Appunti presi a lezione di Psichiatria

SSRI

Parliamo invece degli SSRI. Sono una categoria di farmaci che sono abbastanza eterogenei. In una

sinapsi ci sono delle molecole che ripompano i neurotrasmettitori dentro il neurone a monte. Questi

carrelli legano il neurotrasmettitore e se lo riportano a monte. Quindi il farmaco cosa fa? Blocca il

lavoro di quel trasportatore. Nel neurone a monte rimane, e rimane più tempo nella sinapsi. C’è una up-

regolation del recettore dove io introduco il farmaco che blocca (sulla destra) il reuptake del

neurotrasmettitore, quindi questo comporterà poi un aumento dei neurotrasmettitori a valle, con una

down-regolation per i recettori del neurone a valle, e quindi alla fine poi un miglioramento della

trasmissione del segnale. I farmaci SSRI vengono proposti come farmaci che sono selettivi ; se

dobbiamo dire la verità hanno una serie di affinità per alcuni recettori che ne caratterizzano una

eterogeneità marcata, sia in termini di efficacia, sia a livello di tollerabilità per il paziente.

Non mi

interessa che sappiate anche questo, dovete

semplicemente sapere che alcuni farmaci possono agire su questi citocromi e quindi interagire con altri

farmaci e velocizzarne o diminuirne il metabolismo. Quindi quando si danno più farmaci bisogna

tenere presente questa interazione. Allora, se pensiamo alla fluoxetina, è sicuramente un SSRI e agisce

sul reuptake della serotonina, ma agisce anche sul reuptake della noradrenalina, ed è metabolizzata dal

2P6 e dal 3A4. La fluoxetina è comunemente chiamata Prozac. In realtà la fluoxetina è un buon

farmaco perché ha un’indicazione nella depressione, ha un’indicazione nella bulimia nervosa (forse

ve l’avevo già detto, a 60 mg almeno, dosaggio massimale), e questo dovete saperlo, ed è l’unico

antidepressivo che funziona, secondo i dati che ci sono adesso, negli adolescenti. Direi che questo è un

dato fondamentale. Cioè ci sono diverse metanalisi, ce n’è una enorme pubblicata recentemente che

mostra come negli adolescenti gli antidepressivi non funzionano, e questo è un grosso problema perché

i sintomi depressivi negli adolescenti ci sono, ma se io gli do un antidepressivo, in alcuni casi rischio di

aumentare il rischio suicidario. Quindi sono altri i farmaci che vanno usati negli adolescenti, e di solito

sono farmaci che stabilizzano piuttosto che farmaci che attivano. E questo è legato al fatto che

nell’adolescenza le connessioni tra le varie aree cerebrali sono ancora in corso, in fieri, e quindi

probabilmente questo gioca un ruolo nella impulsività e nella disregolazione emotiva. Per cui se io

spingo troppo il tono dell’umore, questi livelli di neurotrasmettitori, e la diffusione del segnale da loro

derivante, peggiora il comportamento e l’instabilità emotiva.

[ Studente: Ma nel trattamento della bulimia agiscono sui sintomi depressivi, oppure su…Visto che i

sintomi depressivi ci sono nella bulimia e nell’anoressia, nella bulimia siccome dopo le abbuffate e i

comportamenti di compenso ci sono sensi di colpa, di vergogna, di disgusto etc etc, i sintomi depressivi

spesso sono particolarmente presenti nella bulimia. Questo da un punto di vista clinico. Non saprei

dirle però se agisce prima su X o su Y. ]

La sertralina è un farmaco molto utilizzato, si chiama Zoloft, ed è quello che trovate comunemente.

Posso dirvi che è un farmaco molto pulito che agisce sul reuptake della serotonina e sul reuptake della

dopamina. Può dare un po’ di aiuto su quel versante più anedonico, abulico, perché agisce anche sulla

dopamina. La paroxetina invece è un altro SSRI che tra tutti gli SSRI

è quello che ha la maggiore azione di legame al blocco del recettore

dell’acetilcolina. Quindi chi prende la paroxetina ha spesso marcati

effetti di secchezza delle fauci, stitichezza, sedazione, ed un po’ di

confusione. Tuttavia è molto efficace. Poi c’è un altro farmaco che è

sempre un SSRI e si chiama fluvoxamina ; è usato sempre in seconda

e mai in prima linea, perché pur essendo molto efficace, il problema

di questo farmaco è che ha una forte interazione con questi citocromi,

e quindi ha una fortissima interazione con altre medicine. La

fluvoxamina trova la sua applicazione di solito nel disturbo

ossessivo-compulsivo, ed è una buona soluzione. Il citalopram, e

ancora di più il suo corrispondente enantiomero - la versione a

specchio che si chiama escitalopram - sono entrambi due SSRI. Solo

che, mentre il citalopram ha un’attività per il recettore dell’istamina, e quindi è un peletto sedativo e

può dare un po’ di aumento di appetito, l’escitalopram è il più puro che c’è in assoluto tra i

serotoninergici, solo per il reuptake della serotonina. Quindi è quello che viene più spesso prescritto,

perché da un punto di vista di tollerabilità è molto bel tollerato dai pazienti che non si lamentano e lo

prendono.

Quali sono gli effetti collaterali dei farmaci serotoninergici?

Sono molto frequenti. E sono nausea, insonnia, mal di testa,

peggioramento dell’ansia e diminuzione dell’appetito. Ma

guardate che sono effetti collaterali che si hanno se io titolo il

farmaco troppo velocemente. Poi ci sono degli altri effetti

collaterali che sono un po’ più rari e sono diarrea, tremori,

stitichezza, principalmente se do la fluoxetina. Diciamo che gli

effetti legati all’attività anti-colinergica, non sono passeggeri

ma rimangono, come anche rimane la disfunzione sessuale.

Ecco poi un effetto collaterale abbastanza raro è l’iponatriemia,

però può esserci soprattutto negli anziani. Cosa vuol dire? Vuol

dire che diminuisce la concentrazione di sodio nel sangue, ma è

molto raro devo dire questo effetto. Un altro effetto collaterale

è la sindrome serotoninergica, che è un eccesso nei livelli di

serotonina, che però in genere può avvenire se io do 3/4

farmaci che agiscono sulla serotonina.

In gravidanza c’è un problema di due ordini: il primo ordine è la gestione del feto, che ovviamente è

sensibile a qualsiasi agente esterno, e soprattutto nel primo trimestre può essere esposto, e se esposto ad

agenti teratogeni, può essere soggetto a malformazioni; l’altro ordine di problema però, che non

possiamo fare finta che non ci sia, è la mamma, nel senso che se la mamma sta male non è che noi

possiamo non darle niente perché è incinta. Ci sono dei farmaci che vanno evitati in assoluto durante la

gravidanza, uno di questi è l’acido valproico e altri antiepilettici come la carbamazepina, che quindi

non possono essere dati durante la gravidanza, ed è un divieto assoluto. Poi ci sono altri farmaci che in

realtà è stato visto che possono far nascere il bambino un po’ prima o un po’ più piccolo, ma nonostante

questo, le variazioni rispetto a chi non prende l’antidepressivo sono di poche centinaia di grammi.

Quello che si fa di solito è che se si programma una gravidanza magari si scala la terapia, sempre con

una massima attenzione ai segnali di ricaduta. Il periodo più fragile sono i primi tre mesi, passati quelli

il feto si ingrandisce, ma tutta la parte dell’organogenesi è a buon punto, quindi le malformazioni sono

più difficili se il farmaco viene somministrato nel secondo e ancor più nel terzo trimestre. Quindi

quando io vi chiederò: “i farmaci si possono usare o non si possono usare in gravidanza?”, la risposta

è “dipende”, perché dipende da che farmaco è, e dipende da quanto grave è la persona.

Il bupoprione può essere usato un po’ di più. Il bupropione non

agisce sulla serotonina, ma agisce sempre sul reuptake, però agisce

sul reuptake della noradrenalina e della dopamina, quindi sugli altri

due neurotrasmettitori. E’ un farmaco che in persone molto

predisposte può dare compulsione, ma solo se uno ha epilessia, ed

una indicazione interessante, è quella di aggiunta al serotoninergico,

se c’è disfunzione sessuale. E’ un farmaco che ha un’indicazione

anche per smettere di fumare, quindi poiché agisce sui livelli di

dopamina, probabilmente diminuisce il craving per la nicotina e le

sostanze in generale. Si può usare per aumentare il crave di

dopamina, aumentare l’aspetto anedonico, l’aspetto abulico di

persone che faticano a prendere decisioni, faticano ad uscire, faticano

ad iniziare un’attività nuova. Ovviamente bisogna stare attenti nei

casi con attiva ideazione suicidaria.

Poi ci sono questi due farmaci che sono la venlafaxina e la

duloxetina, che si chiamano NSRI o farmaci antidepressivi duali, nel

senso che agiscono su serotonina e noradrenalina. Adesso ci sono una

serie di farmaci che usiamo molto frequentemente, che però è difficile che ve li chieda all’esame, però

per completezza ve ne parlo. Allora, uno di questi è la mirtazapina.

La mirtazapina è un farmaco che ha una forte affinità per i recettori dell’istamina, quindi è un farmaco

che è abbastanza sedativo, e stimola molto l’appetito. E poi ha una serie di recettori per la serotonina.

Quindi sappiate che ci sono dei farmaci che agiscono sempre sulla serotonina, ma non inibendo il

reuptake, ma semplicemente andando direttamente sui recettori al posto della serotonina. Questo

farmaco, proprio con il legame a questi recettori per la serotonina ha degli effetti benefici in particolare

sull’ansia e sul tono dell’umore. Non ha effetti sulla sfera sessuale. Il legame a questi recettori

m’interessa perché questi recettori sono coinvolti anche dagli antipsicotici di seconda generazione. La

mirtazapina è molto spesso un farmaco che si dà alle signore di una certa età che non riescono a

dormire la sera, o che magari hanno poco appetito, allora si danno 15/20 mg di mirtazapina la sera, e in

questo modo si sfruttano gli effetti collaterali, che in alcuni casi possono diventare terapeutici. Nel

senso che se una persona non dorme e non mangia, se io faccio un intervento con un farmaco che oltre

ad agire sull’umore, è sedativo e stimola l’appetito ( recettore H1 istaminergico ), ripristino il sonno e

ripristino l’appetito, e quindi faccio un intervento terapeutico privo di effetti collaterali. Questi sono

degli altri farmaci, e uno di questi è il trittico. Vedete che anch’esso ha un forte legame al recettore

istaminergico, e questo rende conto del fatto che il trittico è spesso usato nelle case di riposo come

sedativo per persone con demenza e che sono agitate e non d