Appunti psicologia clinica

I paradigmi

I paradigmi rappresentano un insieme di assunti su:

• Scelta dell'oggetto di studio
• Metodo di raccolta dei dati
• Concezione del funzionamento mentale normale e patologico
• Concezione del comportamento normale e patologico
• Tecniche terapeutiche adottate

Esistono fattori terapeutici aspecifici che attraversano tutte le tecniche terapeutiche. Determinano dove e come gli psicologi clinici cercano le risposte ai diversi problemi posti dai disturbi psicologici e dal loro trattamento terapeutico. Ogni paradigma implica delle ipotesi sui concetti di normalità e patologia, senza però definirli in modo esplicito.

Cosa comporta l'assunzione di un paradigma?

• Possibilità di attribuire un significato alle osservazioni cliniche
• Un'influenza sul modo di interpretare i dati clinici
• Una possibile distorsione dei dati

I paradigmi attuali

• Psicoanalitico
• Umanistico
• Dell'apprendimento
• Cognitivo
• Biologico
• Sistemico-familiare

Paradigma psicoanalitico

Il pensiero e il comportamento sono determinati dall'interazione tra tre sistemi psichici concettualizzati come astrazioni che categorizzano e descrivono funzioni organizzative emotivazionali della mente. Teoria strutturale, prima e seconda topica (Io, Es, Super-Io).

Es

Rappresentazioni mentali delle spinte istintuali che l'uomo eredita geneticamente e sono finalizzate a autoconservazione, riproduzione della specie. Il suo funzionamento è inconscio, una piccola consapevolezza sotto forma di desideri e di fantasie di appagamento.

Io

Insieme di funzioni psichiche che rendono l'individuo capace di percepire, pensare ed agire sull'ambiente. Il suo funzionamento è in parte conscio ed in parte inconscio. Le sue funzioni per maturare e svilupparsi necessitano di stimolazioni e risorse ambientali adeguate alle varie fasi dello sviluppo. I suoi compiti sono:

• Mantenimento dell'integrità psicofisica
• La conoscenza ed il controllo dell'ambiente
• La discriminazione fra gli stimoli interni ed esterni
• Soddisfazione delle spinte pulsionali e delle esigenze del Super-Io
• Valutazione in anticipo di eventi traumatici
• L'attuazione di meccanismi di difesa

Super-Io

Comprende le funzioni di divieto, di ideale (ideale dell'io) e di autosservazione. Le sue funzioni sono in parte consce ed in parte inconsce. Si sviluppa in seguito all'interiorizzazione delle esigenze, aspettative e divieti dei genitori concomitante all'abbandono degli investimenti edipici e allo stabilizzarsi delle identificazioni e controidentificazioni con i genitori.

Si ipotizza un'attività mentale inconscia che sottende e dirige il pensare e l'agire cosciente. Si ipotizza anche che i contenuti mentali coscienti possano essere resi inconsci mediante rimozione. L'attività mentale inconscia caratterizza le funzioni dell'Es, in parte le funzioni dell'Io e del Super-Io, gli affetti, le fantasie connesse a situazioni traumatiche e conflitti oggetto di rimozione.

Fasi dello sviluppo

La maturazione del bambino viene vista come un susseguirsi di fasi che si sommano l'una all'altra:

• Orale
• Sadico-anale
• Fallico-edipica
• Latenza

Ogni fase è caratterizzata dalla prevalente erotizzazione di parti e funzioni del corpo, dall'evolversi della relazione oggettuale e delle funzioni dell'Io.

Il disturbo psicologico è dovuto a carenze o traumi ambientali e a conflitti intrapsichici dell'età evolutiva tali da determinare:

• Deficit strutturali dell'Io e Super-Io
• Risposte emozionali (angoscia, senso di colpa)
• Operazioni mentali (meccanismi di trauma)

Importanza al trauma per spiegare il disagio psicologico. Il trauma è in grado di provocare deficit di struttura (che diventano sintomi, come i disturbi di personalità), ansia oppure di conflitti che riguardano il Super-Io troviamo senso di colpa, vergogna.

Concetto delle modalità mentali difensive

È importante comprendere le modalità mentali difensive attraverso cui la mente cerca di gestire le situazioni traumatiche. Hanno funzioni adattive oppure producono sintomi. Alcune situazioni sintomatologiche sono spiegate come conseguenze delle strategie difensive adottate.

Trauma

Evento che è in grado di forzare l'Io oltre le sue capacità di adattamento e provoca disorganizzazione più o meno temporanea delle sue funzioni, angoscia e successive risposte più o meno adattive mediate da operazioni mentali difensive. In realtà il trauma lo possiamo definire solo a posteriori.

Tipiche situazioni traumatiche

• Perdita o minaccia della perdita dell'oggetto o dell'amore dell'oggetto
• Danno o minaccia di danno alla propria integrità fisica/psichica
• Frustrazione dei bisogni istintuali

Carenze ambientali in età evolutiva: possono essere considerate potenziali situazioni traumatiche ad effetto cumulativo. Sono carenze (per eccesso o difetto) di intervento da parte delle figure di riferimento del bambino. Ai traumi dell'età evolutiva si attribuisce particolare importanza per la possibilità che producano distorsioni nelle relazioni oggettuali, difetti/arresti evolutivi. Non sempre gli eventi traumatici producono un disturbo psicologico in quanto il loro effetto dipende anche dalle risorse della persona e dall'eventualità che attivino un conflitto intrapsichico.

Conflitto intrapsichico

Contrapposizione di esigenze che provengono da Es, Io, Super-Io, attivate da eventi esterni o interni e dalle fantasie specifiche (consce o inconsce) loro collegate. Se il conflitto forza l'Io oltre le sue capacità di adattamento l'evento assume la connotazione del trauma.

Angoscia

Emozione che accompagna e segue l'esposizione ad un pericolo prima che sia stata operata una valutazione ed una scelta adeguata a fronteggiare la situazione. Risposta automatica, geneticamente determinata. Ha la funzione di predisporre biologicamente l'organismo ad attivare un comportamento d'emergenza.

Tipologie di angoscia

• Angoscia realistica: l'Io valuta realisticamente il pericolo e da una risposta adeguata.
• Angoscia traumatica: l'emozione accompagna e segue eventi interni o esterni che suscitano conflitti intrapsichici che forzano l'Io oltre le sue capacità di adattamento (traumi) portandolo a risposte basate su operazioni mentali difensive inconsce (meccanismo di difesa) che possono produrre sintomi.
• Angoscia segnale: l'Io con la maturazione apprende a prevedere in anticipo gli eventi potenzialmente traumatici e attiva una forma attenuata di angoscia che allerta l'Io in modo che fronteggi o eviti la situazione.

Meccanismi di difesa

Operazioni mentali automatiche e inconsce che l'Io usa per padroneggiare l'angoscia e risolvere conflitti intrapsichici. Tutte le normali modalità di funzionamento dell'Io possono essere usate a scopo difensivo anche consapevole, ma si parla di meccanismo di difesa solo quando c'è automatismo e inconsapevolezza.

Possono portare a padroneggiamento dell'angoscia e ad adattamento, o alla formazione di tratti del carattere e sintomi determinati dallo specifico meccanismo di difesa usato.

Tipi di meccanismi di difesa

• Rimozione: le rappresentazioni mentali e gli affetti collegati ad un trauma o ad un conflitto sono respinti dalla coscienza e resi inconsci con conseguente comparsa di angoscia.
• Formazione reattiva: assunzione coattiva e rigida di atteggiamenti opposti all'effetto o al comportamento indesiderato poiché fonte di conflitto.
• Annullamento: un pensiero, un gesto, un atto sono considerati non avvenuti utilizzando un pensiero o un atto di significato opposto.
• Isolamento: separazione di una rappresentazione cosciente dall'affetto corrispondente e da connessioni associative con altri pensieri.
• Negazione o diniego: rifiuto della percezione di un fatto che si impone nel mondo esterno mediante una fantasia a cui viene dato il carattere di realtà.
• Proiezione: espulsione da sé e attribuzione ad un altro di qualità, sentimenti, impulsi, desideri inaccettabili per il soggetto.
• Rivolgimento contro di sé: sentimento aggressivo verso una persona cara che viene deviato e rivolto verso di sé.
• Identificazione: il soggetto assimila un aspetto o una proprietà di un'altra persona e si trasforma totalmente o parzialmente sul modello di quest'ultima.
• Regressione: ritorno automatico ed involontario a modalità di soddisfazione e di funzionamento psicologico di stadi evolutivi più antichi.
• Conversione: un desiderio o un conflitto viene simultaneamente tenuto fuori dalla coscienza ed espresso in forma dissimulata e simbolica attraverso un disturbo di una funzione corporea appartenente di solito al sistema sensoriale o muscolare volontario.
• Inibizione: perdita inconsapevole della motivazione necessaria per impegnarsi in un'attività connessa simbolicamente a conflitti inconsci.
• Spostamento: spostamento del segnale d'angoscia su un soggetto esterno con la conseguenza che il pericolo viene fronteggiato mediante l'evitamento.
• Dissociazione: le funzioni mentali si scindono in modo da consentire l'espressione di impulsi inconsci senza che venga avvertita alcuna responsabilità per le proprie azioni, perché in seguito non vengono ricordate o non vengono riconosciute come proprie.
• Identificazione proiettiva: si basa su una funzione dell'Io riconducibile all'attivazione di azioni comportamentali o verbali, induce a suscitare in un'altra persona stati mentali (es. noia, attenzione, allarme), emozioni (gelosia, amore, odio, angoscia) e comportamenti.

Come modalità comunicativa viene a dare informazioni su ciò che proviamo e a conoscere in maniera più profonda gli altri attraverso quello che fanno sentire, e non attraverso gli affetti che producono negli altri. Come meccanismo di difesa è utilizzato per liberarsi di sentimenti, pensieri, impulsi inaccettabili, collocandoli in qualcun altro. È diverso dalla proiezione che si limita ad attribuire qualcosa (es. colpa) senza effetti pragmatici dell'identificazione proiettiva che fa sentire in colpa l'altro.

Critiche al paradigma psicoanalitico

Le critiche riguardano principalmente:

1. Il fatto che la teoria si basa sullo studio di casi clinici e sui limiti di questo metodo di ricerca.
2. L'inferire processi inconsci difficilmente operazionalizzabili ai fini della ricerca sperimentale.

È in ogni caso notevole l'impatto di questo paradigma sulla conoscenza dei disturbi psicologici, in particolare riguardo all'importanza delle esperienze traumatiche infantili nella genesi dei disturbi, l'influenza sul comportamento di un'attività mentale inconscia, e il controllo dell'ansia e degli eventi stressanti mediante strategie mentali.

Scopo delle terapie che adottano il paradigma psicoanalitico è quello di produrre nel paziente insight, vale a dire una comprensione cognitiva ed emotiva dei moventi del proprio agire e soffrire presente e passato. Sono inoltre tenuti in considerazione altri fattori terapeutici collegati alla relazione.

Paradigma dell'apprendimento

Il comportamento umano, sia normale che patologico, è frutto di apprendimento e solo in parte riflesso ed istintivo. Il comportamento umano quindi è appreso secondo le regole del condizionamento classico, condizionamento operante e per imitazione di modelli (sia normale che patologico).

Oggetto di studio

• Comportamenti manifesti
• Emozioni: studiate attraverso dimensione oggettivamente osservabili

Condizionamento classico

Si basa su associazione S-R (Stimolo-Risposta)

• Esperimento di Pavlov
• Stimolo: qualsiasi evento, interno o esterno all'organismo, in grado di produrre un comportamento interno o esterno detto risposta, osservabile e quantificabile. Possono essere semplici o complessi. Sono chiamati incondizionati tutti gli stimoli (es. cibo) che sono in grado di produrre naturalmente una determinata risposta dell'organismo (es. salivazione), mentre si parla di stimoli condizionati (es. vibrazione del diapason) quando producono quella determinata risposta solo dopo essere stati associati allo stimolo incondizionato.
• Risposta: sono tutti i comportamenti dell'organismo sia interni sia esterni, che se prodotti da uno stimolo incondizionato assumono il nome di risposte incondizionate, mentre se prodotti da uno stimolo condizionato assumono il nome di risposte condizionate.
• Principio di contiguità: per ottenere un condizionamento è necessaria una contiguità temporale ottimale tra lo SI e SC (mezzo secondo).
• Fenomeno dell'estinzione: una volta ottenuto il condizionamento, se si prosegue con ripetute presentazioni dello SC non seguito dallo SI, la RC si indebolisce progressivamente fino a scomparire. Ottenuta l'estinzione se si lascia passare un certo lasso di tempo senza presentare lo SI ad una nuova presentazione si avrà recupero spontaneo della RC. Proseguendo con un'alternanza di estinzioni e recuperi spontanei si arriva ad un'estinzione definitiva; se però riprendiamo ad associare lo SC con lo SI la RC ricompare.
• Fenomeno dell'interferenza: la forza di condizionamento risente dell'apprendimento contemporaneo di un'altra associazione S-R.
• Fenomeno della generalizzazione: la RC una volta ottenuta può essere elicitata anche da S simili a quello usato per il condizionamento.
• Fenomeno della discriminazione: è possibile ottenere la risposta condizionata solo per un determinato stimolo, e non per quelli simili associando lo stimolo incondizionato solo allo stimolo prescelto e presentando da soli quelli simili.
• Fenomeno del condizionamento di ordine superiore: associando ripetutamente uno nuovo stimolo allo stimolo condizionato si può ottenere la risposta condizionata presentando da solo il nuovo stimolo. Si può proseguire con un condizionamento di terzo ordine ecc.

Condizionamento operante

Si basa su associazione risposta-rinforzo

• Esperimento di Skinner
• I comportamenti sono condizionati dai rinforzi provenienti dall'ambiente.
• Valgono il principio di contiguità e le stesse leggi del condizionamento classico.

Apprendimento per imitazione o modeling

• Il comportamento è appreso osservando e imitando gli altri
• Esperimento di Bandura e Walters
• L'oggetto di studio sono i comportamenti manifesti
• Pone il problema dell'esistenza di mediatori interni nell'apprendimento e nel comportamento: l'apprendimento avviene senza che sia necessaria una risposta manifesta e senza bisogno di rinforzo.

Critiche al paradigma dell'apprendimento

• Per l’approccio sostanzialmente riduzionistico che equipara il funzionamento della mente a complesse integrazioni di unità elementari di stimoli, risposte e rinforzi.
• L’impossibilità di fare risalire in modo convincente i disturbi psicologici a particolari esperienze di apprendimento; ricordiamo al proposito che il fatto che una terapia basata sui principi dell’apprendimento possa modificare un comportamento non dimostra che il comportamento sia stato appreso in modo analogo.

Merito del paradigma dell’apprendimento è quello di avere introdotto il metodo sperimentale in psicologia clinica. Le terapie psicologiche comportamentali sono finalizzate a modificare i comportamenti disadattivi mediante le leggi del condizionamento classico, del condizionamento operante e del modeling. La relazione terapeutica viene considerata utile, ma non necessaria.

Paradigma cognitivo

Esistono prospettive:

• Cognitivo razionalista
• Cognitivo strutturalista

Cognitivo razionalista

L'uomo è un elaboratore attivo degli stimoli ambientali attraverso un processo sociale che prevede diversi passaggi:

• Attenzione selettiva verso alcuni stimoli ambientali
• Percezione dello stimolo
• Codifica dello stimolo
• Elaborazione dello stimolo
• Valutazione dello stimolo in base alla sua valenza, ai propri scopi, al proprio benessere ed immagine di sé
• Reazione emotiva
• Reazione comportamentale
• Conseguenze dell'azione sull'ambiente, rispetto alle quali può avere inizio un nuovo processo di percezione selettiva

Le emozioni e i comportamenti sono conseguenti a valutazioni cognitive. L'assunto di base è che per comprendere il comportamento patologico è necessario e sufficiente capire quali sono i processi di pensiero che lo determinano. I disturbi sono dovuti a convinzioni irrazionali sul dover essere in certi modi e concezioni negative su se stessi, il mondo e gli altri che sono mantenute grazie ad errori di logica quali inferenza arbitraria, l'estrapolazione selettiva, l'ipergeneralizzazione, l'amplificazione degli eventi e delle prestazioni negative e la minimizzazione di quelle positive. Gli interventi terapeutici sono mirati ad aiutare il paziente ad individuare le cognizioni errate e sostituirle con altre più razionali adattive. Per comprendere il comportamento patologico bisogna capire quali processi di pensiero lo determinano. La relazione terapeutica è di tipo pedagogico.

Critiche al paradigma cognitivo

Attribuire ad alcuni schemi di pensiero irrazionali, non sempre ben definiti, lo stato di causa dei disturbi psicologici, trascurando la doma...