Appunti presi a lezione di Psichiatria

Esame psichico

Quando avete un paziente come prima visita, ci sono dei sintomi sentinella che vi devono far alzare le antenne e vi devono far mandare il paziente dal dottore; tipo sintomatologie con andamento improvviso, persone con quadri confusivi piuttosto che depressivi, allucinazioni di carattere gustativo, olfattivo, visivo o olfattivo, alterazione della temperatura corporea, febbre, tachicardia, stitichezza, diarrea piuttosto che affaticamento diverso da quello che può essere quello alla fine di una giornata di lavoro, sudorazione eccessiva e continuativa nell’arco delle ultime settimane, mal di testa.

Tutti questi segnali vi dovranno far interrompere qualsiasi tipo di valutazione che state facendo, non mandando via la persona, ma alla fine della visita dovete riferire la persona al medico generale. Perché vi sono delle malattie come tumore cerebrale, epilessia, ipotiroidismo o ipertiroidismo, alterazioni del quadro metabolico come diabete, demenza, encefaliti autoimmuni eccetera.

Osservazioni durante l'esame psichico

Quando si fa un esame psichico, si osserva immediatamente:

• Peso: specialmente se eccessivamente basso. Segni di malnutrizione evidenti sono riscontrabili attraverso i capelli, le unghie. È opportuno considerare l’andamento temporale del peso, perché ci sono delle magrezze costituzionali, non tutte le persone sottopeso hanno un disturbo alimentare.
• Modo e cura nel vestirsi: può essere suggestiva di un quadro psicopatologico (disturbo istrionico di personalità, profilo maniacale, quadro depressivo).
• Atteggiamento: ovvero il modo in cui il paziente si pone nei confronti del medico. Tali atteggiamenti sono suddivisibili, seppur in modo macroscopico, in atteggiamenti collaboranti oppure atteggiamenti ostili, sospettosi. Ma ci sono anche elementi non verbali che fanno pensare ad un atteggiamento sospettoso, ad esempio guardarsi spesso in giro in cerca di telecamere specialmente prima di rispondere, postura diretta verso la porta. Oppure atteggiamenti ipercompiacenti per dissimulare, o atteggiamenti regressivi (atteggiamento che una persona assume e che va ad incontrare caratteristiche tipiche di età precedenti o che comporta un livello di autonomia inferiore a quello precedentemente raggiunto dal paziente).
• Comportamento: ovvero quello che una persona fa, quante cose fa e come le fa durante la seduta. Si può apprezzare il livello di energia (quante cose fa durante la visita), la presenza di movimenti anomali, manierismi, movimenti particolari che possono far pensare a sintomi di tipo catatonico, la marcia, cioè come uno cammina (disturbo ossessivo compulsivo, Parkinson, sintomi extrapiramidali, rallentamento psicomotorio, catatonia). Riduzione della mimica facciale (affettività appiattita - quadro schizofrenico oppure autismo), incapacità a sostenere lo sguardo dell'interlocutore, comportamenti stereotipati, l'abulia (alterazione della spinta a fare le cose e a prendere l'iniziativa), impulsività e/o irritabilità.

Caratteristiche dell'eloquio

Formalmente, poiché l’eloquio è prodotto dalla contrazione di alcuni muscoli insieme al flusso di aria attraverso la laringe, può essere classificato come comportamento. Quindi caratteristiche dell’eloquio da tenere presenti durante l’esame psichico sono:

• Spontaneità: la persona parla di sua spontanea volontà o è mutacico? Per esempio nella catatonia grave con atteggiamento negativista i pazienti sono mutacici, incontattabili, non rispondono quasi a nulla, eloquio assente sia se elicitato sia spontaneo.
• Quantità: ci può essere un eloquio eccessivo, ad esempio logorroico (episodio maniacale), oppure un eloquio rallentato.
• Ricchezza del vocabolario
• Volume dell'eloquio: nella depressione ad esempio il volume è mutacico, nell’episodio maniacale invece è particolarmente elevato.

Ci sono alcuni casi in cui dall’eloquio si può intuire una disorganizzazione del pensiero che può arrivare alla produzione di neologismi (parole inesistenti che la persona propone con la stessa naturalezza con cui proporrebbe parole esistenti, spesso prodotti dalle persone con episodio maniacale grave con sintomi psicotici o addirittura da pazienti schizofrenici). Dall’eloquio si può anche intuire la presenza di ecolalia (ripetizione dell'ultima parola detta dall'altro interlocutore) che fa pensare ad elementi di tipo catatonico.

Affettività

L’affettività è la manifestazione esterna di uno stato emotivo interno. Internamente l’affettività di una persona è caratterizzata dall’umore, che non è altro che il colore/il filtro attraverso cui la persona vede il mondo che la circonda. Le emozioni sono un vissuto soggettivo, sono esperienze per lo più consce e quindi consapevoli, e sono anche associate a alterazioni fisiologiche, nonché ovviamente anche ad alterazioni dello stato mentale. Hanno un carattere evolutivo (specialmente le reazioni fisiologiche) poiché ad esempio in situazioni di paura si possono attivare una serie di reazioni fisiche e chimiche - come il rilascio di noradrenalina - che comporta un aumento della pressione, della frequenza cardiaca, della tensione muscolare.

L’affettività può essere definita come:

• Appropriata o adeguata in relazione alle situazioni in cui la persona si trova o alle cose che sta dicendo al medico.
• Appiattita, ovvero indipendentemente dal contenuto del pensiero o da quello che la persona sta dicendo, l’affettività si mostra indifferente (schizofrenia, disturbo schizoide di personalità). È tipica delle persone con schizofrenia un’affettività non reattiva.

Ci sono invece visite in cui la persona mostra un range (ossia un’ampiezza delle oscillazioni delle manifestazioni affettive e dell’umore) ampio. Questo è tipicamente visibile nei disturbi di personalità o nei disturbi dell’umore con caratteristiche miste (es. episodio depressivo con elementi euforici che fanno capolino tra un pianto e l’altro oppure una persona con episodio maniacale che tra una risata e l’altra interpone pianto, forte sofferenza e componente depressiva. In questi ultimi casi l’ampiezza delle manifestazioni affettive è ampliata).

Un ultimo elemento è la reattività che può essere:

• Esagerata (caratteristico del disturbo di personalità borderline)
• Refrattaria a qualsiasi influenza esterna (tipico della schizofrenia)

Tipicamente l’umore viene descritto come segue:

• Se l’umore è normale allora si chiama “in asse” o “eutimico”.
• Se l’umore comprende vissuti di tristezza che assumono rilievo clinico allora l’umore si dirà “depresso” oppure “orientato in senso depressivo” oppure “deflesso”.
• L'umore può essere “euforico”, “espanso”, “orientato in senso maniacale o ipomaniacale”.

Spesso le persone dall’interno non riescono a dare un nome alle proprie emozioni e questo si chiama “alessitimia” (non è una diagnosi ma una caratteristica). Le persone con alessitimia se devono dire come si sentono fanno dei giri di parole per descrivere il modo in cui si sente perché non riescono a dare un nome preciso ai propri stati d’animo. Questo è molto diverso dall’affettività appiattita.

Ansia

L’ansia è sicuramente una componente dell’affettività che si può manifestare attraverso vissuti soggettivi (agitazione interna, irrequietezza, paura) e attraverso manifestazioni somatiche (tachicardia, aumento/brusca diminuzione della pressione arteriosa, sudorazione, secchezza delle fauci, vertigini, accelerazione della frequenza respiratoria, dolore toracico, diarrea ecc…). Oltre alla distinzione appena fatta, l’ansia si distingue in due componenti principali:

• Ansia anticipatoria: dovuta ad un’alterazione della corteccia prefrontale.
• Paura: risiede in strutture ancestrali e sottocorticali, quindi nell’amigdala.

Altri sintomi somatici associabili ad alterazioni dell’affettività sono:

• Perdita di appetito e di conseguenza perdita di peso: depressione e anoressia.
• Aumento dell’appetito, dell’alimentazione e del peso: nel Binge Eating Disorder la persona ha degli attacchi di fame che poi non sono altro che etichettamenti inaccurati delle emozioni. Ovvero la persona ha degli stati emotivi negativi che gestisce con il cibo. Questo si può notare anche nella depressione bipolare.
• Aumento o diminuzione della necessità di dormire (ipersomnia/insomnia).
• Il dolore è un elemento che condiziona l’umore, la cognitività, la qualità di vita, quindi non è un elemento accessorio dell’esame psichico. Una persona che soffre di un dolore cronico vive male e sta male, quindi la diminuzione del dolore è un obiettivo terapeutico. La presenza di dolore può essere un “equivalente cognitivo”.
• Problemi digestivi.

Pensiero

Il pensiero è la caratteristica principe dell’esame psichico perché è il pensiero a determinare il comportamento. Il pensiero infatti è fortemente collegato al rischio suicidario. Quindi le alterazioni del comportamento derivano da alterazioni del pensiero. Quindi le alterazioni del pensiero vanno indagate in modo specifico e con domande precise. Del pensiero si valuta:

• Rapidità (fuga delle idee - mania).
• Presenza di pensieri inibiti o perseveranti.
• Disorganizzazione del pensiero (pensiero bloccato, fuso, perdita dei nessi associativi, pensiero tangenziale, deragliamento del pensiero).
• Il pensiero circostanziale (quando il paziente inserisce un numero infinito di dettagli irrilevanti nella narrazione con frequenti digressioni, ma rimane nel focus della discussione).

Le alterazioni del pensiero si dividono in: alterazioni della forma (le ossessioni) e del contenuto del pensiero (i deliri). Dall’eloquio si può ricostruire la caratteristica del pensiero. Il pensiero può essere circostanziato (se il paziente mentre parla riesce a stare sul tema ma fa mille parentesi e incisi che non chiude mai e parla molto quando potrebbe dire la stessa cosa in un secondo), oppure disorganizzato (se il paziente mentre parla non segue più un filo logico dando origine ad alterazioni quali la fusione del pensiero, il blocco del pensiero, perdita dei nessi associativi). La fusione del pensiero consiste nell’unione di concetti apparentemente distinti e che non c’entrano niente l’uno con l’altro. Il blocco del pensiero consiste nel fatto che il paziente inizia a parlare e poi improvvisamente si ferma. La perdita dei nessi associativi prevede che il paziente parlando passi da un argomento ad un altro che non c’entra niente. C’è poi il pensiero tangenziale e il deragliamento del pensiero che quantitativamente prende una deriva, che sostanzialmente esce dalla sfera del comprensibile.

Ci sono poi due grosse categorie di pensiero che possono disturbare la psiche di una persona, che sono: le ossessioni e i pensieri prevalenti. Entrambi occupano un numero enorme di ore, spazio e investimento di energie nella vita della persona, ma il pensiero prevalente è egosintonico, quindi la persona ha questo pensiero e ci va dietro, ed è un passetto prima del delirio e generalmente è correlato ad emozioni, es: situazione degli stalker in cui ci sono idee prevalenti su una persona e a questi pensieri si associa una forte componente affettiva come rabbia, invidia, odio, desiderio sessuale. La persona va dietro questo pensiero e il comportamento segue e asseconda il pensiero. Le ossessioni invece sono egodistoniche cioè la persona ha un pensiero che occupa molte ore nella giornata ma preferirebbe non averlo, quindi è un pensiero intrusivo e per mandarlo via o si resiste e si aspetta che passi, oppure si accetta di avere un’ossessione e non si cerca né di mandarla via né di non averla, oppure si mettono in atto delle compulsioni. In quest’ultimo caso si parla di compulsioni che possono assumere caratteristiche fenotipiche comportamentali oppure la forma di atti mentali, rituali, formule magiche. Le ossessioni possono associarsi ad alterazioni del tono dell’umore. Le rimuginazioni possono essere classificate come ossessioni perché sono egodistoniche e reagiscono bene ai farmaci per le ossessioni.

Delirio

Passiamo alle alterazioni del contenuto del pensiero, ovvero al delirio. Il delirio è una caratteristica che attraversa diversi spettri diagnostici. Il delirio è un’idea falsa, che quindi non corrisponde al vero, caratterizzata dalla certezza granitica; è un’idea non modificabile e non supportata dal livello culturale, dalle competenze e dal livello di istruzione di una persona (delirio di persecuzione, delirio di riferimento). I deliri possono essere caratterizzati come bizzarri o non bizzarri, ma questa distinzione, con il progredire della tecnologia e con l’interconnessione del mondo in cui viviamo, risulta sempre più sfumata. Un’altra distinzione che c’è è quella tra delirio congruo o non congruo con il tono dell’umore. Questa è una distinzione fondamentale perché aiuta in termini diagnostici e farmacologici.

Se il delirio è tipicamente congruo con il tono dell’umore, cioè delirio di colpa, di rovina, nichilistico, allora io posso pensare che sotto ci sia una depressione, quindi non faccio una diagnosi di schizofrenia, ma mi oriento più verso una diagnosi di depressione maggiore con caratteristiche psicotiche. Abbiamo fatto i deliri congrui con il tono dell’umore depresso; andando invece ai deliri congrui con il tono dell’umore euforico, ci sono alcuni esempi molto immediati che possiamo fare. Per esempio delirio di grandezza, delirio di tipo inventorio: “ho inventato la macchina del tempo", il delirio genealogico, il delirio mistico (in cui io sono in diretto contatto con Dio o con altre divinità a secondo della mia religione). Qualora vi siano dei tipi specifici di delirio e, questi tipi specifici di delirio sono: il delirio persecutorio, i deliri bizzarri, i deliri di riferimento e i deliri caratterizzati da esperienze di passività, possiamo ipotizzare una patologia sottostante dello spettro schizofrenico.

Allora diciamo che i deliri di passività sono un gruppo di deliri che sono davvero fortemente suggestivi di schizofrenia, che sono caratterizzati da una perdita della sensazione di meità, cioè della sensazione di vivere le esperienze come esperienze soggettive. (Sono proprio io che sto parlando adesso). Ed in particolare ci sono dei deliri che si chiamano deliri di controllo, in cui io posso pensare di essere manovrato da delle forze, delle entità, dei gruppi di persone che attraverso meccanismi più o meno stravaganti, possono determinare sia il mio comportamento sia il mio pensiero. Altri deliri di passività sono i deliri di inserzione del pensiero. Possono poi essere dei deliri di furto del pensiero, in cui la persona è convinta che i propri pensieri siano stati rubati da forze, persone, entità esterne, o che possano essere rubati in futuro. Ci sono poi degli altri deliri, sempre suggestivi di schizofrenia che possono essere il delirio di eco del pensiero, significa che nel momento in cui io penso, voi potete udire, così come potete udire la mia voce, potete udire il mio pensiero, quindi io non ho una riservatezza nei miei pensieri, nelle mie immagini che passano per la mia testa, ma tutto ciò che penso può essere udito al di fuori. Un altro tipo di delirio simile, sempre suggestivo di schizofrenia è il delirio di trasmissione del pensiero, dove io sono convinto in maniera non modificabile di poter trasmettere il mio pensiero a distanza, ed è differente dal delirio di eco del pensiero perché nel delirio di eco del pensiero c’è proprio la componente sonora, il mio pensiero risuona al di fuori di me e può venire udito come voce, invece nel delirio di trasmissione del pensiero io posso trasmettere il mio pensiero a una persona o ad un gruppo di persone che possono essere anche lontane da me in questo momento.

Ricordatevi: un delirio non fa diagnosi di nulla! Quindi se vi chiedo “che diagnosi si fa in presenza di delirio di riferimento?” la risposta è “nessuna”.

Poi ci sono un paio di ulteriori deliri che sono interessanti da un punto di vista psicopatologico e anche ce n’è uno che è abbastanza suggestivo di patologia sottostante. Il delirio per esempio di gelosia, si trova frequentemente quando c’è una dipendenza da alcool; bisogna approfondire bene l’aspetto delle sostanze, magari appoggiandosi anche al medico di base. Poi ci possono essere dei deliri di tipo erotomanico che sono variamente presenti, possono essere presenti nel ritardo mentale, nella schizofrenia, nell’episodio maniacale, sono abbastanza trasversali. Il delirio erotomanico è un delirio in cui io sono convinto in maniera non modificabile che una persona famosa, gerarchicamente posta ad un livello superiore del mio, si è innamorata di me, quindi può coinvolgere qualche personaggio del cinema, del mondo televisivo, del proprio ambiente lavorativo (tipo il mio capo, l’amministratore delegato).

Ci sono poi dei deliri abbastanza peculiari, come la sindrome di Capgras, che è una sindrome in cui io sostanzialmente penso che, per esempio, mia mamma e mio papà, non siano in realtà mia mamma e mio papà, ma siano stati sostituiti da degli attori, sosia, perché c’è un disegno che può essere di tipo persecutorio, organizzato da agenzie, entità, gruppi di persone, forze, che vogliono controllarmi, vogliono farmi del male, vogliono portarmi via. Questo delirio spesso si associa alla sindrome cosiddetta "truman show", in cui io sono inserito in un disegno molto più ampio che non coinvolge solo...