I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono:

BICIPITE – FLESSORI POLSO/PRONATORI  Durante il lancio, riducono molto le

 sollecitazioni in valgo del gomito.

TRICIPITE  utilizzato nella fase di accelerazione del movimento del lancio.

 CUFFIA ROTATORI  essenziale nello schema del lancio e, se non rinforzata, può portare

 in futuro a seri problemi per la spalla.

FASE 4: RITORNO ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA  programma di lanci a intervalli progressivi

per aumentare gradatamente le richieste sull’arto superiore grazie al controllo sulla distanza,

la frequenza e la durata dei lanci.

Sintesi riabilitazione gomito: all’inizio, bisogna ottenere un completo ROM in estensione del

gomito per prevenire una retrazione. In seguito, occorre ridurre al minimo le sollecitazioni in

valgo grazie al condizionamento dei flessori del gomito e del polso, anche del gruppo dei

pronatori. Infine, va inclusa nel programma la spalla, soprattutto i muscoli della cuffia dei

rotatori. La cuffia dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e, se non rinforzata, può portare

in futuro a seri problemi per la spalla.

EPICONDILITE LATERALE (GOMITO DEL TENNISTA)

è un’affezione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sull’epicondilo laterale. Sede

delle principali alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del

carpo (ERBC) (img.pag.282 Kendall). Si possono riscontrare alterazioni anche nelle strutture

muscolo-tendinee dell’ESTENSORE RADIALE LUNGO CARPO – ESTENSORE ULNARE

CARPO – ESTENSORE COMUNE DITA (img.pag.120 Brotz).

Il sovraccarico o traumi ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei tessuti

interessati.

La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti

hanno muscoli poco efficienti. Il 95% dei soggetti con “gomito del tennista” non è rappresentato da

giocatori di tennis, mentre il 10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di

“gomito del tennista” di vario grado in diversi momenti della vita agonistica.

Eziopatogenesi  La causa più frequente di epicondilite laterale nei giocatori di tennis è un rovescio

“ritardato”, di cattiva qualità biomeccanica, che pone una sollecitazione eccessiva sugli

estensori: in altre parole, il gomito “anticipa” il braccio (img.pag.121). Altri fattori implicati

comprendono una scorretta impugnatura, un cattivo “ammortizzamento” da parte della

racchetta e muscoli deboli spalla, gomito e polso. Le impugnature della racchetta troppo

piccole spesso esacerbano o causano il gomito del tennista.

Altre situazioni che possono favorire l’instaurarsi di quest’affezione sono: storia di flessioni-

estensioni del gomito ripetitive o un’iperattività in pronazione-supinazione e sovraccarico, ad

es.: lavorare con un cacciavite, alzare bagagli pesanti in pronazione, afferrare con forza una borsa

pesante è una causa molto frequente, rastrellare le foglie, giocare a baseball, a golf, il giardinaggio e

il bowling possono provocare un’epicondilite laterale.

Esame obiettivo  dolorabilità puntuale sull’origine dell’estensore radiale breve del carpo

all’epicondilo laterale - dolorabilità più generalizzata sull’inserzione della massa comune

estensoria all’epicondilo laterale (subito distalmente e anteriormente all’epicondilo

laterale) - dolore spesso esacerbato dall’estensione del polso contro resistenza ad avambraccio

pronato - estensione del gomito può essere lievemente limitata (test diapo 17).

Nell’esame, valutare se presente parestesie sensitive nella distribuzione del nervo radiale

superficiale per escludere una sindrome del canale radiale ed altre complicanze.

TRATTAMENTO RIABILITATIVO

Trattamento conservativo

Ghiaccio – FANS x ridurre infiammazione.

 Terapia fisica  ionoforesi e sonoforesi

 Modificazione attività  la ripetizione continuata dei movimenti che aggravano il dolore

 ritarderà il recupero, è bene l’eliminazione delle attività dolorose (nei non atleti). In

particolar modo eliminare o modificare quelle attività in cui si hanno: movimenti ripetitivi

di pronazione-supinazione o il sollevamento di carichi pesanti sono attività che

andrebbero modificate o eliminate. Evitare le prese in pronazione e sostituirle con una

supinazione controllata, possono alleviare i sintomi (img.pag.123 Brotz). In questo tipo di

prese, utilizzare entrambi gli arti superiori in modo da ridurre l’estensione del gomito, la

supinazione e l’estensione del polso forzate.

Correzione della meccanica  nei tennisti evitare l’impatto con la palla senza trasferire in

 avanti il peso del corpo. I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della racchetta,

modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare

una racchetta più flessibile.

Stretching passivo  gomito in piena estensione e polso in flessione con leggera adduzione

 (img.pag.124 Brotz.).

Tutore  usato solo quando si gioca o in attività che aggravano il dolore. La fascetta viene

 applicata due dita distalmente alla zona dolente dell’epicondilo laterale. La tensione

deve essere confortevole quando i muscoli sono rilasciati, in modo che la contrazione

massima degli estensori delle dita e del polso venga inibita dalla fascetta (diapo 20).

Rinforzo muscolare prima deve essere risolta la fase infiammatoria, con 2 settimane di

 assenza di dolore prima di iniziare cauti esercizi di rinforzo.

La comparsa di sintomi (ad es., dolore) modifica la progressione degli esercizi:

abbassare intensità e maggior ricorso alle applicazioni di ghiaccio se compare dolore.

Eser. isometrici – isotonci polso – rinforzo avambraccio.

Far migliorare forza, flessibilità e resistenza in maniera graduata, con esercizi a bassa

velocità e applicazione di una resistenza che aumenta gradatamente.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non viene preso in considerazione fino a

quando i sintomi persistono per più di 1 anno nonostante il trattamento conservativo.

Esistono vari interventi x il trattamento del dolore di questa patologia, i quali però non prevedono

di violare la capsula del gomito se non esiste una patologia intrarticolare. Quando possibile,

preferiamo trattare questi pazienti per via artroscopica.

Dopo l’intervento, incoraggiamo il paziente a iniziare esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48

ore. Dopo la risoluzione dell’edema, di solito 2-3 settimane dopo l’intervento, il paziente può

recuperare rapidamente un ROM completo e dare inizio agli esercizi di rinforzo. Il ritorno ai

lanci sportivi è consentito quando il paziente ha recuperato una