Appunti Psicologia clinica

Psicologia clinica

Clinica psicologica e sofferenza psichica: una visione d'insieme

Sofferenza, affetti e difese

Oggi ci si rivolge allo psicologo clinico quando si desidera capire cosa accade nel proprio mondo interno, dopo aver effettuato un'auto-osservazione ritenuta inefficace. Chi si rivolge allo psicologo clinico è quasi sempre consapevole di vivere in uno stato di tensione, disequilibrio, malessere. Lo psicologo clinico è colui che "si prende cura di chi sta male".

È necessario, a questo punto, fare una distinzione tra affetti positivi (in cui prevale l'attribuzione di stati di piacere) e affetti negativi (in cui prevale l'attribuzione di stati di dispiacere), in quanto si intende per affetto "un termine categoriale che riunisce tutti gli aspetti della vita emotiva" (Green). Per Green l'affetto è un continuum, in cui ad un estremo troviamo la gioia, nell'altro il dolore, mentre nei punti intermedi le varie gradazione di piacere e dispiacere.

Quando si vive in uno stato di sofferenza psichica le componenti negative degli affetti prevalgono su quelle positive. Vi sono poi casi di ambivalenza affettiva, in cui si ha la compresenza di affetti opposti all'interno della persona, ad esempio nei confronti dello stesso oggetto di investimento affettivo, e i privilegiati oggetti di investimento sono l'Altro da Sé o il Sé o parti del Sé. Ma noi non ci troviamo mai di fronte ad affetti puri (o solo odio o solo amore) ma essi coesistono in una miscela complessa e tali affetti non si manifestano interamente alla coscienza. Quindi esistono parti inconsce degli affetti.

Sia nel momento diagnostico che in quello terapeutico, lo psicologo clinico deve mettere a fuoco il vantaggio primario e secondario della malattia psichica: la sintomatologia comporta una forma di adattamento del paziente alla sua situazione di sofferenza; oppure porta ad una limitazione, ossia una forma di protezione contro stimolazioni sentite come troppo dolorose (V.P.). Ovviamente questo adattamento allo stato di sofferenza produce un cambiamento nelle relazioni con le altre persone, ad esempio la malattia può portare ad instaurare relazioni che appagano inconsci bisogni di dipendenza o di dominio (V.S.).

Quindi per vantaggi primari (del sintomo o malattia) si intendono le conseguenze inconsce che si hanno quando si attivano meccanismi difensivi contro angosce sentite come troppo dolorose. I sintomi della malattia infatti, per quanto comportino sofferenze psichiche, sono sempre preferibili a un male sentito come peggiore. Per vantaggio secondario si intende la riattivazione di piaceri molto antichi che avviene attraverso meccanismi inconsci e si ha in uno stato di sofferenza psichica.

Di certo è fondamentale l'atteggiamento delle persone vicine a colui che soffre: si può essere eccessivamente accondiscendenti infantilizzando il malato, o drasticamente chiusi. Lo psicologo clinico deve così fare spesso i conti con i vantaggi secondari "degli altri" quando i motivi della sofferenza vanno ricercati nelle relazioni interpersonali in coppia o nel nucleo familiare.

Pare però che la persona più sofferente della famiglia sia in realtà la persona più motivata ad affrontare i conflitti, quella "meno malata": la sua sofferenza cresce nel farsi carico della negata sofferenza del nucleo familiare, il quale a sua volta espelle tale sofferenza nel "paziente designato". È lui che, secondo la famiglia, ha bisogno di aiuto psicologico. Però pare che se questo paziente inizi a stare meglio, le persone a lui affettivamente vicine inizino a stare male: quindi al cambiamento positivo si oppongono sia resistenze interne, ma anche esterne dovute alle ambivalenze affettive delle persone che circondano il malato.

Ricordiamo inoltre che la sofferenza psichica vissuta nel presente ha sempre un contatto inconscio con le sofferenze del passato, per cui le difese che si attivano nel presente si mescolano con difese del passato che vengono quindi riattivate. Ma si tratta di difese inadeguate che trascinano con sé le stesse angosce con le quali, in passato, tali difese si erano costituite. Così, oltre a soffrire per il presente, soffriamo per qualcosa che non sappiamo e che incrementa la sofferenza presente.

Possiamo dunque dire che ad ogni angoscia corrisponde un meccanismo difensivo conscio o inconscio: sono questi ultimi ad essere studiati in casi di sofferenza psichica. Le difese sono inadeguate se ci difendono non da qualcosa di reale ma da fantasie inconsce. Esse sono inadeguate anche quando vengono utilizzate inopportunamente, ossia esse erano utili nel passato ma non lo sono per il presente (ciò accade perché sono rimaste inflessibili e non si sono integrate con difese più mature). Inoltre il malato, per quanto le difese siano inadeguate, tende a conservarle e le protegge da ogni tentativo di esplorazione, sia interno che esterno.

Bisogna ricordare anche che la capacità di soffrire è sempre collegata alla capacità di provare piacere da se stessi, dal rapporto con gli altri e dagli stati del mondo. Infatti nessuno rinuncerebbe ai vantaggi primari e secondari della malattia se non ci fosse l'aspettativa di raggiungere uno stato di maggior benessere: infatti le difese dell'io, oltre a proteggere dall'esperienza della sofferenza, precludono dalle esperienze di piacere: anche tali esperienze possono esser vissute come minacciose. La difesa è sinonimo di difesa dall'angoscia, là dove per angoscia si intende affetto di dispiacere.

L'angoscia è stato il primo affetto affrontato da Freud, ed è l'affetto centrale che accompagna l'individuo sin dalle sue prime esperienze di vita (es. trauma della nascita). La sofferenza psichica va sempre vista come il risultante dell'intreccio di molti affetti negativi consci e inconsci del presente e del passato.

Vi è poi il metodo (di analisi psicologica) delle associazioni libere: il paziente comunica allo psicanalista tutto quello che gli passa per la mente, fornendo materiale confuso ma carico affettivamente. Il successivo lavoro di interpretazione dovrà poi tenere sempre conto dei processi di transfert e controtransfert.

Per transfert si intende la proiezione sul terapeuta di pensieri e sentimenti derivanti dalle prime esperienze di vita (incluse le relazioni con i genitori e altre figure significative): il paziente infatti entrerà in contatto con i propri affetti inconsci e si troverà a sperimentarli nuovamente ma sulla figura dello psicoterapeuta. Il paziente vive il terapeuta come una figura significativa del proprio passato; inconsciamente rimette in atto la relazione passata, invece di ricordarla, e in questo modo porta nel trattamento un insieme di informazioni sulle sue relazioni del passato. Analizzando il ruolo che il paziente gli attribuisce e osservandone il comportamento, l'analista può ricostruire molti aspetti della relazione tra il paziente e i genitori, che è un motivo probabile delle sue attuali difficoltà psicologiche.

Qui il dottore dovrà stare attento agli effetti che il transfert avrà sul proprio mondo interno: si parla di controtransfert, ossia la risposta emotiva dell'analista al transfert, o ancora l'insieme di manifestazioni inconsce dell'analista in reazione all'analizzato e al suo transfert: anche i sentimenti e le emozioni dell'analista devono quindi essere tenuti in conto nello svolgimento della cura.

Non è così semplice interpretare il transfert. Se un paziente vede l'analista come onnipotente, ciò può derivare dal fatto che sono riemersi vissuti infantili nei confronti di una figura genitoriale idealizzata; se il terapeuta è visto come un persecutore, esso sarà sicuramente scambiato per un altro del passato: amore e idealizzazione ad un estremo, odio e persecuzione dall'altro. Ma ci sono infinite posizioni intermedie. In terapia il paziente sperimenta affetti piacevoli o dispiacevoli perduti, e il continuo processo di transfert-controtransfert richiede un buon addestramento personale da parte dello psicoterapeuta.

Quando il paziente è disorientato, non può essere spiegato tutto in termini di transfert, ma il terapeuta deve interrogarsi sulla propria chiarezza, sulle interferenze affettive inconsce, insomma sul controtransfert per poter rimettere a posto la relazione analitica.

Le relazioni primarie: fonti della vitalità e origini degli affetti

Le interpretazioni psicanalitiche dello sviluppo umano

Oggi sussistono molte teorie dello sviluppo accanto alla teoria freudiana delle pulsioni. Per Freud la mente è un campo di forze contrastanti. La pulsione è il motore fondamentale della vita psichica: essa causa una condizione di eccitazione che viene percepita come sofferenza fin quando non viene soddisfatta. L'apparato psichico si dibatte dunque tra il principio di piacere (ossia di soddisfazione delle pulsioni per ridurre le tensioni al suo interno) e il principio di realtà (volto all'autoconservazione dell'individuo e della società).

La parte inconscia in cui sono contenute le pulsioni è l'Es, è un serbatoio d'energia psichica (libido) e i suoi contenuti sono in parte innati in parte acquisiti e rimossi (esso quindi funziona in base al principio di piacere). A mediare tra l'Es e il Super-Io (coscienza morale, ossia insieme di norme morali apprese da bambini: tende ad inibire gli istinti di natura aggressiva o sessuale ritenuti sconvenienti), vi è l'Io, ossia la parte cosciente dell'uomo, che ha il compito di fare da tramite tra il mondo esterno, le pulsioni dell'es e l'autorità del super-io: egli agisce seguendo il principio di realtà.

Lo sviluppo infantile è dunque altamente complesso: il bambino vive subito una situazione di conflitto nata dalla sua impotenza biologica e dalla necessità di soddisfare bisogni di sopravvivenza che necessitano di un oggetto esterno che li appaghi. Ma è lo stesso oggetto che appaga ad essere all'origine di delusioni visto che le gratificazioni sono imperfette. Secondo Freud il bambino dovrà superare l'odio primario (ossia il suo assoluto egoismo) e superare il conflitto tra principio di piacere e principio di realtà.

Dalla nascita biologica alla nascita psicologica: formazione del sentimento di Sé

Alla base dell'esistenza vi è il bisogno essenziale di comunicare, e solo se la ricerca di relazione ha successo la persona può provare piacere e soddisfazione per se stesso. Un neonato dispone fin dalla nascita di competenze comunicative che lo rendono attivo nei confronti della madre. La sua mente, anche se primitiva, favorisce già scambi intimi e diretti tra sé e le persone che gli stanno accanto. Inoltre la madre ha una capacità innata e istintiva di mettersi in contatto nei modi, ritmi e intenzioni giusti e adeguati al bambino.

La sintonizzazione affettiva

Nelle prime fasi di vita la ricerca di relazioni si esprime attraverso l'affettività e l'attività: entrambe sono competenze innate del bambino che vogliono essere condivise con un'altra persona. Attraverso l'attività sensoriale e motoria il neonato riesce a rispondere alle sollecitazioni provenienti dall'ambiente esterno: egli riesce a corrispondere gli sguardi della madre, ad essere attivato o calmato dalla stessa, e ciò ci indica che il bambino è predisposto alle interazioni umane.

Il bambino organizza l'esperienza in base a ciò che è piacevole e spiacevole, e manda segnali precisi della sua esperienza affettiva: affetti come piacere e interesse indicano sintonia affettiva tra madre e bambino (la madre trae informazioni dalle emozioni del bambino e vi si regola, il bambino trae informazioni dai gesti della madre e riesce a dar senso ad una situazione). Se questa comunicazione affettiva tra madre e figlio non si realizza, vi sarà un disturbo emotivo che potrà trasformarsi in una patologia. Il bambino quindi è in grado di cogliere gli umori della madre e questo gli permette di rinforzare sentimenti positivi o negativi che modificano la relazione.

I primitivi vissuti affettivi e la funzione dell'angoscia

I vissuti affettivi del neonato sono distinti in piacere e dispiacere. In questa fase di dipendenza assoluta, le frustrazioni elevate possono provocare conseguenze nella costruzione del Sé. Il bambino non ha coscienza della sua assoluta impotenza biologica, per cui quando si trova in uno stato di bisogno, il malessere e l'attesa dell'appagamento vengono espressi con azioni somatiche incoordinate: tali azioni sono all'origine dell'angoscia, come tentativo di dare un esito positivo all'attesa (riduzione del malessere).

Sé e consapevolezza di sé

Il Sé non è altro che la consapevolezza di sé stessi, è il costrutto mentale con cui ciascuno di noi conosce sé stesso, è l'idea che noi abbiamo di noi stessi. La costruzione di sé è una costruzione interpsichica, ossia frutto del contatto tra menti e individui. Il Sé è l'oggetto...